Tinjau

DOI: 10.1111 / exd.12832 www.wileyonlinelibrary.com/journal/EXD

Anatomi dinamis dan pola kulit

Richard Wong1, Stefan Geyer2, Wolfgang Weninger2, Jean-Claude Guimberteau3 dan Jason K. Wong1
1Pembedian Bedah Plastik, Pusat Dermatologi, Universitas Manchester, Manchester, Inggris; 2 Pusat Biologi & Biologi Sel,
Universitas Kedokteran Wina, Wina, Austria; 3De la Main dan Plastique Reconstructice, Institut Aquitain de la Main Bordeaux,
Pessac, Prancis Korespondensi: Jason K. Wong, Penelitian Bedah Plastik, Pusat Dermatologi, Universitas Manchester, 3.60
Stopford Building, Jalan Oxford, Manchester M13 9PT, Inggris, Telp .: +441612755076, e-mail:
jason.k.wong@manchester.ac.uk
Abstrak: Kulit sering dipandang sebagai penghalang statis yang melindungi tubuh dari dunia luar. Penekanan pada mempelajari
arsitektur kulit dan biomekanik dalam konteks memulihkan gerakan dan fungsi kulit sering diabaikan. Sangat penting bahwa jika
kulit harus dimodelkan atau dikembangkan, kita tidak hanya fokus pada biologi kulit tetapi juga bertujuan untuk memahami sifat
mekanik dan strukturnya dalam kehidupan jaringan dinamis. Dalam ulasan ini, kami menggambarkan arsitektur kulit dan pola
yang terlihat di kulit seperti yang dilihat dari perspektif bedah dan menyoroti aspek mikroanatomi yang belum pernah
sepenuhnya disadari dan memberikan bukti atau konsep yang mendukung pentingnya mempelajaridinamis kulit hidup
perilaku. Kami menyoroti bagaimana struktur kulit telah berevolusi untuk memungkinkan bentuk dan fungsi tubuh yang dinamis,
dan bagaimana cedera, penyakit atau penuaan menghasilkan perubahan dramatis pada arsitektur mikro dan perubahan
karakteristik fisik kulit. Oleh karena itu, menghargai mikroanatomi dinamis kulit dari fasia yang dalam sampai ke permukaan
kulit sangat penting dari perspektif dermatologis dan bedah. Fokus ini memberikan perspektif dan pendekatan alternatif untuk
mengatasi patologi kulit dan penuaan kulit.
Kata kunci: penuaan - arsitektur - anatomi dinamis - pola - kulit
Diterima untuk publikasi 12 Agustus 2015
Pendahuluan Pandangan kita tentang struktur kulit cenderung statis dan dua dimensi dan fokus pada fungsi biologis (1). Sering
diabaikan adalah dinamisme kulit, yang melibatkan peregangan dan kompresi multidirectional, memungkinkan untuk gerakan
gesekan rendah meluncur (2). Hanya ketika kulit berpenyakit, bekas luka atau lanjut usia, kita menghargai betapa pentingnya
fitur ini untuk aktivitas sehari-hari. Kulit juga memberikan 'umpan hidup' informasi fisiologi sistemik tubuh melalui tanda-tanda
fisik, seperti flush, berkeringat dan pucat, dan dapat menginformasikan kepada kita tentang keadaan penyakit, seperti
hipotiroidisme, penyakit kuning atau penyakit Cushing untuk nama tetapi beberapa (3 ).
Tinjauan ini berfokus pada struktur dinamis dan pola kulit seperti yang terlihat dalam kehidupan dan meninjau biologi dan
konsep yang berkaitan dengan bentuk dan fungsinya. Diharapkan bahwa informasi ini akan menginformasikan dalam
pengembangan silico atau desain jaringan dan teknik (4) dan algoritma yang lebih akurat untuk penilaian otomatis (5). Kontinum
kulit Kulit bertindak sebagai amplop ke tubuh dan terintegrasi erat dengan endoskeleton fasia yang mendasari melalui liga retinat
(6,7), pembuluh darah (8), saraf (9) dan limfatik (10). Kulit dapat didefinisikan dari hipogermal lemak dan endoskeleton fasia
oleh 'diseksi atau pesawat bedah' yang dibuat secara artifisial melalui daerah jaringan ikat longgar yang merupakan kunci untuk
meluncurnya kulit di atas kontraksi otot. Sistem endoskeleton atau retinacular fascia (11) penting dalam menentukan batas-batas
gerakan kulit. Titik tethering spesifik dari sistem retina ini mendefinisikan penampilan kulit; misalnya, ligamen penahan yang
terdefinisi dengan jelas telah dipelajari di sekitar kepala yang menentukan kompartemen kulit wajah yang spesifik (12), dan
retinakula kulit lebih tebal di daerah yang berkabut seperti telapak kaki (13,14) dan tangan (15 ) agar kulit tidak mudah bergeser
di daerah khusus ini. Konsep utamanya adalah bahwa hubungan antara fasia dan kulit bertindak sebagai kontinum untuk gerakan
terbatas.
Ketika sistem retinakular berdegenerasi dalam penuaan, obesitas dan penyakit, kita melihat perubahan dalam bentuk (16).
Kerusakan pembedahan dari struktur penahan ini dapat menyebabkan hilangnya bentuk seperti yang terlihat pada sym- mastia
(17) atau hilangnya lipatan inframammary (18). Di sisi lain, melemahkan ligamen ini dapat digunakan untuk mengembalikan
bentuk dengan operasi peremajaan wajah (19). Sistem penahan ini karena itu juga penting untuk penampilan kulit.
Kulit manusia terdiri dari tiga lapisan yang berbeda: epidermis, dermis dan hypodermis, dengan berbagai tingkat spesialisasi
dalam setiap lapisan (Gbr. 1). Epidermis dan dermis dikarakterisasi dengan baik, tetapi sangat sedikit perhatian yang diberikan
pada hipodermis dan retinakula.
Studi-studi proteomik kulit yang telah dikroduksikan telah menemukan bahwa terdapat antara 155 dan 174 protein yang
berbeda dalam kulit dengan konstituen utama yang terdiri dari collagens (I, II, III, VI, XII dan XIV), protein matriks ekstraseluler
(elastin, lumican, mimecan, prolargin). , periostin, decorin), keratin ([tipe I cytoskeletal 9, 10, 13, 14, 15 dan 16] dan [tipe II
sitoskeletal 1, 2, 5 dan 75]) dan protein seluler (vimentin, desmoplakin, aktin, myosin, tubulin, laminin, her- tone, annexins dan
protein 14-3-3) (20). Bagaimana mekanisme struktural kulit berhubungan dengan perakitan komponen matriks ini sebagian besar
masih belum diketahui. Epidermis Epidermis adalah yang paling dangkal dan aktif secara biologis dari lapisan-lapisan ini karena
lapisan basal epitelium (stratum basale) terus diperbarui. Meskipun omset tinggi, lanskap stabil bentuk geometris fraktal terlihat
di permukaan kulit. Bentuk-bentuk ini berubah bentuk pada gerakan, menanggapi penerjemahan kekuatan melalui jaringan
dermal fibrillar yang mendasari dan membentuk garis topografi. Lebih dari 40 nama yang berbeda telah dianggap berasal dari
garis-garis kulit yang berbeda dan lipatan (21) (Gambar 1a).
