Telusur PMKP Luwi

KELOMPOK II BAB I
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)
PANDUAN PENILAIAN SURVEI
JUDUL :
TELUSUR SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DAN MDGS
==================================================================
I.PERTEMUAN MEMBAHAS ORIENTASI PELAYANAN DAN SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
1. TUJUAN :
1.1. Agar surveior mengetahui tentang pelayanan yang tersedia di RS yang di survei, program,
kegiatan strategik dan proses peningkatan mutu
1.2. Agar surveior dapat mengetahui perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1.3. Agar surveior dapat mengetahui proses yang digunakan rumah sakit untuk mengumpulkan,
menganalisis, menafsirkan dan menggunakan data untuk memperbaiki pelayanan dan
keselamatan pasien
1.4. Agar surveior dapat mengetahui kegiatan-kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
melalui penggunaan data untuk mengelola risiko
1.5. Agar membantu surveior dalam menetapkan skoring di elemen penilaian pada standar
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1.6. Agar surveior dapat mengetahui pelaksanaan program MDGs
2. BENTUK KEGIATAN : Forum Diskusi
3. WAKTU PELAKSANAAN : Hari pertama survei kurang lebih selama 2 jam
4. LOKASI : Salah satu ruangan pertemuan yang ada di rumah sakit.
5. DOKUMEN PERATURAN DAN PERUNDANGAN YANG HARUS DIMILIKI RUMAH SAKIT

a. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
b. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
c. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu RS (konsep dan Prinsip) tahun 1994  revisi
d. Indikator Mutu RS tahun 2001
e. Indikator Kinerja RS tahun 2005
f. Standar Pelayanan Minimal (KMK 129 tahun 2008)
g. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
h. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident Report) – Edisi
2 tahun 2008
i. Pedoman RCA*
6. PERSERTA DARI RUMAH SAKIT
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 1
 Direksi RS
 Ketua Komite Medik
 Pimpinan Pelayanan Medik
 Pimpinan Pelayanan Penunjang Medik
 Pimpinan keperawatan
 Kepala Bidang Umum dan Keuangan
 Komite Mutu/staf yang bertanggung jawab terhadap program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
 Seluruh pokja akreditasi.
7. PRESENTAN : Direktur RS
8. MATERI PRESENTASI
1. Pelayanan RS
2. Program mutu (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)
3. Program Keselamatan Pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)
4. Sasaran Keselamatan pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi)
5. Sasaran program MDGs
9. SURVEIOR : Semua surveior
10. BAHAN DISKUSI :
 Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam program PMKP
 Bagaimana hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi permasalahan tersebut.
 Bagaimana penetapan skala prioritas dalam program PMKP
 Sejauh mana dukungan Direksi/pemilik rumah sakit dalam hal teknologi dan sumber daya
(sumber daya manusia, diklat, anggaran)
 Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam pencapaian sasaran program MDGs, bagaimana
hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi permasalahan tersebut.
II. TELUSUR PMKP SETIAP ELEMEN PENILAIAN
 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

 Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi
dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
 Elemen Penilaian PMKP.1

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara pasien/keluarga
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan program
PMKP
Apakah pimpinan RS pernah memimpin rapat perencanaan PMKP
Apakah Pimpinan RS sesalu hadir dalam rapat perencanaan PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti kegiatan perencaan program PMKP  Notulen rapat dan
daftar hadir  agar dilihat, apakah pimpinan RS terlibat dalam
rapat perencanaan program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan,
pelaksanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan
program PMKP
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman
perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan
program PMKP, pengawasan dan pelaporan
SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, pengawasan dan pelaporan
Program Program PMKP
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada minitoring pelaksanaan program PMKP
Apakah untuk melaksanakan monitoring disusun pedoman
monitoring termasuk instrumen/alat/sistem untuk melaksanakan
monitoring.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil pelaksanaan monitoring program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
program PMKP
2. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada mekanisme pengawasan program PMKP ?
Apakah mekanisme pengawasan program PMKP ditetapkan oleh
pimpinan rumah Sakit. ?
Observasi
Dokumen pelaksanaan Proses pengawasan dan hasil pengawasan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan, monitoring
pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP (lihat EP
1)
Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi tata laksana
perencanaan program, tata laksana monitoring pelaksanaan
program PMKP, tata laksana pengawasan dan tata laksana
pelaporan (lihat EP 1)
3. Program mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada badan
pengelola (governance)
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada pelaporan program PMKP ke pemilik rumah sakit
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil laporan program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
program PMKP
 Standar PMKP.1.1.
Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
 Elemen Penilaian PMKP.1.1.

