JOURNAL READING

POST-OPERATIVE PAIN: MECHANISMS AND MANAGEMENT

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing : dr. Bambang Sutanto, Sp. An-KIC

Oleh :
Rizal Arkan Putranto, S.Ked J510185069
Yovanda Putri Perdana Adianto, S.Ked J510185016

KEPANITRAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RS. PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 JOURNAL READING
POST-OPERATIVE PAIN: MECHANISMS AND MANAGEMENT
Disusun Oleh:
Rizal Arkan Putranto, S.Ked J510185069
Yovanda Putri Perdana Adianto, S.Ked J510185016

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing

dr. Bambang Sutanto, Sp. An-KIC (...........................................)

Dipresentasikan di hadapan

dr. Bambang Sutanto, Sp. An-KIC (...........................................)

 Nyeri Pasca Operasi : Mekanisme dan Manajemen

ABSTRAK

Latar belakang: Manajemen nyeri pasca operasi yang tepat, yang dapat
dikembangkan menggunakan pendekatan multimodal, menghasilkan penghilang
rasa sakit dengan efek samping minimal. Protokol pemulihan yang lebih baru,
bersama dengan operasi invasif minimal menambah manajemen komplikasi
pasca-operasi yang lebih baik. Banyak faktor berperan dalam kegagalan
manajemen nyeri pasca operasi, yang terutama mencakup pendidikan yang tidak
memadai, ketakutan akan komplikasi yang terkait dengan obat analgesik,
penilaian nyeri yang buruk dan staf yang tidak memadai.
Metode: Kami melakukan peninjauan ini menggunakan pencarian komprehensif
melalui MEDLINE, PubMed, dan EMBASE dari Januari 1987 hingga Maret
2017. Istilah pencarian yang digunakan sebagai berikut: nyeri pasca-operasi,
mekanisme, manajemen nyeri pasca-operasi, manajemen nyeri non-opioid.
Tujuan penelitian: Dalam penelitian ini kami bertujuan untuk memahami
mekanisme dan manajemen nyeri pasca-operasi, bersama dengan perkembangan
kemajuan baru-baru ini.
Kesimpulan : Terdapat berbagai kombinasi dan modalitas manajemen nyeri , dan
penggunaannya sangat bergantung pada kasus, pasien, dan persepsi mereka
tentang nyeri. Pengendalian protokol pemulihan secara signifikan meningkatkan
manajemen nyeri perioperatif dan pasca operasi, membuat penurunan penggunaan
opioid menjadi prioritas.
Kata Kunci:
nyeri pasca operasi, komplikasi setelah operasi, mekanisme nyeri pasca-operasi,
nyeri pasca operasi manajemen, manajemen nyeri non-opioid.

PENDAHULUAN
The American Society of Anesthesiologist mendefinisikan nyeri akut sebagai
nyeri pada pasien bedah setelah prosedur. Rehabilitasi jangka panjang, dan
komplikasi lainnya seperti nyeri kronis dengan penurunan kualitas hidup dapat
dihasilkan dari manajemen nyeri pasca operasi yang buruk. Padahal, penanganan
nyeri yang baik akan berdampak pada pengurangan biaya rumah sakit, dan
meningkatkan kualitas hidup. Oleh karena itu, penghilang rasa sakit dianggap
sebagai hak asasi manusia oleh Organisasi Kesehatan Dunia 'WHO', dan
manajemen nyeri pasca operasi diukur terus menerus untuk menjamin kualitas dan
kepuasan pasien. Kepuasan pasien dengan manajemen nyeri di rumah sakit dapat
diperkirakan menggunakan Rumah Sakit Penilaian Konsumen Penyedia
Kesehatan dan Sistem (HCAHPS) kuesioner.
Manajemen nyeri pasca operasi yang tepat, yang dapat dikembangkan
menggunakan pendekatan multimodal, menghasilkan penghilang rasa sakit
dengan efek samping minimal Peningkatan protokol pemulihan, bersama dengan
operasi invasif minimal. Banyak faktor yang berperan dalam kegagalan
manajemen nyeri pasca operasi yang tepat. Faktor-faktor ini termasuk: pendidikan
yang tidak memadai, takut akan komplikasi terkait dengan obat analgesik,
penilaian nyeri yang buruk dan staf yang tidak memadai. Dalam tulisan ini, kami
meninjau mekanisme nyeri pasca operasi akut dan manajemennya, dan
mendiskusikan peningkatan protokol pemulihan yang membahas manajemen
nyeri.