Sel epitel padat pak epidermis ke kedalaman antara 75 dan 150 lm (hingga 600 lm tebal pada telapak tangan / telapak kaki).
92
© 2015 John Wiley & Sons A / S. Diterbitkan oleh John Wiley & Sons Ltd Dermatologi Eksperimental, 2016, 25, 92-98
iii
i ii iii
Gambar 1. Arsitektur kulit (gambar tengah adalah render 3D pada kulit manusia menggunakan pencitraan episkopi). Epidermis
(merah muda); papillary dermis (biru); dermis retikuler (kuning); Hypodermis (putih). Skala bar mewakili 200 lm. (a) Topografi
permukaan kulit di lokasi tubuh yang berbeda. Perhatikan berbagai bentuk subunit kulit yang berbeda. Wilayah yang diperbaiki
menunjukkan pola yang lebih bergerigi untuk meningkatkan luas permukaan pegangan (i) permukaan volar jari. Bagian tubuh
dengan mobilitas tinggi menunjukkan subunit segitiga besar, seperti (ii) dorsum tangan dan (iii) perut. (B) (i) Skema epidermis
yang menggambarkan gugus pembentukan corneocytes berbentuk segi enam dari replikasi epitel basal. (ii) Penampang melintang
melalui epidermis manusia. Lapisan ceramide yang kaya ceramide terlihat di atas dan dermis terlihat putih karena kandungan
kolagen yang tinggi. (c) (i) Kulit ditebas ke tingkat dermis retikuler. (ii) Pencitraan episkopi dermis menunjukkan orientasi serat
kolagen yang menjalin. Skala bar mewakili 200 lm. (d) Jaringan mikrovacuolar koloid yang longgar dan fleksibel. (E) Gambar
lemak hipodermal seperti yang terlihat melalui modalitas pencitraan yang berbeda. (i) Lemak hipodermal dilihat melalui
endoskopi operatif pada jaringan hidup yang menunjukkan gumpalan lemak berwarna kuning (ii) Lemak hipodermal seperti yang
terlihat dengan dua foton fluoresensi bersemangat yang menunjukkan serat fibroelastik. Dicetak ulang dengan izin dari Wiley dan
Son (Heuke et al. 2013). (Iii) lemak hipodermal seperti yang terlihat dengan suntikan tinta India limfatik. Dicetak ulang dengan
izin Macmillan Publishers Ltd, J Invest Derm (10). (f) Render 3D dari vaskularisasi kulit menggunakan pencitraan episkopi.
Perhatikan tidak ada pembentukan pleksus dermal tetapi bercabang dari pohon arteri (Merah). Drainase vena kulit di sisi lain
membentuk pleksus vena (Biru) dengan banyak interkoneksi. Ujung saraf juga mengikuti sistem percabangan ini secara dekat
(Kuning).
Epidermis superfisial mengalami proses kornifikasi yang merupakan salah satu proses adaptif untuk menyediakan tubuh dengan
penghalang untuk elemen (22) umum untuk banyak spesies kecuali ikan (23). Pola pegunungan epidermal pada manusia
terbentuk sekitar minggu ke 10 kehamilan dari undulations pada lapisan basal epidermis (24). Pembentukan pola ridge dan whorl
diperkirakan terjadi oleh tegangan pertumbuhan akibat ekspansi yang ditentang oleh tegangan tekan (25). Penyelarasan sel
Merkel dengan tonjolan selama pengembangan juga memiliki peran teoritis dalam menentukan pola dengan transduksi sinyal
(26). Pembentukan pola di epi- dermis dapat dijelaskan oleh sifat replikasi diri dari keratinosit basal yang dibatasi oleh kontak
penghambatan antara sel-sel (27).
Struktur epidermis berubah dari sel-sel inti dari corneum straumum secara dangkal ke sel berbentuk heksagonal yang berbeda
di stratum basale (28). Kepatuhan antara tetanosit tetangga dipertahankan oleh kompleks persimpangan yang ketat (misalnya
Clau- din, Zo-1, Occludins) yang membentuk intraseluler penting
© 2015 John Wiley & Sons A / S. Diterbitkan oleh John Wiley & Sons Ltd Dermatologi Eksperimental, 2016, 25, 92-98
(a)
(b)
(d)
(c)
(f)
(e)
i
ii
i
i
ii
ii
penghalang (29). Konfirmasi heksagonal telah terbukti secara matematis menjadi blok bangunan dua dimensi yang paling efisien
di alam (30) seperti yang terlihat di situs anatomi lain seperti lobulus hati dan retina. Epidermis interfollicular membentuk gugus
heksagonal lebih lanjut sekitar 30 sel dengan mengintervensi alur yang bertindak sebagai tumpuan untuk gerakan (Gambar. 1bi)
(31). Masih belum jelas apakah alur-alur ini murni dihasilkan melalui kekuatan mekanik atau timbul melalui ekspresi pola yang
telah ditentukan. Para corneocytes memiliki dimensi berdiameter 30-40 lm dan ketebalan 0,1-1,0 lm tertanam dalam matriks
multifaset multilamellar organisa lipid (32). Kehadiran mereka memberikan lapisan epidermal kelenturan mereka untuk
melenturkan dan bergerak dengan tubuh yang menutupi. Kandungan lipid yang tinggi, dari ceramide, kolesterol dan asam lemak
yang dihasilkan oleh stratum granulosum, menyumbang kekencangan dan kejernihan parsial epidermis (33) (Gambar 1bii). Ini
duduk di perakitan kompleks kolagen IV, laminin, nidogen, perlecan, proteoglikan heparin sulfat dan molekul junctional dikenal
sebagai membran basal (34). Ini adalah bagian penting dari persimpangan dermoepidermal (35) yang mendefinisikan dan juga
mengaitkan epidermis dan dermis bersama-sama, memberikan penghalang mekanis yang kuat terhadap patogen. Dermis Dermis
biasanya tebal <2 mm, tetapi mungkin hingga 4 mm (misalnya punggung dewasa) dan memberikan sebagian besar kekuatan
mekanis pada kulit. Gaya geser dan kekuatan putus dermis adalah 5–15 MPa pada wajah dan hingga 27 MPa dari kulit di
punggung (36). Pasukan yang ditahan di hypodermis hanya 1–5 MPa (37). Orientasi di mana kulit direntangkan mempengaruhi
kekuatan tariknya, maka menerapkan traksi yang sejajar dengan garis Langer memiliki kekuatan tarik ultimate terkuat (36, 38)
tetapi paling tidak memperpanjang (39) yang mulai gagal setelah kulit diregangkan melampaui 1,5 kali panjangnya. Ini perlu
dipertimbangkan secara hati-hati selama operasi.
