REFERAT

“TERAPI NUTRISI MAKRO & MIKRO DENGAN

STATUS GIZI KURUS PADA ANAK”

DISUSUN OLEH :
Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Gizi
Periode 26 November – 7 Desember 2018

PEMBIMBING:
Dr. dr. Meilani Kumala, M.S, Sp.GK(K)
dr. Idawati Kardjadidjaja, M.S, Sp.GK
dr. Alexander Halim Santoso, M. Gizi
dr. Frisca, M. Gizi

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU GIZI

PERIODE 26 NOVEMBER 2018 – 7 DESEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
2018
 TIM PENYUSUN
REFERAT

1. Gigin Sandria 24.Sammy Raspati Sofardi

2. Intan Suherman 25.Andi Eka Putra
3. Michael Wy 26.Florencia Santoso
4. Stanislaus Hatta A. 27.Cecillia Young
5. Meida Putri Utami 28.Vannesa Lam
6. Nendi Feby Valentina 29.Ignatius Jasen Hutomo
7. Reyna Lauwsen 30.Exaudia Eillen Noura Igreya
8. Grace Erdiana 31.Andita Rizky Cinanthia
9. Kevin Harlan 32.Maria Bonaruli Parasianna P.
10.Yokvi 33.Vincent Livandy
11.Trymega Tannyca Ryhent 34.Rika Meliauwati Jasman
12. Kevin Hardisto
13.Marcella
14.Gishelly Marcella Hendryan
15.Maria Christina Dwiyanti
16.Nicholas Hugo
17.Renny Benettan
18.Hendry Agustian
19.Cecillia Cynthia
20.Sri Shinta
21.Gabriella Valentine Marlisa L.
22.Suni Christina Widjaya
23.Nico

ii
 DAFTAR ISI

Tim Penyusun Referat.............................................................................................................. ii

Daftar Isi.................................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................................. 2
2.1 Malnutrisi............................................................................................................................ 2
2.1.1 Definisi.......................................................................................................................... 2
2.1.2 Epidemiologi................................................................................................................ 2
2.1.3 Etiologi......................................................................................................................... 5
2.1.4 Klasifikasi.................................................................................................................... 6
2.1.5 Faktor Risiko............................................................................................................... 7
2.1.6 Patofisiologi.................................................................................................................. 9
2.1.7 Tanda dan Gejala........................................................................................................ 10
2.1.8 Anamnesis.................................................................................................................... 11
2.1.9 Pemeriksaan Fisik....................................................................................................... 13
2.1.10 Pemeriksaan Penunjang .......................................................................................... 19
2.1.11 Tatalaksana................................................................................................................ 22
2.1.12 Komplikasi................................................................................................................. 32
2.1.13 Prognosis.................................................................................................................... 36
2.2 Makronutrisi....................................................................................................................... 36
2.2.1 Karbohidrat................................................................................................................. 36
2.2.2 Protein ......................................................................................................................... 38
2.2.3 Lemak........................................................................................................................... 41
2.3 Mikronutrisi........................................................................................................................ 43
2.3.1 Vitamin......................................................................................................................... 43
2.3.2 Mineral......................................................................................................................... 43
2.3.2.1 Kalsium................................................................................................................ 44
2.3.2.2 Fosfor.................................................................................................................... 45
2.3.2.3 Magnesium dan Kalium ..................................................................................... 46
2.3.2.4 Sulfur.................................................................................................................... 46

iii
 2.3.2.5 Zat Besi................................................................................................................. 47
2.3.2.6 Zinc....................................................................................................................... 47
2.3.2.7 Tembaga............................................................................................................... 49
2.3.2.8 Yodium................................................................................................................. 49
2.3.2.9 Mangan................................................................................................................. 49
2.3.2.10 Fluorida.............................................................................................................. 50
2.3.2.11 Cobalt................................................................................................................. 50
2.3.2.12 Selenium............................................................................................................. 50
2.3.2.13 Chromium ......................................................................................................... 51
BAB III KESIMPULAN.......................................................................................................... 52
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................ 53

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Malnutrisi merupakan kondisi di mana terdapat ketidakseimbangan antara energi yang

dibutuhkan dengan energi yang didapatkan, dapat berupa kekurangan ataupun kelebihan nutrisi.
Nutrisi tersebut dapat berupa komponen energi, makronutrien dan mikronutrien (vitamin dan
mineral). Malnutrisi sendiri dapat dibedakan menjadi dua, yaitu kelebihan (obesitas) dan
kekurangan (gizi kurang dan gizi buruk). Malnutrisi khususnya gizi kurang merupakan masalah
kesehatan yang umum terjadi terutama pada negara yang sedang berkembang. Anak merupakan
masa kritis dalam pertumbuhan dan perkembangan, maka masalah gizi pada anak menjadi sangat
penting untuk diperhatikan. Masalah gizi dapat dinilai melalui tinggi atau panjang badan dan
berat badan. Di mana kedua pemeriksaan memberikan indicator masalah gizi yang berbeda.
Panjang atau tinggi badan menunjukkan keadaan gizi masa lampau atau kondisi kronis,
sedangkan berat badan menunjukkan keadaan gizi saat ini atau kondisi akut.
Seperti telah dinyatakan di atas bahwa gizi kurang lebih sering terjadi di negara
berkembang, seperti halnya di India, terdapat 1377 anak berusia 6 sampai 30 bulan, 42% di
antaranya memiliki perawakan pendek, 37% kurus, dan 10,5% sangat kurus. Di Indonesia,
berdasarkan Riskesdas 2013, persentase gizi kurang dan gizi buruk adalah 13,9% dan 5,7%,
secara berurutan. Estimasi jumlah balita pada tahun 2013 adalah 23.708.844 anak, dengan 19,6%
atau 4.646.933 anak yang mengalami gizi kurang dan gizi buruk, serta diperkirakan masih
terdapat 4,5 juta anak dengan gizi kurang dan buruk yang belum terdeteksi. Selain itu, gizi
kurang dan gizi buruk dapat mempengaruhi kesehatan, di mana dapat menyebabkan gangguan
pertumbuhan dan perkembangan, sistem imun yang inadekuat, fungsi otak yang tidak maksimal,
sistem organ yang tidak matang, mudah mengalami infeksi, bahkan dapat menyebabkan
kematian.
Oleh sebab itu, sangat penting bagi setiap tenaga kesehatan untuk mengetahui keadaan
status gizi anak di Indonesia, khususnya gizi kurang dan gizi buruk, sehingga dapat memberikan
terapi yang baik dan komprehensif kepada pasien, baik secara medis ataupun dari sisi nutrisi.
Pengetahuan nutrisi sangat penting sehingga dapat memberikan makro dan mikronutrien yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan anak yang diperlukan untuk pertumbuhan dan perkembangan.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Malnutrisi
2.1.1 Definisi
Malnutrisi adalah suatu kondisi di mana nutrisi seperti protein, vitamin, mineral dan energi
kurang atau berlebihan (ketidakseimbangan). Ini menyebabkan efek merugikan pada komposisi
tubuh yang dapat diukur, fungsi dan temuan klinis. Ada kontroversi dan kebingungan mengenai
definisi malnutrisi dan pengakuannya, tidak ada definisi malnutrisi yang diterima secara
universal. Disarankan bahwa untuk mendefinisikan malnutrisi, kekurangan energi, protein,
massa bebas lemak, dan fungsi harus dimasukkan. (Suplemen)1
Malnutrisi muncul disebabkan karena ketidakseimbangan antara energi yang dibutuhkan
dengan energi yang didapatkan yang menyebabkan gabungan defisiensi makro dan mikronutrien
yang secara negatif mempengaruhi pertumbuhan, perkembangan, dan aspek kesehatan lainnya.
(F-100)2

2.1.2 Epidemiologi
Pada negara berkembang seperti India, masalah malnutrisi juga cukup berat seperti di India

utara. Menurut Tor A. Strand et al, dari 1377 anak berusia 6 sampai 30 bulan, 42% di antaranya

memiliki perawakan pendek, 37% kurus, dan 10,5% sangat kurus. Masalah malnutrisi ini juga

dikaitkan dengan defisiensi vitamin B-12 dan asam folat, yang bersumber dari daging dan

sayuran hijau yang dapat berkontribusi terhadap pertumbuhan dan perkembangan anak.3

Berdasarkan data yang diambil setiap 3 tahun sekali dari RISKESDAS DEPKES RI 2007, 2010,

2013 berikut merupakan gambaran kondisi gizi buruk dan gizi kurang pada balita di Indonesia

menurut berat badan per umur (BB/U) dapat dilihat dari hasil RISKEAS sebagai berikut4

2
 Jumlah balita gizi buruk dan kurang menurut RISKESDAS tahun 2007 terdapat 5,4%
balita yang mengalami gizi buruk dan terdapat 13,0% yang mengalami gizi kurang. Sedangkan
pada tahun 2010 mengalami perbaikan yaitu terdapat 4,9% balita Indonesia yang mengalami gizi
buruk dan 13% mengalami gizi kurang. Namun pada tahun 2013 gizi balita di Indonesia
mengalami perburukan yang cukup signifikan dibanding dengan tahun 2007 dan 2010 yaitu
terdapat 5,7% balita yang mengalami gizi buruk dan 13,9% yang mengalami gizi kurang pada
tahun 2013.4 Jumlah kasus balita gizi kurang dan gizi buruk dilaporkan secara rutin melalui
aplikasi Komunikasi Data Gizi dan KIA Terintegrasi. Jika dibandingkan antara data hasil
RISKESDAS dan laporan rutin sebagai berikut.

3
 Dari data diatas diperkirakan masih ada 4,5 juta balita dengan gizi buruk dan gizi kurang
yang belum terdeteksi. Untuk menjaring balita dengan gizi buruk dan gizi kurang dapat
dilakukan melalui kegiatan penumbangan rutin di posyandu.4

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Cut Novianti, et al pada tahun 2015, yang

mengambil sampel anak - anak dengan usia antara 2 sampai 4,9 tahun selama 4 periode yaitu

tahun 1993, 1997, 2000, dan 2007 dari data Indonesian Family Life Survey yang mengikut

sertakan 4101 orang anak yang sudah merepresentasikan 83% total populasi di indonesia,

4
ditemukan bahwa sampai tahun 2007 masih ada sebanyak 21,4% anak masih dalam status

underweight atau berada <-2 SD pada kurva berat badan terhadap umur milik WHO. Angka ini

sudah berkurang jika dibandingkan dengan hasil yang didapat pada tahun 1993, yaitu sebanyak

34,5%. Dari seluruh populasi data, anak - anak antara usia 2 - 2.9 tahun memiliki angka kejadian

underweight tertinggi yaitu sebanyak 30,4% dengan distribusi merata antara kedua jenis kelamin.