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
program keselamatan pasien (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program
PMKP ?
Apakah pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan program PMKP ?
(TKP 3.4 EP 2)
Apakah ada evaluasi pratik profesional terhadap peingkatan mutu
dan keselamatan pasien dari staf medis (KPS 11 EP 1)
Apakah staf keperawatan berpartisipasi dalam program PMKP (KPS
14 EP 1)
Apakah staf profesional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam
program PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
program PMKP
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP berlaku di seluruh RS ?
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan program PMKP dari unit-unit kerja
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan SK pemberlakuan program untuk seluruh RS
Pedoman
SPO
3. Program menangani sistem dari rumah sakit, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
peningkatan mutu dan keselamatan
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP menangani sistem dari RS, peranan
rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP
Observasi
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan rancang sistem dan rancang ulang.
Pedoman
SPO
4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan
pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah program menangani koordinasi semua komponen dari
kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian
Observasi
Dokumen pelaksanaan Rapat koordinasi program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan koordinasi dalam kegiatan pengukuran mutu dan
kegiatan pengendalian.
Pedoman
SPO
5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah program menerapkan pendekatan sistematik dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien ?
Observasi
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penerapan pendekatan sistematik dalam PMKP
Pedoman
SPO
 Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus dilaksanakan.

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menetapkan prioritas RS dalam kegiatan
evaluasi
Observasi
Dokumen pelaksanaan Daftar list prioritas
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Ketetapan prioritas kegiatan evaluasi
Pedoman
SPO SPO evaluasi
Program
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan

keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
peningkatan dan keselamatan pasien
Observasi
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan prioritas kegiatan PMKP
Pedoman
SPO
Program
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan
sebagai salah satu prioritas ?
Observasi
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan sasaran keselamatan pasien sebagai priritas
PMKP
Pedoman
SPO
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan
membandingkan hasil dari evaluasi
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil evaluasi
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisa hasil evaluasi
Pedoman
SPO SPO analisa hasil evaluasi
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan
dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai
dengan sumber daya yang ada di rumah sakit
Apakah ada anggaran untuk penyediaan teknologi dan dukungan
lainnya
Observasi
Dokumen pelaksanaan Analisa hasil evaluasi dengan bantuan teknologi
Anggaran untuk penyedian teknologi tercantum di rencana
anggaran rumah sakit.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisa hasil evaluasi
Pedoman
SPO SPO analisa hasil evaluasi
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf.

1. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah program PMKP diinformasikan kepada staf RS
Apakah staf mengetahui program PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Pertemuan sosialisasi program PMKP (undangan, absensi dan
materi sosialisasi)
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan informasi program PMKP
Pedoman
SPO SPO informasi program PMKP
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada wadah untuk melakukan komunikasi antara pimpinan
dan staf yang membahas program PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Pertemuan pembahasan program PMKP
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan pembahasan program PMKP
Pedoman
SPO
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada komunikasi antara pimpinan dan staf dalam hal
penerapan sasaran keselamatan pasien.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Pertemuan berkala yang membahas kemajuan penerapan sasaran
keselamatan pasien.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan pembahasan penerapan sasaran keselamatan pasien.
Pedoman Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien
SPO SPO pelaksanaan sasaran keselamatan pasien
Program Program Sasaran Keselamatan Pasien.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.