Dermis memiliki dua daerah berbeda secara regional: dermis papillary dangkal dan dermis retikuler yang lebih dalam. Studi
penelusuran silsilah telah menunjukkan bahwa dermis papilaris dan dermis retikular terbentuk dari garis keturunan fibroblast
yang berbeda yang dapat menjelaskan perbedaan mereka dalam arsitektur fibril (40).
Dermis papillary berinteraksi erat dengan proyeksi rete ridge dari epidermis serta folikel rambut individu di sekitarnya. Pola
folikel rambut dan struktur adneksa terkait dan kelenjar eccrine baik berasal dari sinyal lokal dari dengan precommitment seluler
atau sinyal jarak jauh dan pola yang diturunkan melalui reaksi difusi (41, 42). Undulasi ini dari persimpangan dermoepidermal
bersama dengan fibril penahan di dalam dan di sekitar membran basal menyediakan area permukaan yang lebih besar untuk
pemasangan dan penting untuk menahan gaya geser (43, 44). Serat kolagen berdiameter kecil (rata-rata 38.000 nm) diselingi
dengan serat elastis ditemukan pada dermis papillary (45). Dermis retikuler terdiri dari serat kolagen berdiameter besar (rata-rata
80.000 nm), yang kurang padat dan tersusun dalam bundel serat jalinan besar dari serat elastis bercabang yang membentuk
suprastruktur di sekitar serabut kolagen (45, 46). 1c). Serat-serat ini terdiri dari oxytalan (cabang halus seperti mikrofibril kaya
fibrillin), elaunin (mikrofibril arciform dengan inti elastin) dan serat elastis (tebal, fibrofil kaya dengan kaya elastin) yang
membentuk jaringan microfibrillar yang elastis (47, 48). ). Pola calendula yang terorganisir berbeda dari jaringan elastis,
khususnya fibrillin 1, secara langsung merupakan
anatomi Dinamis dan pola kulit
93
proporsi matematis untuk penampilan kulit yang lebih muda (49) dan dapat menjadi
percabangan aturan seperti difusi terbatas
yang digunakan sebagai bioassay untuk menilai revitalisasi kulit (50).
model gation (Gbr. 1f) (65). Banyak somatosensori dan
otonom. Kolagen utama yang ditemukan adalah tipe I (80–90%) dan tipe
neuron yang ada di kulit dan mungkin berhubungan dengan
Merkel cells III (10-20%) (51), meskipun kolagen IV (52) dan lainnya. kolagen
(serabut Ab), folikel rambut (serat Ab), epidermis (serat C)
dan (20) juga telah diidentifikasi. Konfigurasi serat kolagen dari
dermis (serat Ad) untuk memberikan umpan balik sensoris
(66, 67). The dermis membentuk tethers vertikal terlihat atau 'retinaculum cutis'
ketajaman spasial sensorik lebih besar di kulit gabus
daripada rambut-bantalan yang menimbulkan palung terlihat pada permukaan epidermis.
kulit, dan ketajaman meningkat dalam gradien dari tubuh.
Hipodermis
(9). Pengecualian untuk ini adalah wajah yang memiliki
ketajaman spasial yang tinggi. Hypodermis terutama terdiri dari jaringan ikat longgar yang dan kaya baik pada serabut saraf
myelinated dan unmyelinated tergantung pada bentuk situs lapisan gliding atau kantong besar adiposa
(68). jaringan yang melindungi dan melindungi kulit
(Gambar 1d). Jaringan adalah
Pola yang ada untuk daerah yang berbeda dari tubuh
sebagian besar sangat kaya akan proteoglycan dan glikosaminoglikan, yang
diperfusi oleh domain arteri didefinisikan yang dikenal
sebagai 'angiosomes' (69) menarik cairan ke dalam jaringan memberikan sifat seperti lendir (53).
atau pembuluh perforating yang dikenal sebagai
'perforasomes' (70), yang bebas- Jenis-jenis sel yang ditemukan dalam hipodermis adalah fibroblas, adiposa yang
sering dikaitkan dengan saraf tetapi tidak selalu tumpang
tindih dengan sel dan makrofag yang memiliki peran khusus dalamadiposit
dermatoma. homoeostasis pada obesitas (54), mungkin
terkait dengan jaringansel-sel
Penelitian terbaru telah menunjukkan pada dermis yang
melubangi ves-remodeling (55) dan dapat menstimulasi thermogenesis lemak selama
membentuk percabangan seperti pohon (71) meskipun yang
lain berpendapat bahwa paparan dingin dan latihan (56, 57). Adiposit diorganisasikan ke dalam
aliran yang signifikan melalui subpapillary horizontal dan
urat-urat dengan septa fibrous dan darah yang kaya danjaringan arteri limfatik
pleksus-hipodermal (72). Ply terminal di antara (Gbr. 1e).
Hypodermis memiliki peran penting dalam
cabang-cabang pohon arteri menimbulkan loop kapiler yang
membentuk adiposa homoeostasis dan sangat kaya dalam-G protein
unit-unit arteri dermal kulit kecil. Pada bantalan ibu jari,
reseptor arteri dermal ini, yang mengatur lipolisis, adiponektin danleptin
sekresimulai berdiameter 150-224 lm dan terbagi menjadi
5–11 generasi (58). Rose et al. (1978) memeriksa hipodermis di porcine
tions bercabang di mana mereka akhirnya memasuki
epidermis dan kulit manusia dan menunjukkan bahwa struktur melibatkan
papila pada diameter 8-15 lm (73). Pulau-pulau besar kulit
dapat didominasi jaringan kisi berorientasi vertikal dari jaringan berserat
diperfusi pada pembuluh perforantes tunggal (70), yang
menunjukkan diatur ke dalam bentuk geometris. Tingkat yang paling dalam dari hipo-
bahwa kulit memiliki aliran horizontal yang signifikan.