Sebanyak 38,9% populasi memiliki BBL <2,5 kg, hanya 7,5% dari populasi tersebut yang tidak

pernah minum ASI.5

Sebanyak 28,3% sudah mulai makan MP-ASI dibawah usia 6 bulan, sedangkan 29,8% mulai

makan MP-ASI di atas 6 bulan. Latar belakang sosial ekonomi dari populasi anak - anak dengan

status underweight didapatkan merata sekitar 30% dari setiap katergori yaitu miskin, sedang, dan

kaya. Dan didapatkan pulau dengan anak - anak status underweight terbanyak terdapat di Bali &

Nusa Tenggara Barat yaitu sebanyak 35,5% populasi, dengan terbanyak kedua terdapat di pulau

Kalimantan yaitu sebanyak 32,6%.5

2.1.3 Etiologi
Anak-anak menjadi malnutrisi ketika berat badan turun secara cepat, biasanya hasil dari
kombinasi infeksi dan diet yang tidak memenuhi kebutuhan nutrisi. 6
Penyebab utama malnutrisi adalah: 6,7
 Akses yang buruk dan tidak terjangkau ke pusat kesehatan;
 Kurangnya kepedulian dan praktik dalam memberi makanan (mis. ASI eksklusif atau
makanan pendamping dengan kuantitas dan kualitas rendah);
 Diet monoton dengan nutrisi rendah, pengetahuan yang kurang tentang pola
penyimpanan makanan, persiapan dan konsumsi;
 Kurangnya lingkungan sanitasi, termasuk air bersih dan layanan kebersihan.
Faktor-faktor ini sangat berkaitan satu sama lain dan memiliki hubungan dengan gizi kurus. Diet
yang buruk menyebabkan peningkatan risiko infeksi, dan infeksi memberikan efek pada status

5
gizi. Anak yang sehat dapat dengan cepat menjadi kurus ketika mendapatkan infeksi berat, yang
menyebabkan hilangnya nafsu makan. Karena memburuk, anak-anak menjadi lebih rentan
terhadap infeksi. Ini biasanya disebut sebagai “lingkaran setan”. Diare biasa terjadi di negara-
negara berpenghasilan rendah di mana kebersihan dan sanitasi tidak optimal dan diare telah
diidentifikasi sebagai penyebab penurunan berat badan yang cepat. Faktor risiko lain yang dapat
menyebabkan gizi kurus adalah memiliki berat badan lahir rendah atau usia kehamilan tidak
cukup bulan.6

2.1.4 Klasifikasi
Menurut Gomez, gizi kurang dapat dikelompokkan menjadi 3 tingkatan, yaitu derajat I (75-90%
dari acuan berat terhadap usia), II (60-75%), dan III (60%). Klasifikasi gizi kurang menurut
Gomez ini didasarkan pada berat badan terhadap usia (BB/U). Kekurangan pada klasifikasi yang
didasarkan pada BB/U ialah tidak dapat membedakan anak yang memang mempunyai berat
badan kurang (masalah gizi saat ini) dengan anak yang berat dan tinggi badannya seimbang
(masalah gizi lampau).8,9

Tabel 2.1 Klasifikasi Gizi Kurang Menurut Gomez8,9

Derajat Gizi Kurang Berat Badan/Usia (%)
I (ringan) 90-75%
II (sedang) 75-60%
III (berat) < 60%

Klasifikasi gizi kurang menurut Waterlow lebih baik, menggunakan indikator tinggi
badan terhadap usia (TB/U) dan berat terhadap tinggi badan (BB/TB). Waterlow
mengelompokkan gizi kurang menjadi 4 kelas, yaitu: normal, kurus, kurus dan pendek, serta
pendek. 8,9

Tabel 2.2 Klasifikasi Gizi Kurang Menurut Waterlow8,9

Derajat kependekan Derajat kekurusan (BB/TB)
Persen (derajat) TB/U >90% (0) 80-90% (1) 70-80% (2) < 70% (3)
> 95% (0)
Normal Kurus
95-90% (1)
85-90% (2)
Pendek Kurus-pendek
< 85% (3)

6
 Di Indonesia, klasifikasi gizi kurang disusun oleh Departemen Kesehatan RI (2000). Pada
klasifikasi ini, digunakan indikator berat badan terhadap usia (BB/U), tinggi badan terhadap usia
(TB/U), serta berat badan terhadap tinggi badan (BB/TB). Penyajian indeks pada klasifikasi ini
menggunakan simpangan baku atau standar deviasi (SD).10

Tabel 2.3 Klasifikasi Gizi Kurang Menurut Depkes 200010

Indeks Simpangan Baku Status Gizi
Berat badan terhadap usia (BB/U)
≥ +2 SD Gizi lebih
-2 SD sampai +2 SD Gizi baik
< -2 SD sampai -3 SD Gizi kurang
< -3 SD Gizi buruk
Tinggi badan terhadap usia -2 SD sampai +2 SD Normal
(TB/U) < -2 SD Pendek
Berat badan terhadap tinggi ≥ +2 SD Gemuk
badan (BB/TB) -2 SD sampai +2 SD Normal
< -2 SD sampai -3 SD Kurus
< -3 SD Sangat Kurus

2.1.5 Faktor Resiko

Anak-anak lebih berisiko status gizi kurus, dan disebabkan oleh berbagai faktor risiko
diantaranya karena faktor biologis, faktor maternal, kondisi medis, perkembangan yang
terhambat, kesalahan cara asuh atau gabungan dari beberapa faktor tersebut. Pada orang Asia
risiko gizi kurus lebih tinggi dari orang kaukasia. Faktor biologis seperti prematur dan BBLR
(2000-2500g) atau BBLSR (<2000g) atau orangtua dengan gizi kurus, lebih berisiko terjadi gizi
kurus. Faktor maternal seperti ibu hamil diusia tua, ibu dengan gizi kurus sebelum kehamilan
atau asupan gizi ibu saat hamil kurang baik (konsumsi nutrisi kurang atau mengkonsumsi
alkohol) dapat menyebabkan gizi kurus pada anak yang akan lahir tersebut. Pada interval
kelahiran kurang dari 3 tahun diantara anak pertama dan anak kedua atau lainnya, kemungkinan
untuk terjadi gizi kurus lebih tinggi. Jika anak diberikan ASI kurang dari 6 bulan atau tidak sama
sekali diberikan ASI lebih berisiko untuk terkena gizi kurus. Kondisi medis seperti penyakit
batuk-pilek berulang, diare dalam 1 tahun terakhir dan cacingan memiliki risiko gizi kurus.
Perkembangan yang terhambat dapat terjadi karena kurangnya nutrisi untuk kebutuhan
metabolisme sehari-hari. Kurangnya nutrisi dapat diakibatkan dari kurangnya asupan, gangguan
pencernaan atau absorpsi, disfungsi proses metabolisme dan peningkatan ekskresi nutrisi
essensial. Pada keluarga dengan ekonomi rendah dan kurangnya tingkat pengetahuan orangtua

7
lebih berisiko terkena gizi kurus. Contoh dari kesalahan cara asuh adalah restriksi makanan
karena orangtua khawatir bahwa anaknya bisa menjadi obesitas, aterosklerosis atau masalah
kesehatan lainnya. Anak juga dapat mempunyai gangguan pada lingkungan sosial emosional
sehingga menyebabkan asupan makanan berkurang seperti pada bulimia nervosa. Kurangnya
makan serat dapat menyebabkan risiko gizi kurus karena dapat menyebabkan konstipasi yang
menyebabkan berkurangnya nafsu makan, berkurangnya asupan nutrisi dan menjadi failure to
thrive (FTT).11-13

Tabel 2.4 Faktor Risiko Gangguan Nutrisi pada anak11

8
2.1.6 Patofisiologi
Ketika seorang individu tidak terpenuhi nutrisinya, tubuh tidak mampu lagi menjaga kapasitas
normalnya, seperti melawan infeksi dan proses penyembuhan penyakit, aktivitas fisik dan proses
belajar, serta kehamilan dan menyusui pada wanita. Asupan makan yang kurang pada anak-anak,
terutama bayi yang tidak menyusui dengan optimal bersamaan dengan penyakit-penyakit seperti
diare, pneumonia, malaria, dan HIV/AIDS, yang seringkali diperantai oleh cacing merupakan
penyebab utama gizi kurang.14

Ketika asupan energi tidak mencukupi untuk mempertahankan metabolisme, tubuh

melakukan penyesuaian fisiologis untuk memastikan bahwa organ-organ memiliki pasokan
bahan bakar yang memadai dengan menarik cadangan tubuh, terutama lemak dan otot. Jika
kekurangan makanan berkelanjutan dan terjadi selama periode pertumbuhan,
menunjukkan bahwa perubahan besar dalam ukuran organ relatif terjadi, yang mempengaruhi

9
jantung, ginjal,timus, dan terutama otot-otot dengan Konsekuensi jangka panjang sampai ke
kehidupan dewasa.15
Pada malnutrisi akut tanpa infeksi,metabolisme ditopang terutama oleh mobilisasi
cadangan lemak, dengan sebagian besar organ mendapatkan energi mereka butuhkan dari
katabolisme asam lemak. Sebagian besar asam lemak tidak mudah melewati sawar darah otak,
sehingga otak biasanya mendapatkan sebagian besar energinya dari glukosa. Setelah beberapa
hari setelah kurangnya asupan energi ,otak juga menggunakan badan keton larut air, yang juga
berasal dari katabolisme asam lemak. Pergantian ini terjadi lebih awal pada anak-anak daripada
orang dewasa, mungkin karena massa otak anak-anak relatif tinggi, dengan permintaan glukosa
yang tinggi yang berkaitan dengan berat badan.
Bahkan dengan meningkatnya penggunaan badan keton, otak (dan sel darah merah) terus
menggunakan glukosa, yang dihasilkan dari gliserol yang diturunkan dari trigliserida, juga oleh
hati dan ginjal dari asam amino (alanin dan glutamin) yang dirilis dari otot.
Asam amino dari otot juga dibutuhkan untuk mempertahankan metabolisme protein ketika
asupan protein tidak mencukupi (yang biasanya berjalan seiring dengan asupan energi
kekurangan).Tetapi tanpa adanya infeksi,hanya diperlukan tingkat katabolisme protein yang
minimal untuk memenuhi kebutuhan glukosa dan protein, kehilangan massa otot minimal.
Kematian terjadi jika cadangan lemak habis.15
Pada malnutrisi akut dengan infeksi, stress nutrisi menjadi dua kali lipat. Pertama,
asupan makanan biasanya berkurang karena anoreksia, dan kedua, ada peningkatan permintaan
asam amino untuk sintesis protein fase akut, produksi glutathione, dan untuk membangun
kekebalan tubuh. Adanya infeksi ini memiliki efek negatif pada massa otot. Selama malnutrisi,
terjadi penyesuaian metabolisme yang menyebabkan penurunan lemak dan massa otot, terutama
saat ada peradangan atau infeksi terkait. Perubahan komposisi tubuh, yang secara tidak langsung
direfleksikan oleh indeks antropometrik yaitu menjadi kurus dan pendek.15

2.1.7 Tanda dan Gejala

Pada kasus gizi kurang belum menunjukkan gejala klinis yang khas, gejala yang dapat ditemui
anak kurang atau tidak mau makan atau sering menderita sakit berulang. Tanda gizi kurang:16,17

 Tampak kurus
 Pertumbuhan linier berkurang atau terhenti

10
  Berat badan tidak bertambah atau turun
 Ukuran lingkar lengan atas lebih kecil dari normal
 Maturasi tulang terlambat
 Rasio berat badan terhadap tinggi badan menurun
 Aktivitas dan perhatian berkurang jika dibandingkan dengan anak sehat.

