KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Jalan Kyai Muksin 19 Lumajang, 67312

Kecamatan Lumajang

i
 PENGESAHAN DOKUMEN RS. ISLAM LUMAJANG

NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

Mamik Siti Nuraisyah, Amd.Per.Kes Pembuat Dokumen

dr. Erfina Rokhmah Authorized Person

Dr. R. Elyunar Dwi Nugroho, MMRS Direktur RS. Islam

Lumajang

ii
 DAFTAR ISI

Halaman Judul.......................................................................................................................i
Lembar Pengesahan ............................................................................................................ ii
Daftar Isi .............................................................................................................................. iii
Surat Keputusan Direktur RS Islam Lumajang .................................................................... iv
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Lumajang ..................................... 1

iii
 RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
Jalan Kyai Muksin 19, Lumajang, 67312
Telp : 0334-887999, 893535 (hunting), Fax : 0334-890425, e-mail :
rsi_lmj@yahoo.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

NOMOR : 059 / RSIL / SKEB-DIR / I / 2018

TENTANG
KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis yang bermutu tinggi
dan SIMRS yang berkualitas ;
b. bahwa agar pelaksanaan Manajemen Informasi dan Rekam Medis di
Rumah Sakit Islam Lumajang dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Kebijakan Direktur sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan
Rekam dan SIMRS
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Lumajang

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2004 tentang Kesehatan.
3. Permenkes Nomor : 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
4. Permenkes 1171 tentang SIRS.
5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
6. Surat Keputusan Yayasan Rumah Sakit Islam Lumajang nomor
02/YRSI/XI/2017 tanggal 27 nopember 2017 tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit Islam Lumajang

iv
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan ; KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS RUMAH
SAKIT ISLAM LUMAJANG
KESATU : Kebijakan Manajemen Informasi Dan Rekam Medis Rumah Sakit Islam
Lumajang sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini ;
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan Manajemen Informasi dan Rekam Medis
Rumah Sakit Islam Lumajang dilaksanakan oleh Kepala Bidang Pelayanan
Rumah Sakit Islam Lumajang ;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya ;

Ditetapkan di : Lumajang
Pada tanggal : 14 jumadil Awal 1439 H
31 Januari 2018 M

DIREKTUR,

dr. R. ELYUNAR DWI NUGROHO, MMRS

NIK. 01.71.0008

v
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Lumajang
Nomor : 059 / RSIL / SKEB-DIR / I / 2018
Tanggal : 14 Jumadil Awwal 14739 H / 31 Januari 2018 M
Tentang : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG TENTANG
KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ISLAM
LUMAJANG

KEBIJAKAN MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM)

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

A. KEBIJAKAN SISTEM INFORMASI RUMAH SAKIT (SIMRS) RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG
1. Unit kerja yang mengelola SIMRS di Rumah Sakit Islam Lumajang berada di bawah struktur
Bagian Umum sebagai Staff pelaksana SIMRS.
2. Pengelolaan data informasi Rumah Sakit Islam Lumajang meliputi :
a) Sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi.
b) Sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu.
c) Manajemen data yang meliputi :
 Pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data
 Penetapan data-data yang dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database eksternal.
 Menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi dengan database
eksternal.
d) Perencanaan kebutuhan informasi melibatkan:
 Profesional pemberi asuhan (PPA)
 Para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan.
 Badan/ pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang
operasional dan pelayanan rumah sakit.
e) Profesional pemberi asuhan (PPA) dan para

