Referat Bedah Plastik

SKIN GRAFT
DITINJAU DARI ASPEK BIOMOLEKULER

Disusun oleh:
Meutia Halida

G99141018

Coraega Gena Ernestine

G99141021

Muhammad Luthfiyanto

G99141135

Shelly Lavenia Sambodo

G99141127

Pembimbing:
Amru Sungkar, dr.,Sp.B,Sp. BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2015

PENDAHULUAN
Skin graft merupakan suatu tindakan pembedahan dimana dilakukan
pemindahan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari suatu daerah asal (donor)
tanpa disertai vaskularisasinya kedaerah lainnya (resipien) untuk menutupi suatu
defek. Pada umumnya skin graft digunakan ketika metode tindakan bedah
rekonstruksi lainnya tidak sesuai atau penyembuhan luka tidak menunjukkan
keberhasilan. Skin graft biasanya digunakan pada kasus-kasus seperti luka yang
luas, luka bakar derajat tiga, luka yang tidak menunjukkan penyembuhan seperti
ulkus diabetik, ulkus pembuluh darah, yang berfungsi untuk mencegah
kehilangan cairan, mencegah infeksi, mencegah perluasan lebih lanjut dari luka
tersebut.(1,2,3)
Secara umum dapat dikatakan bahwa setiap luka yang tidak dapat ditutup
primer mempunyai indikasi untuk dilakukan skin graft. Jaringan yang dapat
ditutup dengan skin graft adalah semua jaringan terbuka yang memiliki
permukaan luka dengan vaskularisasi yang cukup seperti otot, fasia, dermis,
perikondrium, periosteum, peritoneum, pleura dan jaringan granulasi. Luka yang
kurang suplai pembuluh darah sulit untuk dapat menghidupi skin graft, misalnya
tulang,tulang rawan, tendon, saraf, maka tidak dapat dilakukan teknik skin graft.
Atau daerah yang seharusnya dilakukan skin graft tetapi karena mengalami
trauma berat menyebabkan vaskularisasi daerah tersebut menjadi berkurang
sehingga tidak baik untuk dilakukan skin graft. (4)
Teknik skin graft pertama kali diperkenalkan sekitar 2500-3000 tahun
yang lalu oleh kasta hindu Tilemaker, dimana skin graft digunakan untuk
merekonstruksi hidung setelah suatu tindakan amputasi sebagai hukuman
pengadilan (Hauben,1982), penggunaan modern selanjutnya yaitu Reverdin
pada tahun 1869 melakukan eksisi kulit kecil dan tipis yang diletakkan pada
jaringan granulasi. Kemudian Olliver dan Thiersch mengembangkan teknik
split-thickness graft pada tahun 1872 dan 1886 dan Wolfe dan Krause
menggunakan teknik full- thickness graft pada tahun 1875 dan 1893. (1,5)
Skin graft pada umumnya menggunakan kulit dan individu yang sama
sebagai upaya untuk meningkatkan keberhasilan tindakan. Kulit yang digunakan
dapat digunakan dari bagian tubuh mana saja, namun lazimnya dari daerah paha,

pantat, punggung, atau perut. Keberhasilan skin graft juga ditentukan oleh
perawatan pre operatif dan post operatif dari tindakan skin graft. (5,6)

TINJAUAN PUSTAKA
A. ANATOMI KULIT
Kulit adalah organ tubuh yang terluas yang terletak paling luar dan
membatasi dari lingkungan hidup manusia, juga merupakan organ essensial dan
vital serta sebagai sarana komunikasi non verbal antara individu. Kelembutan
kulit bervariasi, begitu juga ketebalan dan elastisitasnya. Luas kulit orang
dewasa adalah satu setengah sampai dua persegi. Tebalnya antara satu setengah
sampai lima millimeter, tergantung dari letak, umur, jenis kelamin, suhu dan
keadaan gizi. Fungsi utama kulit yaitu proteksi, absorpsi, ekskresi, pengindraan
sensori, termoregulasi, pembentukan pigmen, produksi vitamin D serta untuk
ekspresi emosi. 1,2,3,4,5

Gambar 1 Anatomi kulit

Secara histologis, kulit tersusun atas beberapa lapis yaitu lapisan epidermis,
lapisan dermis serta lapisan subkutis. 1,2,3
1. Epidermis
Epidermis merupakan lapisan terluar kulit yang tersusun atas epitel
squamos yang terdiri atas terutama oleh keratinosit. Epidermis tidak
memiliki pembuluh darah, sehingga mendapatkannya melalui difusi dari

dasar dermis, menuju ke membrane basalis yang memisahkan epidermis

dan dermis.

Stratum Korneum
Disebut juga lapisan tanduk. Merupakan lapisan kulit yang paling
luar, terdiri atas sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti dan
protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk).

Stratum Lusidum
Merupakan lapisan yang terdiri dari sel-sel gepeng tidak berinti
dengan protoplasma yang berubah menjadi protein eleidin.
Lapisan ini tampak jelas pada telapak tangan dan kaki.

Stratum granulosum
Terdiri dari dua sampai tiga lapis sel gepeng dengan sitoplasma
yang kasar yang terdiri atas keratohialin.

Stratum basalis
Merupakan dasar epidermis, berproduksi dengan cara mitosis.
Terdiri atas dua jenis sel yaitu sel kolumnair dan melanosit.