2.1.8 Anamnesa
Anamnesis tentang asupan pangan harus mencantumkan pertanyaan yang terkait dengan baik
status gizi maupun kesehatan gigi: jumlah dan jenis makanan yang disantap, frekuensi ngemil
(snacking), asupan minuman bergula seperti jus, kopi, teh dan soda, obat atau kondisi yang
memengaruhi sekresi air ludah (mengurangi atau menambah), penyakit kronik misalnya
gangguan makan, DM, HIV, atau penyakit jantung, mutu makanan yang disantap secara umum
setiap hari, penggunaan suplementasi vitamin dan mineral, penggunaan botol (diisi susu atau jus
buah, atau digunakan sekadar untuk ngempeng). Sebagian makanan bersifat protektif terhadap
enamel sementara sisanya bertabiat merusak. Substansi yang berkemampuan mengurangi
kepekaan enamel terhadap proses demineralisasi ialah fluor, kokoa, fitat oksalat, dan protein
susu. Jeruk sitrun diyakini merangsang sekresi air liur ludah, sementara berbagai obat dapat
mereduksi produksi saliva.9

Anamnesis juga wajib mencantumkan pola konsumsi obat karena kemungkinan interaksi
antara makanan dan obat. Obat (baik yang diperoleh dengan resep dokter maupun dibeli sendiri)
berpotensi mengganggu pencernaan, penyerapan, metabolisme, utilisasi, serta ekskresi berbagai
zat gizi. Obat bahkan memiliki kehandalan dalam mengganggu status gizi, sehingga berat badan
pengguna beberapa obat tertentu merosot, di samping terkondisi pula untuk menjadi anoreksia.
Sebaliknya tidak sedikit zat (status) gizi yang juga berkemampuan memengaruhi kerja obat
dengan jalan mengubah alur metabolism dan fungsi obat. Sebagai contoh kebutuhan akan
vitamin A, vitamin D, dan asam folat meningkat oleh konsumsi bersama dengan antikejang
(fenitoin).9

Pada anak-anak dengan berat badan kurang, dapat ditanyakan: (1) Konsumsi makanan
atau minuman apakah yang selalu membuatnya muntah atau diare?; (2) Apakah selalu ada
makanan di rumah?; (3) Apakah anak sering tidak makan atau sarapan, dan menggantinya

11
dengan makanan yang mengandung kalori atau zat gizi rendah?; (4) Apakah anak makan satu
jenis makanan saja dalam waktu lama?; (5) Apakah anak dapat tidur lelap?; (6) Apakah anak
banyak menonton iklan makanan di televisi dan menirunya?; (7) Apakah waktu makan menjadi
ajang yang membuat anak tegang?9

Subjective Global Assessment (SGA) adalah sebuah metode untuk mengevaluasi status
nutrisi berdasarkan penilaian klinis pemeriksa yang menggabungkan temuan dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Selama 28 tahun, SGA merupakan alat yang valid dan dapat diandalkan untuk
mengidentifikasi malnutrisi pada orang dewasa, dan digunakan di seluruh dunia untuk kegunaan
klinis, epidemiologis dan penelitian. Untuk anak-anak, metode ini diubah namanya menjadi
Subjective Global Nutritional Assessment (SGNA). SGNA digunakan untuk memeriksa status
nutrisi anak-anak yang memiliki risiko malnutrisi (misalnya anak-anak yang hidup dalam
kemiskinan, yang dirawat di rumah sakit, atau dengan gangguan neurokognitif atau penyakit
kronis). SGNA terdiri atas 7 poin anamnesis dan 3 poin pemeriksaan fisik yang berfokus pada
tanda-tanda energi dan/atau protein yang tidak adekuat. 3 poin pemeriksaan fisik akan dibahas
pada subbab Pemeriksaan Fisik.18

Poin pertama dari anamnesis adalah tinggi badan. Perlu ditanyakan bagaimana
perkembangan tinggi badan dan tinggi badan kedua orang tua. Tinggi badan orang tua
ditanyakan untuk menghitung mid-parental height. Poin kedua dan ketiga adalah berat badan dan
perubahan berat badan. Poin keempat adalah asupan makanan yang adekuat. Pada pemeriksaan,
tanyakan mengenai nafsu makan anak, frekuensi asupan, makanan yang dimakan, dan masalah
makan, atau restriksi diet yang mengganggu pemenuhan kebutuhan nutrisi. Poin kelima adalah
gejala gastrointestinal yang persisten. Hal ini membantu mengklarifikasi gangguan pada
kemampuan anak untuk mentoleransi makanan. Tanyakan mengenai tingkat keparahan dan
durasi dari gejala-gejala GI seperti anoreksia, mual, nyeri perut, muntah, diare, dan konstipasi.
Gejala GI dikatakan berat apabila berlangsung selama setidaknya 2 minggu. Poin keenam adalah
gangguan fungsional. Gangguan fungsional membantu mengklarifikasi apakah anak hanya
individu yang kurus secara normal dengan energi yang besar, atau apakah penurunan berat badan
karena asupan energi yang kurang memengaruhi fungsionalnya. Poin terakhir adalah stres
metabolik. Contoh kondisi stres sedang dan berat dapat dilihat pada tabel 2.6.18

12
 Tabel 2.6 Contoh Kondisi Stres Metabolik18

2.1.9 Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI

Parameter yang dianjurkan WHO untuk diukur dalam survei Gizi9

Usia Pengamatan di lapangan Pengamatan lebih rinci
0-1 th Berat dan panjang badan Panjang batang badan;
lingkar kepala & dada;
diameter krista iliaka, lipat
kulit dada, triseps, dan sus-
skalpula
1-5 th Berat dan panjang badan Panjang batang badan ( 3th),
(sampai 3 th), tinggi badan tinggi duduk (> 3 th), lingkar
(>3 th), lipat kulit biseps, kepala & dada (inspirasi
triseps, LILA setengah), diameter bikristal,
lipat kulit dada & sub-
skapula, lingkar betis, rontgen
postero-anterior tangan dan
kaki
5-20 th Berat dan tinggi badan, lipat Tinggi duduk, diameter
kulit triseps bikristal, diameter
biakromial, lipat kulit di
tempat lain, lingkar lengan &
betis, rontgen postero-anterior
tangan dan kaki
>20 th Berat dan tinggi badan, lipat Lipat kulit di tempat lain,
kulit triseps lingkar lengan dan betis

13
  Berat Badan

Berat badan merupakan penghitungan rerata dari status nutrisi secara umum yang memerlukan
data lain seperti umur, jenis kelamin, dan PB/TB untuk menginterpretasikan data tersebut secara
optimal. Berat badan diukur dengan menggunakan timbangan digital atau timbangan dacin.
Sampai anak berumur kurang lebih 24 bulan atau dapat bekerjasama dan berdiri tanpa dibantu di
atas timbangan, penimbangan dilakukan dengan menggunakan timbangan bayi. Berat badan anak
sebaiknya diukur dengan baju minimal atau tanpa baju dan tanpa popok pada bayi. Sebelum
menimbang seharusnya timbangan dikalibrasi dengan mengatur jarum timbangan ke titik nol.
Timbangan harus ditera minimal setahun sekali di Jawatan Metrologi setempat atau ditera sendiri
dengan anak timbangan yang sudah diketahui beratnya setidaknya sebulan sekali dan setiap
pemindahan timbangan. Berat badan dicatat dengan ketelitian sampai 0,01 kg pada bayi dan 0,1
kg pada anak yang lebih besar.19

 Tinggi Badan

Panjang badan atau tinggi badan mencerminkan status nutrisi jangka panjang seorang anak.
Panjang badan diukur dengan menggunakan papan
pengukur panjang untuk anak di bawah umur 2
tahun atau PB kurang dari 85 cm. Pengukuran
panjang badan dilakukan oleh dua orang pengukur.
Pengukur pertama memposisikan sang bayi agar
lurus di papan pengukur sehingga kepala sang bayi
menyentuh papan penahan kepala dalam posisi
bidang datar Frankfort (Frankfort horizontal plane).
Bidang datar Frankfort merupakan posisi anatomis
saat batas bawah orbita dan batas atas meatus
auditorius berada segaris. .Pengukur kedua menahan
agar lutut dan tumit sang bayi secara datar
menempel dengan papan penahan kaki. Untuk anak
yang dapat berdiri tanpa bantuan dan kooperatif,
tinggi badan diukur dengan menggunakan
stadiometer, yang memiliki penahan kepala

14
bersudut 90° terhadap stadiometer yang dapat digerakkan. Sang anak diukur dengan telanjang
kaki atau dengan kaus kaki tipis dan dengan pakaian minimal agar pengukur dapat memeriksa
apakah posisi anak tersebut sudah benar. Saat pengukuran sang anak harus berdiri tegak, kedua
kaki menempel, tumit, bokong, dan belakang kepala menyentuh stadiometer, dan menatap
kedepan pada bidang datar Frankfort. Pengukuran PB lebih panjang 0,5 sampai 1,5 cm daripada
pengukuran TB. Bila anak di atas umur 2 tahun atau lebih dari 85 cm diukur dalam posisi
berbaring maka hasilnya perlu dikurangi 1 cm sebelum diplot pada grafik pertumbuhan. Oleh
sebab itu penting sekali mencatat cara pengukuran terutama pada saat peralihan PB menjadi TB.
Pengubahan pengukuran dari PB menjadi TB juga diikuti dengan penggantian grafik PB menjadi
grafik pertumbuhan pediatri (umur 2 sampai 18 tahun). Pengukuran PB maupun TB dilakukan
dengan ketelitian sampai 0,1 cm. Anak dengan keterbatasan fisik misalnya kontraktur tidak
memungkinkan pengukuran PB/TB, sehingga memerlukan cara pengukuran alternatif. Rentang
lengan (arm span) Panjang lengan atas (upper arm length) dan panjang tungkai bawah (knee
height) merupakan indeks yang dapat dipercaya dan sahih dalam pengukuran PB/TB anak.
Pengukuran ini dikerjakan dengan menggunakan kaliper geser (sliding caliper) pada bayi dan
antropometer besar (large anthropometer) pada anak. Semua pengukuran di atas dilakukan
dengan ketelitian sampai 0,1 cm.19

15
  Lingkar Kepala

LK (lingkar frontal oksipital) merupakan komponen dari pengkajian nutrisi pada anak sampai
umur 3 tahun dan dikerjakan terutama pada anak yang mempunyai risiko tinggi gangguan status
gizi. Lingkar kepala bukan merupakan indikator baik untuk status nutrisi jangka pendek
dibandingkan dengan BB karena pertumbuhan otak umumnya dipertahankan oleh tubuh saat
terjadi masalah nutrisi. Lingkar kepala tidak dapat digunakan sebagai pengukuran status nutrisi
pada anak dengan hidrosefalus, mikrosefali, dan makrosefali. Lingkar kepala diukur dengan
menggunakan pita pengukur fleksibel yang tidak dapat direnggangkan. Panjang lingkar
sebaiknya diambil dari lingkar maksimum dari kepala, yaitu diatas tonjolan supraorbita dan
melingkari oksiput. Saat pengukuran harus diperhatikan agar pita pengukur tetap datar pada
permukaan kepala dan pararel di kedua sisi. Pengukuran dicatat dengan ketelitian sampai 0,1
cm.19

 Lingkar Lengan Atas (LILA)

Lingkar lengan atas (LILA) dapat digunakan untuk mengukur pertumbuhan, sebuah penanda
cadangan energi dan protein, dan dapat memberikan informasi akan kadar lemak tubuh.
Pengukuran dilakukan dititik tengah lengan atas, ditengah antara ujung lateral akromion dan
olekranon bila tangan dalam posisi fleksi dengan sudut 90o (diukur dan diberi tanda). Untuk

16
pengukuran LILA, anak harus berdiri tegak lurus dengan lengan dilemaskan disisi tubuh. Pita
ukur yang fleksibel dan yang tidak dapat meregang diletakkan tegak lurus dengan aksis panjang
dari lengan, dirapatkan melingkari lengan, dan dicatat dengan ketelitian sampai ke 0.1 cm.
Pengukuran ini sebaiknya dilakukan 3 kali dan nilai akhir diambil dari rerata ketiga hasil
pengukuran tersebut19

