REFERAT April, 2019

SKIN GRAFT

DISUSUN OLEH:
Nalto Mentara
N 111 17 115

PEMBIMBING KLINIK
dr. Roberthy D. Maelissa Sp.B, FINACS

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2019
 PENDAHULUAN

Bedah plastik merupakan tindakan bedah yang bertujuan untuk mengubah dan
memperbaiki bentuk (rekonstruksi bentuk). Deformitas yang dapat diperbaiki dapat
disebabkan oleh kelainan bawaan, trauma, penyakit infeksi, tumor atau keganasan.
Replantasi (menyambung kembali) jari yang teramputasi melalui bedah mikrovaskular
juga digolongkan sebagai bedah rekonstruksi.
Tindakan membedah sesuatu yang pada hakikatnya normal dan mengubahnya
menurut keinginan yang bersangkutan disebut bedah ekstetik atau bedah kosmetik.
Bentuk yang ingin dicapai dengan bedah kosmetik harus dirembukkan sebelumnya
dengan pasien.
Kulit menutupi seluruh permukaan tubuh manusia dan merupakan bagian tubuh
yang terpapar dengan dunia luar. Kulit memiliki fungsi yaitu melindungi jaringan
bagian dalam tubuh dari trauma, radiasi, infeksi, mengatur suhu tubuh dengan cara
berkeringat, vasokonstriksi atau vasodilatasi.
Luka yang tidak dapat ditutup secara primer, dapat dilakukan penutupan dengan
berbagai cara diantaranya dengan melakukan skin graft.
Skin graft telah dilakukan di India sejak 2000 tahun yang lalu tetapi tidak
mengalami perkembangan hingga abad ke-19. Pada abad ke-19 skin graft mulai
diperkenalkan di dunia barat. Selama 100 tahun terakhir, alat dan metode yang
digunakan mengalami banyak perubahan. Beberapa nama berhubungan dengan
perkembangan awal skin graft yaitu Bunger tahun 1823 melakukan pemindahan kulit
dari paha ke hidung. Reverdin tahun 1869 melakukan eksisi kulit kecil dan tipis
(epidermic graft) yang diletakkan pada permukaan granulasi. Ollier (1872) dan
Thiersch (1874) mengemukakan dan mengembangkan tentang thin split thickness skin
graft.
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Kulit

Kulit merupakan organ yang tersusun dari 4 jaringan dasar:

1. Kulit mempunyai berbagai jenis epitel, terutama epitel berlapis gepeng
dengan lapisan tanduk. Penbuluh darah pada dermisnya dilapisi oleh
endotel. Kelenjar-kelenjar kulit merupakan kelenjar epitelial.
2. Terdapat beberapa jenis jaringan ikat, seperti serat-serat kolagen dan
elastin, dan sel-sel lemak pada dermis.
3. Jaringan otot dapat ditemukan pada dermis. Contoh, jaringan otot polos,
yaitu otot penegak rambut (m. arrector pili) dan pada dinding pembuluh
darah, sedangkan jaringan otot bercorak terdapat pada otot-otot ekspresi
wajah.
 4. Jaringan saraf sebagai reseptor sensoris yang dapat ditemukan pada
kulit berupa ujung saraf bebas dan berbagai badan akhir saraf. Contoh,
badan Meissner dan badan Pacini.
Struktur kulit Kulit terdiri atas 2 lapisan utama yaitu epidermis dan
dermis. Epidermis merupakan jaringan epitel yang berasal dari ektoderm,
sedangkan dermis berupa jaringan ikat agak padat yang berasal dari mesoderm.
Di bawah dermis terdapat selapis jaringan ikat longgar yaitu hipodermis, yang
pada beberapa tempat terutama terdiri dari jaringan lemak.

