Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan
keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Definisi Operasional Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran napas bawah
yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam,
dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.
Kriteria :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
- Demam (≥38oC) tanpa ditemui penyebab lainnya.
- Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau leukositosis (≥12.000 SDP/mm3).
- Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status mental yang
tidak ditemui penyebab lainnya.

Minimal disertai 2 dari tanda berikut :

- Timbulnya onset baru sputum purulent atau perubahan sifat sputum.
- Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea (sesak
napas) atau tachypnea.
- Ronki basah atau suara napas bronchial.
- Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2 (PaO2 / FiO2 ≤ 240),
peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya peningkatan ventilator.

Dasar diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial infiltrate
baru atau progresif yang menetap ; Konsolidasi ; Kavitasi ; Pneumatoceles pada
bayi berumur < 1 tahun.
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Numerator Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator
Inklusi Pasien yang menggunakan Ventilator > 48 jam
Eksklusi Pasien dengan riwayat Pneumonia Sebelumnya
Formula (Jumlah kasus infeksi VAP dibagi Jumlah hari pemakaian ETT atau terpasang
Ventilator) x 1000
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 5,8 ‰
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 5,8 ‰  skor = 100
5,8 ‰ < Hasil ≤ 8,3 ‰  skor = 75
8,3 ‰ < Hasil ≤ 10,8 ‰  skor = 50
10,8 ‰ < Hasil ≤ 13,6 ‰  skor = 25
Hasil > 13,6 ‰  skor = 0
PIC Ka. Instalasi Pelayanan / Ketua Komite / Tim PPI
Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011
2. Permekes No. 27 Tahun 2017
3. Buku Pedoman Surveillance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center of Healthcare related infections surveillance and prevention

Infeksi Saluran Kencing (ISK)

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan
keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK)
Definisi Operasional Infeksi saluran kencing (ISK) adalah infeksi yang terjadi sebagai akibat dari
pemasangan kateter > 48 jam.
Kriteria:
A. Gejala dan Tanda :
Umum : demam, urgensi, frekuensi, dysuria, nyeri suprapubic
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi, letargia, muntah-
muntah.
B. Nitrit dan / atau leukosit esterase positif dengan carik celup (dipstick)
C. Pyuria > 10 leukosit / LPB sedimen urin atau > 10 leukosit / mL atau > 3
leukosit / LBP dari urine tanpa dilakukan sentrifus
D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine kultur
E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK
F. Terapi dokter sesuai ISK
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Numerator Jumlah kasus infeksi saluran kencing (ISK)
Denominator Jumlag lama hari pemakaian kateter urin menetap
Inklusi Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam
Eksklusi Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam
Formula (Jumlah kasus ISK dibagi jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap) x
1000
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 4.7 ‰
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 4,7 ‰  skor = 100
4,7 ‰ < Hasil ≤ 5,2 ‰  skor = 75
5,2 ‰ < Hasil ≤ 5,7 ‰  skor = 50
5,7 ‰ < Hasil ≤ 6,2 ‰  skor = 25
Hasil > 6,2 ‰  skor = 0
PIC Ka unit pelayanan rawat inap / Ketua Komite / panitia / Tim PPI
Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011
2. Permekes No. 27 Tahun 2017
3. Buku Pedoman Surveillance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center of Healthcare related infections surveillance and prevention

KATEGORI KLINIS : KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PETUGAS RAWAT INAP

Judul Indikator Kepatuhan kebersihan tangan petugas rawat inap

Definisi Operasional Jumlah petugas RS dari seluruh sampel yang melakukan cuci tangan setelah
kontak dengan lingkungan sekitar pasien sesuai standar WHO tahun 2007 di
ruang perawatan sejumlah ≥ 80%.

Bagian Unit Komite PPI

Person in Charge Ketua Komite PPI

Kebijakan Mutu Cepat dan tepat

Rationality / Alasan untuk ukuran Untuk mencegah terjadinya infeksi dalam memberikan pelayanan / tindakan
(indikator) pemilihan medis dan keperawatan pada pasien di rumah sakit.

Formulasi untu kalkulasi

Numerator Jumlah petugas yang cuci tangan selama waktu pemantauan

Denumerator Jumlah seluruh petugas selama waktu pemantauan

Metodologi untuk pengumpulan Concurrent / sedang berlangsung

data

Tipe dari pengukuran (indikator) Proses dan hasil

Sumber data (Audit Tool Name / Form monitoring kebersihan tangan

File Name)

Waktu pelaporan Tanggal 5 bulan selanjutnya setelah ditandatangani ketua Komite PPI

Frekuensi pengumpulan dara Harian

Bulanan

Target kinerja ≥ 80%

Sample size (n) : Semua petugas di rawat inap

Area monitoring Rawat inap

Rencana komunikasi pelaporan Sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat penyimpanan dokumen, feedback
hasil data ke staff

Referensi 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. DirJen Bina Pelayanan Medik
DepKes RI 2008.
2. Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya, Dep Kes RI 2007 bekerjasama dengan
JHPIEGO Corporation dan PERDALIN.
3. Surgical Assistant Interactive Infection Control workshop, Nerelle Dean,
April 2008.
4. Save live clean your hand, WHO Agustus 2010.