2. Dermis
Lapisan dermis jauh lebih tebal daripada epidermis, terbentuk oleh
jaringan elastic dan fibrosa dengan elemen selular, kelenjar dan rambut
ssebagai adneksa kulit. Terdiri atas dua bagian yaitu pars papilaris dan
pars retikularis. 6,7,8
3. Subkutis
Lapisan ini merupakan kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat
longgar berisi sel-sel lemak. 6,7,8
B. PEMBAGIAN SKIN GRAFT

7,8,9,10,11,12

1. Autograft 8, 9
Graft berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama).
Hal ini dilakukan jika cukup tersedianya kulit sehat dan jika kesehatan
pasien memenuhi untuk perawatan tambahannya yaitu perawatan donor.

2. Allograft 10,11
Graft berasal dari individu lain yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh
yang lain).
3. Xenograft 11,12
Berasal dari makhluk lain yang berbeda spesies (binatang).
Allograft dan Xenograft hanya mencakup untuk sementara, dan bila
ditolak oleh sistem kekebalan tubuh resipen dalam tujuh sampai sepuluh hari
harus diganti dengan autograft. Berdasarkan ketebalannya, skin graft dibagi atas:
9,10,11,12,13,14

1. Split Thickness Skin Graft (STSG) 14,15

Skin graft yang dilakukan mencakup dermis dan sebagian dermis.
Terbagi atas tiga yaitu:
a. Thin Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,008-0,012 mm, terdiri
dari epidermis dan bagian lapisan dermis.
b. Intermedict (medium) Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,0120,018 mm, terdiri dari epidermis dan bagian dermis.
c. Thick Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,018-0,030 mm,
terdiri dari epidermis dan bagian dermis.
2. Full Thickness Skin Graft (FTSG) 14,15
Skin Graft yang terdiri dari epidermis dan seluruh bagian dermis.
C. ASPEK BIOMOLEKULER 21,22,29
Pada penelitian yang dilakukan oleh Hong Lee et al 2013, sel
mesenchymal stroma (MSC) merupakan sel yang ideal sebagai sumber
induksi pada skin graft.

Namun, beberapa laporan

telah menunjukkan

bahwa MSC dapat bersifat immunogenik daripada immunosupresif. Kami

berspekulasi bahwa efek sel T regulator (Treg) dapat membantu dalam
pemeliharaan fungsi immunoregulator dari sel mesenchymal stroma
(MSC).21
Penelitian yang dilakukan oleh Jae Byun et al pada tahun 2007
menjelaskan tentang efek tulang rawan oligometric angiopoietin-1 protein

matriks (COMP-Ang1)

pada revaskularisasi cangkokan dari kulit tikus.

Hasil cangkokan donor tersebut direndam dalam protein COMP-Ang1 atau

bovine serum albumin (BSA). Hasil revaskularisasi dari cangkokan tersebut
dilihat dengan menggunakan mikroskop intravital. Pada hasil analisis
morfologi dan imunohistokimia yang dilakukan untuk mengevaluasi adhesi
antara sel platelet dan endotel. Dari hasil rendaman tersebut didapatkan
hasil bahwa cangkokan yang direndam dalam COMP-Ang1 menunjukkan
peningkatan revaskularisasi dibandingkan dengan cangkok yang direndam
dalam

BSA

pada

mikroskop

intravital

dan

pada

pewarnaan

molplateletendothelial. 22
Thrombospondin

merupakan

regulator

nitrat

oksida

dan

angiogenesis dalam aliran darah. Pengaturan tersebut menetapkan sel CD 47

sebagai reseptor sel. Dalam model hidup skin graft menunjukkan bahwa
endogen

thrombospondin-1

hidup

melalui

CD47.

Kegagalan

atau

keterlambatan dalam proses vaskularisasi dalam skin graft merupakan

penyebab morbiditas dan mortalitas. Salah satu regulator utama dalam aliran
darah dan pertumbuhan pembuluh darah adalah nitrat oksida (NO).
Disekresikan protein thrombospondin-1 (TSP1). TSP1 melalui CD47 hidup
dalam skin graft (Isenberg et al, 2008). 29
D. SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) 16,17,18,19,20,21
STSG merupakan tindakan definitive sebagai penutup defek yang
permanen atau hanya sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu
tindakan yang defenitif. Tindakan ini dimaksudkan untuk mengontrol dan
mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi dan menutup struktur vital tubuh.
16,17

STSG diindikasikan untuk menutup defek kulit yang luas. STSG

digunakan pada saat kosmetik tidak menjadi pertimbangan utama atau jika
ukuran defek terlalu luas sehingga tidak dapat dilakukan FTSG. Penggunaan
lainnya untuk menutup ulkus kulit yang kronik yang tidak sembuh-sembuh serta
menutup menutup daerah luka akibat luka bakar yang bertujuan untuk
mengurangi tubuh kehilangan cairan. Kontraindikasi penggunaan STSG yaitu

tidak digunakan jika dari segi kosmetik sangat diperhatikan seperti daerah wajah
atau leher. 18, 19
a. Keuntungan dari STSG yaitu :

b.