Epidermis
Epidermis merupakan lapisan paling luar kulit dan terdiri atas epitel
berlapis gepeng dengan lapisan tanduk. Epidermis hanya terdiri dari jaringan
epitel, tidak mempunyai pembuluh darah maupun limfe oleh karena itu semua
nutrien dan oksigen diperoleh dari kapiler pada lapisan dermis.
Epitel berlapis gepeng pada epidermis ini tersusun oleh banyak lapis sel
yang disebut keratinosit. Sel-sel ini secara tetap diperbarui melalui mitosis sel-
sel dalam lapis basal yang secara berangsur digeser ke permukaan epitel.
Selama perjalanannya, sel-sel ini berdiferensiasi, membesar, dan
mengumpulkan filamen keratin dalam sitoplasmanya. Mendekati permukaan,
sel-sel ini mati dan secara tetap dilepaskan (terkelupas). Waktu yang
dibutuhkan untuk mencapai permukaan adalah 20 sampai 30 hari. Modifikasi
struktur selama perjalanan ini disebut sitomorfosis dari sel-sel epidermis.
Bentuknya yang berubah pada tingkat berbeda dalam epitel memungkinkan
pembagian dalam potongan histologik tegak lurus terhadap permukaan kulit.
Epidermis terdiri atas 5 lapisan yaitu, dari dalam ke luar, stratum basal,
stratum spinosum, stratum granulosum, stratum lusidum, dan stratum korneum.
Dermis
Dermis terdiri atas stratum papilaris dan stratum retikularis, batas antara
kedua lapisan tidak tegas, serat antaranya saling menjalin.

Hipodermis
Sebuah lapisan subkutan di bawah retikularis dermis disebut
hipodermis. Ia berupa jaringan ikat lebih longgar dengan serat kolagen halus
terorientasi terutama sejajar terhadap permukaan kulit, dengan beberapa di
antaranya menyatu dengan yang dari dermis. Pada daerah tertentu, seperti
punggung tangan, lapis ini meungkinkan gerakan kulit di atas struktur di
bawahnya. Di daerah lain, serat-serat yang masuk ke dermis lebih banyak dan
kulit relatif sukar digerakkan. Sel-sel lemak lebih banyak daripada dalam
dermis. Jumlahnya tergantung jenis kelamin dan keadaan gizinya. Lemak
subkutan cenderung mengumpul di daerah tertentu. Tidak ada atau sedikit
lemak ditemukan dalam jaringan subkutan kelopak mata atau penis, namun di
abdomen, paha, dan bokong, dapat mencapai ketebalan 3 cm atau lebih. Lapisan
lemak ini disebut pannikulus adiposus.

PENYEMBUHAN LUKA PADA KULIT

Penyembuhan luka adalah suatu proses dinamik kompleks yang
menghasilkan pemulihan terhadap kontinuitas anatomik dan fungsi jaringan
setelah terjadi perlukaan. Penyembuhan luka dibagi dalam tiga tahap yang
saling berhubungan dan tumpang tindih dalam waktu terjadinya, yaitu: 1)
peradangan; 2) pembentukan jaringan (proliferasi); dan 3) remodeling jaringan.
Salah satu tujuan utama tubuh pada proses perbaikan luka kulit ialah
mengembalikan fungsi kulit sebagai sawar fungsional. Reepitelisasi luka kulit
dimulai 24 jam setelah luka melalui pergerakan sel-sel epitel dari tepi bebas
jaringan melintasi defek dan dari struktur folikel rambut yang masih tersisa
pada dasar luka partial thickness.
 Sel-sel epitel berubah bentuk baik secara internal dan eksternal untuk
memudahkan pergerakan. Metamorfosis selular ini meliputi retraksi
tonofilamen intrasel, disolusi desmosom intersel dan hemi-desmosom
membran basal, serta pembentukan filamen aktin sitoplasma perifer. Sel-sel
epidermis pada tepi luka cenderung kehilangan polaritas apiko-basal dan
menjulurkan pseudopodia dari tepi basolateral bebas ke dalam luka.
Pola pasti dari migrasi epidermis yang mengalami regenerasi ini belum
diketahui, tetapi kemungkinan berupa migrasi sel tunggal melintasi permukaan
luka dengan mekanisme “lompat-katak” (leap-frogging) atau “jejak-traktor”
(tractor tread).