1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan
mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan program pelatihan PMKP, sertifikat pelatihan,
materi pelatihan.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman
SPO
Program Program pelatihan PMKP
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah narasumber pelatihan PMKP adalah seorang individu yang
berpengetahuan luas.
Apakah narasumber pelatihan, sebelumnya sudah pernah
mengikuti pelatihan PMKP
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan PMKP, sertifikat narasumber
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan Narasumber Pelatihan Program PMKP di RS.
Pedoman
SPO
Program Program pelatihan PMKP
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah pelatihan yang diikuti staf sebagai bagian dari pekerjaan
rutin mereka
Apakah materi pelatihan sesuai dengan uraian tugas peserta
pelatihan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan, materi pelatihan sesuai uraian tugas peserta.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan mater pelatihan.
Pedoman
SPO
Program Program Pelatihan PMKP
 RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL
 Standar PMKP.2.
Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu.
 Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru
atau yang dimodifikasi
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program
diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
Observasi
Dokumen pelaksanaan Rancangan baru atau modifikasi yang menerapkan prinsip
peningkatan mutu dan alat ukur dari program.
Indikator mutu untuk rancangan baru atau modifikasi
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator mutu nya
SPO
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses
yang dirancang atau yang dimodifikasi
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah rancangan baru atau yang dmodifikasi telah memenuhi
rancangan proses yang baik sebagai berikut :
a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan pedoman praktek terkini, standar
pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
informasi berbasis bukti yang relevan dalam hal rancangan
praktek klinis;
d. sesuai dengan praktek business yang sehat;
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang
relevan;
f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di
rumah sakit;
g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik
dari rumah sakit lain;
h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses
dengan sistem.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen rancangan baru atau modifikasi.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
SPO
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau
rancangan ulang proses telah berjalan baik.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah sudah dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah
pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses
telah berjalan baik.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Indikator mutu
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan indikator mutu
SPO
4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses
yang sedang berjalan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data dari indikator mutu
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator mutu
Pedoman
SPO SPO pencatatan, pengumpulan an analisa data indikator mutu.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis

1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan
pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas
sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau
penyakit
Apakah panduan (guidelines), pathways dan protokol dapat
mempengaruhi mutu dan keselamatan dari asuhan pasien serta
memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Daftar list 5 area prioritas, dokumen pedoman klinis, clinical
pathway/protokol klinis.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan 5 area prioritas
Pedoman Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis
SPO
Program
2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol
klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah RS dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, alur
asuhan klinis, dan protokol klinis melaksanakan proses sebagai
berikut :
a. dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien
rumah sakit (bila ada, pedoman nasional yang wajib
dimasukkan dalam proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi
populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obat-obatan, dan
sumber daya lain di rumah sakit atau dengan norma
profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan
efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau
pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam
bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical pathway/protokol klinis
Hasil audit medis sesuai 5 area prioritas
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau
protokol klinis
SPO SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol
klinis
Program
3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap
area prioritas yang ditetapkan
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical
pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang
ditetapkan ?
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical pathway/protokol klinis
Hasil audit medis sesuai 5 area prioritas
KETENTUAN/REGULASI
protokol klinis
klinis
Program
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol
klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
(outcomes)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil audit medis dan hasil evaluasi penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan atau protokol klinis t
KETENTUAN/REGULASI
protokol klinis
klinis
Program
 PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
 Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil
(outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana
keselamatan pasien.

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk
penilaian dan peningkatan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Area sasaran
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan area sasaran
Pedoman
SPO
Program
2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian yang dilaksanakan merupakan bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan penilaian yang ditargetkan.
Pedoman Pedoman penetapan penilaian di masing-masing area yang
meliputi :
 proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;
 ketersediaan “ilmu pengetahuan” (science) dan “bukti”
(evidence) untuk mendukung penilaian;
 bagaimana penilaian dilakukan;
 bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh
dari penilaian mutu dan keselamatan pasien;
 frekuensi dari penilaian.
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data yang
yang di targetkan dalam penilaian
Program
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala
kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam
mekanisme pengawasan
Apakah secara berkala hasil penilaian disampaikan kepada
pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit
yang berlaku.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian dan bukti penyampaian hasil penilaian ke pemilik
RS, pimpinan rumah sakit, pimpinan medis, pimpinan
keperawatan dan pimpinan lainnya.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan mekanisme pengawasan dan penyampaian hasil
penilaian
Pedoman
SPO
Program
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil
(outcome) setiap upaya klinis.

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang disebut di 1) sampai
11) di Maksud dan Tujuan.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap
di area klinis yang penting meliputi :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium;
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan;
11. riset klinis;
Observasi
Dokumen pelaksanaan Indikator struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap
upaya klinis yang meliputi :
- 5 indikator klinis yang dipilih
- Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikator.
- Mekanisme penilainnya
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya.
SPO
Program
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah sudah dipilih 5 dari 11 indikator klinis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Daftar list Indikator klinis
KETENTUAN/REGULASI
setiap indikator
- Mekanisme penilaiannya
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya.
SPO
Program
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk
mendukung setiap indikator yang dipilih.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu”
(science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator
yang dipilih.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Evidence based dari setiap indikator yang dipilih.
KETENTUAN/REGULASI
setiap indikator
Mekanisme penilaiannya
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya
SPO
Program
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian yang mencakup struktur, proses dan hasil
(outcome)
KETENTUAN/REGULASI
setiap indikator
- Mekanisme penilaian
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya
SPO
Program
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikator
Observasi
Dokumen pelaksanaan Ada cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
KETENTUAN/REGULASI
setiap indikator
- Mekanisme penilaian
Pedoman Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya
SPO
Program
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas
dari peningkatan
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data dan evaluasinya
KETENTUAN/REGULASI
setiap indikator
Pedoman Pedoman penilaian indikator klinis
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data indikator
klinis
Program
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan
hasil manajerial.