Kemungkinan take lebih besar

Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas

Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja

Daerah donor dapat sembuh sendiri/reepitelisasi

Kerugian dari STSG yaitu :

Mempunyai kecendrungan kontraksi lebih besar

Memiliki kecenderungan terjadi perubahan warna

Permukaan kulit mengkilat

Secara estetik kurang baik

c. Keuntungan dari penggunaan Thin STSG yaitu :

Vaskularisasi lebih mudah terjadi dan transplatasi lebih bertahan

lama

Penyembuhan daerah donor lebih cepat terjadi dan bisa digunakan

kembali dalam waktu singkat, sekitar tujuh sampai sepuluh hari.

d. Kerugian dari penggunaan Thin STSG yaitu :

Kecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih besar

Kurang menyamai tekstur kulit asli

e. Keuntungan Thick STSG yaitu :

Lebih sedikit terjadi kontraksi, lebih tahan terhadap trauma

Lebih menyamai seperti kulit normal

f. Kerugian dati Thick STSG yaitu :

Vaskularisasi lebih sedikit

Penyembuhan daerah donor lebih lambat, sekitar sepuluh sampai

delapan belas hari

Untuk mengambil STSG dari tempat donor dilakukan dengan menggunakan:

Pisau/Blade : semua pisau yang tajam, tipis dan rata

8

Pisau khusus : ketebalan graft yang diambil dapat diatur dan merata
(Humby, Braithwaite, Bodenham, Watson )

E.

Dermatome : Dermatome tangan, dermatome listrik dan tekanan udara 21

FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) 23,24,25,26

FTSG sering dijumpai sebagai tindakan defenitif untuk memperbaiki

kerusakan pada kulit wajah. Hal ini disebabkan karena kecendrungan kontraksi
lebih kecil, resistensi terhadap trauma lebih besar. Akan tetapi jumlah dan
ukuran donor sangat terbatas. Derah donor FTSG meliputi kepala dan leher,
retroaurikuler, supraklavikuler, dapat pula diambil dari daerah abdomen atau
paha. 23,24
Penggunaan

FTSG

diindikasikan

pada

defek

dimana

jaringan

disebelahnya tidak bebas, juga digunakan jika jaringan disebelahnya memiliki

lesi premaligna atau maligna dan menghalangi penggunaan flap. Lokasi yang
sering digunakan pada FTSG yaitu ujung hidung, dahi, kelopak mata, kantus
medial, konka dan jari. 25, 26
Keuntungan dari penggunaan FTSG yaitu :

Kecendrungan untuk terjadinya kontraksi lebih kecil

Kecendrungan untuk terjadinya berubah warna lebih kecil

Kecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil

Secara estetik lebih baik dari STSG

Kerugian dari penggunaan FTSG yaitu :

Kemungkinan take lebih kecil dibanding dengan STSG

Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas

Donor harus dijahit atau ditutup oleh STSG bila luka donor agak luas
sehingga tidak dapat ditutup primer

Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu

Teknik mengerjakan FTSG yaitu pertama-tama dibuat patron dari defek

yang ada dari kasa kemudian dibuat desain pada daerah donor. Kemudian
9

dilakukan penyuntikan NaCl 0,9% atau lidokain dicampur adrenalin 1:200.000.

Kemudian dilakukan insisi sesuai desain sampai sedalam epidermis. Dilakukan
pemisahan dermis dengan subkutis, keadaan kulit dalam keadaan tegang.
Setelah kulit didapat dilakukan pembuangan jaringan lemak. 25

F.

TEKNIK DAN ALAT-ALAT SKIN GRAFT 3, 26, 27, 28

a. Split Thickness Skin graft 3,26
Jika ada defek yang mau dikoreksi dengan STSG, ukuran lesi diukur
dengan tepat, bisa juga sutura (jahitan) dilakukan untuk mengecilkan size
defek supaya donor STSG juga diminimalisirkan.
a) Area donor yang bagus seperti anterior-lateral atau medial paha,
pantat, atau aspek medial dari tangan.Untuk defek yang lebih besar,
STSG donor haruslah permukaan yang rata.
b) Pemilihan daerah donor tergantung besarnya defek harus area yang
bisa tertutupi pakaian dan mudah untuk terapinya pasca donor
c) Langkah awal yaitu daerah donor dianestesi lokal dengan/ tanpa
epinefrin dan bisa dikembungkan untuk pengangkatan
d) Alat-alat yang digunakan untuk STSG adalah Freehand dermatom,
powered dermatom.razor blade, pisau bedah biasa (no.22) atau pisau
humby.
e) Powered dermatom dipakai untuk STSG dengan daerah yang lebih
luas karena ketebalan graft yang diambil harus sama.
f) Setelah pemilihan alat yang sesuai lokasi donor dibersihkan dengan
NaCl
-

Dimulai dengan melukis sterile tongue depressor diarea donor

didepan

surgeon,

tepatnya

didepan

permukaan

dipotong

dermatom (alat pemotong kulit) untuk menyediakan permukaan

yang rata.
-

Kadang bisa dipakai oPSite agar memudahkan masalah jaringan

graft

10

Kemudian surgeon mengarahkan dermatom dengan tahanan yang

tetap pada permukaan kulit dengan sudut 300- 45o .Gerakan
dermatom harus dalam arah taking off/ landing pesawat.

Graft kemudian diambil dengan hati-hati dan diletakkan dalam

NaCl yang steril.

Tahap selanjutnya graft bebas dimodifikasi surgeon. Graft

diletakkan hati-hati pada area yang terbuka untuk ditutup dengan
well-padded dressing, staples atau beberapa stitches kecil. Bila
resipen luas, dapat dibantu dengan membuat lubang-lubang pada
graft seperti jala (mesh graft). Area donor ditutup dengan
dressing nonaderen steril selama 5-7 hari untuk mencegah
infeksi. Kulit yang di graft ditekan mengikuti ratio yang
butuhkan.