2.2 Prinsip Dasar Bedah Plastik dan Rekonstruksi

A. Teknik Insisi dan Eksisi
Sayatan bedah sedapat mungkin sesuai dengan arah lipatan atau
kerutran kulit agar luka sembuh optimal tanpa meninggalakan parut yang
mencolok. Arah kerutan kulit tersebut merupakan garis-garis yang memiliki
tegangan kulit yang paling rendah dibandingkan dengan garis-garis di arah
lainnya. Istilah untuk menyebut garis-garis tersebut adalah RSTL (released skin
tension lines).
Insisi dilakukan untuk membuat luka di area wajah, tangan, atau luka
yang relatif kecil dan sangat memerlukan detail bentuk sayatan mata pisau
berukuran kecil. Garis lipatan kulit dan daerah berambut merupakan tempat-
tempat yang baik untuk menyembunyikan garis insisi. Tempat insisi kulit
sebaiknya tidak mengalami tegangan, karena akan menimbulkan parut yang
lebih lebar dan kurang baik dalam sisi kosmetika.
Desain eksisi yang paling baik adalah desain lentikuler ganda atau elips
dengan rasio panjang terhadap lebar 4:1.
B. Teknik Atraumatik
Pada teknik atraumatik, penting sekali untuk menangani jaringan secara
hati-hati. Trauma dapat dikurangi sedapat mungkin dengan mengurangi
penggunaan instrumen bedah secara kasar, dan menggunakan benag dan jarum
jahit dengan jenis, ukuran, dan bentuk yang tepat. Posisi operator dan/atau
asisten diatur sedemikian rupa untuk mengurangi tremor dan manuver atau
gerakan tidak diperlukan yang dapat menyulitkan operator dan asisten.
Tampilan akhir parut bergantung kepada teknik atraumatik; teknik
menjahit yang betul, menggunakan benang atau material yang tepat sesuai
kondisi jaringan dan luka, eversi tepi luka sewaktu menutup luka, dan
penempatan parut menurut arah kerutan kulit.

C. Penutupan Luka
Konsep umum penutupan suatu defek kulit mengikuti skema anak
tangga rekonstruksi (reconstructive ladder), yaitu urutan pilihan rekonstruksi
mulai dari teknik yang sederhana hingga kompleks. Urutan teknik tersebut
adalah penyembuhan sekunder (membiarkan luka sembuh sendiri), penutupan
sederhana dengan penjahitan langsung, penutupan menggunakan skin graft,
transfer jaringan flap secara lokal, regional, hingga jauh, dan transfer jaringan
flap secara bebas yang hampir selalu menggunakan teknik bedah mikro. Skema
anak tangga ini berfungsi sebagai panduan menutup suatu defek, tetapi bila
terdapat keahlian dan fasilitas penunjang, kadang-kadang sebuah anak tangga
dapat dilampaui dan digunakan teknik yang lebih kompleks agar memberikan
hasil yang lebih baik.
Penutupan sederhana suatu luka dapat dilakukan dengan penjahitan
biasa. Menggunakan plester kulit steril, stapler, klip kulit, atau perekat luka.
Teknik jahitan yang digunakan meliputi jahitan satu-satu, jahitan matras
vertikal, jahitan matras horizontal setengah terbenam, jahitan jelujur
subkutikuler, dan jahitan jelujur untuk menyelesaikan tindakan dengan cepat.
 Benang jahit yang digunakan dapat berupa benang yang dapat diserap dan yang
tidak dapat diserap sesuai dengan jaringannya dan kondisi luka.
Faktor yang menentukan kualitas bekas jahitan pada kulit adalah
lamanya benang jahit berada pada tempat jahitan, tegangan jahitan, hubungan
antara benang jahit dan tepi luka (inert atau reaktif), lokasinya pada tubuh
(misalnya dekat sendi), adanya infeksi, kecenderungan pembentukan keloid,
benang jahit yang ada di bawah kulit, dan posisi pertemuan tepi luka.
Setiap defek pada kulit/epitel kulit harus ditangani sesuai dengan
komponen yang hilang, penyebab yang mendasari, lokasi anatomi, gangguan
fungsi yang terjadi, dan ketersediaan jaringan donor dan resipien. Kesesuaian
donor dan resepien dapat dinilai dari warna, tekstur, dan ketebalan kulit, serta
kerapatan tumbuhnya rambut. Kondisi umum pasien juga perlu diperhatikan
karena berhubungan erat dengan suksesnya proses penyembuhan luka.
Kadang defek yang harus ditutup terlalu luas untuk bisa ditutup dengan
skin graft atau flap lokal sehingga dibutuhkan perluasan jaringan donor
menggunakan eksapander (peregang). Sebuah kantung silikon yang dapat diisi,
dimasukkan dibawah kulit dan secara bertahap diisi dengan larutan salin
sehingga kulit diatasnya akan bertambah luasnya. Kulit donor yang sudah lebih
luas ini dapat digunakan untuk menutup defek sebagai flap lokal.