 Lingkar Dada

Berbeda dengan lingkar kepala, ukuran lingkaran dada baru

bermanfaat setelah anak berusia 2 tahun. Ukuran kepala dan
lingkar dada pada usia 6 bulan hampir sama. Setelah itu,
pertumbuhan tulang tengkorak melambat, dan sebaliknya
perkembangan dada menjadi lebih cepat. Karena itu, jika rasio
lingkar kepala/dada (yang diukur pada usia 6 bulan hingga 5
tahun) kurang dari satu berarti telah terjadi kegagalan
perkembangan (otot atau lemak dinding dada); rasio tersebut
dapat dijadikan indicator KKP anak kecil. Pengukuran lingkar
dada dilakukan setinggi putting susu, disaat inspirasi setengah. Jika anak tidak dapat tenang,
hasil pengukurannya tidak akan akurat. Oleh karena itu, anak yang diukur sebaiknya dipangku
ibu. Alat yang diperlukan sama dengan alat pengukur lingkar kepala atau lengan dan skala
dibaca sampai 0,1 cm.9

 Tebal Lipatan Kulit Triceps

Tebal lipat kulit trisep (triceps skinfold thickness) (TLK) adalah sebuah penanda cadangan lemak
subkutan (energi) dan lemak tubuh total, dan memberi informasi mengenai pola lemak tubuh (fat
patterning). Dalam mengukur, seorang anak
harus dalam posisi tegak dengan lengan disisi
tubuh. TLK diukur di pertengahan lengan atas,
tepat ditengah otot trisep di lengan bagian
belakang (diukur dan diberi tanda
sebelumnya). Pengukur mencubit lemak
dengan ibu jari dan jari telunjuk, sekitar 1 cm

17
diatas titik tengah yang telah ditandai, dan menempatkan kaliper tepat diatas titik yang ditandai.
Empat detik setelah lengan caliper dilepaskan, hasil pengukuran diambil lalu kaliper dilepaskan.
Pengukuran ini sebaiknya dilakukan tiga kali, diambil reratamya, dan dicatat dalam pembulatan
0.1 cm.19

PEMERIKSAAN FISIK18

Pemeriksaan fisik membantu menguatkan informasi yang didapatkan dari anamnesis dengan
memberikan temuan suportif seperti penurunan berat badan atau penurunan kapasitas fungsional.
Cari tanda-tanda dari hilangnya cadangan lemak, muscle wasting, dan edema, melalui
pemeriksaan bertahap dari kepala hingga kaki. Karena sulitnya menentukan hilang cadangan
lemak dan otot pada masa-masa awal kehidupan, pemeriksaan fisik pada bayi dan balita
memeriksa cadangan lemak dan otot sebagai general wasting.

Poin pertama dari pemeriksaan fisik berdasarkan SGNA adalah hilangnya lemak
subkutan. Lemak pada tubuh berubah sesuai usia, meningkat dengan cepat setelah lahir dari 14-
15% berat badan menjadi 25-26% pada usia 6 bulan. Setelah usia 6 bulan, lemak tubuh mulai
menurun, mencapai minimal 13% pada anak laki-laki berusia 7 tahun dan 16% pada anak
perempuan berusia 6 tahun. Lalu terjadi peningkatan kembali hingga 14% pada anak laki-laki
berusia 14 tahun dan 19% pada anak perempuan berusia 10 tahun. Periksa wajah, lengan, dada,
dan bokong untuk mencari hilangnya lemak subkutan. Otot akan terlihat dengan jelas karena
hilangnya lemak. Pipi berongga, sedikit ruang antara jari-jari ketika mencubit lemak pada bisep
dan trisep, depresi diantara tulang rusuk, dan bokong datar atau berkantung adalah tanda-tanda
hilangnya lemak subkutan.

Poin kedua adalah muscle wasting. Muscle wasting didefinisikan sebagai hilangnya masa
dan tonus otot. Periksa pada dahi, klavikula, bahu, scapula, paha, lutut, dan betis. Struktur tulang
yang menonjol pada klavikula, bahu, scapula, dan lutut, serta area tungkai atas maupun bawah
yang datar atau berongga, menunjukan muscle wasting. Tanyakan penemuan ini memang
merupakan masa otot anak sehari-hari atau ada perubahan yang baru saja terjadi. Pertimbangkan
apakah hilangnya masa otot disebabkan oleh neuropati atau miopati alih-alih akibat restriksi
nutrisi.

18
 Poin terakhir adalah edema. Pemeriksaan untuk edema adalah memberikan tekanan
dengan ibu jari pada kulit di atas permukaan bertulang pada permukaan distal anterior kaki, atau
sacrum (pada bayi dan anak-anak tirah baring) selama 5 detik dan amati kedalaman cekungan
dan apakah cekungan tersebut tetap ada setelah mengangkat ibu jari. Edema yang diketahui
berhubungan dengan berbagai penyakit (misalnya oligoanuria, sindrom nefrotik, penyakit hati,
dan gagal jantung kongestif) tidak dianggap berpotensi malnutrisi. Ketika diobservasi, periksa
perubahan berat badan dan edema bersamaan untuk menentukan apakah tissue wasting
tersembunyi oleh adanya retensi cairan.

2.1.10 Pemeriksaan Penunjang

Jika tersedia kemudahan untuk melakukan pemeriksaan penunjang, sebaiknya dilakukan. Namun
langkah ini bukanlah satu kewajiban karena hasil pemeriksaannya pun diragukan karena hampir
semua parameter yang teraplikasi pada orang normal tidak berlaku bagi penderita gizi kurang.9,16
1. Pemeriksaan Laboratorium
Darah tepi lengkap, kadar gula darah, urin lengkap, feces lengkap, elektrolit serum, protein
serum (albumin dan globulin), dan feritin serum.
2. Tes mantoux
Pemeriksaan ini guna untuk mencari penyebab, yaitu TBC.
3. Radiologi thorax (AP, LAT) dan EKG
Pemeriksaan ini juga untuk mencari penyebab, yaitu TBC, infeksi paru, dan penyakit jantung
bawaan.
Hasil pemeriksaan penunjang:9,16
Materi Hasil Pemeriksaan
Mungkin berguna:
1. Glukosa darah < 54 mg/dl (indikasi hipoglikemia)
2. Apusan darah Malaria + (infeksi)
3. Hb atau Ht Hb < 40 g/dl; Ht < 12% (anemia berat)
4. Kultur urine Bakteri + ; WBC > 10 LPB (infeksi)
5. Pemeriksaan feces Giardia + (infeksi)
6. Radiologi Pneumonia, gagal jantung, riketsia
7. Tes mantoux Kerap negative
Tak/sedikit berguna:
1. Protein serum Hanya berguna untuk membantu progosis
2. Uji virus HIV Bukan uji rutin
3. Elektrolit Kadang berguna, dapat mengarah
ketidaktepatan terapi

19
Tabel 2.7 Pemeriksaan Fisik18

20
Tabel 2.8 Formulir Penilaian SGNA 18

21
22
2.1.11 Tatalaksana
Terapi Umum10
Reginald A. Annan
1
, Patrick Webb
2
, Rebecca Brown
Nutrition Counselling and
Education and Supplementary Feeding as the two main established forms of MAM management
currently
widely implemented, this does not negate the need in many MAM contexts for broader
complementary
actions aimed at disease prevention, psychosocial care, shelter, etc.
Nutrition Counselling and

23
Education and Supplementary Feeding as the two main established forms of MAM management
currently
widely implemented, this does not negate the need in many MAM contexts for broader
complementary
actions aimed at disease prevention, psychosocial care, shelter, etc.
Konseling dan edukasi Nutrisi dan Makanan Pelengkap adalah dua bentuk utama dari
manajemen malnutrisi akut sedang/ Moderate Acute Malnutrion (MAM) yang saat ini diterapkan
secara luas, ini tidak meniadakan kebutuhan dalam banyak konteks MAM untuk pelengkap yang
lebih luas yang ditujukan untuk penanganan penyakit penyerta, perawatan psikososial,
kebersihan tempat tinggal, dll.

 Konseling dan edukasi gizi

Konseling dan edukasi gizi telah lama digunakan sebagai pendekatan untuk manajemen
MAM dalam situasi di mana para orang tua dapat memiliki akses ke makanan yang
terjangkau, dan pengetahuan tentang praktik perawatan yang tepat bukanlah hambatan.
Pendekatan ini didasarkan pada asumsi bahwa makanan bergizi tersedia, tetapi bahwa
pengasuh atau orang tua tidak memiliki kesadaran yang cukup tentang bagaimana
menkombinasikan makanan ke dalam makanan yang sesuai untuk anak-anak yang
kekurangan gizi atau berisiko kurang gizi. Pendekatan ini berfokus untuk menyebarkan
informasi praktik pemberian makan yang tepat yang dapat meningkatkan keragaman diet
dan memenuhi persyaratan gizi, serta perbaikan dalam praktik sanitasi dan kebersihan.
 Makanan suplementasi
Pemberian makanan tambahan (penyediaan makanan tambahan yang diformulasikan
secara khusus) telah lama menjadi bagian dari intervensi bantuan pangan darurat, yang
sebagian besar dilaksanakan oleh lembaga non-pemerintah dan Perserikatan untuk
mengobati anak-anak yang kekurangan gizi sedang atau untuk mencegah kemerosotan
nutrisi di antara populasi yang berisiko. Mereka kadang-kadang juga diimplementasikan
dalam konteks non-darurat di mana MAM (moderate acute malnutrition) dan SAM
(severe acute malnutrition) ditemukan sangat tinggi. Ada dua jenis Supplementary
Feeding Programme: blanket and targeted supplementary feeding
“Definisi makanan suplementasi: makanan yang diformulasikan khusus dalam
bentuk siap saji atau digiling, yang dimodifikasi dalam kepadatan energi, protein, lemak
atau komposisi mikronutrien untuk membantu memenuhi kebutuhan nutrisi populasi

24
tertentu. Makanan tambahan tidak dimaksudkan untuk menjadi satu-satunya sumber
nutrisi, dan mereka berbeda dari makanan pendamping yang dimaksudkan untuk
memfasilitasi adaptasi bayi usia 6 bulan dan lebih tua untuk makanan keluarga. Mereka
juga berbeda dari suplemen diet, yang mengacu pada suplemen vitamin dan mineral
dalam bentuk dosis unit, seperti kapsul, tablet, bubuk atau solusi, di mana yurisdiksi
nasional mengatur produk ini sebagai makanan.”
1. Blanket Supplementary Feeding Programs (BSFP) melibatkan distribusi
makanan tambahan untuk semua keluarga rentan sasaran dalam situasi pangan
yang tidak mencukupi. Pendekatan ini telah digunakan untuk pada daerah dengan
prevalensi MAM melebihi 20% (atau > 15% dalam konteks terdapat kondisi yang
memberatkan, seperti epidemi). Tujuan dari BSFP adalah untuk mencegah
malnutrisi yang meluas (atau untuk mengendalikan penyebarannya) dan untuk
mengurangi mortalitas di antara mereka yang berisiko melalui penyediaan
ransum makanan dan / atau suplemen mikronutrien untuk kelompok rentan
(seperti anak-anak, wanita hamil dan menyusui, lansia dan yang berpenyakit
kronis di daerah yang terkena dampak).
2. Targeted supplementary feeding diimplementasikan dalam situasi tidak aman
pangan, termasuk dalam keadaan darurat, untuk mengobati MAM dan untuk
mencegah anak-anak dengan MAM menjadi sangat kekurangan gizi (menjadi
SAM). Suplemen Makanan Tambahan yang ditargetkan biasanya ditunjukkan
ketika MAM dan tingkat prevalensi SAM antara 10-14% atau 5-9% dengan
keadaan yang memberatkan. Supplementary Feeding melibatkan penyediaan
makanan untuk anak-anak antara 6 bulan dan 5 tahun, wanita hamil dan
menyusui dan individu lain dengan MAM. SFPs yang ditargetkan idealnya harus
dijalankan bersamaan dengan distribusi makanan umum. (GFD)
Makanan spesial yang digunakan untuk makanan suplementasi
Pencegahan dan pengobatan MAM dengan suplemen makanan mengharuskan
pengembangan produk makanan khusus, termasuk FBF yang telah digunakan secara
tradisional selama beberapa dekade. Berbagai formulasi jagung (maize), campuran
kedelai (CSB) dan campuran kedelai gandum (WSB) telah digunakan untuk lima dekade