Bolster (bantalan) bisa diberi pada graft supaya meminimalkan

daya tarik dan menjaga kelembaban graft. Jika boster digunakan
atau staples keduanya bisa di aff setelah 7-10 hari. Pada keadan
tertentu, transplantasi dan harvest bisa ditunda 2-3 minggu
supaya jaringan bisa bergranulasi terutama untuk transplantasi
pada jaringan yang avaskuler.

Skin graft biasanya sembuh dengan sedikit skar dan biasanya

terlihat seperti kulit normal disekitarnya.

11

Gambar 2 Split Thickness Skin graft

b. Full Thickness Skin Graft 28,29

-

Jika yang dipakai adalah teknik FTSG, pilih daerah yang bebas dari
lesi malignant dan pre malignant yang mempunyai warna, tekstur
dan kualiti sebasea yang mirip dengan area defek.Lokasi yang sering
jadi donor adalah kelopak mata, daerah nasolabial, pre auricular,
post auricular, concha, supra clavicula, axillaris, antecubital, dan
lipatan inguinal. Lokasi lain yang bisa digunakan adalah kulit yang
berlebih dibuang pada rencana rekonstruksi.Seperti halnya STSG,
diukur tepat sutura sutura tali pusse disekitar area defek bisa
meminimalkan ukuran graft yang bakal diambil untuk reparasi
defek. Kadang dipakai tempelete dilokasi defek seperti gauze telfa
yang ditransfer ke lokasi donor.

Eksisi daerah donor sesuai dengan pola yang telah digambar dengan
ketebalan tepat diatas jaringan lemak didaerah dermal subdermal
junction.

12

Dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat dengan

gunting.

Defek daerah donor ditutup dengan menggunakan undermining pada

tepi luka dan sedapatnya ditutup secara primer tanpa ketegangan.

Penutupan defek pada daerah resipen dilakukan setelah prosedur

hemostatis sempurna.

Untuk lebih menjamin kontak skin graft dengan resipen, ditambah

jahitan kasur diatas skin graft.

Untuk mencegah hematoma/seroma, dibuat sayatan kecil multiple

pada skin graft.

Graft yang ditempel dijahit, ditutup dengan kasa tebal dan dilakukan
tie over.

Setelah dibalut, dipasang perban elastic.

Gambar 3 Full Thickness Skin

Graft

c. Alat-alat Skin Graft

Alternating

current
Weck Knives

Operated Padgett dermatome

13

(AC)

Graft-meshing machine

Davol dermatome

Gambar 4 Alat-alat Skin Graft

G. INDIKASI 1, 30,31
Indikasi skin graft
1.

Luka yang luas

2.

Luka bakar

3.

Operasi yang membutuhkan skin graft untuk penyembuhan

4.

Area yang pernah terinfeksi dengan skin loss

5.

Kosmetik dan pembedahan rekonstruksi

Skin-thickness skin graft digunakan untuk setiap luka yang tidak dapat
ditutup secara primer. Full-thickness skin graft digunakan jika banyak kulit
yang hilang seperti pada fracture terbuka pada tungkai bawah. 30,31

H. PENEMPELAN SKIN GRAFT 32, 33, 34, 35

Teknik penempelan skin graft pada STSG dan FTSG adalah sama.
Sebelum penempelan graft pada daerah resipien haus dilakukan hemostasis
dengan baik sehingga dipermukaan resipien bersih, tidak ada pendarahan atau

14

bekuan darah. Kemudian dilakukan penjahitan interrupted disekeliling graft.

Jahitan dimulai dari graft ketepi luka resipien. 32,33
Diatas kulit ditutupi tulle, dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% dan
selanjutnya kasa kering steril. Dibuat lubang kecil diatas skin graft untuk jalan
keluar darah yang ada. Kemudian dilakukan irigasi untuk membuang sisa
bekuan darah dibawah graft dengan spoit berisi NaCl 0,9%. Untuk membantu
keberhasilan tindakan, dilakukan balut tekan dengan menggunakan verbal
elastic. Pada daerah yang tidak memungkinkan dipasang verban elastic seperti
muka atau leher, maka untuk menjamin fiksasi perlu dilakukan tie over yaitu
saat penjahitan skin graft beberapa simpul disisakan panjang untuk fiksasi. 33
Masa pemulihan dari skin graft pada umumnya cepat. Yang perlu
diperhatikan yaitu daerah luka harus dilindungi dari trauma atau peregangan
selama 2-3 minggu. Tergantung pada penempatan dari skin graft, suatu penutup
luka mungkin perlu untuk 1-2 minggu. FTSG memerlukan periode kesembuhan
lebih panjang, dimana dalam banyak kasus memerlukan perawatan dirumah
sakit selama satu sampai dua minggu. 34

Gambar 5 Pengambilan kulit untuk Skin Graft

15

Gambar 6 Pengambilan kulit dengan dermatom

Gambar 7 Arm Graft

I. FASE PENYEMBUHAN SKIN GRAFT SECARA FISIOLOGIS 36, 37
Terdapat dua tahap pemulihan skin graft yaitu :
1. Imbibisi plasmic (24-48 jam pertama setelah graft)
Dalam proses ini, jaringan donor akan mendapatkan nutrisi melalui
penyerapan plasma dari kulit dibawahnya melalui kapiler-kapiler,
sehingga STSG dikatakan memiliki kemungkinan berhasil yang lebih
besar karena cairan plasma yang diserap lebih efektif.
2. Fase penyembuhan/inokulasi (48-72 jam sampai 1 minggu setelah graft)