dermis sebagian besar tanpa lemak dan di mana pola kacau
Setiap unit kulit yang dipasok oleh loop kapiler terminal
ini adalah serat yang paling baik dihargai. Ini dapat dilihat untuk menyatu dan memisahkan
antara 0,77 dan 1,88 mm2 (74). Tergantung pada vaskular
untuk membentuk vakuola baru dengan kompresi, ekspansi, pencukuran dan
persyaratan area jaringan, interkoneksi 'choke' anasto-
stretch. Bentuk polyhedral dari vakuola ini telah
iblis dapat membuka untuk memungkinkan perfusi darah
dari tetangga menjadi struktur 3D yang paling efisien untuk mempertahankanruang penyimpanan
wilayah(75). Pengeringan kulit tampaknya muncul dari dan
konfirmasi serat (59). Ruang polyhedral yang dibentuk oleh
pleksus dermal yang halus dari poligon vena pada serat
gelatin tingkat subpapiler memungkinkan terjadinya kunjungan besar dengan scaling
dengan cabang dengan diameter sekitar 70 lm (76);
karenanya, gerakan ke bawah ke masing-masing microvacuole individu yang menyebarkan
wilayah untuk arteri dan vena cukup berbeda. Gaya
superfisial menjadi perubahan kecil dalam gerakan jaringan geser.Pat-ini
Pleksus limfatikkurang mudah divisualisasikan dan terletak
di bawah terning ini terlihat luas di alam dan diatur oleh dasar
pleksus vena subpapillary (10). Pleksus limfatikus yang
lebih dalam adalah aturan matematika (60).
ditemukan pada dermis bawah dan hipodermis dan
membentuk pola Jaringan 'mikrovacuolar' yang membentuk hipodermis (53)
yang menguraikan gumpalan lemak (Gbr. 1e)
memungkinkan interaksi yang efisien sebagai reservoir aktif untuk cairan interstitial yang dapat secara dinamis
pergantian cairan awal. mengubah kekakuan struktural
jaringan (61, 62). The hyaluronan,
jaringan neurovascular ini empuk oleh
microvacglycosaminoglycan dan komposisi proteoglycan dari sistem matriks
uolar, yang memungkinkan mereka untuk menjadi sangat
mobile, memperpanjang bertindak sebagai spons untuk cairan interstitial ketika cairan osmotik kapiler
dan kompresibel untuk mengakomodasi gerakan tekanan
kulit terlampaui, misalnya selama peradangan. The tis-
(Gambar. 2a, b, f). sue pembengkakan dibatasi oleh
komponen fibrosa jaringan ini
Faktor-faktor yang mempengaruhi dinamika kulit yang
telah terbukti memiliki peran aktif dalam baik meningkatkan
Struktur kulit dirancang untuk meminimalkan stres di
jaringan atau menurunkan tekanan kompartemen interstitial melalui
 seperti berubah bentuk melalui gerakan atau kekuatan
eksternal. Ketegangan cytoskeletal Gibson bahwa sel-sel mengerahkan pada fibril kolagen (61).
menggambarkan bagaimana kepadatan kolagen yang
berbeda di papillary Der- Integritas jaringan mikrovacuolar sangat penting
, dermis retikuler dan hipodermis memastikan bahwa kulit
dapat meningkatkan distribusi homoeostasis dalam tubuh. Secara konseptual,
meluas ke arah mana pun ketika suatu kekuatan diterapkan.
Ini juga kontrak telah berpendapat bahwa unit mikrovacuolar membuat bangunan
di pesawat di sudut kanan dengan pengurangan progresif
dalam blok volume bentuk biologis (63).
dalam spesimen membentang (2). Perakitan jaring kolagen-
Neurovaskular danpola limfatik
pekerjaansecara hati-hati terjalin sehingga menarik ke arah
manapun adalah possi- Pengaturan aliran cairan di kulit memerlukan vasokulasi yang dikontrol secara hati-hati
. Namun, ada 'gandum' atau anisotropi yang disukai, yang
aktivitas motorik; Oleh karena itu, tidak ada kebetulan bahwa selama pengembangan
lebih lanjut dapat diterapkan sebelum dataran dan akhir
mekanik, ada ekspresi sinergisprotein transmembran
titiktercapai (Gambar 2c). Ini merupakan karakteristik
penting untuk NRP1 yang memberi sinyal baik neuronal (melalui SEMA3A) danpembuluh darah
memahamiketika mencoba untuk menutup luka kulit. Kulit
dapat beradaptasi dengan migrasi sel progenitor (melalui VEGF164) (64). Tumpang tindih
kekuatan-kekuatan ini dengan relaksasi mekanik dari serat
kolagen dan vaskular dan pola neuronal ke kulit ditentukan oleh
perubahan biologis struktur berserat sehingga menghasilkan
94
© 2015 John Wiley & Sons A / S. Diterbitkan oleh John Wiley & Sons Ltd Dermatologi Eksperimental, 2016, 25, 92-98
Wong et al.
(a) (b)
(c) (d) (f) i ii
i
ii
ii
iii ii
iii
i
iii
i
(e) i
ii iii
ii
Gambar 2. Dinamisme kulit menunjukkan deformasi (a) oleh regangan dan retur ( aku aku aku aku). (b) Pemodelan
komputerisasi (i) peregangan, (ii) statis, dan (iii) kompresi kulit virtual. (c) Jaringan jalinan dua dimensi sederhana yang
menunjukkan hubungan anisotropik dari serabut kolagen. (i) Jaringan statis; (ii) menarik jaringan ke arah butir (panah biru), dan
panah merah menunjukkan rekrutmen lateral yang lebih besar; (iii) menarik jaringan ke arah yang berlawanan dengan butir
(panah biru), dan panah merah menunjukkan tingkat rekrutmen lateral yang lebih rendah. (D) (i) Sifat komposit kulit hidup
setelah dipotong. (ii) Longgar menghubungkan jaringan mikrovacuolar. (e) Fibrillar: (i) Penanda berserat dari retinakulum cutis
seperti yang terlihat oleh perbesaran endoskopik dengan serat independen yang disorot dengan warna biru dan hijau. (ii)
Perhatikan ketika arah kulit (ditunjukkan oleh panah merah) digerakkan, serat mengubah orientasi. (f) Gerakan pembuluh darah
pada gerakan arah dermis dan hipodermis. (I) geser ke kiri, (ii) posisi netral, (iii) geser ke kanan.
'creep' mekanik dan biologis, masing-masing (77). Manipulasi fenomenologi ini sering digunakan dalam ekspansi jaringan untuk
rekonstruksi payudara dan luka bakar (78).
