KOP SURAT PERUSAHAAN

No. : ………………………
Tanggal : …………………

Kepada Yth
PT. Asuransi Central Asia

Surat Permohonan Penerbitan Surety Bond

1. Nama Perusahaan : …………………………….

2. Alamat : …………………………….
3. NPWP : .............................................
4. Jenis Jaminan : …………………………….
5. Ditujukan Kepada : …………………………….
6. Alamat : .............................................
7. NPWP : .............................................
8. Nilai Kontrak : …………………………….
9. Nilai Jaminan : …………………………….
10. Periode : …………………………….
11. Dok. Pendukung : …………………………….
12. Nama Proyek : …………………………….

Berkaitan dengan permohonan jaminan tersebut diatas, kami menyatakan bahwa :

a. Bersedia memberikan penjelasan yang diminta oleh pihak ACA sehubungan dengan
proyek yang dijamin.
b. Bersedia membayar total biaya jasa yang dikenakan atas penerbitan jaminan ini.
c. Bertanggung jawab penuh apabila terjadi wanprestasi/default atas proyek di atas.
Termasuk membayar kembali ke pihak ACA atas dana yang dikeluarkan Obligee,
sehubungan dengan adanya pencairan jaminan.
d. Bersedia manandatangani Surat Perjanjian Hutang Piutang (SPHP)
e. Bersedia tunduk dan patuh kepada persyaratan/ketentuan yang berlaku di ACA
f. Menjamin bahwa dalam hal terjadi tindak pidana maupun kegiatan yang melanggar
hukum berkaitan dengan proyek ini adalah tanggung jawab kami sepenuhnya.
g. Sehubungan dengan tanda tangan surat permohonan ini adalah atas nama/diwakili,
maka permohonan ini adalah sah mewakili perusahaan.
h. Surat permohonan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Surat
Perjanjian Ganti Rugi kepada Surety yang telah ditanda tangani bermaterai dan di
legalisasi oleh notaris.

Pemohon
………………………

……………………
……………………