16

Kelenjar limfe akan terbentuk pada jaringan graft kira-kira 1 minggu,

dan reinervasi graft akan mulai pada minggu-minggu pertama. Proses
revaskularisasi skin graft sebagai berikut:
a) Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah
resipen (autoinokulasi)
b) Pertumbuhan dari pembuluh darah resipie ke dalam saluran
endothelial graft.
c) Penetrasi pembuluh darah baru ke dalam dermis graft.
J. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL SKIN GRAFT
Yang beresiko mengalami komplikasi selama operasi skin graft diantaranya :
-

Usia lanjut ( > 60 tahun ) atau bayi baru lahir

Merokok

Penderita penyakit kronis

Menggunakan obat hipertensi, insulin, relaksan otot

Gambar 8 Skin Graft pada usia lanjut

Faktor Faktor Penyebab Kegagalan Skin Graft 38, 39

Hematoma
Hematoma dapat menghalangi proses revaskularisasi. Untuk mencegah
hematoma dapat dipakai metode mesh grafting dengan membuat insisi
kecil ultiple dengan jarak teratur untuk drainase darah atau eksudat dan
juga untuk memperluas kulit.

17

Faktor mekanik, berupa kegagalan imobilisasi sehingga skin graft

bergeser dan revaskularisasi tidak terjadi.

Infeksi

Tekhnik yang salah, diantaranya adalah :

-

Menempelkan skin graft pada daerah yang masih berepitel

Skin graft terbalik

Skin graft terlalu tebal

Jika skin graft dapat bertahan dalam waktu 72 jam tanpa ada infeksi maka
umumnya tidak akan ada reaksi penolakan dan umumnya skin graft dapat
berhasil.

Faktor-Faktor Keberhasilan Skin Graft 38, 39

Suksesnya transplantasi dari suatu Skin Grafting berhubungan dengan take
dari graft tersebut. Take dari graft tergantung dari :
1. Vaskularisasi yang adekuat 38
Suatu skin graft memerlukan aliran darah yang adekuat dari daerah
resipien untuk dapat bertahan hidup. Skin Graft yang dilakukan pada
daerah resipien yang kaya akan pembuluh darah mempunyai
kemungkinan untuk take yang lebih besar. Aliran darah dari daerah
resipien ke graft kemudian akan melewati fase imbibisi plasmic,
inoskulasi, hingga akhirnya terbentuk bridging pembuluh darah yang
baru ke graft. Untuk itu, hal-hal yang menghalangi aliran darah ke graft
seperti jaringan granulasi harus disingkirkan terlebih dahulu.
2. Kontak yang baik antara skin graft dengan daerah resipien
Agar proses pembentukan bridging pembuluh darah yang baru dari
daerah ke graft dapat berjalan dengan baik, maka diperlukan kontak yang
baik antara skin graft dengan daerah resipiennya. Untuk itu yang harus
diperhatikan adalah tekanan yang adekuat pada graft, ada tidaknya
kumpulan cairan antara graft dengan resipien, dan pergerakan antara
graft dengan resipiennya.

18

Tekanan yang adekuat

Tekanan yang adekuat dapat dicapai dengan melakukan fiksasi yang
baik yaitu dengan penjahitan interuptus dipinggir kemudian
dilanjutkan dengan beberapa jahitan kasur diatas skin graft untuk
menjamin kontak dan mencegah pergeseran. Penjahitan yang terlalu
longgar akan menyebabkan bergesernya graft sehingga tidak dapat
terbentuk bridging pembuluh darah yang baru. Sedangkan penjahitan
yang terlalu kuat akan menyebabkan tarikan yangkemudian akan
merusak graft itu sendiri.

Mencegah timbunan cairan antara graft dengan resipien

Darah, serum dan bahan purulen akan memisahkan graft dari
resipiennya, menghalangi vaskularisasi sehingga akan menghalang
take dari skin graft tersebut dan menyebabkan kegagalan graft.
Perdarahan yang terjadi pada proses penempelan graft biasanya akan
berhenti sendiri dalam 5-10 menit, sehingga sebelum operasi
dilanjutkan, harus dilakukan evakuasi terhadap bekuan darah yang
mungkin terjadi. Bila dicurigai akan adanya seroma, hematoma atau
pus di bawah kulit, sebaiknya dalam 24-48 jam dilakukan
pengamatan skin graft. Seroma, hematoma atau bekuan darah harus
segera di evakuasi dengan melakukan insisi kecil pada graft tepat di
atas seroma, hematoma atau bekuan darah tersebut, selanjutnya
dilakukan pembalutan lagi. Perawatan dan penggantian pembalut
dilakukan tiap hari sampai seroma, hematoma dan bekuan darah
tidak ada lagi di bawah skin graft.