Pergerakan kulit berhubungan dengan sejumlah besar matriks amorf, kolagen fibrillar, proteoglikan sulfat, glikoprotein,
glikosaminoglikan dan asam hialuronat (Gambar 2d). Ini mengikat hingga 3000 kali volume air mereka sendiri karena muatan
negatif mereka mempengaruhi volume dermal dan hypodermal dan kompresibilitas (79). Perbedaan komposisi fibrillar dari
superfisial ke dalam menjadi kurang padat adalah apa yang memungkinkan berbagai besar perjalanan dari jaringan dalam
menerjemahkan ke gerakan yang sangat sedikit di permukaan (Gambar 2e, f). Cairan interstitial memberikan turgor hidrostatik ke
komponen berserat dari kulit yang penting dalam menjaga volume jaringan dan kelenturan. Perbedaan situs Karakteristik kulit
sangat berbeda dalam topologi, pH, suhu, kelembaban dan mikrobiologi di lokasi tubuh yang berbeda (1). Pada area seperti
wajah, ketebalan dapat bervariasi dari 0,1 mm pada kelopak mata atas hingga 1 mm ke bibir atas hidung (80). Penelitian telah
menunjukkan bahwa bagian-bagian tertentu dari tubuh sangat bervariasi dalam hal kelalaian dan diperpanjang. Sebagai contoh,
kulit pangkal paha sangat kendur, sedangkan deltoid, dada dan kulit perut kurang kendati meskipun memiliki konsentrasi kolagen
yang sama, menunjukkan bahwa struktur dermal dan hipodermal mempengaruhi modulus elastis secara keseluruhan di situs ini
(81). Selain itu, kulit memiliki sifat mekanik yang berbeda di lokasi tubuh yang berbeda karena distribusi ligamen kulit. Di
kepala, leher, badan bagian atas dan kaki, banyak ligamen kulit.
© 2015 John Wiley & Sons A / S. Diterbitkan oleh John Wiley & Sons Ltd Dermatologi Eksperimental, 2016, 25, 92–98
jangkar kulit ke area yang memiliki gerakan otot di bawahnya, sedangkan situs seperti perut dan pantat memiliki pola ligamen
kulit yang sangat tidak teratur yang dapat memfasilitasi perubahan volume di daerah-daerah ini untuk menyimpan jaringan
adiposa (7). Kulit pada telapak tangan dan telapak kaki khusus untuk meningkatkan luas permukaan dan meningkatkan pegangan
(82). Garis permukaan pada kulit memfasilitasi drainase mikroskopis cairan dan pengeringan permukaan kulit yang pada
gilirannya meningkatkan koefisien gesekan dinamis cengkeraman kulit yang meningkat; oleh karena itu, tingkat kelembapan
yang rendah sangat meningkatkan adhesi kapiler kulit (83). Perbedaan ras Ada berbagai perbedaan dalam struktur kulit
tergantung pada ras meskipun perbedaan jelas dalam pigmentasi terkait dengan jenis dan distribusi melanin (84). Ada perbedaan
ketebalan stratum korneum dan kepatuhan. Stratum korneum di kulit Afrika ditemukan lebih tebal tetapi lebih rendah dalam
kandungan lipid dan air dari kulit epidermis Kaukasia, dan kulit Asia ditemukan menjadi yang paling tipis dan tertinggi dalam
lipid dan kadar air (85). Sebuah penelitian imunohistokimia baru-baru ini mengkarakterisasi foto-foto dan fitur dermal yang
dilindungi pada foto untuk populasi etnik campuran dan menemukan bahwa kulit Kaukasia dan Asia memiliki kolagen fibrillar
yang lebih sedikit tetapi lebih elastin daripada kulit Afrika, dan kulit Afrika lebih tebal dengan fibrillin-kaya yang lebih besar
secara bermakna. mikrofibril dalam dermis (86). Kulit wajah Asia dan Kaukasia memiliki lebih sedikit pori-pori dan arsitektur
pori yang lebih halus daripada yang terlihat pada kulit Hispanik atau Afrika (87) yang dikaitkan dengan tampilan yang lebih
muda (88). Kulit Afrika juga memiliki jumlah sel mast yang lebih tinggi yang telah didalilkan untuk menyediakan driver
inflamasi untuk insiden yang lebih tinggi dari bekas luka hipertrofik dan keloid yang terlihat pada populasi ini (89,90). Perbedaan
dalam perilaku mekanis kulit etnik sebagian besar masih diteliti, yang memiliki implikasi besar terhadap efek generalisasi
perawatan kulit untuk semua ras. Perbedaan jenis kelamin Perbedaan gender pada kulit sebagian dapat dikaitkan dengan
perbedaan hormonal antara jenis kelamin yang mengatur distribusi rambut wajah dan tubuh, produksi sebum, berkeringat dan pH
kulit (91). Secara struktural kulit lebih tebal pada pria daripada wanita (92), dan hilangnya estrogen dalam menopause
menyebabkan kulit menjadi lebih tipis yang dapat dibalik dengan terapi estrogen (93). Studi MRI menunjukkan bahwa pria
memiliki lebih banyak tethers fibrous yang membuat kompartemen lobular yang lebih kecil dari lemak, sedangkan wanita
memiliki lobulus yang lebih besar dengan septations fibrous yang lebih sedikit (94). Ketika wanita memiliki penebalan septations
fibrous melalui perubahan berserat vaskular atau limfatik, atau lemak jenuh kompartemen berserat, dimpling selulit terjadi (95).
Perubahan ini semua mengarah pada perbedaan gerakan kulit. Perbedaan usia Salah satu bidang yang paling banyak dipelajari
dari arsitektur kulit berhubungan dengan kulit yang sudah tua. Tanda-tanda klinis kulit usia termasuk xerosis, hiperplasia
melanositik, telangiektasia dan berkurangnya elastisitas (96). Seiring bertambahnya usia, jumlah saluran kulit topografi menurun
yang mengakibatkan daerah dataran tinggi yang lebih besar menyebabkan garis terlihat melipat dan menjadi lebih dalam (97).
Torsiometri dermal dan pencitraan ultrasound in vivo menunjukkan adanya rigidifikasi stratum korneum dengan hilangnya
echogenicity dan melemahnya dermis atas yang menyebabkan kerutan (98). Penyebab lain dari pembentukan kerut termasuk
hilangnya retinakulum cutis dan penipisan dermis (99), penebalan stratum korneum dan penipisan stratum spongiosum
Anatomi dinamis dan pola kulit
95
(100), penipisan epidermis dan hilangnya collagens IV dan VII di persimpangan dermoepidermal di dasar kerut (101). Hal ini
menunjukkan bahwa perubahan pada salah satu sifat jaringan dari komponen pipih berserat pada kulit dapat menyebabkan tekuk
permukaan. Modulus kulit Young juga berangsur menurun seiring bertambahnya usia. Ini mengukur 12,3 kPa di pertengahan 20-
an Anda berkurang menjadi 5,4 kPa di 70-an Anda. (97). Penurunan ini sekunder akibat hilangnya elastin, degradasi kolagen dan
perubahan cairan interstitial jaringan dengan usia. Kolagen menjadi sparser dan kurang larut dalam kulit yang berusia lebih tua
tetapi lebih tebal dan larut dalam kulit yang rusak akibat sinar matahari dengan elastin yang disimpan di papillary dermis (102)
membuat kulit lebih rapuh secara mekanis (103). Studi telah menemukan kerugian umum dalam volume kulit dari 30% pada 50
tahun hingga 52% pada 80 tahun (104), jadi relatif, tampaknya bahwa kepadatan serat elastis meningkat (105).