25
terakhir, berkembang seiring dengan kemajuan dalam bukti ilmiah dari nilai dan dampak
nutrisi mereka.
Formulasi asli FBF dikenal sebagai campuran Jagung-Susu Kedelai (CSM) dan Susu
Gandum-Kedelai (WSM) dan tinggi protein (17,8 g / 100 g berat kering dibandingkan
dengan 5,9 g / 100 g dalam CSB13 yang saat ini digunakan) dan relatif rendah lemak (6,3
g / 100 g, dibandingkan dengan 8,7 g / 100 g CSB13). Mereka awalnya dihidangkan
dengan 11 vitamin dan mineral dan mengandung susu skim kering (DSM). Pada tahun
1971, biaya CSM dan WSM sekitar $ 0,40 per 1000 kkal dibandingkan dengan $ 0,08 per
1000 kkal untuk CSB13. Biaya yang tinggi mempengaruhi ketersediaan produk-produk
ini, yang mengarah ke reformulasi FBFs untuk menghilangkan DSM pada tahun 1980an.
Formulasi berikutnya dari CSB tanpa DSM terbuat dari sereal dan kacang-kacangan dan
kadang-kadang tidak menambahkan lemak. Oleh karena itu mereka kurang tinggi
kandungan protein, rendah dalam lemak, tinggi serat makanan dan anti-nutrien seperti
phytates, dan kekurangan protein hewani yang secara luas disarankan diperlukan untuk
mempromosikan pemulihan pada anak-anak yang kekurangan gizi. Produk-produk ini
dianggap tidak efektif
dalam mengatasi MAM
karena komposisi nutrisi
yang tidak adekuat dan
lebih luas.
Modifikasi telah
dilakukan untuk Fortified
Blended Foods (FBF)
untuk meningkatkan
kualitas nutrisi mereka selama bertahun-tahun. Ini termasuk meningkatkan kandungan
mikronutrien dari CSB, penggunaan isolat protein kedelai dan bentuk lain dari aditif
protein berkualitas, menurunkan kandungan fitat dengan menggunakan tepung jagung,
menambahkan gula dan minyak untuk meningkatkan kepadatan energi, mengolah bahan-
bahan FBF dengan phytase untuk meminimalkan efek dari phytates, dan meningkatkan
pencampuran dan memasak melalui ekstrusi teknologi. saat ini dua versi terbaru dari
FBFs adalah Supercereal dan Supercereal +. Meskipun formula asli FBF dirancang untuk

26
 mengobati kekurangan gizi akut pada anak di bawah 5 tahun, saat ini penggunaan FBF
termasuk kelompok usia tambahan seperti remaja, wanita hamil dan menyusui dan lansia.
Namun, perawatan berbasis masyarakat menggunakan produk lipid (bukan produk
berbasis biji-bijian) mengarah pada generasi saat ini makanan siap pakai (RUFs), awalnya
ditujukan semata-mata untuk pengobatan dari SAM. RUTF (ready to use therapeutic
food) dikembangkan untuk tatalaksana malnutrisi akut berat, namun baru-baru ini RUTF
dan produk yang berhubungan diperkenalkan sebagai makanan tambahan alternatif pada
anak-anak dengan gizi kurus salah satunya yaitu fortified spread (FS) yang terbuat dari
kacang kedelai dan kacang tanah atau dari susu dan kacang tanah. 20 Penelitian baru-baru
ini berfokus pada pengembangan produk makanan khusus untuk manajemen MAM, yang
mengarah pada pengembangan Suplemen Nutrisi Berbasis Lipid (LNS) sebagai Makanan
Siap Pakai yang Digunakan (RUSFs).

Prinsip Manajemen10

Tidak direkomendasikan bagi bayi di bawah usia 6 bulan dengan MAM dimasukkan ke SFP
(supplementary feeding programe). Pada titik ini, rekomendasi diberikan untuk pemberian ASI
eksklusif dilanjutkan selama enam bulan pertama kehidupan seorang anak. Dengan kata lain,
bayi yang mendapat ASI di bawah 6 bulan dengan MAM harus dikelola dengan menyediakan
makanan tambahan dan dukungan terampil kepada ibu untuk memungkinkan menyusui terus.
Bayi harus dimonitor untuk pertambahan berat badan. Seorang ibu menyusui harus dirawat di
SFP terlepas dari status gizi mereka sendiri jika bayinya dianggap sebagai MAM. Jika bayi
kurang dari 6 bulan memiliki SAM, mereka harus dirujuk ke rumah sakit untuk mendapatkan
perawatan lebih lanjut. Ibu bayi yang telah berhenti menyusui harus didukung untuk kembali
menyusui eksklusif sedapat mungkin
Selain anak-anak di bawah 5 tahun, ada kelompok lain yang rentan terhadap MAM,
termasuk wanita hamil dan menyusui (PLW), orang yang hidup dengan HIV dan lansia. Sangat
penting bahwa kelompok-kelompok ini tidak diabaikan dalam penilaian kebutuhan dalam
konteks program manajemen MAM.21

Prinsip manajemen terapi MAM berdasarkan WHO22

27
 • Setiap anak harus menerima nutrisi dengan kualitas dan kuantitas yang cukup untuk
memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan normal
• Manajemen MAM pada anak usia 6–59 bulan harus mencakup tindakan gizi seperti
promosi dan dukungan menyusui, penyuluhan dan edukasi gizi untuk keluarga
• Anak-anak 6 -59 bulan usia dengan MAM perlu menerima makanan padat nutrisi untuk
memenuhi kebutuhan ekstra mereka untuk berat badan dan tinggi badan dan pemulihan
fungsional.
• Makanan sumber hewani lebih mungkin untuk memenuhi asam amino dan kebutuhan
nutrisi lainnya untuk memulihkan anak. Makanan sumber tanaman, khususnya kacang
polong atau kombinasi sereal dan kacang-kacangan, juga memiliki protein berkualitas
tinggi, meskipun mengandung beberapa anti-
nutrisi
• Makanan suplementasi, terutama ketika mereka
mewakili sumber utama energi, perlu
menyediakan nutrisi pada tingkat yang tidak
menyebabkan efek buruk pada anak-anak yang
kekurangan gizi saat dikonsumsi selama
beberapa bulan.
• Formulasi makanan suplementasi harus aman
dan efektif, terutama bila anak-anak yang
kekurangan gizi sedang menggunakan makanan ini sebagai satu-satunya sumber energi
mereka.
• Komponen mineral harus disahkan oleh badan pengawas. Codex Alimentarius termasuk
daftar aditif yang disetujui dan fortificant untuk makanan untuk bayi dan anak-anak

Source: WHO. Technical note: supplementary foods for the management of moderate acute
malnutrition in infants and children
6–59 months of age. Geneva, World Health Organization, 2012
Saat ini sedikit yang diketahui tentang persyaratan nutrisi untuk anak-anak MAM,
beberapa rekomendasi telah diusulkan. Kajian Asupan Gizi yang Disarankan (RNI) untuk anak-
anak dengan MAM tertera pada Tabel 4. Dua rekomendasi terpisah telah diajukan. Pertama

28
adalah
persyaratan gizi
minimum ketika

menggunakan berbagai makanan olahan yang tersedia secara lokal. Kedua adalah persyaratan
optimal yang diusulkan untuk formulasi makanan pelengkap, suplementasi untuk anak-anak
dengan MAM.
Rekomendasi diet yang sesuai untuk anak-anak MAM23
• Kebutuhan energi pada anak-anak yang kekurangan gizi sedang meningkat dalam
kaitannya dengan kecepatan kenaikan berat badan selama masa pertumbuhan catch-up.
Kebutuhan energi juga tergantung pada jenis deposisi jaringan.
• Kenaikan berat badan yang rendah dalam kaitannya dengan asupan energi mungkin
disebabkan oleh penumpukan lemak preferensial sebagai akibat dari suplai nutrisi yang
tidak mencukupi yang diperlukan untuk pembentukan jaringan ramping (lean).
• Pola makan Anak-anak yang pulih dari wasting sedang harus menyediakan setidaknya
30% energi mereka dari lemak dan 10-15% dari protein.
• Diet untuk anak-anak yang kekurangan gizi sedang harus memiliki setidaknya 4,5% dari
total kandungan energinya n-6 asam lemak tak jenuh ganda (PUFAs) dan 0,5% dari n-3
PUFA. Rasio linoleic / alpha- linolenic acid harus tetap dalam kisaran 5 hingga 15.
Namun, rasio dalam kisaran 5 hingga 9 mungkin lebih baik.
• Kebutuhan energi anak-anak yang terinfeksi HIV yang kurang gizi meningkat sebesar
20% -30% dibandingkan dengan anak-anak yang tidak terinfeksi HIV yang tumbuh
dengan baik. Tidak ada bukti untuk peningkatan kebutuhan protein dalam kaitannya

29
 dengan energi; yaitu 10% hingga 15% dari total asupan energi sudah cukup, seperti untuk
anak-anak yang tidak terinfeksi HIV dengan malnutrisi sedang. • Kebutuhan nutrisi pada
anak-anak yang kekurangan gizi sedang mungkin berada antara persyaratan gizi untuk
anak-anak yang sehat dan untuk anak-anak dengan SAM selama fase pertumbuhan catch-
up.

Rekomendasi nutrisi untuk manajemen MAM24

1. Energi
• Anak-anak dengan perawakan pendek (stunting) memiliki kebutuhan energi yang lebih
kecil daripada anak-anak dengan pemborosan (wasting) sedang dan karena itu tidak
memiliki kebutuhan yang sama untuk makanan dengan kepadatan energi yang tinggi.
Kepadatan energi makanan mereka mungkin tidak boleh lebih tinggi daripada makanan
untuk anak-anak tanpa kekurangan gizi.
• Kepadatan energi antara 1 dan 1,5 kkal / g direkomendasikan untuk bayi dan anak kecil
dengan stunting.
• Pemberian diet dengan kepadatan energi yang tinggi untuk jangka waktu lama bagi
anak-anak yang mengalami stunting dapat berpotensi menyebabkan obesitas.
• Untuk anak-anak dengan wasting sedang, makanan dengan kepadatan energi antara 1,5
dan 2,0 kkal / g lebih disukai.
• Kepadatan energi yang tinggi dapat diperoleh dengan menambahkan lemak atau minyak
ke makanan, yang tidak akan meningkatkan osmolaritas

2. Protein
• Asupan dan kualitas protein merupakan penentu penting pertumbuhan dalam
manajemen anak-anak dengan malnutrisi sedang.
• Kelebihan protein dalam makanan dapat mengurangi nafsu makan dan merupakan
sumber energi yang tidak efektif dan mahal.
• Kualitas protein yang tinggi, yaitu PDCAAS (Protein Digestibility Corrected Amino
Acid Score) > 70% hingga 80% harus menjadi sasaran.
• Anak-anak yang menerima diet dengan PDCAAS rendah akan mendapat manfaat dari
penambahan makanan hewani ke diet. Disarankan bahwa sekitar sepertiga dari asupan

30
 protein harus berasal dari makanan hewani untuk membuat dampak yang signifikan
terhadap pertumbuhan

3. Lemak
• Kandungan rendah lemak dalam diet mengurangi kepadatan energi dan total asupan
energi.
• Diet untuk anak-anak dengan malnutrisi sedang bertujuan pada persentase energi lemak
antara 35 dan 45, dan tidak berada di bawah tingkat minimum 30% lemak.
• Ketika kandungan lemak meningkat, mungkin ada kebutuhan untuk juga meningkatkan
kandungan nutrisi lainnya untuk menghindari penurunan kepadatan nutrisi.