Imobilisasi yang baik

Adanya pergerakan antara graft dengan daerah resipien akan
menghancurkan bridging kapiler yang baru sehingga mengalami
terbentuknya vaskularisasi graft. Untuk menjaga agar tidak terjadi
pergerakan antara graft dengan resipien dapat digunakan spalk untuk
daerah ekstrimitas, leher dan aksila, untuk melindungi skin graft dari
gerakan-gerakan tubuh yang dapat merusak skin graft serta

19

mencegah kontraksi yang terjadi karena posisi anatomis. Pada daerah

wajah, imobilisasi dapat dilakukan dengan balutan tie over.
3. Tidak adanya infeksi 14, 38, 39
Sukses tidaknya penutupan luka tergantung pada ada tidaknya infeksi
luka. Infeksi luka ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka
dan mikroorganismenya. Bila jumlah mikroorganismenya lebih dari 10 4 /
gram jaringan, maka resiko infeksi adalah sebesar 89%. Skin graft yang
dilakukan pada jaringan yang mengandung lebih dari 105/gr jaringan
akan selalu gagal. Streptococcus beta hemolyticus masih dianggap
sebagai faktor infeksi yang menyebabkan kegagalan skin graft. Demam
yang tidak tinggi disertai adanya bau atau kemerahahn pada pinggir skin
graft antara hari ke-2 dan hari ke-4 pasca bedah apalagi bilai disertai rasa
nyeri yang semakin bertambah akan lebih menyokong adanya infeksi
pada daerah operasi. Pada pasien dibetes atau mereka yang mendapat
terapi imunosupresan lebih mudah mendapatkan infeksi. Pencegahan
infeksi dilakukan dengan kompres NaCl 0.9% dan memberikan antbiotik
yang sesuai dengan mikroorganisme yang dapat merusak graft.

20

K.

PERAWATAN SKIN GRAFT PADA DONOR DAN RESIPEN 23, 33, 34

a. Daerah resipen23

21

Bila diyakini tindakan hemostatis daerah resipen telah dilakukan dengan

baik dan fiksasi skin graft telah dilakukan dengan baik, balutan dibuka hari
ke-5 untuk mengevaluasi hasil dari skin graft dan benang fiksasi/jahitan
dicabut.
Skin graft take yang dimaksud adalah terjadi revaskularisasi dimana skin
graft memperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup seperti parasit ditempat
baru. Apabila baik dilakukan perawatan tiap 2-3 hari. Disarankan pada
penderita tindakan skin graft diekstremitas tetap memakai pembalut elastic
sampai pematangan graft kurang 3-6 bulan. 33, 34
Bila diduga akan adanya hematoma atau bekuan darah dibawah kulit
sebaiknya dalam 24-48 jam dilakukan pengamatan skin graft. Karena bila
terjadi seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah skin graft akan
mengurangi kontak skin dengan resipen sehingga akan menghalangi take
dari skin grat tersebut. Pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan
dengan hati-hati jangan sampai merusak skin graft (terangkat atau tergeser).
Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan
melakukan insisi kecil pada skin graft tepat diatas seroma/hematoma/bekuan
darah tersebut selanjutnya dilakukan pembalutan lagi. Perawatan dan
pergantian balutan dilakukan tiap hari sampai seroma/hematoma bekuan
darah

tidak

ada

lagi

dibawah

skin

graft.

Bila

evakuasi

seroma/hematoma/bekuan darah dilakukan dalam 24 jam pertama, graft

masih dapat terjamin take 100%. Infeksi pada skin graft tidak akan
menimbulkan kenaikan suhu badan dalam 24 jam pertama pasca bedah.
Demam yang tidak tinggi disertai adanya bau atau kemerahan pada pinggir
skin graft antara hari ke-2 dan ke-4 pasca bedah.
b. Daerah donor 33, 34
Pada donor split thickness skin graft balutan luka dibuka setelah proses
epitelisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi. Pada
daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi untuk thin split
thickness skin graft 7- 9 hari, intermediate split thickness skin graft 10 14
hari sedangkan thick split thickness skin graft memerlukan 14 atau lebih.
Perawatan split thickness skin graft secara umum diambil rata-rata 14 hari.

22

Balutan dibiarkan sekitar 14 hari kecuali bila balutan kotor diganti bagian
luarnya saja. Balutan pada donor biasanya melekat erat dengan kulit. Saat
melepas balut/tulle harus hati-hati dan jangan dipaksa. Bila balutan masih
melekat erat tidak diangkat. Hal yang terbaik balutan dapat terpisah/terlepas
spontan. Bagian yang masih melekat dibiarkan sampai dapat terlepas sendiri
karena telah terjadi epitelisasi bila pelepasan balut/tulle dipaksa akan
berdarah disertai rasa nyeri, ini merusak proses epitelisasi dan penyembuhan
akan bertambah lama.

Gambar 10 Common sites for skin graft havesting

Luka donor full thickness skin graft diperlakukan seperti luka jahitan
biasa yaitu hari ke-3 kontrol luka dan hari ke-7 jahitan dapat diangkat atau
bila diyakini hasil tindakan tidak akan timbul masalah control dapat langsung
hari ke-7. Pada donor full thickness skin graft yang tidak dapat ditutup

23

primer, dilakukan penutupan dengan split thickness skin graft, perawatannya

seperti perawatan luka split thickness graft.
L.