METODE

Sumber Data dan Istilah Pencarian

Kami melakukan peninjauan ini menggunakan pencarian komprehensif melalui
MEDLINE, PubMed dan EMBASE dari Januari 1987 hingga Maret 2017. Istilah
pencarian yang digunakan sebagai berikut: mekanisme nyeri pasca-operasi,
manajemen nyeri pasca-operasi, pengelolaan nyeri non-opioid.
Ekstrasi Data
Dua pengulas telah meninjau studi secara independen, data abstrak dan perbedaan
pendapat dapat diselesaikan dengan konsensus. Studi dievaluasi untuk kualitas
dan meninjau kembali protokol yang ada.
Penelitian ini dilakukan setelah mendapat persetujuan etis dari King Faisal
University
Mekanisme Molekuler Nyeri Pasca Operasi

Dalam kebanyakan kasus, rasa nyeri yang terjadi setelah operasi bersifat
nociceptive, tetapi ada beberapa kasus dimana sensasi normal (sebagai sentuhan
ringan) dianggap menyakitkan. Ini terjadi karena sensitisasi saraf dan
menyebabkan kasus-kasus hiperalgesia atau allodynia, yang dapat menghasilkan
pelepasan prostaglandin, leukotrien, bradikinin, histamin, serotonin, dan sensitizer
lain yang menyebabkan sekresi kalsitonin gen-related protein (CGRP), substansi
P, dan cholecystokinin dan peptida lainnya. Di sisi lain, sensitisasi nociceptors
perifer menyebabkan hiperalgesia primer dan sensitisasi CNS menyebabkan
hiperalgesia sekunder. Beberapa proses yang terlibat di dalamnya sensitisasi
perifer termasuk pelepasan faktor pertumbuhan saraf, reflek pelepasan eferen
simpatik dari norepinefrin, dan vasodilatasi induksi histamin. Semua mekanisme
ini menstimulasi impuls untuk mengirimkan melalui A delta dan serat C ke sinaps
di lamina II dan lamina V (dan Lamina I dalam kasus serabut C) dari sumsum
tulang belakang [3]. ‘Lamina I’ adalah jenis pertama dari urutan kedua neuron,
dan mentransmisikan sinyal dari serabut C. Itu Tipe kedua adalah 'lamina V' yang
mentransmisikan rangsangan berbahaya dan tidak berbahaya, dan menggunakan
glutamat dan aspartate untuk mencapai transmisi cepat melalui sinapsis.
Neurotransmitter yang disebutkan kemudian mengaktifkan reseptor amino-3-
hydroxyl-5-methyl-4-proprionic acid (AMPA) dan Kainate (KAR) yang
menyebabkan regulasi influks ion Na + dan K + ion, tetapi menghentikan ion
Ca++. Voltase memediasi aktivasi awal dari NMDA yang terjadi mengikuti
aktivasi reseptor AMPA dan KAR.

Sensitisasi sentral dan Reseptor NMDA

NMDA adalah protein yang terkait dengan membran yang bertanggung jawab
untuk regulasi aliran ion sodium dan kalsium ke dalam sel dan kalium keluar dari
sel melalui kanal ion yang muncul secara intrinsik. Reseptor NMDA terdiri dari
empat subunit: dua NR1, satu NR2A, dan satu NR2B, masing-masing memiliki
bagian simtoplasmik diluar sitoplasma yang merespon secara alosteris terhadap
ion seng. Reseptor NMDA membutuhkan pengikatan ligan glutamat dan aspartat,
depolarisasi membran oleh AMPA, dan perubahan tegangan menjadi positif, yang
menyebabkan Reseptor NMDA menjadi ligan dependen dan penjaga tegangan.
Depolarisasi (yang dihasilkan dari aktivasi reseptor AMPA) menghilangkan
sumbatan magnesium dari reseptor NMDA. Kemudian lebih banyak sensitisasi
terjadi sebagai aksi langsung dari glutamat. Ini menyebabkan akumulasi
intraseluler kalsium, yang menyebabkan penembakan neuron spinal yang cepat
dan independen tanpa adanya rangsangan, mengikuti beberapa perubahan
neurokimia dan fisiologis lainnya. Seluruh proses ini kadang-kadang disebut
sebagai ‘akhir’ yang juga mengacu pada eksitasi transkripsi-independen neuron
gen spesifik.