D. Debridemen dan Irigasi

Debridemen berarti membuang jaringan mati dan terkontaminasi
dengan tetap menjaga struktur-struktur yang penting seperti saraf, pembuluh
darah, tendo, dan tulang. Meskipun secara teknis mudah, debridemen luka yang
benar memerlukan penilaian bedah yang cermat dan inspeksi yang teliti.
Luasnya debridemen disesuaikan dengan kondisi luka.
Selain debridemen, irigasi luka dengan atau tanpa antibiotik juga
penting dalam mengatasi infeksi.
2.3 Skin grafting.
A. Definisi
Skin grafting merupakan bagian penting dalam bedah plastik. Cara ini
antara lain diperkenalkan oleh Reverdin dan Thiersch yang melakukan
transplantasi sebagai tebal kulit. Skin grafting adalah tibndakan memindahkan
sebagian (split thickness) atau keseluruhan tebal kulit (full thickness) dari suatu
tempat ke tempat lain secara bebas, dan untuk menjamin kehidupannya jaringan
tersebut bergantung pada pertumbuhan pembuluh darah kapiler baru dijaringan
penerima (resepien). Bagian kulit yang diangkat meliputi epidermis dan
sebagian atau seluruh dermis tergantung dari tebal kulit yang dibutuhkan.

Skin grafting digunakan dalam berbagai situasi klinis, seperti luka yang
disebabkan oleh trauma, cacat setelah reseksi onkologis, rekonstruksi luka
bakar, pelepasan kontraktur bekas luka, defisiensi kulit bawaan, , vitiligo, dan
rekonstruksi puting-areola. Skin grafting umumnya dihindari dalam
pengelolaan luka yang lebih kompleks. Kondisi dengan ruang yang dalam dan
tulang yang terbuka biasanya membutuhkan penggunaan skin flap atau muscle
flap.
 Skin grafting dilakukan bila; (1) penutupan luka secara primer tidak
dapat dilakukan, (2) jaringan disekitar luka tidak cukup baik (dalam hal luas,
kualitas, lokasi, dan tampilan) untuk dapat dipakai sebagai penutup luka, (3)
luka pascaeksisitumor ganas yang tidak diyakini bebas tumor, sehingga teknik
rekonstruksi yang lebih kompleks diperkirakan lebigh merugikan dari sisi
morbiditas, resiko, hasil, atau komplikasinya, dan (4) terdapatnya berbagai
faktor lain, seperti status gizi, umur, kondisi komorbid, perokok, kepatuhan,
atau biaya, yang tidak memungkinkan dilakukannya teknik rekonstruksi yang
lebih kompleks.
Menurut lokasi donor kulit, skin grafting dapat menjadi autograft (graft
berasal dari individu yang sama), homograft (graft berasal dari individu lain
yang sama spesiesnya), serta heterograft atau xenograft (graft berasal dari
makhluk lain yang berbeda spesies). Yang paling sering dilakukan adalah
autograft, karena jenis graft yang lain hanya dapat dimanfaatkan sebagai
penutup luka temporer. Homograft dan heterograft akan direjeksi setelah
beberapa lama (lebih kurang dalam 2 minggu).
Pembiakan atau kultur epitel kulit memberikan tambahan modalitas
pada skin grafting. Kultur epitel autograft dapat dipanen setelah 3 minggu
untuk digunakan sebagai autograft. Walaupun menjanjikan, modalitas ini
masih memiliki kelemahan yaitu biaya yang mahal dan kualitas graft yang lebih
rapuh dan kemungkinan penerimaan graft (take) lebih rendah dibandingkan
graft kulit normal.