1
 f) kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
3. Proses perencanaan program dan pengembangan sistem informasi dibuat sesuai dengan
kebutuhan dalam menunjang pelayanan semua bagian rumah sakit.
4. Program SIMRS digunakan sepenuhnya di seluruh unit kerja Rumah Sakit Islam Lumajang untuk
mendukung administrasi pencatatan kegiatan dan transparansi akuntabilitas pelaporan data
pasien dan pelaporan manajemen. Program SIMRS Rumah Sakit Islam Lumajang meliputi :
a) Modul SIMRS Rawat Jalan
b) Modul SIMRS Rawat Inap
c) Modul SIMRS UGD
d) Modul SIMRS Kasir
e) Modul SIMRS Farmasi
f) Modul SIMRS Laboratorium
g) Modul SIMRS Radiologi
h) Modul SIMRS OK/VK
5. Database server dipisah, modul rawat jalan, rawat inap, UGD, dan kasir menggunakan database
server MedicalSql, sedangkan modul farmasi menggunakan database server Obat2010, namun
kedua database saling terintegrasi.
6. Untuk kebutuhan pengolahan data selain yang tersebut di point 4 menggunakan Sistem
informasi yang berbeda dengan SIMRS Rumah Sakit Islam Lumajang, antara lain :
a) Sistem Informasi absensi
b) Sistem informasi BPJS
c) Sistem Manajemen Dokumentasi Akreditasi (SISMADAK)
d) Sistem Informasi Perpajakan
e) Sistem Informasi Akuntansi
7. Setiap user wajib menggunakan setiap Modul SIMRS di lingkungan kerja sesuai prosedur
8. Staff pelaksana SIMRS Sakit Islam Lumajang memastikan SIMRS selalu terjamin aman dan siap
untuk pelayanan Rumah Sakit Islam Lumajang.
9. Harus dilakukan simulasi sebelum program diimplementasikan untuk memastikan bahwa
program berjalan sebagaimana mestinya.
10. Training harus dilakukan untuk memastikan bahwa setiap user yang diberi kewenangan dapat
menjalankan program sesuai dengan tugas dan fungsinya.
11. Evaluasi harus dilakukan untuk memastikan bahwa program masih sesuai dengan kebutuhan
dalam menunjang pelayanan bagian atau harus diperbaiki.

2
12. Back up data harus dilakukan untuk memastikan sistem informasi selalu terjamin aman dan siap
untuk pelayanan di semua bagian rumah sakit.
13. Back up data harus dilakukan setiap hari secara periodik dan penyimpanannya harus terpisah
dan ditempat yang aman dari segala risiko kebakaran.
14. Dilakukan monitoring terhadap proses dan hasil back up agar data rumah sakit terlindungi dari
kerusakan data, kebakaran, dll.
15. Setiap user harus melakukan sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO).
16. Setiap user tidak diizinkan mengubah, menambah, mengurangi konfigurasi dan data apapun
yang tidak berkaitan dengan tupoksi tanpa izin tertulis dari Direktur atau Wakil direktur.
17. Staf pelaksana SIMRS Rumah Sakit Islam Lumajang punya hak akses penuh atas hardware dan
software yang merupakan barang inventaris Rumah Sakit Islam Lumajang.
18. Berkaitan dengan point nomor 17. Staff pelaksana SIMRS Sakit Islam Lumajang wajib
memasang aplikasi pemantau (remote) pada perangkat client / user sebagai monitoring segala
aktivitas dan melakukan tindakan sebagaimana mestinya.
19. Perangkat penunjang sistem informasi harus selalu dilakukan perawatan sesuai ketentuan.
20. Setiap adaptasi teknologi ataupun sistem informasi, perlu pengkajian kualitasnya sebelum
diterapkan / diaplikasikan.
21. Setiap pengadaan perangkat (hardware dan software) harus berdasarkan atas kebutuhan.
22. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti pelatihan
yang diselenggarakan.

B. KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

1. Rumah Sakit Islam Lumajang menyediakan fasilitas Unit Rekam Medis yang meliputi ruangan,
peralatan dan petugas Unit Instalasi Rekam Medis.
2. Pimpinan Unit Rekam Medis dipimpin oleh tenaga rekam medis
3. Setiap pasien yang berobat ke RS. Islam Lumajang wajib diberi Dokumen Rekam Medis
4. Pendaftaran pasien dilakukan oleh petugas pendaftaran, identitas pasien harus ditulis jelas dan
lengkap sesuai dengan identitas yang berlaku.
5. Kebijakan Hak Akses dan Keamanan Dokumen Rekam Medis
a. Berkas rekam medis bersifat rahasia dan tidak diperkenankan membawa berkas rekam
medis keluar dari Rumah Sakit Islam Lumajang, kecuali untuk kepentingan hukum atas
izin dari Direktur RS Islam Lumajang dan didampingi oleh petugas rekam medis RS Islam
Lumajang