Potensiasi Jangka Panjang dari Nyeri

Aktivasi NMDA berakhir, dan menyebabkan sensitisasi hiperalgesia secara klinis.
Sensitisasi sentral terjadi di sumsum tulang belakang atau daerah supra spinal dari
CNS, seperti gyrus anterior, amygdala, dan medula rostroventral. Aktivasi NMDA
ini seiring dengan peningkatan influks kalsium, semua penyebabnya berakhir dan
LTP awal transkripsi independen nyeri. Potensiasi jangka panjang dari nyeri ini
menyebabkan peningkatan rangsang potensi postsynaptic (EPSP) yang terlibat
dalam nyeri kronis.

Sensitisasi Sentral Transkripsi-independen dan Transkripsi-dependen

Seperti yang telah kami sebutkan sebelumnya, baik proses transkripsi-independen
dan transkripsi-dependen dapat terjadi dengan sensitisasi sentral. Proses
transkripsi-independen termasuk aktivasi NMDA, berakhir, dan LTP awal nyeri,
dan stimulasi berkelanjutan dalam meningkatkan nyeri. Proses- proses ini adalah
sensitisasi sentral heterosynaptic, yang berarti bahwa ambang batas rendah input
Beta A menyebabkan respon setelah pengkondisian serat C. Terelebih lagi, proses
akhir sensitiasi sentral dan LTP awal adalah proses reversibel. Fasilitasi
berbahaya berkepanjangan, di sisi lain, menstimulasi proses yang bergantung pada
transkripsi, melalui pengaktifan transkripsi mRNA dan terjemahan ke dalam asam
amino. Meningkatnya jumlahdari hasil influks kalsium pada toksisitas dengan
peningkatan berikutnya pada prostaglandin, nitrat oksida, dan superoksida.
Sensitisasi transkripsi-dependen mungkin terkait dengan peradangan ganglion
akar dorsal, tanduk dorsal, dan perubahan ireversibel pada CNS, dan itu harus
membentuk: bentuk lokal aktivitas independen, yang meliputi fase akhir LTP, dan
bentuk aktivitas independen yang tersebar luas. Fase akhir LTP telah diteliti
terutama di area hippocampus dan area kortikal lainnya.

MANAGEMEN NYERI PASCA OPERASI

Penilaian Pra-operasi
Untuk mencapai sukses, manajemen nyeri pasca operasi yang cukup, penting
untuk memiliki perencanaan yang tepat dan evaluasi yang mencakup riwayat
nyeri secara lengkap dan pemeriksaan fisik. Namun, ada tidak ada bukti yang
cukup kuat untuk mendukung ini. Langkah-langkah lain yang penting dari
perencanaan termasuk penyesuaian medikasi praoperasi yang tepat untuk
mencegah gejala berulang, pengurangan kecemasan pra operasi dan nyeri, dan
penerapan rencana multimodal untuk manajemen nyeri. Beberapa bukti
menunjukkan bahwa nyeri pra operasi mungkin merupakan indikator untuk
tingkat nyeri pasca operasi. Usia, tingkat kecemasan, depresi, dan kualitas
perawatan juga termasuk variabel yang juga memiliki efek dan dapat memprediksi
nyeri pascaoperasi. Intervensi seperti pendidikan pasien dan keluarga dianjurkan
meskipun tidak ada bukti yang solid untuk mendukung efeknya pada nyeri pasca
operasi.
Satu langkah penting dalam pengobatan nyeri yang efektif adalah kuantifikasi
yang baik, yang dapat dicapai oleh administrasi pasca operasi rutin pasien melalui
alat penilaian diri. Dari beberapa alat penilaian nyeri yang ada, skala penilaian
nyeri 10-poin, di mana 1 berarti tidak ada nyeri dan 10 berarti kemungkinan nyeri
terberat yang bisa dibayangkan, telah banyak digunakan. Kontrol nyeri yang
adekuat juga bergantung pada penilaian ulang rasa sakit dan kepuasan pasien
secara kontinyu, jadi skor kepuasan juga penting dan seharusnya secara rutin
diukur untuk menghilangkan kemungkinan perawatan yang kurang diperhatikan.
Sebuah kesuksesan rencana perawatan yang ideal akan mencakup komunikasi
yang baik pada pasien dan pengelolaan analgesia responsif.

