BIODATA

IBI CABANG : BULELENG

PERIODE PENGUMPULAN : 2014 - 2018

Nama Bidan : LUH ITANINGSIH DEWI, A.Md. Keb.

(lengkap dengan gelar akademik/profesi)

Tempat/Tanggal Lahir : SULANYAH, 06 JUNI 1992

Pendidikan Terakhir : D-III KEBIDANAN
Nomor STR : 17 02 5 2 1 14-0775486
Terhitung Mulai Tanggal :
Tempat Kerja : RS PRATAMA TANGGUWISIA
Alamat Tempat Kerja : JL RAYA SERIRIT-SINGARAJA
Alamat Rumah : BD BUKTI, DS BUKTI KEC
KUBUTAMBAHAN
No. Telfon : 082237091542
Email : itaningsihdewi92@yahoo.com
 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah
cq Ketua Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di-
Buleleng

Bersama ini kami mengajukan pemohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : LUH ITANINGSIH DEWI

Nomor anggota IBI : 22.02.0729
Tempat & tanggal lahir : SULANYAH, 06 JUNI 1992
Nomor STR/SIB sebelumnya : 17 02 5 2 1 14-0775486
Alamat korespondensi :

Telepeon / Fax :
Hp : 082237091542

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Borang Data Diri Pemohon
2. Fotokopi kartu anggota IBI yang masih berlaku
3. STR asli
4. Foto copy ijasah yang dilegalisir (cap basah) 2 lembar
5. Foto copy sertifikat kompetensi yang dilegalisir 2 lembar (bagi bidan yang lulus per 1
Agiustus 2013)
6. Surat keterangan sehat
7. Surat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi Bidan
8. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
9. Bukti setor tunai yang asli untuk pembayaran STR/PNBP (penerimaan Negara bukan
Pajak).
10. Bukti pembayaran penerbitan rekomendasi OP Bukti
11. Bukti pelunasan iuran anggota IBI
12. Foto terbaru ukuran 4 x 6 berwarna latar merah sebanyak 7 lembar.
13. Borang re-registrasi selama 5 tahun :
 Kinerja Kegiatan Praktik Profesi/Pelayanan Kebidanan
 Kinerja Pendidikan Berkelanjutan
 Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi
 Kinerja Pengembangan Profesi
 Kinerja Publikasi Ilmiah
14. Bukti fisik kinerja

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya

Singaraja, 15 Januari 2019

Pemohon,

LUH ITANINGSIH DEWI

 PENGURUS RANTING/CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
..........................................

SURAT KETERANGAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NYOMAN MANDAYANI,S.ST.,S.Pd
Jabatan : KETUA CABANG
IBI ranting : BULELENG
Alamat IBI ranting : JALAN YUDISTIRA NO 3 SINGARAJA

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LUH ITANINGSIH DEWI
Alamat rumah : BD BUKTI DS BUKTI KEC KUBUTAMBAHAN
adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah Buleleng Ranting/Cabang IBI Buleleng

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan Rekapitulasi Perolehan dan Pengakuan
SKP tahun 2014 s.d tahun 2018

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi.

Singaraja, 15 Januari 2019

Ketua Ranting/Cabang

NYOMAN MANDAYANI, S.ST.,S.Pd

Keterangan : - Bila tidak ada ranting, surat ditanda tangani oleh Ketua Cabang
- Log Book setiap anggota ditanda tangani oleh atasan langsung (kepala
ruangan, Bidan Koordinator dsb)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama di sertifikat : LUH ITANINGSIH DEWI

(Tanpa Gelar apapun)
Nomor anggota IBI : 22.02.0729
Tempat & tanggal lahir : SULANYAH, 06 JUNI 1992
Nomor STR/SIB sebelumnya : 17 02 5 2 1 14-0775486
Unit Kerja/Instansi : RS PRATAMA TANGGUWISIA
Alamat kantor : JLN RAYA SERIRIT SINGARAJA
Alamat praktik (BPM) : BD LABUHAN AJI,DS TEMUKUS, KEC BANJAR

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia memaatuhi dan
melaksanakan ketentuan Etika Profesi Bidan. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan
saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Singaraja, 15 Januari 2019

