FORM 4

PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS

NAMA LENGKAP
(dengan gelar)

DIAJUKAN UNTUK
Proses Pengangkatan Kembali Staf Medis
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Rekredensial

baik sekali baik cukup kurang

1. Patient Care
(praktisi menyediakan perawatan pasien yang tepat dan efektif
untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit,
dan perawatan di akhir hidup)

2. Medical/ Clinical Knowledge *

(menerapkan dan mengembangkan ilmu medis, ilmu klinis, dan sosial,
dan penerapan pengetahuan untuk perawatan pasien serta
pendidikan)

3. Technical Skills & Application *

(menerapkan pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan,
termasuk pengetahuan dan pemahaman tentang peralatan
serta kebijakan dan prosedur yang tepat)

4. Practice Based Learning & Improvement

(menggunakan metode dan bukti ilmiah dalam melakukan
pemeriksaan, evaluasi, dan meningkatkan praktik perawatan pasien)

5. Interpersonal & Communication Skills

(mampu untuk membangun dan membina hubungan profesional
dengan pasien, keluarga, serta rekan tenaga kesehatan lainnya)

6. Professionalism
(menunjukkan komitmen untuk terus mengembangkan
profesionalisme, praktik etis, pemahaman dan kepekaan terhadap
perbedaan, dan sikap bertanggung jawab terhadap pasien, profesinya,
dan masyarakat)

7. Personal & Professional Development

(menunjukkan pengalaman dan pemahaman dari perlunya
pengembangan personal dan professional yang berkelanjutan)

8. Teamwork
(menunjukkan kemampuan untuk berpartisipasi sebagai anggota
yang aktif dari tim, konsisten dengan filosofi dan kebijakan dari
organisasi)

9. System Based Practices

(memahami mengenai ruang lingkup dan sistem berdasarkan
di mana pelayanan kesehatan tersebut diberikan)

10. Administration & Documentation

(mengikuti proses organisasi yang disediakan untuk memastikan
bahwa semua kelengkapan administrasi dan dokumentasi telah dilakukan
dan diselesaikan secara profesional dan tepat waktu)

*) Dilakukan oleh Komite Medik

11. Number of Services

(lihat lampiran)

12. Clinical Outcomes Review

(lihat lampiran
HASIL PENILAIAN

DIREKOMENDASI (UNTUK DILAKUKAN PENGANGKATAN KEMBALI)

TIDAK DIREKOMENDASI

KOMENTAR

TIM
PENILAI
Tanda tangan

JABATAN
 FORM 4 (Lampiran)
PENILAIAN KINERJA STAF MEDIS
NAMA LENGKAP
(dengan gelar)

NUMBER OF SERVICES
Previous Year Current Year
1. Jumlah pasien rawat jalan

2. Jumlah pasien rawat inap

3. Jumlah operasi

Complex

Major

Minor

Simple

4. Jumlah prosedur

5. Lama perawatan rata-rata

PENINJAUAN HASIL KLINIS

Hal ini terutama untuk meninjau hasil klinis yang diberikan oleh staf medis berdasarkan pada indikator
klinis/ clinical patway/ dll:

1. Masuk/ dirawat kembali tanpa direncanakan (72 jam)

2. Operasi kembali tanpa direncanakan

3. Masuk HCU tanpa direncanakan

4. Infeksi nosokomial

Pressure ulcer
ILO (surgical side infection)

5. Mortality rate