early warning score(EWS) adalah suatu petuntuk panduan bagi seorang tenaga kesehatan

dalam menentukan tingkat penyakit pasien yang di dasarkan pada 6 tanda kardinal

1. APVU respon

2. tekanan darah

3. nadi

4. suhu

5. respirasi

6. oksigenasi

EWS juga di artikan sebagai metode monitoring untuk mendeteksi perubahan kondisi pasien
secara dini
setiap tanda ardinal mempunya skor masing-masing,
EWS di dasarkan jumlah total setiap sekor tanda kardinal

bagaimana prosedurnya:

1. Perawat mengisikan identitas pasien, tanggal, dan jam observasi

2. Perawat melakukan hand hyginene

3. Perawat mengucapkan salam kepada pasien

4. Perawat menjelaskan bahwa akan dilakukan pengukuran keadaan umum pasien

5. Perawat menilai tingkat kesadaran pasien dengan ketentuan : a. Tuliskan nilai 0 (nol) bila
pasien dalam keadaan sadar b. Tuliskan angka 3 (tiga) bila pasien dalam keadaan Alert (A),
Verbal (V) bila pasien berespon terhadap rangsnng verbal, atau Pain (P) bila pasien berespon
terhadap rangsang nyeri

6. Perawat mengukur tekanan darah pasien : a. Tuliskan angka 0 (nol) bila nilai tekanan
darah sistolik berada pada area wama putih yaitu bila nilai 1 l0-230 b. Tuliskan ane*a 1 (satu)
bila nilai tekanan darah sistolik berada pada area wama biru yaitu bila nilai I 00- I I0 c. Tuliskan
aneka 2 (dua\ bila nilai tekanan darah srstolik berada pada area wama orange yaitu bila nilai 90-
100 d. Tuliskan angka 3 (tiga) bila nilai tekanan darah sistolik berada pada area warna merah
yaitu bila nilai <80 atau > 230

7. Perawat menghitung frekuensi nadi pasien dan mengisikan nilai score sesuai warna nilai
nadi a. Tuliskan angka 0 (nol) bila nilai nadi berada pada area warna putih yaitu bila nilai 50 - 90
b. Tuliskan angka 1 (satu) bila nilai nadi berada pada area wama biru yaitu bila nilai 90-l l0 atau
40-50 c. Tuliskan angka 2 (dua) bila nilai nadi berada pada area wama orange yaitu bila nilai I l0-
130 d. Tuliskan angka 3 (tiga) bila nilai nadi berada pada area wama merah yaitu bila nilai <40
atau > 130

8. Perawat menghitung frekuensi nafas pasien dan mengisikan nilai score sesuai wama nilai
nafas a. Tuliskan angka 0 (nol) bila nilai frekuensi nafas berada pada area warna putih yaitu bila
nilai 12-20 b. Tuliskan angka 1 (satu) bila nilai frekuensi nafas berada pada area warna biru
yaitu bila nilai 9-l I c. Tuliskan angka 2 (dua) bila nilai frekuensi nafas berada pada area wama
orange yaitu bila rilai 2l-24 d. Tuliskan angka 3 (tiga) bila nitai fiekuensi nafas berada pada area
warna merah yaitu bila nilai > 25 atau < 8

9. Perawat mengukur suhu pasien dan mengisikan nilai score sesuai warna nilai suhu a.
Tuliskan angka 0 (nol) bila nilai suhu berada pada area wama putih yaitu bila nilai 360 - 370 b.
Tuliskan angka I (satu) bila nilai suhu berada pada area wama biru yaitu bila nilai 380 atau < 350
c. Tuliskan angka 2 (dua) bila nilai suhu berada pada area wama orange yaitu bila nilai > 390

10. Perawat menambahkan nilai 2 bila pasien rnendapatkan terapi oksigen

11. Perawat menjumlahkan nilai yang didapat dan mengisikannya di kolom jumlah score 12.
Perawat menilai zona wama sesuai dengan kondisi pasien : a. Zona putih bila total score 0 (nol)
b. Zona biru bila total score I - 4 c. Zona orange bila total score 5 (lima) atau 3 (tiga) dalam satu
pararmeter d. Zona merah bila total skor > 7

12. Perawat melakukan pengkajian nyeri dan mengisikannya di score nyeri

13. Perawat mengisikan intake pasien

14. Perawat mengisikan output urine pasien

15. Perawat mengisikan frekuensi observasi sesuai dengan zona wama yang didapat dari
total score EWS : a. Zona putih : minimal setiap 12 jam sekali b. Zona bim : minimal setiap 4 - 6
jam sekali c. Zona orange : setiap jam sekali d. Zona merah : monitoring tanda-tanda vital

16. Perawat menigisikan rencana tindak lanjut sesuai dengan zona wzuna yang didapat dari
total score EWS : a. Znna putih: lanjutkan observasi / monitoring secara rutin b. Zona biru :

17. perawat pelaksana menginformasikan kepada ketua tim untuk melakukan asesmen
selanjutrrya dan membuat keputusan apakah akan meningkatkan fiekuensi
observasi/monitoring atau perbaikan asuhan yang dibutuhkan oleh pasien c. Zona orange : -
Ketua tim (perawat) segera memberikan informasi tentang kondisi pasien kepada dokterjaga
atau DPJP - Dokter jaga atau DPJP melakukan asesmen sesuai kompetensinya dan menetukan
kondisi pasien apakah dalam penyakit akut - Dokter jaga atau DPJP menf apkan fasilitas
monitoring yang lebih canggih d. Zona merah : - Ketua tim (perawat) melaporkan kepada tim
code blue - Tim code blue melakukan asesmen segera - Stabilisasi oleh tim code blue dan pasien
di rujuk ke lntermediate Care atau lntensive Care Perawat membubuhkan paraf dan nama jelas
Perawat melakukan monitoring sesuai dengan score EWS
EWS ini berlaku untuk pasien dewasa saja, kalau
anak ada lagi pediatrik earli warning scale
ini lembar EWS untuk observasi pasien untuk menentukan skor EWS

Asuhan yang di berikan berdasarkan jumlah skor EWS