Mengetahui: Yang membuat Pernyataan,

Ketua Ranting/Cabang
BULELENG

NYOMAN MANDAYANI, S.ST.,S.Pd LUH ITANINGSIH DEWI

 REKAPITULASI PEROLEHAN DAN PENGAKUAN SKP

Nama Anggota IBI : LUH ITANINGSIH DEWI

No. Anggota IBI : 22.02.0729
No. STR :

SPK SKP SKP YANG SPK YANG

KATEGORI KEGIATAN
MINIMAL MAKSIMAL DIPEROLEH DIAKUI
A Kegiatan Profesi 0 15 15 15
B Kegiatan Pendidikan
berkelanjutan
Kognitif: 2 6 6 6
seminar, workshop,
Simposium
PelatihanKliniswajib: 2 2 2 2
Midwifery Update
Pelatihanklinislainnya 2 4 2 2
(pilihan):
- CTU
- Imunisasi
- Resusitasi
- ManajemenLaktasi
- Dll
Pelatihan non klinis 0 2
Kepemimpinan/manajeri
aldll
C Kegiatan Pengabdian 0 12
Masyarakat / Profesi
D Kegiatan pengembangan 0 10
profesi
E Publikasi Ilmiah 0 5

JUMLAH 25 25

Singaraja, 15 Januari 2019

Ketua Pengurus Cabang IBI

NYOMAN MANDAYANI, S.ST.,S.Pd

 FORMAT REKAPITULASI KINERJA KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN TAHUN

Nama anggota IBI : LUH ITANINGSIH DEWI

No Anggota IBI : 22.02.0729

No. Pelayanan Perolehan SKP per Tahun Jumlah SKP

I II III IV V
I Kegiatan Praktik Profesi
 Antenatal (hamil)
 Intranatal (bersalin) dan BBL I I 2
 Nifas I I I I 4
 Neonatus, Bayi, Balita, dan anak I I I I I 5
prasekola
 Pelayanan Kespro & KB I I I I 4
 Kegawatdaruratan maternal &
neonatal
II Kegiatan Pendidikan berkelanjutan
 Seminar/Simposium/Workshop
(Kognitif)
 Pelatihan Klinis wajib : Midwifery 2 2
Update
 Pelatihan Klinis lainnya (pilihan) 2 2
 Pelatihan non klinis
III Kegiatan Pengabdian Masyarakat /
Profesi
IV Kegiatan pengembangan profesi
V Publikasi Ilmiah

Singaraja, 15 Januari 2019

Ketua Pengurus Ranting/Cabang IBI
Kabupaten/Kota BULELENG

NYOMAN MANDAYANI, S.ST.,S.Pd

 LAPORAN KINERJA TAHUNAN
KEGIATAN PRAKTIK PROFESI

Tahun : ( I / II / III / IV / V ) *
Periode : 2014 s.d 2018
Nama anggota IBI :LUH ITANINGSIH DEWI
No Anggota IBI :22.02.0729

*Coret yang tidak perlu

NO. JENIS PELAYANAN KEBIDANAN JUMLAH SKP
KUNJUNGAN
1. Antenatal (hamil)
2. Intranatal (bersalin) dan BBL
3. Nifas
4. Naonatus, Bayi, Balita, dan anak prasekolah
5. Pelayanan KB
6. Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal

Singaraja, 15 Januari 2019

Ketua Pengurus Ranting/Cabang IBI

Kabupaten/Kota BULELENG

NYOMAN MANDAYANI, S.ST.,S.Pd

 LAPORAN KINERJA TAHUNAN
KEGIATAN PENDIDKAN BERKELANJUTAN

Tahun : ( I / II / III / IV / V ) *
Periode : 2014 s.d 2018
Nama anggota IBI : LUH ITANINGSIH DEWI
No Anggota IBI : 22.02.0729

NO. JENIS KEGIATAN JUMLAH SKP KETERANGAN #

KEGIATAN
1. Kognitif
a. Lokal
b. Nasional
c. Internasional
2. Pelatihan Klinis Wajib (Midwifery
Update)
3. Pelatihan Klinis lain
a. Lokal-Nasional
b. Internasional
4. Pelatihan Non-Klinis

* Coret yang tidak perlu

# Tuliskan jumlah jam Pelatihan dan peran Saudara

Singaraja, 15 Januari 2019

Ketua Pengurus Ranting/Cabang IBI

Kabupaten/Kota BULELENG

NYOMAN MANDAYANI, S.ST.,S.Pd