Analgesia pre-emptive
Salah satu metode yang berpotensi mencegah atau mengurangi nyeri pasca
operasi, adalah administrasi analgesik sebelum stimulus yang sangat sakit melalui
infiltrasi luka lokal, administrasi epidural atau sistemik sebelumnya untuk insisi
bedah. Penggunaan banyak agen farmakologis yang menurunkan atau memblokir
aktivasi reseptor, adalah kunci utama untuk mencapai analgesia pre-emptive yang
efektif. Obat-obatan ini juga bisa bekerja dengan menghambat neurotransmiter
nyeri, atau pengurangan produksi neurotransmitter tersebut. Walaupun metode ini
telah dihipotesiskan dalam beberapa uji coba, tidak bukti kuat tentang
kemanjurannya di literatur. Menurut uji meta-analisis, pengurangan konsumsi
analgesik diamati pada pasien yang mendapat infiltrasi luka anestesi lokal pre-
emptive dan obat anti-inflamasi nonsteroid. Namun, pasien-pasien ini tidak
menunjukkan skor nyeri pasca operasi yang lebih sedikit. Sebaliknya, analgesia
pre-emptive epidural menyebabkan perbaikan skor nyeri dan konsumsi analgesik.
Administrasi anestesi lokal dekat tempat insisi laparoskopi tidak menghasilkan
perbaikan nyeri visera pasca operasi. Kesimpulannya, metode ini mungkin
memiliki beberapa keuntungan jangka pendek terutama pada pasien bedah rawat
jalan.

AGEN FARMAKOLOGI DAN RUTE

Analgesia Opioid
Meskipun ada beberapa kemajuan dalam manajemen nyeri dan obat nyeri selama
beberapa tahun terakhir, opioid masih merupakan obat yang paling penting dalam
manajemen nyeri pasca operasi. Opioid bekerja di sistem saraf pusat dan perifer,
dan mengikat reseptor yang menyebabkan modulasi dalam efek nosiseptor. Cara
yang paling umum dari pemberian opioid pasca operasi adalah secara intravena,
meskipun dapat juga diadministrasikan melalui rute oral, transdermal, parenteral,
neuraksial, dan rektal. Morfin adalah opioid prototipe standar yang banyak
digunakan. Morfin memiliki onset aksi yang cepat, dan memuncak dalam 2 jam.
Fentanil dan hidromorfon (dilaudid), adalah opioid yang lebih poten yang
disintesis dari morfin, bekerja lebih cepat, dan memiliki waktu paruh yang lebih
pendek. Efek samping adalah hambatan paling penting dalam penggunaan opioid.
Depresi pernafasan adalah salah satu efek samping yang paling penting dan serius
karena dapat menyebabkan hipoksia pernapasan. Untuk meminimalkan risiko
depresi pernafasan, respirasi dan saturasi oksigen disarankan untuk dipantau
secara teratur. Efek samping lainnya termasuk mual, muntah, pruritus, dan
penurunan motilitas usus yang menyebabkan ileus dan konstipasi. Efek samping
dari terapi jangka panjang adalah ketergantungan. Pasien harus diubah dari opioid
intravena menjadi opioid oral segera setelah mereka dapat menerima asupan oral.
Perkembangan terbaru dalam protokol pemulihan, terutama dalam bedah
kolorektal, regimen berbasis non-opioid lainnya telah digunakan dalam
manajemen nyeri postoperatif.