B. Vaskularisasi Skin graft

Skin graft membutuhkan vaskularisasi yang cukup untuk dapat hidup,
sebelum terjalin hubungan erat dengan resipien dan setelah ada jalinan dengan
resipien. Setelah kulit dilepas dari donor akan berubah menjadi pucat oleh
karena terputus dari suplai pembuluh darah dimana terjadi kontraksi kapiler
pada graft dan sel darah merah terperas keluar. Setelah graft ditempelkan ke
resipien secara perlahan tampak perubahan warna graft menjadi pink seperti
ada sirkulasi kembali, hal ini terjadi diakibatkan perpindahan pasif sel darah
merah yang bebas ke dalam kapiler graft. Efek kapiler terjadi selama 12 jam
pertama.
Nutrisi pada skin graft dimulai dengan proses sirkulasi plasmatik
dimana terjadi proses inhibisi plasma / serum dan oksigen kedalam graft. Graft
secara pasif menyerap nutrient secara spons kemudian akan menjadi oedem
secara bertahap dan beratnya bertambah hingga 40%.
Setelah periode penyerapan nutrient, terjadi hubungan kapiler dari
resipien ke graft. Anastomose kapiler resipien dengan graft (revaskularisasi)
terjadi mulai 22 jam dan menetap 72 jam setelah penempelan graft.
Revaskularisasi pada skin graft merupakan kombinasi dari ke 3 proses
dibawah ini yaitu :
 Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah
resipien disebut proses inokulasi.
 Pertumbuhan ke dalam dari pembuluh darah resipien ke dalam saluran
endothelial graft.
 Penetrasi pembuluh darah resipien ke dalam dermis dari graft yang akan
membentuk saluran endothelial baru.
Revaskularisasi dari split thickness skin graft di daerah resipien lebih
cepat dibandingkan full thickness skin graft oleh karena split thickness skin
graft lebih tipis sehingga masuknya pembuluh darah dari resipien menempuh
jarak yang lebih pendek.
Syarat-syarat skin graft yang baik yaitu :
● Vaskularisasi resipien yang baik
● Kontak yang akurat antara skin graft dengan resipien
● Imobilisasi
2.4 Kontraksi Pada Skin graft
Setelah skin graft diangkat, terjadi pengkerutan yang dikenal sebagai
kontraksi primer. Pada full thickness skin graft terjadi pengkerutan sekitar 44%,
sedangkan pada split thickness skin graft mengkerut 9-22% tergantung
ketipisannya, makin tipis semakin sedikit terjadi pengkerutan segera / kontraksi
primer. Kontraksi primer akan hilang dengan sendirinya saat menjahit graft
tersebut pada resipien.
Kontraksi yang sebenarnya pada skin graft adalah pengkerutan yang
terjadi kemudian yang disebut dengan kontraksi sekunder dimana kontraksi
yang terjadi setelah proses revaskularisasi pada masa penyembuhan graft. Full
thickness skin graft mengalami sedikit kontraksi sekunder dibandingkan split
thickness skin graft. Kontraksi sekunder berlangsung sampai graft matang kira-
kira 3-6 bulan.

2.5 Split thickness Skin grafting (STSG)

Split thickness skin grafting (STSG) adalah transplantasi kulit bebas
yang terdiri atas epidermis dan sebagian tebal dermis. STSG dibedakan lagi atas
tebal atau thick (epidermis disertai ¾ tebal lapisan dermis), sedang atau medium
(epidermis disertai ½ tebal lapisan dermis), dan tipis atau thin (epidermis
disertai ¼ tebal lapisan dermis).
Split thickness skin grafting (STSGs) dibagi lagi menjadi STSGs tipis,
sedang dan tebal.
 Split-thickness skin graft-thin (STSG-T; 0,008-0,012 in. atau 0,2-0,3 mm)
 Split-thickness skin graft-medium (STSG-M; 0,012-0,018 in. atau 0,3-0,45
mm)
 Split-thickness skin graft-thick (STSG-THK; 0,018-0,030 in. atau 0,45-
0,75 mm)
 Keuntungan prosedur STSG adalah kemungkinan penerimaan (take)
skin graft lebih besar, dapat dipakai untuk menutup defek yang luas, kulit donor
dapat diambil dari daerah tubuh yang mana saja, dan daerah yang diambil
kulitnya (daerah donor) dapat sembuh sendiri melalui epitelisasi. Kerugian
STSG antara lain ada kecenderungan besar mengalami kontraksi sekunder,
perubahan warna (hiper- atau hipopigmentasi), permukaan kulit tampak
mengkilat sehingga secara ekstetik kurang baik, dan diperlukan waktu
penyembuhan luka pada daerah donor. Pada transplantasi sebagian tebal kulit,
semakin tipis skin graft, semakin besar kemungkinan keberhasilan
transplantasi, tetapi semakin banyak pula pengerutan dan perubahan warna
kulit yang terjadi. Sebaliknya, semakin tebal skin graft, semakin kecil
keberhasilan transplanstasi, tetapi semakin sedikit pengerutan dan perubahan
warna.
Pengambilan sebagian kulit dari daerah donor dapat dilakukan dengan
dermatom agar lebih rapi dan tepat ketebalannya. Dermatom dapat berupa pisau
khusus elektris maupun non-elektris.

