YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

FORMULIR WAWANCARA
1. DATA PRIBADI
Nama : (L/P)
Tempat, tanggal lahir :
Asal SMA :
Petugas wawancara : (diisi oleh petugas)
2. KEMAMPUAN AKADEMIK
Nilai Raport : (rata-rata kelas: )
Konsistensi angka raport : Naik Stabil Cenderung turun
Naik kelas : Selalu Pernah tidak naik kelas, alasan
Disiplin : Jumlah absensi , alasan
3. MOTIVASI
Rencana setelah lulus
Darimana Anda mengetahui keberadaan STIKES
Mengapa memilih bidang keperawatan/ fisioterapi
Siapa yang lebih dominan mendorong Anda : diri sendiri
orang lain/orang tua

4. DISKUSI
1) Cara belajar : Pribadi Kelompok
2) Informasi proses pembelajaran di STIKES:
a. Prosentase kehadiran: prosentase kehadiran mahasiswa dihitung untuk
menentukan boleh/tidaknya mahasiswa mengikuti UTS dan UAS dengan
ketentuan: ≥ 90% boleh mengikuti ujian, 89% - 75% penugasan, ≤ 75% tidak
boleh mngikuti ujian. Ketentuan penghitungan ijin: Alpha dihitung 1%, ijin
pribadi 0,5%, ijin STIKES dan sakit 0,25%
b. Surat ijin dan permohonan ijin: bagi mahasiswa yang akan ijin terencana maka 2
minggu sebelum ijin, mengajukan surat permohonan ke Ketua STIKES. Apabila
tidak ada, kehadiran dianggap alpa
c. Kegiatan pembelajaran di STIKES terdiri dari pembelajaran di kelas, praktek
laboratorium dan praktek klinik di rumah sakit.
3) Informasi nuansa Katolik di STIKES :
a. Setiap bulan diadakan misa pendidikan di kapel
b. Pembelajaran dibuka dengan doa secara bergiliran
 YAYASAN PENDIDIKAN KESEHATAN ARNOLDUS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK
ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA
Jl. Jambi 12-18 Surabaya 60241; Telp. 031-5612220; Fax. 031-5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id; email: sekretariat@stikvinc.ac.id

c. Tidak memakai jilbab selama pembelajaran. Boleh dipakai kembali setelah

selesai pembelajaran
d. Tidak ada waktu khusus untuk sholat yang terjadwal (mahasiswa diperbolehkan
ijin kepada dosen pengajar untuk sholat). Disediakan tempat untuk mahasiswa
melakukan ibadah
e. Program pengembangan karakter dan UKM: mahasiswa diwajibkan mengikuti
kegiatan UKM minimal 1. Terdapat UKM olahraga (voli, futsal, juijitsu), UKM
tari (tradisional dan modern), UKM Musik, UKM Karya Tulis Ilmiah, UKM
kewirausahaan.
4) Informasi tentang kesehatan: terdapat UKS yang menyediakan obat- obat ringan
apabila ada mahasiswa yang sakit.
5) Informasi tentang asrama: terdapat asrama putri untuk mahasiswi yang berasal dari
luar kota

5. RIWAYAT KESEHATAN DIRI

Penyakit dalam keluarga : tidak ada menular menurun
Jenis penyakit dalam keluarga:
Penyakit yang pernah anda derita:

6. KESIMPULAN (DIISI OLEH PETUGAS)

Aspek akademik kemampuan akademik : diatas rata-rata rata-rata
dibawah rata-rata
Diskusi
Baik Cukup Kurang
Daya tangkap
Kelancaran menjawab
Kemampuan berkomunikasi

Aspek sosial :
kemampuan bekerjasama/berorganisasi : baik cukup kurang
Penampilan saat wawancara : rapi sopan
Catatan

..........................., .........................................

Mengetahui, Calon mahasiswa,

Orang tua/ wali

(..............................................................) (..............................................................)