3
b. Atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari Direktur, petugas
rekam medis harus berusaha agar pengadilan menerima salinan fotocopy berkas rekam
medis yang diinginkan. Apabila hakim meminta yang asli, maka petugas rekam medis /
wakilnya harus meminta tanda terima dari pengadilan. Fotocopy dan tanda terima
disimpan lagi oleh petugas rekam medis sampai data / berkas asli dikembalikan oleh
pengadilan.
c. Tidak diperbolehkan meletakkan berkas rekam medis disembarang tempat, harus pada
tempat yang telah ditentukan.
d. Setelah selesai dipergunakan untuk Asuransi, Visum atau kepentingan lain dokumen
rekam medis harus segera dikembalikan ke bagian rekam medis.
e. Hanya pasien yang bersangkutan dan / atau orang yang diberi ijin secara tertulis oleh
pasien yang berhak mengetahui isi rekam medis dan meminta keterangan pada dokter
yang merawat baik secara lisan / tertulis serta meminta copy discharge summary untuk
keperluannya.
f. Selain petugas unit rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas rekam
medis, kecuali mereka yang telah mendapa ijin dari Direktur Rumah Sakit dan didampingi
oleh salah satu petugas Rekam Medis.
g. Penjelasan isi rekam medis kepada pasien dan pihak lain hanya boleh dilakukan oleh
DPJP dengn ijin pasien.
h. DPJP yang memberikan informasi harus teliti dan memastikan bahwa informasi yang
diberikan / dikirimkan adalah informasi sebatas yang dibutuhkan ( tidak perlu semua
informasi yang terdapat di berkas rekam medis ).
i. Untuk berkas rekam medis rawat jalan dari poliklinik setelah pelayanan selesai harus
segera mengembalikan dokumen rekam medis ke pendaftaran untuk direkap / input pada
computer terkait kunjungan dan setelah selesai dikembalikan pada petugas filling untuk
disimpan kembali.
j. Selama pasien dirawat di instalasi rawat inap maka data rekam medis menjadi tanggung
jawab perawat ruangan, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya yang memiliki akses untuk
mengisi dokumen rekam medis setelah memberikan perawatan, dan wajib menjaga
kerahasiaannya.
k. Bila pasien mendapat perawatan lanjutan dari rumah sakit lain, berkas rekam medis tidak
boleh dikirim / dibawa, tetapi cukup diberi salinan discharge summary saja.

4
 l. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindungi dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi
berkas rekam medis.
m. Rekam medis pasien hanya boleh di akses oleh petugas / tenaga medis dan tenaga
kesehatan lainnya yang memberikan perawatan pelayanan pada pasien selama pasien
dirawat inap.
n. Tidak diperkenankan mengutip sebagaian atau keseluruhan isi dokumen Rekam Medis
milik pribadi maupun milik pasien.
o. Selain petugas Unit Rekam Medis tidak diperkenankan masuk ke ruang penyimpanan
dokumen Rekam Medis, membawa dan mengambil dokumen Rekam Medis milik pribadi
maupun pasien.
6. Kebijakan Penomoran Rekam Medis
a. Setiap pasien yang berkunjung / berobat pertama kali ke RS. Islam Lumajang, baik rawat
jalan, rawat darurat maupun rawat inap diberikan Satu Nomor Rekam Medis ( Unit
Numbering System ) yang akan dipakai selamanya / seumur hidup untuk kunjungan
seterusnya.
b. Tidak diperkenankan nomor rekam medis pasien yang sudah meninggal untuk
dialokasikan ke pasien lain;
c. Sistem penomoran menggunakan 6 (enam) digit
7. Kebijakan keabsahan dokumen
a. Setiap catatan dalam berkas rekam medis, harus ada tanda tangan dokter yang merawat
pasien dan tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan pada pasien selama
pasien dirawat.
b. Semua pencatatan ditanda tangani dan dibubuhi nama jelas / terang.
c. Hasil pemeriksaan Laboratorium dan rogtsen, USG secara lengkap dalam waktu 1x24 jam
harus dilampirkan apabila ada pemeriksaan, kecuali untuk hasil pemeriksaan /
pembacaan yang menunggu.
d. Kesalahan penulisan coret satu kali dengan dibubuhi paraf, penghapusan tulisan dengan
cara apapun tidak diperbolehkan.
8. Kebijakan pengisian dokumen rekam medis.
a. Dokumen Rekam Medis harus diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
i. Jelas adalah dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan

5
 ii. Lengkap adalah sesuai dengan identitas bukti diri pasien yang masih berlaku
KTP/SIM
iii. Tepat waktu adalah sesuai dengan batas waktu:
b. 3x24 jam : Rekam medis kembali dari ruangan ke Unit Rekam Medis setelah pasien
pulang.
c. 7 hari : selesai dilengkapi diruang perawatan dan dokter dan tenaga kesehatan lain,
kemudian kembali ke Unit Rekam Medis
d. 7 hari : Semua rekam medis selesai diberi kode ICD
e. Perbaikan kesalahan penulisan dengan mencoret satu kali dan masih dapat dibaca
kemudian di paraf oleh petugas.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
g. Penulisan tidak boleh memakai pensil, spidol, bolpoint warna biru / merah, bolpoint cair dll
h. Semua pencatatan harus di tanda tangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya, diberi catatan tanggal, jam dan nama terang pemeriksa.
i. Resume medis segera dilengkapi selambat-lambatnya 3x24 jam setelah pasien pulang.
j. Tenaga medis dan perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain, wajib segera membuat dan
melengkapi serta menandatangani berkas rekam medis sesuai aktivitas pelayanan medis
yang dilakukannya sesegera mungkin, paling lambat 48 jam setelah pasien pulang /
meninggal dan berkas dikembalikan ke bagian rekam medis.
9. Kebijakan Pencegahan Kerusakan Dokumen Rekam Medis
a. Dokumen rekam medis rawat inap dan rawat jalan diberi sampul / map
b. Dokumen rekam medis rawat inap yang diterima dari tiap-tiap unit pelayanan disusun /
diurutkan secara rapi (assembling) kemudian disimpan sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan agar terhindar dari kerusakan.
c. Setiap bulan rak filling dibersihkan dengan penghisap debu (vacum cleaner) oleh petugas
filling koordinasi dengan petugas cleaning service.
d. Setiap sampul dokumen rekam medis yang sudah tidak layak pakai / rusak / kotor harus
diganti dengan sampul yang baru.
e. Ruangan Filling harus tertutup agar terhindar dari debu.
f. Dilarang membawa / menaruh makanan dan minuman di ruangan filling.
10. Kebijakan Penyimpanan Dokumen Rekam Medis
a. Dokumen rekam medis disimpan dengan sistem sentralisasi (dokumen rawat jalan dan
dokumen rawat inap disimpan jadi satu).
b. Rekam medis rawat inap dan rawat jalan disimpan diruang filling.