Meshed graft
Permukaan skin graft dapat diperluas dengan membuat irisan-irisan
yang teratur dan sistematis pada kulit donor yang bila diregang akan
membentuk jala sehingga luas kulit donor bertambah 1,5 kali hingga 6-9 kali
luas semula. Pembuatan skin graft yang berbentuk seperti jaring atau mesh ini
amat dapat bermanfaat bila kulit donor sangat terbatas, misalnya pada luka
bakar yang luas. Mesh dapat digunakan pada permukaan yang ireguler,
mengurangi kemungkinan hematom atau seroma, namun penampilan
ekstetiknya kurang baik karena meninggalkan parut yang berbentuk seperti jala.
2.6 Full thickness skin grafting (FTSG)
Full thickness skin grafting (FTSG) adalah transplantasi kulit bebas
yang terdiri atas epidermis dan seluruh tebal dermis tanpa lapisan lemak
dibawahnya. Graft diambil setelah suatu pola yang sesuai dengan defek yang
akan ditutup digambar terlebih dahulu. Vaskularisasi yang baik didaerah
resipien, tidak adanya infeksi, dan keadaan umum penderita yang memadai dan
fiksasi merupakan syarat keberhasilan skin grafting.
Keuntungan FTSG adalah kecenderungannya yang lebih kecil untuk
terjadinya kontraksi sekunder, perubahan warna, permukaan kulit yang
mengkilat, sehingga penampilan ekstetik lebih baik bila dibanding dengan
STSG. Kerugiannya adalah kemungkinan take lebih kecil, hanya dapat
menutup defek yang tidak terlalu luas, daerah donor harus ditutup dengan
STSG bila tidak dapat dijahit primer dengan sempurna, daerah donor FTSG
terbatas dibeberapa tempat saja seperti inguinal, supraklavikular,
retroaurikular, dan beberapa tempat lain.
2.7 Teknik Mengerjakan Skin graft
A. Split thickness skin graft
Donor dapat diambil dari daerah mana saja ditubuh seperti perut, dada,
punggung, bokong, ekstremitas. Umumnya yang sering dilakukan diambil dari
paha. Untuk mengambil split thickness skin graft dilakukan dengan
menggunakan :
Pisau / Blade :
Yang biasa dipakai mata pisau no. 22 yang mempunyai keuntungan yaitu tajam,
tipis dan rata.
Pisau khusus :
Ketebalan graft dapat diatur dan merata : Humby.
Dermatome :
Mempunyai kemampuan mempertahankan jarak antara mata pisau dengan tebal
kulit yang disayat.: Dermatome tangan (drum dermatome), dermatome listrik
dan tekanan udara.
Prinsip penggunaan alat-alat diatas adalah menggerakkan pisau untuk
memotong kulit agar mendapatkan selapis kulit yang ketebalannya tergantung
pada kontrol dari operator atau berdasarkan kalibrasi yang ada pada alat
tersebut.
 B. Full thickness skin graft
Defek yang ada dibuat patron dari kasa atau karet sarung tangan bedah,
kemudian dibuat disain pada daerah donor sesuai dengan patron. Donor dapat
diambil dari retro aurikuler, supra klavikula, kelopak mata, perut, lipat paha /
inguinal, lipat siku, lipat pergelangan volar.
Dilakukan penyuntikan NaCl 0,9% atau lidokain dicampur adrenalin
1:200.000 yang berguna untuk :
 meratakan permukaan kulit pada daerah donor yang tidak rata
 membantu pemisahan lapisan dermis dengan jaringan lemak di
bawahnya
 lapangan operasi relatif lebih bersih dari perdarahan, membuat batas
dermis dan subkutis lebih jelas sehingga mempermudah pengambilan
graft
Dilakukan insisi sesuai disain sampai sedalam dermis dengan
menggunakan pisau no.15 atau no.10. Dilakukan pemisahan dermis dengan
subkutis dimana keadaan kulit dalam keadaan tegang dengan bantuan
countertraction dari asisten. Setelah kulit didapat, selanjutnya dilakukan
pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat saat pengambilan graft.

