LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL235935

1. Nama Lengkap : ARNU IDAMAN

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 5204081109860002
3. Tempat Lahir : Ampenan
Kota/Kabupaten : Lombok Barat
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
4. Tanggal Lahir : 11-09-1986
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : BTN Kerato
RT. 002 RW. 002
Kelurahan / Desa : Uma Beringin
Kecamatan : Unter Iews
Kabupaten / Kota : Sumbawa
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Kode Pos : 84310
7. Alamat Korespondensi : BTN Kerato
RT. 002 RW. 002
Kelurahan / Desa : Uma Beringin
Kecamatan : Unter Iwes
Kabupaten / Kota : Sumbawa
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
Kode Pos : 84310
8. Alamat Tempat Bekerja : Jalan Lintas Tano - Sumbawa km. 33

Kabupaten / Kota : Sumbawa

Provinsi : Nusa Tenggara Barat
9. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
10. Tempat Bekerja : Puskesmas RHEE
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -

Telpon Kantor : - (Ext.)

Nomor HP : +62817224608
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : arnuidaman7@gmail.com
12. Universitas : Universitas Nusa Tenggara Barat
No Ijazah : ……………………………….
Tanggal Ijazah : ……………………………….
Negara : Indonesia
Biaya Registrasi

13. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : ARNU IDAMAN

Kode Billing : 820170930763509
Tanggal Billing : 2017-09-30 17:21:23
Tanggal Expired : 2017-10-07 10:20:51
Tanggal Bayar : 2017-10-02 11:14:27
NTB : 171002689269
NTPN : 71A723KCB291GDD2

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Sumbawa, 20 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

(ARNU IDAMAN)

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ARNU IDAMAN

TTL : Ampenan, 11 September 1986
Profesi : Ahli Kesehatan Masyarakat
Nomor HP : 0817224608
Alamat : BTN Kerato. 002 RW. 002
Kecamatan Unter Iwes Kelurahan/Desa Uma Beringin
Sumbawa, Nusa Tenggara Barat 84310

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 15 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( ARNU IDAMAN )
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL235935
Nama : AMRI IRADI
Profesi : Ahli Kesehatan Masyarakat
Alamat Korespondensi : BTN OLAT RARANG BLOK P-2 RT. 002 RW. 007
Kecamatan. LABUHAN BADAS Kelurahan. LABUHAN BADAS
Sumbawa, Nusa Tenggara Barat 84316

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sumbawa, 30 September 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL235935
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi NUSA TENGGARA BARAT
DINAS KESEHATAN PROV. NUSA TENGGARA BARAT
JL. SWARAMAHARDIKA MATARAm

Nomor Pendaftaran : OL235935

Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
NUSA TENGGARA BARAT
DINAS KESEHATAN PROV. NUSA TENGGARA BARAT
JL. SWARAMAHARDIKA MATARAm
Pengirim:
Amri Iradi
BTN OLAT RARANG BLOK P-2 RT. 002 RW. 007
Kecamatan. LABUHAN BADAS Kelurahan. LABUHAN BADAS
Sumbawa, Nusa Tenggara Barat 84316

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop