PANITIA PELAKSANA

DARUL ARQOM DASAR

IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Students Association)
FAKULTAS ILMU KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU
Jl. Bali Komplek Universitas Muhammadiyah Bengkulu Gedung C Lt. 3
Kode Pos. 38119Telp. (085789118108) , (081532292893)
Website/Blog Komisariat Pk.immfkipumb@gmail.com

FORMULIR CALON ANGGOTA BARU

IMM KOMISARIAT FKIP UMB

Nama :

Tanggal lahir :

Alamat asal :

Alamat sekarang :

Telp HP :

Email :

Riwayat Pendidikan

SD : ........................................................ Lulus Tahun ..............................

SMP : ......................................................... Lulus Tahun ..............................

SMA/SMK : ......................................................... Lulus Tahun ..............................

Pengalaman Organisasi

1. ................................................ sebagai.............................
2. ................................................ sebagai.............................
3. ................................................ sebagai.............................

Sebagai anggota IMM FKIP, saya bersedia untuk mengikuti dan mematuhi
aturan-aturan yang berlaku di organisasi, serta mendukung dan berpartisipasi
apabila diikutsertakan dalam kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan.

Foto 3x4 Hormat Saya

(........................)