4. Karbohidrat
• Intoleransi laktosa umumnya tidak menjadi masalah dalam perawatan anak-anak
dengan malnutrisi sedang.
• Laktosa dapat meningkatkan penyerapan mineral dan memiliki efek prebiotik.
• Pati (starch) merupakan sumber energi yang penting dan murah untuk anak-anak
dengan malnutrisi sedang.
• Serat makanan meningkatkan rasa kenyang serta mengurangi kemampuan cerna nutrisi
dan energi, yang mungkin berbahaya bagi anak-anak dengan gizi buruk.
• Tidak diketahui berapa derajat serat yang tersedia sebagai energi pada bayi dan anak-
anak dengan malnutrisi sedang, terutama jika mereka memiliki masalah pencernaan.
• Pada bayi dan anak-anak hingga usia 2 tahun, asupan serat, dan terutama asupan serat
tidak larut, harus dijaga serendah mungkin sampai bukti lebih lanjut tersedia.
• Ada data yang tidak memadai untuk menentukan batas atas untuk asupan serat makanan
yang tidak larut
5. Vitamin dan mineral
• Kandungan dan bioavailabilitas mineral dan vitamin sering buruk dalam diet anak-anak
dengan malnutrisi sedang dan harus ditingkatkan.
• Bioavailabilitas mineral dipengaruhi oleh berbagai komponen makanan yang dapat
bertindak sebagai peningkat atau penghambat.

31
 • Kandungan fitat dalam makanan memiliki efek negatif yang kuat pada bioavailabilitas
mineral penting, dan metode pengolahan makanan yang mengurangi kandungan fitat
makanan harus dipromosikan.
• Fortifikasi atau suplementasi mungkin diperlukan untuk menutupi kebutuhan mineral
dan vitamin yang tinggi dari mereka yang kekurangan gizi sedang.

Kriteria Rawat Inap dan Pulang

Kriteria rawat inap dan pulang pada program suplementasi ini bergantung pada data
antropometrik. Berikut rekomendasi dari WHO/UNICEF/WFP/UNHCR.

Monitor dan Evaluasi

Pengamatan dilakukan untuk memastikan bahwa pasien mengikuti proses yang benar, dan
kondisinya tidak mengalami kemunduran. Indikator yang digunakan untuk memonitor program
suplementasi ini termasuk: rata-rata lama rawat inap, berat badan rata-rata, tingkat pemulihan,
tingkat kematian, dan tingkat kepatuhan.

Makanan yang Digunakan pada Terapi Malnutrisi Akut Sedang21

1. Fortified Blended Foods (FBF)

Makanan campuran yang digunakan biasanya campuran dari sereal, kacang kedelai,
ditambahkan vitamin dan mineral. Beberapa formula mengandung bubuk minyak atau
susu
 Campuran Jagung dan Kedelai (CSB)

32
 Produk makanan campuran utama yang didistribusikan. Campuran makanan ini terdiri
dari sereal dan bahan lain seperti kedelai dan kacang-kacangan, yang telah digiling,
dicampur dan dimasak dengan ekstrusi dan pemanggangan, dan dilengkapi dengan
vitamin dan mineral. Makanan ini untuk anak usia kurang dari 5 tahun dengan
malnutrisi akut sedang.
 Supersereal (CSB+)
Supersereal terdiri dari jagung (64%), kedelai utuh (24%), gula (10%), minyak sayur,
vitamin dan mineral, yang diformulasikan untuk anak usia lebih dari 2 tahun dan orang
dewasa. Campuran ini mengandung 380 kkal/100 gram produk kering (14% protein
dan 6% lemak). Mikronutrien yang ada termasuk vitamin A, C, B 12, D, E, K, B6,
Tiamin, Ribovlafin, Niasin, asam Pantothenic, asam Folat, Zinc, Besi, Kalsium, dan
Potasium.
 Supersereal Plus (CSB++)
Supersereal Plus merupakan produk untuk anak-anak pada usia antara 6-24 bulan,
sebagai pelengkap ASI. Campuran ini terbuat dari jagung (58%), kedelai tanpa kulit
(20%), susu bubuk skim kering (8%), gula (10%), minyak sayur, vitamin dan mineral.
2. Lipid-based Nutrient Supplement (LNS)
LNSs dikenal sebagai Makanan Tambahan yang Siap Digunakan (RUSF). Makanan Siap
Pakai (RUF) termasuk makanan apa pun yang tidak memerlukan persiapan di rumah,
aman untuk disimpan tanpa pendingin, memiliki kadar air yang rendah dan tidak
memerlukan pengenceran atau dimasak, dan risiko kontaminasi rendah. Makanan ini
dianggap “berbasis lipid” karena mayoritas energi yang disediakan oleh produk-produk
ini berasal dari lemak dan juga tersedia berbagai vitamin dan mineral selain energy,
protein dan asam lemak esensial (EFA).
Beberapa penelitian menyatakan kegunaan RUSF ini membantu perbaikan status gizi
pada anak-anak. Penelitian Isanka dkk. didapatkan pada anak-anak 6-60 bulan di Nigeria
bahwa pemakaian RUSF memberi manfaat signifikan terutama pada anak dengan gizi
kurang dalam menaikan status gizi mereka.25 Pada penelitian lain oleh Purwestri dkk,
program pemberian RUSF dalam bentuk biskuit tinggi energi buatan lokal pada anak-
anak yang mengalami gizi kurang dapat meningkatkan status gizi pada anak di Nias.26

33
 2.1.12 Komplikasi
Tingkat keparahan atau derajat malnutrisi memiliki korelasi positif dengan peningkatan risiko
dari kematian. 11.5% kematian anak usia dibawah 5 tahun disebabkan karena malnutrisi. Severe
acute malnutrition menjadi penyebab dari 540.000 kematian menurut Black et al. Anak-anak
dengan malnutrisi akut mengalami gangguan fisiologi dan metabolisme dan perlu mendapatkan
terapi dengan hati-hati. Terjadinya refeeding dapat meningkatkan angka mortalitas dan adanya
komplikasi dapat mempersulit pemberian terapi.

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada malnutrisi antara lain adalah kematian karena
infeksi, karena wasting meningkatkan kerentanan anak terhadap infeksi dan meningkatkan
keparahan penyakit. Malnutrisi menyebabkan terjadinya penurunan kemampuan adaptasi,
imunosupresi dan concurrent infection. Hubungan antara malnutrisi dan infeksi seringkali
berkesinambungan, dimulai dengan infeksi terutama diare dan berlanjut menjadi
undernourishment. Kondisi ini meningkatkan risiko terjadinya penyakit yang berkepanjangan
dan kerentanan terhadap infeksi lain. Adanya HIV juga menyebabkan eksaserbasi risiko dari
wasting dan kematian karena wasting. 27

34
35
Komplikasi dari Severe Acute Malnutrition 27

Komplikasi medis Penjelasan

Anorexia, poor apetite Anak tidak dapat minum atau menyusu
Intractable vomiting Anak muntah setiap setelah menerima asupan
oral
Demam tinggi Anak mengalami demam tinggi, temperature
axilla > 38.5C, temperature rektal>39C
Hipotermia Suhu tubuh anak rendah, temperature axilla
<35C atau rektal <35.5C
Infeksi Saluran Napas Bawah Anak batuk dan kesulitan bernapas,
pernapasan cepat (anak usia 2-12 bulan:
50x/menit atau lebih); anak usia 12 bulan -5
tahun : 40x/menit atau lebih) atau indrawing
chest
Anemia berat Palmar pallor atau kulit tampak pucat
Lesi kulit Tampak adanya fissura pada kulit, kulit
pecah-pecah atau flaking
Tidak sadarkan diri Anak tidak merespon terhadap stimulus nyeri
Letargis, apatis Anak sulit dibangunkan. Tanyakan pada ibu
anak apakah anak tersebut mengalami
drowsiness, tidak tertarik pada hal-hal yang
ada disekitarnya, cenderung tertidur yang
tidak seperti biasanya
Hipoglikemia Umumnya tidak memberikan gejala. Pada
malnutrisi akut berat anak cenderung tertidur
dengan mata sedikit terbuka
Kejang Tanyakan riwayat kejang dan kejang demam
sebelumnya
Dehidrasi berat Riwayat diare, muntah, demam tinggi dan
berkeringat dan tanda-tanda dehidrasi
2.1.13 Prognosis
Gangguan fisik dan kognitif akibat gizi kurang sebagian besar berdampak pada kesehatan dan
kehidupan sosial mereka sepanjang hidup meskipun beberapa mengejar pertumbuhan di masa
anak-anak dan remaja. Risiko kematian anak akibat penyakit infeksi dapat terjadi pada gizi
kurang derajat ringan, bahkan dapat mencapai 10-20% perbulan pada gizi kurang derajat berat.

36
Dengan program pengobatan yang tepat, angka mortalitas ini dapat berkurang hingga 4 – 5 %.
Meskipun banyak anak akan sembuh secara spontan, sebagian besar tidak akan pernah kembali
ke status gizi dasar mereka dan sepenuhnya berkembang. 28

2.2 Makronutrisi
2.2.1 Karbohidrat
Porsi terbesar kebutuhan energi tubuh dipenuhi oleh karbohidrat, yang juga merupakan
komponen nutrien terbesar dalam makanan sehari-hari. Khususnya negara berkembang dengan
terbatasnya daya beli terhadap bahan makanan yang mengandung protein atau lemak, sumber
makanan karbohidrat merupakan makanan utama yang terjangkau oleh masyarakat. Bila terjadi
kekurangan karbohidrat maka protein dan lemak pun akan dipakai sebagai sumber energi. Dalam
bahan makanan karbohidrat didapatkan dalam bentuk monosakarida (glukosa, fruktosa,
galaktosa), disakarida (laktosa, sukrosa, maltosa, isomaltosa) dan polisakarida (tepung,dekstin,
glikogen, selulosa)29

Di seluruh dunia, diperkirakan sekitar 3,5% anak-anak di bawah usia lima tahun
menderita malnutrisi akut yang parah (SAM) dan 10% dari malnutrisi akut sedang (MAM).
Artinya sekitar 19 juta anak-anak mengalami penurunan berat badan drastis dan 55 juta
mengalami penurunan badan sedang. Jika tidak ditangani, kondisi ini memiliki dampak yang
dapat menyebabkan morbiditas anak yang sering dikaitkan dengan penyakit menular dan
peningkatan mortalitas.30

Penelitian yang dilakukan di Pulau Nias Aceh oleh Veronia et al pada tahun 2015
membuktikan bahwa dengan pemberian makanan cemilan berupa biskuit yang mengandung
tepung terigu, tepung kacang, gula dengan jumlah energi 500 kalori dan 7-10 % protein per 100
gram diproduksi 1-2 kali seminggu selama 6-7 bulan dapat meningkatkan berat badan anak-anak
dibawah 5 tahun dengan status gizi kurang.30

Suplemen makanan yang biasa diberikan untuk MAM sering dinamakan RUSF (makanan
pelengkap siap pakai). Program Pangan Dunia kini mengusulkan formula baru yang dinamakan
CSB++ (tepung jagung kedelai) yang ditambahkan dengan berbagai makronutrien. Namun
efikasi produk baru ini masih perlu diuji pada berbagai konteks. Terlebih lagi, meski RUSF
bergizi seimbang, mudah disimpan dan tahan bakteri, tapi sangat bergantung pada produsen dan

37
sering harus diimpor terlebih dahulu. Kekurangan dari suplementasi makanan adalah bahwa hal
ini tidak mengatasi penyebab malnutrisi itu sendiri.31