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan
di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk
setiap area manajerial yang meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Indikator manajemen dan proses pemilihan.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi
 struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator
 Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikator
 Landasan pemilihan indikator (evidence based)
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilainnya.
SPO
Program
2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing-
masing indicator yang dipilih
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti”
(evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti landasan pemilihan indikator.
KETENTUAN/REGULASI
setiap indikator
Pedoman Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.
SPO
Program
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen penilaian
KETENTUAN/REGULASI
setiap indikator
SPO
Program
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap penilaian
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen penilaian
KETENTUAN/REGULASI
setiap indikator
SPO
Program
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
peningkatan
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan
untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data penilaian dan hasil evaluasi
KETENTUAN/REGULASI
setiap indikator
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data indikator
manajemen
Program
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien
 Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator
kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien yang
meliputi :
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur,tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
Observasi
Dokumen pelaksanaan Indikator sasaran keselamatan pasien
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien
Pedoman Pedoman penetapan dan penilaian sasaran keselamatan pasien
SPO
Program
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan
Pasien I sampai VI
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area
yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian
KETENTUAN/REGULASI
SPO
Program
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari
peningkatan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data, analisa dan dipergunakan untuk menilai efektivitas dari
peningkatan.
KETENTUAN/REGULASI
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, analisa dan validasi data indikator
keselamatan pasien.
Program
 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
 Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis
data secara sistematik.

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah ada pengumpulan data dan analisa data sehingga data
menjadi informasi ?
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data dan analisanya
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi :
- Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi
dan analisa data
- Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan
analisa data
- Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang
melakukan analisa data.
- Bagaimana sistem pelaporannya.
Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi :
- Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi
dan analisa data
- Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan
analisa data
- Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa
data.
- Sistem pelaporannya.
SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data
Program
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan
terlibat dalam proses
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,
pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses validasi dan
analisa data.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti bahwa analisa data dilakukan oleh orang yang mempunyai
pengalaman klinis atau manajerial, mempunyai pengetahuan dan
ketrampilan.
KETENTUAN/REGULASI
dan analisa data
analisa data
dan analisa data
analisa data
data.
Program
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam
melakukan analisis dari proses.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti penggunaan metoda dan teknik statistik dalam melakukan
analisa
KETENTUAN/REGULASI
dan analisa data
analisa data
dan analisa data
analisa data
data.
Program
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak
lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung
jawab untuk melakukan tindak lanjut
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan hasil analisa
KETENTUAN/REGULASI
dan analisa data
analisa data
dan analisa data
analisa data
data.
Program
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan
proses yang sedang dikaji
Observasi
Dokumen pelaksanaan Frekuensi analisa data
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan frekuensi melakukan analisa data
Pedoman
SPO
Program
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan
rumah sakit
Observasi
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan frekuensi melakukan analisa data
Pedoman
SPO
Program
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit
lain bila tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek
yang baik.

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah dilakukan perbandingan dari waktu ke waktu didalam
rumah sakit
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisa diperbandingkan dari waktu ke waktu di dalam RS
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui
empat cara :
1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke
bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data
base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi,
ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang
ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai
pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik
Pedoman Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui
empat cara
SPO SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat
cara
Program
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang
sejenis.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Analisa data dengan perbandingan rumah sakit lain sejenis.
KETENTUAN/REGULASI
empat cara :
empat cara
cara
Program
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan standar
Observasi
Dokumen pelaksanaan Analisa data dan hasil perbandingan dengan standar
KETENTUAN/REGULASI
empat cara :
empat cara
cara
Program
4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil perbandingan dengan praktek yang baik.
KETENTUAN/REGULASI
empat cara :
empat cara
cara
Program
 Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data

