KEPUTUSAN DIREKTUR

NOMOR 450 / KEP-DIR /RSIAHBG/XII/2012

TENTANG

KEBIJAKAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, DAN

TEPAT PASIEN OPERASI

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK HERMINA BOGOR

Menimbang :a. bahwa salah lokasi, salah prosedur, dan salah pasien
operasi adalah kejadian yang mengkhawatirkan dan biasa
terjadi di rumah sakit yang dapat disebabkan oleh :
1. Akibat dari komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antara

anggota tim bedah, kurang / tidak melibatkan pasien dalam penandaan

lokasi (site marking)

2. Tidak adanya prosedur untuk mencari lokasi operasi
3. Assesment pasien yang tidak adekuat
4. enelaahan ulang catatan medis tidak adekuat
5. !udaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka
antar anggota tim bedah
6. Illegable hand writing / tulisan resep tidak terbaca
7. emakaian singkatan yang tidak seragam
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, maka perlu menetapkan "eputusan #irektur
$umah %akit tentang emberlakuan "ebijakan Tepat &okasi,
Tepat rosedur, dan Tepat asien 'perasi.

Mengingat : . )ndang*)ndang $+ o. - tahun - 0 tentang

raktik "edokteran.
-. )ndang*)ndang $+ o. 12 tahun - tentang
1. "esehatan.
)ndang*)ndang $ + o. 00 tahun - tentang $umah
%akit.
0. eraturan Menteri "esehatan o. 3 /M4 "4%/ 4$/+++/-
tentang edoman enyelenggaraan elayanan
Anestesiologi dan Terapi +ntensif di $umah %akit.
 3. eraturan Menteri "esehatan o. 2 /M4
"4%/ 4$/5+++/-
tentang "eselamatan asien.
2. eraturan Menteri "esehatan o. -2 /M4 "4%/ 4$/++/- 6
tentang $ekam Medis.
7. eraturan Menteri "esehatan o. - /M4 "4%/ 4$/+++/- 6 tentang
ersetujuan Tindakan "edokteran
.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

"4%AT) : M4M!4$&A")"A"4 )T)%A#+$4"T)$ T4 TA 8

"4!+9A"A T4 AT &'"A%+, T4 AT $'%4#)$, #A T4 AT
A%+4 ' 4$A%+ #+ $)MA %A"+T +!) #A A A" 4$M+ A
!'8'$.
"4#)A : $umah sakit menggunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk
identifikasi lokasi operasi dengan tanda berupa lingkaran (';, check list
(<; atau garis (*; dengan menggunakan spidol hitam permanen.
"4T+8A : enandaan lokasi operasi harus dibuat oleh dokter yang akan melakukan
tindakan (operator; dan dilaksanakan sebelum pelaksanaan operasi, saat
pasien sadar dan disaksikan oleh perawat kamar bedah serta melibatkan
pasien dalam proses penandaan / pemberian tanda.
"44M AT : enandaan lokasi operasi dilakukan pada semua kasus termasuk sisi miring
(laterality), struktur multi el (jari tangan, jari kaki, lesi; atau multi el
le!el (tulang belakang;. enandaan lokasi operasi dilakukan pada tubuh
pasien di tempat atau dekat lokasi operasi dan harus dilakukan sebelum
pasien masuk kamar operasi/ ruang tindakan.
"4&+MA : enandaan lokasi operasi tidak dilakukan pada kasus :
a. %ectio =aesaria
b. 'perasi jantung
 c. %ircumsisi

d. "asus inter>ensi dimana menggunakan kateter/ instrument

yang diinsersi (contoh kateterisasi jantung;

e. ada kasus dimana lokasi operasi tidak dapat ditandai,
misalnya operasi gigi
f. "ssus luka bakar

g. 'perasi T T seperti tonsilektomi

h. =urretage

i. !ayi prematur karena menyebabkan tanda yang permanen

j. 4ndoskopi

k. &aparatomi

"44 AM : $umah sakit menggunakan suatu "he"klist untuk melakukan >erifikasi pra
operasi tepat ? lokasi, tepat ? prosedur, tepat ? pasien, dan semua dokumen
"4#4&A A
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat / benar dan fungsional.

"4%4M!+&A elaksanaan checklist sesuai dengan prosedur.

: ada operasi kecil yang biasanya dikerjakan dengan anestesi lokal dan
dikerjakan di luar kamar operasi seperti jahit luka, insisi abses, eksisi
tumor jinak yang dapat dilakukan di +8# , maupun tindakan bedah dental

yang dilakukan di poliklinik gigi, pemeriksaan identitas pasien, pemastian

prosedur dan lokasi operasi dilakukan saat akan melakukan tindakan.

emastian lokasi tempat tindakan dilakukan dengan cara mengajukan

pertanyaan kepada pasien mengenai daerah yang akan dilakukan operasi

( bila memungkinkan ; dengan mencocokkan pada berkas rekam medis dan

data penunjang seperti radiologi, dengan cara melingkari bagian yang akan

dioperasi pada foto rontgen (pada operasi gigi;

: "eputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
#itetapkan di !ogor
ada tanggal#esember - -
#irektur,

Dr. !"# P$"%&$'$r()$"#