Medoua GN et al pada tahun 2015 melakukan penelitian terhadap anak berstatus gizi
MAM dengan membandingkan terapi penggunaan RSUF dan CSB+. CSB+ sendiri mengandung
jagung, kedelai, gula, dan mineral serta vitamin yang terkonsentrasi. RUSF diformulasikan
dengan menggunakan kedelai dan tepung jagung yang sudah di masak sebelumnya, pasta
kacang, gula, minyak kedelai dan mineral serta vitamin yang terkonsentrasi.32

Hasil penelitian Medoua GN et al mengungkapkan bahwa anak – anak yang mendapat

RUSF mengalami peningkatan berat badan yang lebih tinggi dibandingkan dengan anak – anak
yang mendapat CSB+. Durasi rata- rata yang diperlukan untuk mencapai pemulihan adalah 44
hari pada kelompok RUSF dan 51 hari pada kelompok CSB+. Dapat disimpulkan bahwa baik
CSB+ maupun RUSF relatif berhasil untuk pengobatan malnutrisi akut sedang (MAM).32

Penelitian lain yang dilakukan oleh Herawati DMD, et al menggunakan biskuit anguilla
yang diberikan pada anak-anak dengan status gizi kurus mendapatkan hasil serupa. Anguilla
biskuit adalah makanan lokal indonesia yang terbuat dari belut sebagai sumber protein, lemak,
vitamin, minerat dan ubi jala “cilembu” sebagai sumber karbohidrat. Penelitian mengungkapkan
dengan pemberian Biskuit anguilla sebanyak 10 buah setiap hari selama 90 hari, dapat
meningkatkan bb dan z skor (bb/usia) pada anak usia dibawah 5 tahun dengan status gizi kurus
(underweight).33

Selain itu penelitian dari Javan R, et al menunjukkan bahwa efektivitas dari suplemen
tepung blender (mengandung chickpea, beras, gandum dan barley yang dinamakan shadameen)
yang dikombinasikan dengan suplemen multivitamin/mineral serta konseling nutrisi lebih efektif
untuk menurunkan taraf gizi kurang pada anak dibandingkan dengan vitamin/mineral serta
konseling saja.34

2.2.2 Protein
Wasting pada anak adalah suatu bentuk malnutrisi yang serius pada anak, dimana anak
memiliki BB/TB yang rendah (Z score< -2SD). Moderate wasting adalah z-score lebih dari
sama dengan -3 tapi kurang dari -2. Penyebab dari wasting adalah kegagalan memperoleh nutrisi
yang adekuat secara akut. Hal ini dapat terjadi karena nutrisi yang inadekuat ataupun adanya

38
penyakit yang menyebabkan kegagalan memperoleh nutrisi dan kecepatan kehilangan nutrient
misalnya melalui diare dan emesis.35 Intervensi nutrisi menunjukkan efektivitas terhadap
pertumbuhan anak dan perkembangan juga dengan meningkatkan masukan makronutrien dan
mikronutrien. Makanan suplemantasi biasanya digunakan pada anak dengan malnutrisi sedang
hingga berat dan berkaitan dengan peningkatan berat badan.36 Malnutrisi secara fisiologis
berhubungan dengan perubahan penurunan variabel pada beberapa sistem hematopoietik,
termasuk anemia dan immunosenescence. Anak-anak yang kekurangan gizi harus diobati dengan
suplemen diet yang tepat yang mengandung protein, kalori tinggi, vitamin dan mineral untuk
mengatasi kekurangan unsur-unsur ini.37

Ada beberapa macam makanan sumber protein yang dapat digunakan sebagai intervensi
nutrisi, salah satunya adalah susu. Protein pada produk susu dapat meningkatkan berat badan,
mempercepat pertumbuhan linear dan dapat membantu penyembuhan anak dengan malnutrisi
akut moderat karena mengandung peptida bioaktif (α-laktalbumin, β-laktoglobulin, serum
protein, laktroferin dan immunoglobulin), growth stimulating factors dan tinggi konsentrasi asam
amino. Selain itu susu juga mengandung laktosa yang memiliki efek prebiotik yang menstimulasi
bifidobakteria dan laktobasilus.38 Susu terdiri dari dua protein, yaitu whey dan kasein, dimana
kasein berfungsi menstimulasi produksi insulin-like growth factor I, dan whey berhubungan
dengan perbaikan massa otot, pertumbuhan tulang, fungsi imunitas, dan intergritas usus. Whey
mengandung 80% protein dan 10% laktosa dan mineral. Whey permeate adalah sisa dari
ekstraksi pembuatan susu dan mengandung 85% laktosa. Laktosa adalah suatu disakarida yang
menjadi sumber energy utama pada bayi. Laktosa dapat mempercepat pertumbuhan, memiliki
indeks glikemik yang rendah, dan memperbaiki absorpsi dari mineral untuk pertumbuhan seperti
kalsium. Whey dapat mencegah degradasi protein. Kandungan peptide bioaktif penting untuk
pertumbuhan dan respon imun dalam tubuh, mencegah infeksi, memperbaiki jaringan yang rusak
dan membantu dalam mengikat besi dalam tubuh. Whey juga dapat meningkatkan insulin puasa
dan memfasilitasi retensi dari asam amino yang di absorpsi.38

Pemberian leusin (asam amino rantai cabang) juga dapat digunakan sebagai terapi yang
dapat diberikan pada anak dengan malnutrisi. Leusin dapat mempercepat sintesis protein otot
dengan cara bekerja melalui aktivasi komponen di otot yang disebut sebagai mammalian target
of rapamycin yang ketika di aktivasi akan mengakselerasi sintesis protein dan pertumbuhan.

39
Menurut Wamiti et al, suplementasi leusin efektif untuk meningkatkan sintesis protein otot pada
manusia melalui aktivasi messenger asam ribonukleat yang menghasilkan upregulasi translasi
protein sehingga terjadilah pertumbuhan sel dan proliferasi sel sehingga menyebabkan
peningkatan berat badan. Tingkat asupan leusin yang dianjurkaan berkisar antara 250-300
mg/kg/hari. Selama ini pemberian suplementasi leusin diketahui tidak memiliki kontraindikasi.
Suplementasi leusin dapat meningkatkan berat badan dan membantu proses penyembuhan pada
anak yang mengalami moderate wasting, sehingga efektif untuk tatalaksana moderate wasting 35

Di daerah Afrika, anak-anak yang mengalami wasting di diberikan tepung campuran

jagung dan kedelai atau corn/soy blended (CSB) sebagai program makan tambahannya. CSB
adalah kombinasi dari serealia dan kacang yang diperkaya dengan mikronutrien yang murah
harganya. Anak-anak yang mendapat CSB sebagai makanan tambahan menunjukkan tingkat
pemulihan yang bervariasi antara 25-95%. Selain CSB, Makanan terapeutik siap pakai atau
Ready-to-use therapeutic food (RUTF) telah digunakan dan dinilai lebih efektif dalam
penanganan anak dengan moderate wasting dibandingkan dengan CSB. RUTF adalah makanan
berbentuk pasta padat energi yang tidak perlu dimasak, tahan terhadap pertumbuhan bakteri,
dapat disimpan selama beberapa bulan, dan bergizi setara dengan WHO F-100. 39 RUTF
merupakan Lipid-based nutrient supplement (LNS) berupa selai susu dan kacang tanah
terfortifikasi atau milk/peanuts fortified spread (FS) sering digunakan sebagai suplemen
makanan untuk anak usia 5 tahun. Mengganti susu dengan kedelai yang lebih murah harganya
namun juga tinggi kandungan proteinnya dapat mengurangi biaya FS tanpa mengubah
kandungan makronutrien secara signifikan. Meskipun demikian, makanan yang mengandung
protein hewani dikaitkan dengan pertumbuhan linear dan peningkatan massa tubuh tanpa lemak
yang lebih baik.39 Penambahan whey protein dan whey permeate pada RUTF dapat membantu
proses penyembuhan, peningkatan berat badan dan LILA yang lebih baik dibandingkan dengan
pemberian RUTF dari bahan kedelai saja.38 Suplementasi makanan dengan CSB dan LNS dapat
meningkatkan asupan energi dan protein pada anak dengan wasting terutama jenis makanan
LNS. Efek dari LNS mungkin berhubungan dengan densitas energi. LNS memiliki densitas
energi >500kkal/100g, yang lebih tinggi dibandingkan dengan CSB yang memiliki densitas
energi 100kkal/100g atau kurang. Anak-anak dengan suplementasi CSB membutuhkan jumlah
makanan 20% lebih banyak dibandingkan dengan LNS/FS sehingga mengurangi biaya bahan
makanan.36,39

40
 Pemberian makanan suplementasi berbentuk biskuit berbahan dasar tepung terigu, tepung
kacang dan gula (energi 500 kalori, 7-10 % protein per 100 gram) pada anak dengan mild sampai
moderate wasting, menunjukkan peningkatan berat badan yang lebih baik jika dibandingkan
dengan makanan suplementasi berupa milk/peanut spread. Hal ini disebabkan karena bentuk
biskuit yang padat meningkatkan kepatuhan dan memudahan anak untuk mengonsumsi makanan
tersebut. Selain itu, edukasi kepada orang tua anak juga berpengaruh terhadap keberhasilan terapi
makanan suplementasi yang diberikan.40 Jenis biskuit yang dapat dipertimbangkan pemberiannya
adalah biskuit Anguilla. Biskuit Anguilla adalah makanan lokal indonesia yang terbuat dari belut
sebagai sumber protein,lemak,vitamin,minerat dan ubi jala “cilembu” sebagai sumber
karbohidrat. Biskuit anguilla terdiri dari gula, margarin, tepung dan tepung ubi cilembu sebagai
sumber energi , susu, telur dan tepung ikan dari belut sbg sumber protein. Biskuit Anguila per
100 gram mengandung 446 kkal energi, 50,8g karbohidrat, 20,6g lemak, 16,5g protein, dan
mikronutrien seperti vitamin A, zinc, zat besi, dan kalsium. Pemberian biskuit Anguilla sebagai
makanan suplementasi dapat meningkatkan berat badan pada anak underweight.41

Sumber protein lain yang dapat dipertimbangkan pemberiannya adalah spirulina.