1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan
proses peningkatan.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data
kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil validasi data
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman Pedoman validasi data yang meliputi :
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan
data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah
pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan
100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama,
dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya)
dan dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan
untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)
SPO
Program
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat
di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mempunyai proses validasi data yang meliputi
:
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti proses validasi data
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
SPO
Program
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
PMKP.3.1.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang
dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Proses validasi data minimal yang diharuskan di PMKP 3.1
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
SPO
Program
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah
sakit menjamin reliabilitas data

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).
Siapa yang bertanggung jawab terhadap data yang disampaikan
kepada publik.
Observasi
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penyampaian data ke publik
Pedoman
SPO SOP penyampaian data ke publik
Program
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari
segi validitas dan reliabilitasnya
Observasi
Dokumen pelaksanaan Evaluasi data yang disampaikan ke publik.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penyampaian data ke publik
Pedoman
SPO SOP penyampaian data ke publik
Program
 Standar PMKP.6.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan
kejadian sentinel.
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a)
sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit sudah menetapkan definisi
operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-
kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang
tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya
Observasi -
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi
sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang
tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya
Pedoman
SPO
Program
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi
dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah melakukan analisis akar masalah ‘RCA’
terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisa kejadian sentinel
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa kejadian sentinel
Pedoman Pedoman RCA
SPO
Program
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah bila terjadi kejadian sentinel dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Bukti analisis kejadian sentinel
KETENTUAN/REGULASI
Pedoman Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut)
SPO
Program
4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan
hasil RCA
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen rekomendasi dan tindak lanjut dari hasil RCA
KETENTUAN/REGULASI
Pedoman Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut)
SPO
Program
 Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau
kecenderungan dari KTD
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah analisis dilakukan secara intensif terhadap data dilakukan
jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari
KTD
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen hasil analisis
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut :
a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
definisi yang ditetapkan rumah sakit
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis
pre-operasi dan pasca-operasi
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan
anestesi
f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection
outbreak)
Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :
1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan,
jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara
diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi
5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian
yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat
atau dalam dan anestesi
6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi
(infection outbreak)
SPO
Program
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit,
dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis reaksi transfusi
KETENTUAN/REGULASI
a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
b. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai
c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan,
d. Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara
e. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau
dalam dan anestesi
f. Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection
outbreak)
SPO
Program
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis reaksi obat.
KETENTUAN/REGULASI
c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan,
d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara
e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
dalam dan anestesi
outbreak)

SPO
Program
4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan
dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis kesalahan medis
KETENTUAN/REGULASI
dalam dan anestesi
outbreak)
SPO
Program
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra
dan pasca operasi dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis ketidakcocokan antara diagnose pra dan paska
operasi
KETENTUAN/REGULASI
dalam dan anestesi
outbreak)
SPO
Program
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan
anestesi dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis KTD
KETENTUAN/REGULASI
dalam dan anestesi
f)Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection
outbreak)
SPO
Program
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit
dianalisis
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil analisis
KETENTUAN/REGULASI
dalam dan anestesi
outbreak)
SPO
Program
 Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian
nyaris cedera / KNC (near-miss events)
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah sudah ada definisi KNC di rumah sakit
Observasi
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan
sebagai KNC
Pedoman Pedoman pelaporan KNC
SPO
Program
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1,
untuk KNC obat/medikasi)
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah menetapkan jenis kejadian yang harus
dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
Observasi
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
sebagai KNC
Pedoman Pedoman pelaporan dan analisis KNC
SPO
Program
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit sudah menetapkan proses untuk melakukan
pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Observasi
Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
sebagai KNC
SPO
Program
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah sudah ada analisis data dan tindakan diambil untuk
mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen analisis KNC dan tindak lanjutnya
KETENTUAN/REGULASI
sebagai KNC
SPO
Program
 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
 Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.
 Elemen Penilaian PMKP. 9.

1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan pelaksanaan PMKP dan rencana program
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan perencanaan dan pelaksanaan PMKP
Pedoman
SPO
Program
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk
perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk
melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil identifikasi area prioritas
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penetapan area prioritas.
Pedoman
SPO
Program
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai
dan mempertahankannya.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen hasil perbaikan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya
Pedoman
SPO
Program
 Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit.