Pengontrolan Pasien Dengan Analgetic Intravena

Pada tahun 1970, patient-controlled analgesia(PCA) melalui pompa intravena
mulai diterapkan. Opioid paling umum yang telah diadministrasikan melalui
pompa PCA termasuk morfin, hidromorfon, dan fentanyl. Otonomi dan kontrol
adalah salah satu kelebihan metode ini, tetapi masih membutuhkan peralatan
khusus. Pelatihan untuk penggunaan yang tepat sangat penting bagi pasien dan
dokter untuk mencapai hasil yang lebih baik. Pooling dari 15 RCT yang
membandingkan PCA dengan penggunaan opioid IM, menyimpulkan bahwa PCA
lebih disukai oleh pasien dan menyebabkan kontrol nyeri membaik, tanpa
perbedaan efek samping. Meta-analisis Cochrane juga menunjukkan bahwa pasien
PCA memiliki skor kepuasan yang lebih tinggi. Namun, skor nyeri dan lama
tinggal di rumah sakit, jumlah obat yang digunakan, dan efek samping tidak
berubah. Kesimpulannya, PCA adalah cara yang efektif untuk manajemen nyeri
pasca operasi
Analgesia Epidural dan Spinal
Pada pembedahan panggul, toraks, dan perut, analgesia epidural dan spinal sering
digunakan. Analgesia epidural dilakukan dengan memasukkan kateter ke ruang
epidural di tulang belakang toraks atau lumbar. Ini diikuti oleh infus anestesi dan
opioid yang menyebabkan analgesia. PCA IV dibandingkan dengan analgesia
epidural kontinyu (CEA), dan meta analisis yang dipublikasikan menunjukkan
CEA dikaitkan dengan peningkatan kontrol nyeri terutama dalam 72 jam pertama
setelah operasi abdominal. Tingkat efek samping, dan lama tinggal di rumah sakit
tidak berubah, kecuali pruritus yang meningkat pada pasien CEA. Meta-analisis
lain menunjukkan bahwa nyeri pasca operasi, dan ileus secara signifikan
berkurang dengan CEA setelah operasi kolorektal.
Namun, CEA dikaitkan dengan peningkatan hipotensi, pruritus, dan retensi urin.
Pasien yang dikontrol dengan pompa epidural yang menggunakan kombinasi
opioid dan anestesi, dapat menyebabkan kebutuhan dosis yang lebih sedikit dan
dengan demikian mengurangi efek samping. Namun, penelitian terbaru lainnya
menunjukkan bahwa kombinasi opioid intratekal dosis tunggal yang diikuti oleh
IV PCA mencapai peningkatan kontrol nyeri, dan tinggal di rumah sakit lebih
pendek daripada CEA setelah operasi kolorektal. Percobaan lain menunjukkan
durasi mual yang lebih lama, hilangnya fungsi usus dan tinggal di rumah sakit
setelah operasi kolorektal laparoskopi pada kelompok CEA. Namun, nyeri
membaik pada kelompok CEA dibandingkan kelompok PCI. Penelitian
selanjutnya juga mengkonfirmasi peningkatan kontrol nyeri dengan CEA setelah
operasi kolorektal. Masalah utama dalam metode ini adalah kesulitan
memasukkan kateter epidural, menyebabkan kegagalan analgesia pada 27-32%
pasien setelah teknik lumbar dan epidural. Masalah lain adalah hipotensi setelah
pemasangan CEA yang sukses yang pada akhirnya akan membutuhkan
pengendalian cairan melalui IV.

Blokade Paravertebral
Blokvertebralis dilakukan dengan suntikan anestesi di sekitar saraf tulang
belakang toraks, dan menyebabkan blokade somatik dan simpatis pada sisi injeksi.
Ini dapat dilakukan baik secara perkutan dan intraoperatif. Anestesi lokal
disuntikkan 2,5 cm lateral ke garis tengah (prosesus spinosus) dan 1 cm melewati
proses transversal. Tiga hingga lima mL anestesi lokal disuntikkan. Pilihan
anestetik ditentukan onset dan durasi kerja; 0,5% ropivacaine, misalnya, bekerja
dalam 15-25 menit dan efeknya bertahan selama 8-12 jam, dan 0,75% ropivacaine
bekerja dalam 10-15 menit selama 12-18 jam. Contoh lain adalah 0,5%
bupivacaine yang disuntik dengan epinefrin dan bekerja dalam 15-25 menit
selamac 12-18 jam.
Tipe ini menyebabkan anestesi yang mirip dengan anestesi epidural unilateral.
Namun, itu lebih aman dalam kasus koagulasi terganggu. Penilaian yang tepat
dalam nyeri pasca operasi membantu menyesuaikan kisaran anestesi, dan
menentukan lokasi distribusi dermatomal. Blokade Paravertebral dilakukan
dengan kontrol visual langsung untuk mencegah komplikasi potensial.

