CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO STD DOKUMEN YA TDK KETERANGAN

/EP
 Kebijakan/ Panduan Identifikasi -/√ 
pasien
 SPO pemasangan gelang -/√ 
identifikasi
SKP  SPO identifikasi sebelum √ 
1
1 memberikan obat, darah/produk
darah, mengambil darah/specimen
lainnya, pemberian pemberian
pengobatan dan
tindakan/prosedur.
 Kebijakan/ PanduanKomunikasi √ 
pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
SKP
2
2
 SPO komunikasi lisan/ lisan via √ 
telp

 Kebijakan / Panduan/ Prosedur √ 

mengenai obat-obat yang high
alert minimal mencakup
SKP identifikasi, lokasi, pelabelan, dan
3
3 penyimpanan obat high alert
 Daftar obat-obatan high alert -
 Daftar Obat LASA/NORUM -
 Daftar elektrolit konsentrat -
 Kebijakan / Panduan / SPO - 
pelayanan bedah untuk untuk
memastikan tepat lokasi, tepat
prosedur, dan tepat pasien,
SKP termasuk prosedur medis dan
4
4 tindakan pengobatan gigi / dental
 SPO penandaan lokasi operasi -
 Dokumen: Surgery safety Check list -
di laksanakan dan dicatat di rekam
medis pasien operasi
5 SKP  Kebijakan / Panduan Hand -/√ 
5 hygiene
 SPO Cuci tangan -/√
 SPO lima momen cuci tangan -/√
 Dokumen Implementasi:
 Indikator infeksi yang terkait
-/√
pelayanan kesehatan
 Bukti Sosialisasi kebijakan dan -/√
prosedur cuci tangan
6 SKP  Kebijakan / Panduan/SPO asesmen -/√ - 
6 dan asesmen ulang risiko pasien
jatuh
 Kebijakan langkah –langkah -/√
 pencegahan risiko pasien jatuh
 SPO pemasangan gelang risiko -/√
jatuh
 Dokumen Implementasi: Form -/√
monitoring dan evaluasi hasil
pengurangan cedera akibat jatuh

Check list Peragaan:

1. Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cuci tangan

2. Diambil minimal 10 Staf Keperawatan/dokter/Farmasis: Diminta memperagakan menerima perintah

lisan/melalui telepon