6
 c. Dokumen rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum disimpan di ruang filling
dengan diberi map khusus.
d. Sistem penjajaran dokumen rekam medis menurut nomor dengan memakai sistem nomor
urut dari depan (SNF).
e. Dokumen rekam medis non aktif disimpan terpisah dari dokumen aktif.
f. Dokumen aktif disimpan secara sentralisasi di ruang filling dan dokumen non aktif
disimpan di tempat penyimpanan non aktif yang disesuaikan dengan ketentuan dari
Panitia Rekam Medis.
g. Penyimpanan berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Islam Lumajang akan dilaksanakan
sesuai ketentuan Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS yaitu
selama 5 (lima) tahun, dan 2 tahun untuk in aktif.
h. Tata cara dan mekanisme penyimpanan dan pemusnahan dokumen rekam medis di
Rumah Sakit Islam Lumajang dilaksanakan berdasarkan buku panduan penyimpanan dan
pemusnahan dokumen rekam medis di Rumah Sakit Islam Lumajang.
11. Kebijakan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
a. Dokumen rekam medis yang dinilai adalah dokumen rekam medis yang setelah 5 (lima)
tahun tidak aktif dari tanggal kunjungan terakhir pada rak dokumen penyimpanan aktif,
untuk disimpan di ruang penyimpan in aktif.
b. Dokumen rekam medis yang rusak dan atau tidak terbaca
c. Dokumen rekam medis yang tidak dimusnahkan; lembar masuk dan keluar; resume
pasien keluar/discharge summary, lembar operasi, identifikasi bayi baru lahir, surat
kematian, lembar persetujuan tindakan medis.
d. Di bentuk tim penilai dengan beranggotakan; Komite Medis, Panitia rekam medis, Unit
rekam medis dan unit lain yang terkait.
e. Pelaksanaan pemusnahan dengan cara di bakar, dicacah dan atau dihancurkan sehingga
tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
12. Kebijakan Pemilikan Dokumen Rekam Medis
a. Rumah Sakit wajib membuat dokumen rekam medis untuk setiap pasien sebagai bukti
proses pelayanan medis.
b. Dokumen rekam medis adalah milik rumah sakit, sedang isi rekam medis adalah milik
pasien.
c. Karyawan yang terlibat langsung dalam proses layanan kepada pasien harus
memperhatikan hal-hal sebagai berikut; tidak diperkenankan untuk membawa dokumen
rekam medis keluar dari Rumah Sakit, kecuali atas ijin Karumkit dan dengan

7
 sepengetahuan Ka sub unit rekam medis; Petugas Rekam Medis bertanggung jawab
penuh terhadap pemenuhan kelengkapan data rekam medis, dokumen yang sewaktu-
waktu dapat dibutuhkan oleh pasien/keluarga pasien; Petugas Rekam Medis wajib
menjaga agar dokumen tersimpan dan tertata dengan baik serta terlinsung dari
kemungkinan pencurian dokumen dan atau pembocoran isi rekam medis.
13. Kebijakan Pemberian Simbol Dan Tanda
a. Tanda / simbol pada Map berkas rekam medis.
† = Meninggal
b. Penggunaan symbol, tanda dan singkatan dalam rekam medis telah diatur dalam buku
panduan penggunaan symbol, tanda dan singkatan yang digunakan di RS. Islam
Lumajang.
14. Kebijakan Review Rekam Medis
a. Review dokumen rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis dan dilaporkan
pada panitia rekam medis.
b. Review yang dilihat adalah hasil dari analisis pendokumentasian rekam medis yang
telah digunakan ( setelah pasien pulang ) baik untuk rawat jalan / UGD maupun
rawat inap.
c. Review dilaksanakan satu bulan sekali oleh Panitia Rekam Medis.
15. Kebijakan Pembaharuan Rekam Medis
a. Pembaruan desain berkas formulir rekam medis yang lama dengan menyertakan
dokumen yang baru.
b. Pengajuan form baru rekam medis satu bulan sebelumnya harus diajukan untuk melalui
proses evaluasi penilaian dan percetakannya.
c. Pembaharuan form baru dokumen rekam medis, harus melalui prosedur yang telah
ditetapkan dalam panduan pembaharuan formulir rekam medis.
16. Kebijakan Peminjaman Dokumen Rekam Medis
a. Peminjaman Dokumen Rekam Medis harus dilakukan di ruang filling, peminjam mengisi
buku ekspedisi peminjaman.
b. Untuk status DRM pasien BPJS, peminjaman DRM maksimal 1 bulan, jika sudah selesai
team BPJS RSI harus mengembalikan ke unit Rekam Medis tanpa menunggu 1 bulan.
c. Peminjaman DRM 1x24 harus dikembalikan untuk menghindari kehilangan DRM, dan
telusur yang terlalu lama, jika pasien control / berobat kembali saat membutuhkan DRM
tersebut.

8
9