1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga
PMKP.3, EP 1)
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan
kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)
Observasi
Dokumen pelaksanaan Laporan kegiatan peningkatan di area yang ditetapkan pimpinan.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan peningkatan di area yang telah ditetapkan
Pedoman
SPO
Program
2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan
dan atau diberikan.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk
melaksanakan peningkatan disediakan dan atau diberikan.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Ketersediaan SDM
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan penyediaan SDM untuk peningkatan
Pedoman
SPO
Program
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil uji
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan perubahan yang direncanakan dan diuji.
Pedoman
SPO
Program
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah perubahan yang dilaksanakan telah menghasilkan
peningkatan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil perubahan/data perubahan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman
SPO
Program
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan
tercapai secara efektif dan langgeng
Observasi
Dokumen pelaksanaan Data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif
dan langgeng
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman
SPO
Program
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan

pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah telah dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah
dicapai, dan mempertahankannya
Observasi
Dokumen pelaksanaan Kebijakan lama dan baru
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan tentang perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah
dicapai, dan mempertahankannya
Pedoman
SPO
Program
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen perubahan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan dokumentasi perubahan yang berhasil dilakukan.
Pedoman
SPO
Program
 Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD
dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f)
yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah pimpinan rumah sakit sudah menerapkan kerangka acuan
manajemen risiko yang meliputi komponen :
a) identifikasi risiko;
b) menetapkan prioritas risiko;
c) pelaporan tentang risiko;
d) manajemen risiko;
e) investigasi KTD; dan
f) Manajemen klaim-klaim yang terkait
Observasi Bukti penerapan manajemen risiko dari RS

Dokumen pelaksanaan
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan
Pedoman
SPO
Program Program manajemen risiko yang meliputi komponen :
a) identifikasi risiko;
b) menetapkan prioritas risiko;
c) pelaporan tentang risiko;
d) manajemen risiko;
e) investigasi KTD; dan
f) Manajemen klaim-klaim yang terkait
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat
pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah rumah sakit setiap tahun melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
Observasi
Dokumen pelaksanaan Dokumen FMEA
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan FMEA
Pedoman Pedoman FMEA
SPO
Program
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang
mengandung risiko tinggi.
BUKTI PELAKSANAAN
Wawancara staf/pimpinan Apakah berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat
rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.
Observasi
Dokumen pelaksanaan Hasil rancang ulang.
KETENTUAN/REGULASI
Kebijakan Kebijakan rancang ulang dari proses yang engandung risiko tinggi.
Pedoman
SPO
Program
**311211**

Telusur PMKP Luwi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Telusur PMKP Luwi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KELOMPOK II BAB I

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

I.PERTEMUAN MEMBAHAS ORIENTASI PELAYANAN DAN SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN

2. BENTUK KEGIATAN : Forum Diskusi

3. WAKTU PELAKSANAAN : Hari pertama survei kurang lebih selama 2 jam

4. LOKASI : Salah satu ruangan pertemuan yang ada di rumah sakit.

5. DOKUMEN PERATURAN DAN PERUNDANGAN YANG HARUS DIMILIKI RUMAH SAKIT

6. PERSERTA DARI RUMAH SAKIT

9. SURVEIOR : Semua surveior

II. TELUSUR PMKP SETIAP ELEMEN PENILAIAN

 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

 Elemen Penilaian PMKP.1

 Elemen Penilaian PMKP.1.1.

 Elemen Penilaian PMKP.1.2.

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas

 Elemen Penilaian PMKP.1.3.

 Elemen Penilaian PMKP.1.4.

3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien

 Elemen Penilaian PMKP.1.5.

2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan

 RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL

 Elemen Penilaian PMKP.2.1.

 Elemen Penilaian PMKP.3.

 Elemen Penilaian PMKP.3.1.

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih.

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

 Elemen Penilaian PMKP.3.2.

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

 Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

 Elemen Penilaian PMKP.4.

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

 Elemen Penilaian PMKP.4.2.

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

 Elemen Penilaian PMKP.5.

 Elemen Penilaian PMKP.5.1.

3. Kejadian dianalisis bila terjadi

4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA

 Elemen Penilaian PMKP.7.

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

Pedoman Pedoman analisis yang meliputi :

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

 MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

 Elemen Penilaian PMKP. 9.

3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.

 Elemen Penilaian PMKP.10.

3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

 Elemen Penilaian PMKP.11.

Observasi Bukti penerapan manajemen risiko dari RS

Anda mungkin juga menyukai