2.8 Penempelan Skin graft

Tekhnik dasar penempelan split thickness skin graft dan full thickness
skin graft adalah sama. Sebelum penempelan graft, daerah resipien harus
dilakukan hemostasis dengan baik sehingga permukaan resipien lebih bersih
tidak ada perdarahan atau bekuan darah.
Dilakukan penjahitan interrupted di sekeliling graft dengan benang non
absorble 4-0 atau 5-0 yang biasanya menggunakan silk. Jahitan dimulai dari
graft ke tepi luka resipien, dari suatu yang lebih mobil ke tempat yang lebih
 fixed. Diatas kulit ditutup tulle yang dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% dan
selanjutnya dilapis dengan kasa steril kering.
Dibuat beberapa lubang kecil diatas skin graft untuk jalan keluar yang
ada kemudian dilakukan irigasi untuk membuang sisa bekuan darah di bawah
graft dengan spuit berisi NaCl 0,9%.
Untuk membantu keberhasilan tindakan, dilakukan balut tekan
menggunakan verban elastis sedangkan pada daerah yang tidak memungkinkan
untuk dipasan verban elastis seperti pada muka, leher maka untuk menjamin
fiksasi dilakukan tie over. Tie over adalah cara yang terbaik untuk fiksasi skin
graft, bila akan melakukan tie over saat menjahit tepi graft beberapa sisa simpul
dibiarkan panjang untuk fiksasi.
Defek daerah donor split thickness skin graft akan sembuh sendiri
dimana terjadi proses epiteliasasi. Ini dimungkinkan oleh karena masih ada
unsur-unsur epitel didalam dermis seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar minyak / sebasea. Luka donor pada split thickness skin graft ditutup
tulle dan kasa steril kemudian dibalut dengan verban elastis.
Defek daerah donor full thickness skin graft ditutup dengan melakukan
undermining pada tepi luka dan sedapatnya ditutup primer tanpa ketegangan.
Bila tidak dapat ditutup primer, luka ditutup dengan split thickness skin graft.
Pada donor full thickness skin graft setelah pengambilan graft harus dijahit
karena lapisan yang diambil tidak menyisakan asesori kulit yang mengandung
unsu-unsur epitel sehingga tidak memungkinkan terjadi epitelialisasi.

2.9 Cara Perawatan Skin graft

Bila diyakini tindakan hemostasis darah resipien telah dilakukan dengan
baik dan fiksasi skin graft telah dilakukan dengan baik, balutan dibuka pada
hari ke-5 untuk mengevaluasi take dari skin graft dan benang fiksasi dicabut.
Take dari skin graft maksudnya adalah telah terjadi revaskularisasi, dimana skin
 graft memperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup. Disarankan pada penderita
paska tindakan skin graft di ekstremitas tetap memakai pembalut elastis sampai
pematangan graft kurang lebih 3-6 bulan.
Bila diduga akan adanya seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah
kulit sebaiknya dalam waktu 24 - 48 jam dilakukan pengamatan skin graft, oleh
karena bila terjadi seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah skin graft
akan mengurangi kontak graft dengan resipien sehingga akan menghalangi take
dari skin graft tersebut. Pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan
dengan hati-hati jangan sampai merusak graft (terangkat atau tergeser).
Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan
melakukan insisi kecil pada skin graft tepat diatas seroma, hematoma atau
bekuan darah tersebut dan selanjutnya dilakukan pembalutan kembali. Bila
evakuasi tersebut dilakukan dalam waktu 24 jam pertama maka graft masih
dapat terjamin take 100%.