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

KATEGORI KLINIS : ANGKA KEJADIAN INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER (IADP)

Judul Indikator Angka kejadian infeksi aliran darah primer (IADP)

Definisi Operasional Kasus infeksi aliran darah primer yang terjadi akibat penggunaan kateter vena
 sentral yang dibuktikan dari hasil kultur darah dengan tanda klinis yang jelas
serta tidak terjadi infeksi di tempat lain dana tau dokter yang merawat
menyatakan infeksi.

Bagian Unit Komite PPI

Person in Charge Ketua Komite PPI

Kebijakan Mutu Cepat dan tepat

Rationality / Alasan untuk ukuran Untuk mencegah terjadinya infeksi aliran darah primer (IADP) dalam
(indikator) pemilihan memberikan pelayanan / tindakan medis dan keperawatan pada pasien.

Formulasi untu kalkulasi Jumlah pasien yang mengalami infeksi aliran darah primer akibat pemasangan
kateter vena sentral berdasarkan hasil kultur darah positif.
Numerator

Jumlah total hari pemasangan kateter vena sentral dalam 1 bulan.

Denumerator

Metodologi untuk pengumpulan Concurrent / sedang berlangsung

data

Tipe dari pengukuran (indikator) Proses dan hasil

Sumber data (Audit Tool Name / Form ceklis monitoring infeksi

File Name)

Waktu pelaporan Tanggal 5 awal bulan selanjutnya setelah ditandatangani ketua komite PPI

Frekuensi pengumpulan dara Harian dan bulanan

Target kinerja ≤ 1,5 ‰

Sample size (n) : Pasien yang terpasang kateter vena sentral

Area monitoring Pasien rawat inap

Rencana komunikasi pelaporan Sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat penyimpanan dokumen, feedback
hasil data ke staff

Referensi 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. DirJen Bina Pelayanan Medik
DepKes RI 2008.
2. Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya, Dep Kes RI 2007 bekerjasama dengan
JHPIEGO Corporation dan PERDALIN.
3. Surgical Assistant Interactive Infection Control workshop, Nerelle Dean,
April 2008.
4. Save live clean your hand, WHO Agustus 2010.

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh

Nama

Jabatan

Tanda Tangan
KATEGORI KLINIS : ANGKA KEJADIAN INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

Judul Indikator Angka kejadian infeksi luka operasi (ILO)

Definisi Operasional Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi bersih (adanya infeksi
nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan
di RS dan ditandai rasa pana (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor), dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 2 x 24 jam sejumlah ≤ 1,5 %.

Bagian Unit Komite PPI

Person in Charge Ketua komite PPI

Kebijakan Mutu Cepat dan tepat

Rationality / Alasan untuk ukuran Untuk mencegah terjadinya infeksi daerah operasi (IDO) dalam memberikan
(indikator) pemilihan pelayanan / tindakan medis dan keperawatan pada pasien.

Formulasi untu kalkulasi Jumlah infeksi luka operasi bersih dalam 1 bulan.

Numerator

Total jumlah operasi bersih dalam 1 bulan.

Denumerator

Metodologi untuk pengumpulan Concurrent / sedang berlangsung

data

Tipe dari pengukuran (indikator) Proses dan hasil

Sumber data (Audit Tool Name / Form ceklis monitoring infeksi

File Name)

Waktu pelaporan Tanggal 8 awal bulan selanjutnya setelah ditandatangani ketua komite PPI

Frekuensi pengumpulan dara Harian

Bulanan

Target kinerja ≤ 1,5 %

Sample size (n) : Semua pasien yang dilakukan operasi bersih

Area monitoring Pasien rawat inap dan rawat jalan

Rencana komunikasi pelaporan Sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat penyimpanan dokumen, feedback
hasil data ke staff

Referensi 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. DirJen Bina Pelayanan Medik
DepKes RI 2008.
2. Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya, Dep Kes RI 2007 bekerjasama dengan
JHPIEGO Corporation dan PERDALIN.
3. Surgical Assistant Interactive Infection Control workshop, Nerelle Dean,
April 2008.
4. Save live clean your hand, WHO Agustus 2010.

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh

Nama

Jabatan

Tanda Tangan
Area Klinis

Kategori Indikator Tindakan pengendalian infeksi RS

Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan
keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien

Tujuan Menyediakan diit pasien yang hygiene dan bebas kuman

Definisi Operasional Makanan dan minuman yang disajikan kepada pasien dilakukan uji kuman.

Kriteria :

Angka kuman E.Coli : 0

Angka kuman Salmonella : 0

Frekuensi Pengumpulan Data 3 Bulan / Insidental

Numerator Jumlah angka kuman E. Coli dan Salmonella

Denominator Tidak ada

Inklusi Sample makanan dan minuman yang diberikan kepada pasien

Eksklusi -

Formula Jumlah bakteri atau kuman E.Coli dan Salmonella

Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data Hasil Uji Kuman Sanitasi

Standar 0

Kriteria Penilaian Jika >0 : perlu dilakukan investigasi sederhana dan atau RCA

PIC Ka. Instalasi Pelayanan / Ketua Komite / panitia / Tim PPI

Referensi 1. Buku Pedoman PPI tahun 2011

2. Buku Pedoman Surveillance infeksi RS Kemkes 2011
3. Center of Healthcare related infections surveillance and prevention