24, 25

KOMPLIKASI 31,32, 39, 40

Komplikasi dari penggunaan skin graft yaitu :

Perdarahan

Infeksi

Hematoma atau seroma

Kontraktur

Penyembuhan yang tidak sesuai dengan tekstur, warna atau topografi

DAFTAR PUSTAKA
1. Wang, Feng et all. 2008. Activation of Tim-3Galectin-9 pathway improves
survival of fully allogeneic skin grafts. Transplant Immunology. 19, Pp 12
19.
2. Winn, Henry j. et all. 2009. Acute destruction by humoral antibody of rat
skin grafted to mice. The journal of experimental medicine. 137, Pp 893910.
3. S. Chang, B.-C. Chen, D.-F. Du, J. Zhou, X. Zhang, and Z.-H. Chen. 2009.
Anti-Chain And Anti-IL-2R Mabs In Combination With Donor Splenocyte
Transfusion Induce H-Y Skin Graft Acceptance In Murine Model.
Transplantation Proceedings. 41. Pp 39133915.
4. S. Yu, B. Fu, X. He, X. Peng, A. Hu, and Y. Ma. 2011. Antigen-specific tregulatory cells can extend skin graft survival time in mice. Transplantation
Proceedings, 43, Pp 20332040.
5. Kai Yu, Zhiqi Chen, Ismat Khatri, Reginald M. Gorczynski. 2011. CCR4
dependent migration of Foxp3+ Treg cells to skin grafts and draining lymph

24

nodes is implicated in enhanced graft survival in CD200tg recipients.

Immunology Letters. 141. Pp 116 122.
6. C.T. Lopes, F.C.P. Rosin, J.A. Cordeiro, and V. Bueno. 2010. Cell phenotype
evaluation at various sites after skin transplantation and fty720 plus
sirolimus therapy. Transplantation Proceedings. 42. Pp 573577.
7. Kai Yu, Zhiqi Chen, Reginald Gorczynski. 2013. Effect of CD200 and
CD200R1 expression within tissue grafts on increased graft survival in
allogeneic recipients. Immunology Letters. 149. Pp 1 8.
8. Lei Luo, Ph.D., Chengwen Li, Ph.D., Wenqiao Wu, M.D. 2012. Functional
analysis of alloreactive memory CD4+ T cells derived from skin
transplantation recipient and nave CD4+ T cells derived from untreated
mice. Journal of Surgical Research. 176, Pp 649656.
9. Kristo Nuutila, Antti Siltanen, Matti Peura, Ari Harjula. 2013. Gene
expression profiling of negative-pressure-treated skrin graft donor site
wounds. Burns 39. Pp 687 693.
10. Reginald M. Gorczynski, Zhiqi Chen, Ismat Khatri, Kai Yu. 2011. Graftinfiltrating cells expressing a CD200 transgene prolong allogeneic skin Graf
survival in association with local increases in Foxp3+Treg and mast cells.
Transplant Immunology. 25. Pp 187193.
11. C.-F. Tu, H.-C. Tai, C.-M. Chen, T.-T. Huang, J.-M. Lee, T.-S. Yang. 2008.
Human Leukocyte Antigen-DR Matching Improved Skin Graft Survival
From Transgenic Pigs to Accommodate SCID Mice Reconstituted With
Human Peripheral Blood Mononuclear Cells. Transplantation Proceedings.
40. Pp 578580.
12. H. Xin, W. Yang, Q. Wang, B. You, Y. Tong, and Y. Peng. 2013. Immune
Tolerance of Skin Allograft Transplantation Induced by Immature Dendritic
Cells of a Third Party Carrying Donor Antigens in Mice. Transplantation
Proceedings. 45. Pp 552557.
13. B. Vokaer, L.-M. Charbonnier, P.H. Lematre, and A. Le Moine. 2012.
Impact of Interleukin-2expanded Regulatory T Cells in Various Allogeneic
Combinations on Mouse Skin Graft Survival. Transplantation Proceedings.
44. Pp 28402844

25

14. M. Alawieh, G. Malapert, O. Bouchot, G. Rifle, C. Mousson, and L. Martin.

2010. Injection of Donor-Derived Splenic Dendritic Cells Plus a
Nondepleting Anti-CD4 Monoclonal Antibody to Prolong Primary Skin
Graft Survival Indefinitely and Abrogate the Production of Donor-Specific
Antibodies in the Fischer-to-Lewis Rat Combination. Transplantation
Proceedings. 42. Pp 43474349.
15. Markus Quante, Abdallah ElKhal, Karoline Edtinger. 2014. Obese
Recipients Reject Skin Grafts Earlier Based on a Th17 Deviation. The
American College of Surgeons. Pp 139.
16. Raffaele Serra, Gianluca Buffone, Andrea de Franciscis, Diego Mastrangelo.
2012. Skin Grafting Followed by Low-Molecular-Weight Heparin LongTerm Therapy in Chronic Venous Leg Ulcers. Annals of Vascular Surgery.
26 (2). Pp 190-197.
17. Y. Zhang, D. Zhao, C. Tian, F. Li, X. Li, L. Zhang, and H. Yang. 2013. Stro1Positive Human Mesenchymal Stem Cells Prolong Skin Graft Survival in
Mice. Transplantation Proceedings. 45. Pp 726729.
18. Christine Plater-Zyberk, Dave M. Lopes Estvo, Sandrine d'Argouges,
Krista G. Haanstra. 2011. The interleukin-2 antagonizing antibody MT204
delays allogeneic skin graft Election in non-human primates and is well
tolerated. Transplant Immunology. 25. Pp 133140.
19. E, M. Lance. H, Leveyt. 1993. Tolerance of rat skin grafts in adult mice.
Medical sciences. 64. Pp 1356 1361.
20. Debbie Watson, Geoff Yu Zhang, Min Hua, Yuan-MinWang. 2014.
Transforming growth factor beta (TGF) plays a crucial role in prolonging
allograft survival in an allodepletion (pruning) skin transplant model.
Transplant Immunology. 30. Pp 168177
21. Lee JH, Jeon EJ, Kim N, Nam YS, Im KI, Lim JY, et al. 2013. The
Synergistic Immunoregulatory Effect of Culture-Expand Mesenchymal
Stromal Cells and CD4+25+Foxp3+ Regulatory T Cells on Skin Allograft
Rejection. PLOS ONE volume 8 Issue 8