Blok Saraf Perifer

Teknik lain, yang pertama kali dijelaskan pada tahun 2001, adalah blok
transversus abdominis (TAP). Ini bekerja dengan memblokir saraf perifer yang
menyebabkan anestesi dinding perut. Hal ini dapat dilakukan dengan suntikan
anestetik secara unilateral / bilateral ke dalam bidang antara otot-otot
transabdominal dan oblique internal. Lokasi yang tepat berubah sesuai dengan
sayatan bedah. Ini dapat dilakukan dengan laparoskopi, atau dengan panduan
ultrasound. Blok TAP terkait dengan tingkat efek samping dan komplikasi yang
lebih rendah, dan lebih disukai oleh pasien daripada CEA. Namun, literatur masih
kekurangan bukti tentang kemanjuran metode ini dalam menghilangkan rasa sakit,
dan juga pelokalan yang tepat , waktu, dosis, dan volume obat-obatan. Selain itu,
studi yang dilakukan bersifat heterogen karena mudahnya metode ini dilakukan
oleh dokter operator dan keterampilan mereka. Sebuah meta analisis Cochrane
menunjukkan bahwa pasien yang menjalani blok TAP membutuhkan morfin
pasca operasi yang jauh lebih sedikit, tanpa perubahan signifikan dari efek
samping. Penelitian lain pada penggunaan blok TAP dalam bedah kolorektal
menunjukkan penggunaan morfin berkurang, pemulihan fungsi usus lebih awal,
dan tinggal di rumah sakit yang lebih pendek dengan blok TAP. Namun, masih
belum ada bukti yang cukup untuk membuktikan skor nyeri yang lebih baik
dengan blok TAP, dan oleh karena itu, penelitian lebih lanjut masih diperlukan

Infiltrasi lokal
Infiltrasi lokal anestesi telah digunakan oleh ahli bedah kolon dan rektal untuk
waktu yang sangat lama karena metode ini dapat efektif dalam banyak kasus.
Penggunaan agen anestesi lama (Xylocaine dan bupivacaine) terbatas karena
durasinya yang singkat. Namun, formulasi terbaru yang dapat bekerja selama 72
jam menerima persetujuan FDA untuk analgesia pasca operasi; persetujuan ini
dikonfirmasi setelah dua studi pada pasien hemorrhoidectomy dan bunionectomy.
Protokol multimodality baru-baru ini menggunakan infiltrasi lokal dan terbukti
memiliki hasil yang bagus

Analgesia Nonopioid
Regimen berbasis non-opioid telah semakin digunakan dalam manajemen nyeri
pasca operasi. Dari obat-obatan ini, NSAID digunakan untuk mengurangi jumlah
opioid yang diberikan dalam kasus nyeri ringan hingga sedang. NSAID
menghambat enzim ciklooksigenase (COX) yang menyebabkan penurunan
produksi dan pelepasan prostaglandin. Efek samping yang paling penting dengan
NSAID adalah pendarahan, efek ini tergantung penggunaannya pada tolerabilitas
pasien. Klasifikasi NSAID didasarkan pada selektivitas isoenzim COX mereka;
ibuprofen dan OAINS non selektif lainnya memiliki peningkatan risiko
perdarahan, meskipun mereka masih lebih disukai daripada celecoxib dan
inhibitor COX-2 selektif lainnya karena telah dikaitkan dengan peningkatan risiko
kardiovaskular.
Ketorolac adalah inhibitor COX-1 dengan efek analgesik yang umum digunakan
dalam prosedur kolorektal. Ini disuntikkan dengan agen lain dalam analgesia pre-
emptive. Ketorolac biasanya diberikan dalam dosis IV 30 mg, dan dapat
menyebabkan pengurangan penggunaan agen lain hingga 45%.
Sebuah RCT pada pasien operasi kolorektal menyimpulkan bahwa ketorolak
mengurangi penggunaan opioid kebutuhan pasca operasi dan tingkat ileus pasca
operasi.

