Tanggal : 8 Januari 2019

Perihal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
di
BANDUNG

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda

Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/MENKES/SK/V/2011, dengan data-data sebagai berikut:

Nama Lengkap : T. Said Sastra Kurniawan

Tempat, tanggal lahir : Bangkinang, 16 Juni 1996
Jenis Kelamin : Pria
Lulusan : Sarjana Farmasi
Tahun lulusan : 2018
Alamat rumah : Jalan Delima Blok A no 6, kel. Delima, Kec. Tampan, Kota
Pekanbaru, Rau
Nomor Hp : 082384397201
E-mail :Tengkusastra@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi Ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau Tenaga
Menengah Farmasi/ Asisten Apoteker yg dilegalisir; daftar nilai (SMKF) yg dilegalisir;
sertifikat kompetensi yg dilegalisir (SMKF), Surat sumpah.
b. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari Dokter yang memiliki surat izin praktik (SIP);
c. Surat Pernyataan akan Mematuhi Peraturan Perundang-Undangan dan Melaksanakan Etika
Kefarmasian;
d. Surat Rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau Pimpinan
Institusi Pendidikan Lulusan, atau Organisasi yang menghimpun Tenaga Teknis
Kefarmasian seperti contoh rekomendasi terlampir; dan
e. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat ) lembar.
f. Foto Copy KTP

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Pas Foto
Pemohon
4x6

(T.Said Sastra Kurniawan)