26

22. Kong FY, Chen W, He SJ, Lin ZM, et all. 2013. Mycophenolic acid derivate
118 improves outcome of skin grafts by suppressing IL-17 production. Acta
Pharmacologica Sinica (2013) 34: 921-929
23. Tzeng YS, Deng SC, Wang CH, Tsai JC, et all. 2013. Treatment of
Nonhealing Diabetic Lower Extremity Ulcers with Skin Graft and
Autologous Platelet Gel. Hindawi Publishing Corporation. Volume 2013,
Article ID 837620.
24. Issa F, Hester J, Goto R, Nadig S, Wood K, et all. 2010. Ex vivo-expand
human regulatory T cells prevent the rejection of skin allograft in humanised
mouse model. Europe PMC Funders Group
25. Sagoo P, Ali N, Garg G, Nestle FO, Lechler RI, et all. 2011. Human
Regulatory T Cell with Alloantigen Specifity are more Potent Inhibitors of
Alloimmune Skin Graft Damage than Polyclonal Regulatory T Cell. Sci
Transl Med.
26. Hoefakker S, Balk HP, Boersma WJA, Joost TV, et all. 1995. Migration of
human antigen presenting cells in a human skin graft onto nude mice model
after contact sensitization. Immunology; 86 296-303
27. Byun SJ, Choi KS, park SH, Cho NW, et all. 2007. Cartilage Ologometric
Matrix Protein Angiopoietin 1 Promotes Revascularization Through
Increased Survivin Expression in Dermal Endothelial Cells of Skin Graft in
Mice. The American Journal of Pathology vol.171, No.5, November 2007
28. Lowsky R, Takahashi T, Liu YP, Dejbakhsh S, et all. 2005. Protective
Conditioning for Acute Graft versus host Disease. N Engl J Med 353;13
29. Isenberg JS, Papan LK, Romeo MJ, et all. 2008. Blocade of
Thrombospondin-1-CD47 Interactions Prevents Necrosis of Full Thickness
Skin Graft. Ann Surg. 247(1): 180-190
30. Obhrai JS, Oberbarnscheidt M, Zhang N, et all. 2008. Langerhans Cells Are
Not Required for Efficient Skin Graft Rejection. J Invest Dermatol; 128(8):
1950-1955
31. Horner BM, Ferguson KK, Randolph MA, Spencer JA, Carlson AL, et all.
2010. In vivo observations of cell trafficking in allotransplated vascularized

27

skin flaps and conventional skin graft. J Plast Reconstr Aesthet Surg; 63(4):
711-719
32. Ahmed EB, Wang T, Daniels M, Alegre ML, et all. 2011. IL-6 induced by
Staphylococcus aureus infection prevents the induction of skin allograft
acceptance in mice. Am J Transplant; 11(5): 936-946
33. Rahimpour A, Mattarollo SR, Yong M, Leggatt GR, Steptoe RJ, et all. 2012.
T cells augment rejection of skin grafts by enhancing cross priming of CD8
T cells to skin derived antigen. J Invest Dermatol; 132(6): 1656-1664
34. Anderson BE, Tang AL, Wang Y, Froicu M, Rothstein D, et all. 2011.
Enhancing alloreactivity does not restore GVHD induction but augments
skin graft rejection by CD4 effector memory T cells. Eur J Immunol; 41(9):
2782-2792
35. Benichou G, Yamada Y, Yun SH, et all. 2011. Immune recognition and
rejection of allogenic skin graft. Immunotherapy; 3(6) 757-770
36. Sadis C, Detienne S, Vokaer B, Charbonnier LM, Lemaitre P, et all. 2013.
The Cholinergic Anti-Inflammatory Pathway Delays TLR-Induced Skin
Allograft Rejection in Mice: Cholinergic Pathway Modulates Alloreactivity.
PLOS ONE vol 8, issue 11.
37. Shimizu R, Kishi K. 2011. Plastic Surgery International: Skin Graft.
Hindawi Publishing Corporation. Volume, 2012, Article ID 563493.
38. Thomas L, Tzikas. 2006. Autologous Fat Grafting for Midface Rejuvenation.
Facial Plastic Surgery Clin N Am 14 (2006) 229-240
39. Thorne CH. 2007. Technique and Principles in Plastic Surgery. Grabb and
Smiths Plastic Surgery, Sixth Edition
40. Dennis P, Orgill M.D. 2009. Excision and Skin Grafting of Thermal Burns.
N ENGL J MED 360;9
41. Rana RE, Puri VA, Baliarsing AS. 2004. Principles of Plastic Surgery
revisited. Indian J Plastic Surg Vol 37 Issue 2.

28