2.10 Perawatan Luka Daerah Donor

Pada donor split thickness skin graft, balutan baru dibuka setelah proses
epitelialisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi untuk
thin split thickness skin graft 7-9 hari, intermediate split thickness skin graft 10-
14 hari sedangkan thick split thickness skin graft memerlukan 14 hari atau lebih.
Perawatan split thickness skin graft secara umum diambil rat-rata 14 hari.
Luka donor full thickness skin graft diberlakukan seperti luka jahitan
biasa yaitu hari ke-3 kontrol luka dan hari ke-7 jahitan dapat diangkat.

2.11 Sebab-Sebab Kegagalan Tindakan Skin graft

Penyebab kegagalan tindakan skin graft yaitu :
1. Hematoma dibawah skin graft
 Hematoma atau perdarahan merupakan penyebab kegagalan skin graft
yang paling penting. Bekuan darah dan seroma akan menghalangi
kontak dan proses revaskularisasi, sehingga tindakan hemostasis yang
baik harus dilakukan sebelum penempelan skin graft.
2. Pergeseran skin graft
Pergeseran akan menghalangi / merusak jalinan hubungan
(revaskularisasi) dengan resipien. Harus diusahakan terhindarnya
daerah operasi dari geseran dengan cara fiksasi dan imobilisasi yang
baik.
3. Daerah resipien yang kurang vital
Suplai darah yang kurang baik pada daerah resipien, misalnya daerah
bekas crush injury, akan mengurangi kemungkinan take, kecuali telah
dilakukan debridement yang adekuat. Penempelan skin graft pada
daerah yang avaskuler seperti tulang, tendon, syaraf membuat tindakan
skin graft gagal.
4. Infeksi
Merupakan penyebab kegagalan yang sebenarnya tidak sering. Infeksi
luka ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan jumlah
mikroorganisma. Bila jumlah mikroorganisma lebih dari 104/gram
jaringan kemungkinan terjadinya infeksi yaiu 89%, sedangkan bila
jumlah mikroorganisma dibawah 104/gram jaringan kemungkinan
terjadi infeksi yaitu 6%. Pada luka-luka dengan jumlah mikroorganisma
lebih dari 105/gram jaringan hampir dipastikan akan selalu gagal.
5. Teknik yang salah
 Menempelkan skin graft pada daerah berepitel (sel basal epidermis)
 dipermukaannya.
 Penempelan skin graft terbalik.
 Skin graft terlalu tebal.
 KESIMPULAN

Dari hasil penjelasan diatas, dapat disimpulkan:

1. Tindakan bedah plastik dan rekonstruksi juga diperlukan dalam proses
penyembuhan luka pada jaringan kulit dan salah satu tindakan yang biasa
dilakukan yaitu skin graft.
2. Skin graft merupakan tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit
dari donor ke resipien yang membutuhkan revaskularisasi untuk menjamin
kelansungan hidup kulit yang dipindahkan tersebut.
3. Tindakan skin graft bergantung kepada tebal / tipisnya skin graft yang akan
dipindahkan dari donor ke resipien.
4. Perawatan dan evaluasi pasca dilakukan tindakan skin graft juga diperhatikan
untuk mengetahui apakah tindakan yang dilakukan berhasil atau gagal.
 DAFTAR PUSTAKA

Kalangi, S.J. 2013. Histofisiologi Kulit. Bagaian Anatomi-Histologi Fakultas

Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado Jurnal Biomedik (JBM),
Volume 5, Nomor 3, Suplemen, November 2013, hlm. S12-20
Lubis, R.D. 2009. Skin graft. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit Dan Kelamin Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.Medan
Seyhan, T. 2011. Skin Grafts - Indications, Applications and Current, Split-Thickness
Skin Grafts. Adana Numune Educ. & Train. Hospital Turkey. Research,
Dr. Marcia Spear (Ed.), ISBN: 978-953-307-509-9
Shimizu, R., Kishi, K. 2012. Skin Graft. Department of Plastic and Reconstructive
Surgery, Keio University, School of Medicine, 35 Shinanomachi,
Shinjukuku, Tokyo 160-8582, Japan. Hindawi Publishing Corporation
Plastic Surgery International Volume 2012, Article ID 563493, 5 pages
Sjamsuhidajat, Wim De Jong. 2017. Buku Ajar Ilmu Bedah, Sistem Organ dan Tindak
Bedahnya, edisi 4. EGC: Jakarta.
Townsend, et al. 2010. Buku Saku Ilmu Bedah Sabiston, edisi 17. EGC: Jakarta.