Pada kulit yang tidak rusak, distribusi serat elastis seragam di seluruh dermis, sedangkan penggumpalan serat elastis pada
dermis papilaris adalah tanda khas dari kulit fotoaging (46). Hal ini berspekulasi bahwa komponen dari jaringan serat elastis
seperti mikrofibril kaya fibrillin dapat memainkan peran dalam menyerap efek merusak dari radiasi ultraviolet (106).
Meskipun banyak penelitian pada kulit tua luar biasa yang diketahui tentang bagaimana penuaan mempengaruhi integritas
mekanik dari struktur penahan yang terlihat merosot dari waktu ke waktu. Perbedaan patologi Komposisi dan arsitektur kulit
yang normal adalah hal mendasar yang memungkinkan kita untuk menghargai manifestasi patologis pada kulit.
Acanthosis dan peningkatan serabut saraf intra-epidermal adalah tanda khas dermatitis atopik (107). Kelainan halus pada
protein penting tertentu pada kulit dapat menyebabkan perubahan struktural yang dramatis, terlihat pada kondisi seperti sindrom
Stevens-Johnson dan epidermolisis bulosa akibat hilangnya integritas sambungan dermoepidermal (108.109). Bekas luka
menghasilkan penebalan epidermis dan arsitektur yang tidak teratur antara dermis papiler dan retikuler dan dapat meluas ke
jaringan yang lebih dalam yang mengarah ke penarikan hipodermis (Gambar 3). Perluasan ini tergantung pada kualitas proses
jaringan parut (ketebalan epidermis 30,9 lm pada bekas luka matang, 38,5 lm di bekas luka hipertrofik dan 48,9 lm pada bekas
luka keloid dibandingkan dengan 25 lm pada kulit normal) (45).
Dengan obesitas, dapat diantisipasi bahwa akan ada fungsi penghalang epidermis yang berubah, stasis limfatik dan perubahan
aktivitas kelenjar sebasea. Perubahan histologis meliputi matriks asinus terdegradasi, flek peradangan, kelainan kolagen yang
abnormal, kehilangan elastin dan area jaringan parut yang akhirnya mengarah ke fibrotik, inelastis dan kulit yang tidak diemban,
dan rentan terhadap ulserasi (111).
Matriks lepas dari hypodermis memungkinkan difusi sitokin inflamasi dan cascading untuk menyerap dengan kemudahan
relatif. Kondisi tertentu seperti luka bakar dan sepsis berat dapat menyebabkan 'genangan air' dari kompartemen jaringan sangat
cepat pada fase akut cedera yang menyebabkan hilangnya cairan 'ruang ketiga'. Selulitis yang menyebar cepat dapat terjadi
selama penyakit-penyakit bakterial yang berat, terutama yang menghasilkan hidrolase glikosida, streptodornase dan
hyaluronidase, yang dapat berkembang menjadi necro- tising fasciitis jika thrombosis pembuluh kecil terjadi di sepanjang
pesawat terbang (112113). Setelah resolusi peradangan /
(a)
(b)
Gambar 3. (a) Bekas luka dari hipodermis yang mengarah ke bekas luka tertambat pada lengan. Perhatikan serat kolagen putih
padat yang menyebabkan kulit melekat dengan kuat pada fasia profunda. (B) Pandangan lebih dekat dari adhesi parut antara
lapisan kulit. Perhatikan penampilan berserat dan kurang seperti agar-agar yang lebih besar.
96
© 2015 John Wiley & Sons A / S. Diterbitkan oleh John Wiley & Sons Ltd Dermatologi Eksperimental, 2016, 25, 92-98
Wong et al.
cedera, jaringan parut dan fibrosis di jaringan mikrovacuolar dapat menyebabkan jaringan yang kencang, tidak elastis,
membengkak dan mudah trauma. Injury also results in a distinct change in the microangiographic patterning of the capillaries in
skin which may explain the pro- longed period of erythema seen in burn wounds and immature scar (114). Other fibrotic
conditions such as desmoplasia, sclero- derma and radiotherapy changes can all have dramatic changes to skin mobility
throughout various depths in the skin architec- ture but are rarely studied because the tools to assess skin dyna- mism are lacking.
Many other conditions also lead to architectural changes that change the mechanical properties and appearances of skin, where
accumulation of mucopolysaccharides leads to swelling and inelas- ticity in mucinosis and myxoedema, or degeneration of key
com- ponents such as fibrillin 5 can lead to elastolysis in conditions such as Cutis laxa (115). Conclusions Knowledge of the
microarchitectural patterning seen in skin is vital to understanding how to aesthetically close wounds but also is an important
blueprint to understanding how to develop skin replacements with the same mechanical properties so that they
Author appear 'life like'. The manipulation of skin goes beyond purely
Contributions understanding the 'grain' of skin;
hence, to achieve precise
RW prepared and wrote the manuscript. SG provided data
and imaging. restoration and replacement needs to consider the continuum of
WW provided imaging and edited the manuscript. JCG
provided the origi- skin below the surface aesthetics.
nal concept and idea. JW prepared, conceptualized, wrote and
revised the The appreciation of the architectural continuum of skin pro-
manuscript. vides us with many concepts that help us better
understand how
Conflict of interests ageing, disease and injury affect the
skin health and cosmesis. By
The authors have declared no conflicting interests. studying
the physical and temporal dynamism of skin, we can fur-
Supporting Information ther appreciate, simulate or
engineer more realistic skin.
Additional supporting data may be found in the
supplementary information of this Acknowledgements None.
article.
Movie S1. Video introduction to the dynamic anatomy and patterning of skin.