Acetaminophen juga merupakan analgesik yang bekerja secara sentral tetapi tidak
memiliki efek anti-inflamasi dari NSAID. Meskipun onset lambat, acetaminophen
digunakan secara luas untuk menghilangkan rasa sakit akut, dan juga dapat
dikombinasi dengan banyak obat lain. Risiko tinggi hepatotoksisitas ditemukan
dengan dosis 4000 mg atau lebih. Meskipun kemanjuran acetaminophen oral telah
dikonfirmasi dalam banyak RCT dan ulasan, yang digunakan dalam manajemen
nyeri pasca operasi memiliki hasil yang sangat terbatas. Bentuk IV acetaminophen
'parasetamol' lebih disukai daripada NSAID karena tidak memiliki risiko
perdarahan, dan aman dalam ulkus peptikum dan asma. Parasetamol telah
digunakan pasca operasi dan ditemukan menyebabkan penurunan kebutuhan
morfin, dan pengurangan efek samping opioid. Sebuah tinjauan sistematis
pengumpulan data dari 21 studi menemukan bahwa parasetamol telah
meningkatkan kemanjuran ketika dikombinasikan dengan NSAID lainnya.

NEW AGENT
Dexmedetomidine
Dexmedetomidine adalah obat baru yang bekerja dengan aktivasi selektif reseptor
alfa-2-adrenergik aktif, menyebabkan analgesia dan hemat respirasi. Studi pada
pasien pasca operasi menemukan dexmedetomidine untuk secara efektif
mempertahankan sedasi dan secara signifikan mengurangi kebutuhan morfin. Ini
obat dapat digunakan secara intravena dengan aman, dan nantinya dapat
digunakan sebagai mono-anestesi untuk sedasi sadar

Remifentanil
Remifentanil adalah obat ampuh yang mengaktifkan reseptor m-opioid, dan
kemudian cepat dimetabolisme dan dibersihkan oleh esterase nonspesifik. Tingkat
analgesia yang diinduksi oleh remifentanil tergantung pada kecepatan laju infus.
Obat ini membawa risiko tinggi depresi pernapasan, karena merupakan agonis
yang sangat kuat. Selain itu, efeknya adalah dangkal karena metabolisme yang
cepat, menyebabkan analgesia berhenti segera setelah penghentian infus.
Remifentanil dapat digunakan dengan hati-hati dalam pengaturan ICU, tetapi
harus digunakan secara hati-hati dengan pasien yang diekstubasi karena memiliki
jendela yang sangat sempit, dan memiliki risiko depresi pernafasan yang
signifikan. Remifentanil telah terbukti efektif dalam mengurangi rasa sakit pasca
operasi setelah transplantasi paru-paru

KESIMPULAN
Terdapat perbedaan kombinasi dan modalitas pada manajemen ada, dan
penggunaannya akan bergantung pada kasus, pasien dan persepsi pasien pada rasa
sakitnya.Peningkatan Protokol Pemulihan, terutama untuk operasi kolorektal,
telah secara signifikan meningkatkan manajemen nyeri perioperatif dan pasca
operasi, membuat penurunan penggunaan opioid membutuhkan prioritas.
Penggunaan analgesia yang dikontrol pasien dengan morfin adalah pilihan yang
sesuai setelah operasi perut. Namun, protokol manajemen nyeri multimodal harus
selalu digunakan untuk manajemen nyeri pasca operasi.
Analgesia pre-emptive adalah teknik lain yang menyediakan blok regional dan
dapat digunakan dalam kasus yang dapat berjalan dan dalam operasi yang
memerlukan sayatan ekstensif. NSAID dan acetaminophen telah terbukti efektif
dalam meningkatkan kualitas anestesi dan menurunkan penggunaan opioid, dan
sebaiknya digunakan kecuali ada kontraindikasi absolut. Penggunaan blok TAP
didukung oleh bukti yang terbatas, tetapi diperkirakan untuk meningkatkan skor
nyeri dan mengurangi konsumsi opioid setelah operasi perut.