Reference
1 Oh J, Byrd AL, Deming C et al. Nature 2014:
514: 59–64. 2 Gibson T, Kenedi RM, Craik J E. Br J Surg
1965: 52: 764–770. 3 Rigopoulos D, Larios G, Katsambas A. Clin Der-
matol 2011: 29: 531–540. 4 Lee WS, Soon A. Comput Animat Virt W
2006: 17: 501–512. 5 Raphael AP, Kelf TA, Wurm EM et al. Exp
Dermatol 2013: 22: 458–463. 6 Herlin C, Chica-Rosa A, Subsol G et al. Three-Dimensional Study of the Skin/Subcuta- neous
Complex Using In Vivo Whole Body 3T MRI: Review of the Literature and Confirma- tion of a Generic Pattern of Organization.
Surg Radiol Anat 2015: 37: 731–741. 7 Nash LG, Phillips MN, Nicholson H et al. Clin
Anat 2004: 17: 287–293. 8 Ryan T J. J Invest Dermatol 1976: 67: 110–
118. 9 Mancini F, Bauleo A, Cole J et al. Ann Neurol
2014: 75: 917–924. 10 Ryan T J. J Invest Dermatol 1989: 93: 18S–24S. 11 Kumka M, Bonar J. J Can Chiropr Assoc 2012:
56: 179–191. 12 Rohrich RJ, Pessa J E. Plast Reconstr Surg
2008: 121: 1804–1809. 13 Bojsen-Moller F, Flagstad K E. J Anat 1976:
121: 599–611. 14 Snow SW, Bohne W H. Foot Ankle Int 2006:
27: 632–635. 15 McGrouther D A. Hand 1982: 14: 215–236. 16 Stecco C. Functional Atlas of the Human Fascial System.
Churchill Livingstone, 2015. http://store. elsevier.com/Functional-Atlas-of-the-Human-Fas- cial-System/Carla-Stecco/isbn-
9780702044304/ 17 Parsa FD, Koehler SD, Parsa AA et al. Plast
Reconstr Surg 2011: 127: 63e–65e. 18 Matousek SA, Corlett RJ, Ashton M W. Plast
Reconstr Surg 2014: 133: 273–281. 19 Schaverien MV, Pessa JE, Rohrich R J. Plast
Reconstr Surg 2009: 123: 695–700. 20 Mikesh LM, Aramadhaka LR, Moskaluk C
 et al. J Proteomics 2013: 84: 190–200. 21 Carmichael S W. Clin Anat 2014: 27: 162–
168. 22 Cabral A, Voskamp P, Cleton-Jansen AM et al.
J Biol Chem 2001: 276: 19231–19237. 23 Spearman RI C. The Integument: A Textbook of Skin Biology. London:
Cambridge University Press, 1973. 24 Hale A R. Am J Anat 1952: 91: 147–181. 25 Kucken M, Newell A C. J Theor Biol 2005:
235: 71–83. 26 Kucken M, Champod C. J Theor Biol 2013:
317: 229–237. 27 Fuchs E. J Cell Biol 1990: 111: 2807–2814. 28 Swindle LD, Thomas SG, Freeman M et al. J
Invest Dermatol 2003: 121: 706–712. 29 Kirschner N, Brandner J M. Ann NY Acad Sci
2012: 1257: 158–166. 30 Hales T C. Discrete Comput Geom 2001: 25:
1–22.
60 Koch AJ, Meinhardt H. Rev Mod Phys 1994:
66: 1481–1507. 61 Reed RK, Liden A, Rubin K. J Mol Cell Cardiol
2010: 48: 518–523. 62 Reed RK, Rubin K. Cardiovasc Res 2010: 87:
211–217. 63 Guimberteau J C. Ann Chir Plast Esthet 2012:
57: 515–516. 64 Vieira JM, Schwarz Q, Ruhrberg C. Develop-
ment 2007: 134: 1833–1843. 65 Witten TA, Sander L M. Phys Rev Lett 1981:
47: 1400–1403. 66 Lumpkin EA, Caterina M J. Nature 2007: 445:
858–865. 67 Wang N, Gibbons C H. Handb Clin Neurol
2013: 117: 371–378. 68 Nolano M, Provitera V, Caporaso G et al. J
Anat 2013: 222: 161–169. 69 Taylor GI, Palmer J H. Br J Plast Surg 1992:
45: 327–328. 70 Saint-Cyr M, Wong C, Schaverien M et al. Plast
Reconstr Surg 2009: 124: 1529–1544. 71 Geyer SH, Nohammer MM, Matha M et al.
Microsc Microanal 2014: 20: 1356–1364. 72 Cormack GC, Lamberty BG H. The Arterial Anatomy of the Skin Flaps.
London: Churchill Livingstone, 1986. 73 Geyer SH, Nohammer MM, Tinhofer IE et al.
J Anat 2013: 223: 603–609. 74 Egawa G, Natsuaki Y, Miyachi Y et al. J Der-
matol Sci 2013: 70: 143–145. 75 Taylor GI, Chubb DP, Ashton M W. Plast
Reconstr Surg 2013: 132: 1447–1456. 76 Imanishi N, Kishi K, Chang H et al. J Anat
2008: 212: 669–673. 77 Johnson TM, Lowe L, Brown MD et al. J Der-
matol Surg Oncol 1993: 19: 1074–1078. 78 Zollner AM, Holland MA, Honda KS et al. J Mech Behav Biomed Mater 2013:
28: 495– 509. 79 Tezel A, Fredrickson G H. J Cosmet Laser Ther
2008: 10: 35–42. 80 Ha RY, Nojima K, Adams WP Jr et al. Plast
Reconstr Surg 2005: 115: 1769–1773. 81 Rose EH, Vistnes LM, Ksander G A. Ann Plast
Surg 1978: 1: 252–266. 82 Cummins H. Am J Anat 1926: 38: 89–151. 83 Kovalev AE, Dening K, Persson BN et al.
Beilstein J Nanotechnol 2014: 5: 1341–1348. 84 Taylor S C. J Am Acad Dermatol 2002: 46:
S41–S62. 85 Rawlings A V. Int J Cosmet Sci 2006: 28: 79–
93. 86 Langton AK, Sherratt MJ, Sellers WI et al. Br
J Dermatol 2014: 171: 274–282. 87 Sugiyama-Nakagiri Y, Sugata K, Hachiya A
et al. J Dermatol Sci 2009: 53: 135–139. 88 Sugiyama-Nakagiri Y, Sugata K, Iwamura M
et al. J Dermatol Sci 2008: 50: 151–154. 89 Sueki H, Whitaker-Menezes D, Kligman A M.
Br J Dermatol 2001: 144: 85–93. 90 Dong X, Mao S, Wen H. Biomed Rep 2013: 1:
833–836.
© 2015 John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd Experimental Dermatology, 2016, 25, 92–98
31 Carrer DC, Vermehren C, Bagatolli L A. J Con-
trol Release 2008: 132: 12–20. 32 Garidel P, Folting B, Schaller I et al. Biophys
Chem 2010: 150: 144–156. 33 Feingold K R. Crit Rev Ther Drug Carrier Syst
1991: 8: 193–210. 34 Yurchenco PD, Amenta PS, Patton B L. Matrix
Biol 2004: 22: 521–538. 35 Breitkreutz D, Koxholt I, Thiemann K et al.
Biomed Res Int 2013: 2013: 179784. 36 Gallagher AJ, Ni-Anniadh A, Bruyere K et al. Dynamic Tensile Properties of Human
Skin. In: IRCOBI Conference. Dublin, 2012. 37 Saulis AS, Lautenschlager EP, Mustoe T A. Plast Reconstr Surg 2002: 110: 590–
598; dis- cussion 599–600. 38 Ottenio M, Tran D, Ni Annaidh A et al. J Mech
Behav Biomed Mater 2015: 41: 241–250. 39 Liang X, Boppart S A. IEEE Trans Biomed Eng
2010: 57: 953–959. 40 Driskell RR, Lichtenberger BM, Hoste E et al.
Nature 2013: 504: 277–281. 41 Headon D. Exp Dermatol 2013: 22: 795–796. 42 Widelitz RB, Baker RE, Plikus M et al.
Birth
Defects Res C Embryo Today 2006: 78: 280–291. 43 Montagna W, Parakkal P F. The Structure and Function of Skin. New
York: Academic Press, 1974. 44 Bladt F, Tafuri A, Gelkop S et al. Proc Natl
Acad Sci USA 2002: 99: 6816–6821. 45 Hellstrom M, Hellstrom S, Engstrom-Laurent A et al. J Plast Reconstr Aesthet Surg
2014: 67: 1564–1572. 46 Naylor EC, Watson RE, Sherratt M J. Maturi-
tas 2011: 69: 249–256. 47 Cotta-Pereira G, Guerra Rodrigo F, Bittencourt- Sampaio S. J Invest Dermatol 1976: 66: 143– 148.
48 Strydom H, Maltha JC, Kuijpers-Jagtman AM et al. Arch Oral Biol 2012: 57: 1003–1011. 49 Langton AK, Sherratt MJ,
Griffiths CE et al.
Int J Cosmet Sci 2010: 32: 330–339. 50 Watson RE, Ogden S, Cotterell LF et al. Br J
Dermatol 2009: 161: 419–426. 51 Epstein EH Jr, Munderloh N H. J Biol Chem
1978: 253: 1336–1337. 52 Oguchi M, Kobayasi T, Asboe-Hansen G. J
Invest Dermatol 1985: 85: 79–81. 53 Guimberteau JC, Delage JP, McGrouther DA
et al. J Hand Surg Eur Vol 2010: 35: 614–622. 54 Stienstra R, Dijk W, van Beek L et al. Diabetes
2014: 63: 4143–4153. 55 Fjeldborg K, Pedersen SB, Moller HJ et al. J
Immunol Res 2014: 2014: 309548. 56 Nguyen KD, Qiu Y, Cui X et al. Nature 2011:
480: 104–108. 57 Lee SD, Tontonoz P. Cell 2014: 157: 1249–1250. 58 Amisten S, Neville M, Hawkes R et al. Pharma-
col Ther 2015: 146: 61–93. 59 Ball P. Shapes. Oxford University Press, 2009, pp. 36–106. http://www.amazon.co.uk/Shapes-
Natures-patterns-tapestry-three/dp/01996 0486X
97
Dynamic anatomy and patterning of skin
109 91 Giacomoni PU, Mammone T, Teri M. J Derma-
Nanchahal J, Tidman M J. Br J
Dermatol 1985: tol Sci 2009: 55: 144–149.
113: 397–404. 92 Sandby-
Moller J, Poulsen T, Wulf H C. Acta
110 Light D, Arvanitis GM, Abramson D
et al. Plast Derm Venereol 2003: 83: 410–413.
Reconstr Surg 2010: 125: 343–
351. 93 Chen L, Dyson M, Rymer J et al. Skin Res Tech-
111 Sheldon WL, Macauley MS, Taylor
EJ et al. nol 2001: 7: 95–97.
Biochem J 2006: 399: 241–247.
94 Mirrashed F, Sharp JC, Krause V et al. Skin
112 Shiroff AM, Herlitz GN, Gracias V
H. J Inten- Res Technol 2004: 10: 161–168.
sive Care Med 2014: 29: 138–
144. 95 Hexsel DM, Abreu M, Rodrigues TC et al.
113 Gangemi EN, Carnino R, Stella M.
Burns Dermatol Surg 2009: 35: 1471–1477.
2010: 36: 799–805. 96 Leyden J
J. Br J Dermatol 1990: 122(Suppl 35):
114 Hu Q, Reymond JL, Pinel N et al. J
Invest Der- 1–3.
matol 2006: 126: 283–290. 97
Pailler-Mattei C, Debret R, Vargiolu R et al. J
115 Hueke S, Vogler N, Meyer TF et al.
Br J Mech Behav Biomed Mater 2013: 28: 474–483.
Dermatol 2013: 169: 169795–
169083 Doi: 98 Batisse D, Bazin R, Baldeweck T et al. Skin Res
10.1111/bjd.12427. Technol 2002:
8: 148–154.
116 Rose EH, Lars M, Vistines MD
et al. Annal 99 Tsukahara K, Tamatsu Y, Sugawara Y et al.
Plast Surg 1978: 1: 252–266. Arch
Dermatol 2012: 148: 39–46.
98
© 2015 John Wiley & Sons A/S. Published by John Wiley & Sons Ltd Experimental Dermatology, 2016, 25, 92–98
Wong et al.
100 Contet-Audonneau JL, Jeanmaire C, Pauly G.
Br J Dermatol 1999: 140: 1038–1047. 101 Humbert P, Viennet C, Legagneux K et al. J
Cosmet Dermatol 2012: 11: 79–83. 102 Warren R, Gartstein V, Kligman AM et al. J
Am Acad Dermatol 1991: 25: 751–760. 103 Ratliff CR, Fletcher K R. Ostomy Wound Man- age 2007: 53: 32–34, 36, 38–40
passim. 104 Branchet MC, Boisnic S, Frances C et al.
Gerontology 1990: 36: 28–35. 105 Frances C, Branchet MC, Boisnic S et al. Arch
 Gerontol Geriatr 1990: 10: 57–67. 106 Watson RE, Gibbs NK, Griffiths CE et al.
Antioxid Redox Signal 2014: 21: 1063–1077. 107 Tominaga M, Takamori K. J Dermatol 2014:
41: 205–212. 108 Fuchs E. Annu Rev Cell Dev Biol 1995: 11:
123–153.