Spirulina merupakan cyanobacterium alga biru-hijau yang telah dikenal sejak abad ke 16.
Spirulina mudah untuk diproduksi dan dapat ditambahkan pada makanan. Spirulina kaya akan
berbagai macam nutrisi termasuk protein (70%), lemak (5-8%) termasuk , vitamin B, dan
mineral termasuk kalsium, zat besi, magnesium, mangan, kalium dan seng. Spirulina
mengandung protein bioaktif yang memiliki kemampuan untuk menstimulasi sistem imun pada
saluran cerna. Spirulina kaya akan asam amino essential yang berguna dalam proses anabolisme
dan rekonstruksi dari massa otot. Serta merupakan satu – satunya sumber makanan selain ASI
yang mengandung sejumlah besar asam lemak esensial, asam amino esensial dan Asam Gamma
linolenat (GLA) yang membantu mengatur seluruh sistem hormon. Spirulina memiliki efek yang
signifikan dalam menaikkan BB dan TB pada anak yang malnutrisi.37

2.2.3 Lemak
Lemak merupakan sumber energi paling besar selain karbohidrat. Disamping itu lemak juga
dibutuhkan dalam penyerapan vitamin A,D, E, dan K dan sumber asam lemak esensial.
Kekurangan asam lemak esensial dapat mengakibatkan hambatan perkembangan dan

41
pertumbuhan. Kebutuhan lemak bagi bayi adalah 45-50% dari energi total, sedangkan pada anak
>3 tahun 25-30% dari energi total.42

Yang termasuk dalam asam lemak esensial adalah asam lemak tak jenuh, di antaranya yang
sudah dikenal adalah asam linoleat (2 ikatan ganda), asam linolenat (3 ikatan ganda), dan asam
arakidonat (4 ikatan ganda). Asam lemak tak jenuh adalah nutrien yang dibutuhkan oleh tubuh
dengan peranannya akan terlihat pada pertumbuhan, keutuhan struktur kulit dan rambut,
pengaturan metabolisme kolestrol, proses lipotropik, sintesis prostaglandin, penurunan adhesi
trombosit dan proses reproduksi. Bila bayi dalam masa pertumbuhan diberi makanan rendah
asam linoleat, maka akan nampak kelainan berupa rambut yang rontok, kulit yang kering, tebal,
berdeskuamasi , disertai adanya intertrigo. Selain itu makanan yang mengandung asam linoleat
kurang dari 1-2% akan membutuhkan jumlah kalori yang lebih besar untuk derajat pertumbuhan
yang sama. Kelebihan asam linoleat dapat memnyebabkan peningkatan proses peroksidasi,
sehingga menggakibatkan kerusakan membran sel.43

Dalam hal fungsi lemak dalam meningkatkan berat badan anak terdapat beberapa penelitian
yang mendukung. Pada sebuah penelitian di Malawi, yang membandingkan campuran jagung-
kedelai (CSB) dan suplemen nutrisi lipid based (LNS), suplemen LNS diberikan selama musim
paceklik melalui layanan kesehatan nasional dikaitkan dengan peningkatan berat badan yang
sedang dibandingkan CBS dan kelompok kontrol. Kemungkinan LNS lebih disukai karena
rasanya yang lebih enak, dan dapat diterima oleh bayi dan anak-anak kecil, kandungan energi
dan nutrien yang tinggi dan bentuknya yang tidak mirip dengan makanan keluarga pada
umumnya. Sedangkan CSB memiliki rasa dan bentuk yang masih menyerupai makanan keluarga
pada umumnya. Anak-anak yang menerima LNS diperoleh rata-rata 90 g lebih berat (p=0,185)
dan BB/PB Z-score meningkat 0,22 lebih (P=0,049) dibandingkan dengan mereka yang tidak
menerima suplemen.Berikut adalah perbandingan antara nutrien LNS dan CSB dimana CSB
memiliki kadar lemak lebih rendah namun lemak yang lebih rendah dibanding CSB.44

Penelitian serupa pada anak di Burkina Faso juga menunjukan Perbaikan anak MAM
(Moderate Acute Malnutrition) lebih tinggi 7% dengan pemberian LNS dibandingkan CSB anak
tetap MAM lebih rendah 6% pada LNS dibanding CSB, dan tidak terdapat perbedaan pada
MAM yang memburuk menjadi SAM antara LNS dan CSB (p 0,31). Tidak terdapat perbedaan
signifikan jika diberikan CSB jenis DS (dehulled soy ) maupun SI (soy isolate) dan jumlah

42
persentasi protein (0%, 20% dan 50%). Dari biaya DS lebih murah dibandingkan SI. Dari segi
harga LNS lebih mahal 2kali lipat dibandingkan CSB. 45

Tabel menuunjukan kandungan CSB dan LNS44

Suplementasi CSB atau LNS meningkatkan intake energi dan protein pada anak kurus usia 8-18
bulan. Peningkatan signifikan terjadi pada anak yang hanya diberikan LNS, pada anak yang
diberikan CSB terjadi penurunan intake energi dan protein dari makanan non-suplemen. Selain
meningkatkan intake energi dan protein, CSB dan LNS juga efektif meningkatkan intake zinc,
kalsium, dan vitamin C.46

Pada penelitian lain tahun 2017 di Depok, Indonesia, didapatkan bahwa peningkatan berat badan
anak dengan status gizi kurus dapat dilakukan dengan pemberian makanan cemilan yang
mengandung karbohidrat dan lemak yang tinggi. Penelitian dilakukan dengan pemberian biskuit
yang mengandung tempe, tepung singkong dan selai kurma setiap hari selama 12 minggu,
dibandingkan dengan biskuit yang hanya mengandung tempe dan tepung singkong tanpa
mengandung selai kurma dengan jangka waktu yang sama. Kandungan energi (Cals), lemak dan
vitamin A yang terdapat di dalam biskuit tepung singkong-tempe-kurma lebih banyak
dibandingan biskuit lain yang tidak mengandung kurma. Dengan mengkonsumsi 50gram biskuit
singkong-tempe-kurma, kebutuhan energi anak usia 1-3 tahun dapat tercukupi dengan

43
kandungan lemak sebanyak 22%-27%. Peningkatan berat badan pada kelompok anak yang
mendapatkan biskuit tepung singkong-tempe-kurma lebih besar dibanding kelompok anak
lainnya (kelompok kontrol). Peningkatan berat badan secara umum didapatkan dari massa
lemak.47

2.3 Mikronutrisi
2.3.1 Vitamin
Pemberian vitamin pada anak dengan gizi kurang tidak mempunyai efek yang bermakna dalam
tatalaksana gizi kurang. Tidak banyak ditemukan penelitian mengenai efek vitamin pada
pertumbuhan. Namun di dalam penelitian yang dilakukan oleh Strand et al, didapatkan hasil
bahwa vitamin B12 dan asam folat hanya memiliki sedikit efek pada kenaikan berat badan dan
pertambahan tinggi pada anak48. Pada penelitian lain yang dilakukan Saskia et.al di Nigeria,
menunjukkan bahwa Pemberian suplementasi Ready-to-Use Therapeutic Food (RUTF) yang
berisi energi, protein, lemak, vitamin (A,B,C,D,E,K) dan mineral selama 2 minggu terhadap
anak-anak yang sakit di pelayanan kesehatan primer, ternyata tidak memiliki efek untuk
mengurangi terjadinya malnutrisi. Hal ini mungkin disebabkan karena durasi pemberian RUTF
terlalu singkat atau dosis RUTF yang terlalu rendah sehingga tidak memberikan efek untuk
mengurangi malnutrisi yang sudah ada sebelumnya. Terapi yang mencakup pencegahan,
pengobatan terhadap penyakit, dan pengobatan terhadap malnutrisi akan lebih efektif dalam
mengurangi kejadian kekurangan gizi akut pada anak-anak yang sakit.49

2.3.2 Mineral
Hampir 40% anak-anak prasekolah diberikan suplemen multivitamin mineral, tetapi persentase
ini biasanya menurun pada anak yang lebih tua. Keluarga dengan pendidikan lebih tinggi, dan
pendapatan lebih tinggi umumnya memiliki tingkat penggunaan suplemen yang lebih tinggi.
Namun, penggunaan suplemen belum tentu memenuhi kebutuhan gizi spesifik. Misalnya,
meskipun banyak anak mengonsumsi kurang dari jumlah kalsium yang disarankan, suplemen
vitamin-mineral anak-anak biasanya tidak mengandung jumlah kalsium yang signifikan.
Evaluasi masing-masing suplemen pediatrik disarankan karena banyak jenis tersedia tetapi tidak
lengkap.10

44
American Academy of Pediatrics (AAP) tidak mendukung pemberian anak-anak yang sehat
suplemen rutin vitamin atau mineral lain selain fluor. Namun, anak-anak berisiko kekurangan
gizi yang mungkin mendapat manfaat dari suplemen yaitu:
1. Dengan anorexia, nafsu makan yang tidak memadai.
2. Dengan penyakit kronis (misalnya, cystic fibrosis, inflamasi penyakit usus, penyakit hati)
3. Anak terlantar
4. Menggunakan program diet untuk mengelola obesitas
5. Anak yang tidak mengkonsumsi jumlah produk susu yang memadai
6. Anak gagal tumbuh
Anak-anak yang secara rutin mengkonsumsi beberapa vitamin atau suplemen vitamin-mineral
biasanya tidak mengalami efek negatif jika suplemen mengandung nutrisi dalam jumlah yang
tidak melebihi DRI, terutama yang dapat ditoleransi tingkat asupan atas. Namun, anak-anak tidak
boleh mengambil dosis besar, terutama dari vitamin yang larut dalam lemak karena jumlah besar
dapat menyebabkan toksisitas.10
2.3.2.1 Kalsium
Kalsium, mineral paling banyak dalam tubuh, jumlahnya sekitar sekitar 1,5% hingga 2% dari
berat badan dan 39% dari total mineral tubuh. Sekitar 99% dari kalsium ada di tulang dan gigi.
Kalsium dalam gigi, tidak seperti tulang, tidak dapat dimobilisasi kembali ke darah. Yang tersisa
1% kalsium ada di dalam darah dan cairan ekstraseluler dan di dalam sel-sel semua jaringan, di
mana ia mengatur banyak fungsi metabolisme penting. Tulang itu jaringan yang dinamis,
mengembalikan kalsium dan mineral lainnya ke cairan ekstraseluler dan darah sesuai
permintaan. Tulang juga mengambil kalsium dan mineral lainnya dari darah saat mereka
dikonsumsi.10 Kalsium diperlukan untuk mineralisasi dan pemeliharaan pertumbuhan tulang yang
memadai pada anak-anak. AKG untuk kalsium untuk anak-anak 1 hingga 3 tahun adalah 700
mg / hari, untuk anak-anak 4 hingga 8 tahun itu adalah 1000 mg / hari, dan untuk mereka yang
berumur 9 hingga 18 tahun adalah 1300 mg per hari. Kebutuhan yang sebenarnya tergantung
pada tingkat penyerapan individu dan faktor makanan seperti jumlah protein, vitamin D, dan
fosfor. Karena susu dan produk susu lainnya adalah sumber utama kalsium, anak-anak yang
mengkonsumsi makanan ini dalam jumlah terbatas berisiko untuk mengalami mineralisasi tulang
yang buruk. Makanan lain yang diperkaya kalsium seperti susu kedelai dan beras dan buah jus
juga merupakan sumber yang baik.10

 Asupan Kalsium

45
Asupan kalsium yang cukup diperlukan untuk pertumbuhan yang optimal dalam massa tulang
dan kepadatan di prapubertas dan remaja. Pertumbuhan ini sangat penting untuk anak perempuan
karena tulang yang terakumulasi dapat memberikan perlindungan tambahan terhadap
osteoporosis pada tahun-tahun setelah menopause.10 Asupan kalsium harian adalah 1300 mg usia
9 sampai 18. 1000 mg untuk orang dewasa 19-50 tahun,1200 mg untuk wanita diatas 51 tahun
dan semua orang dewasa di atas usia 70.10

 Sumber Kalsium

Susu sapi dan produk susu adalah yang paling tinggi kadar kalsium. Sayuran berdaun hijau gelap
seperti sawi, lobak hijau, sawi, dan brokoli; kacang almond; tulang-tulang kecil ikan sarden dan
salmon kalengan; dan tiram dan tiram adalah sumber yang tinggi kalsium. Kedelai juga
mengandung jumlah yang banyak. Asam oksalat membatasi ketersediaan kalsium di bayam. Jus
jeruk, kedelai, kacang, gandum atau susu beras mengandung kalsium sebanyak susu sapi.10

 Kekurangan Kalsium

Karena tulang berfungsi sebagai mekanisme homeostatis untuk mempertahankan kadar kalsium
dalam darah. Kekurangan kalsium jangka panjang menjadi salah satu faktor untuk terjadinya
osteoporosis di kemudian hari.10

2.3.2.2 Fosfor
Sekitar 80% fosfor ditemukan dalam anorganik tulang dan gigi. Fosfor juga merupakan
komponen dari setiap sel sebagai metabolit penting, termasuk DNA, RNA, ATP, dan fosfolipid.
Fosfor adalah juga penting untuk pengaturan pH. 10 Fosfor (atau fosfat) adalah bagian dari
fosfolipid, komponen fungsional penting dari membran sel, dan bagian dari senyawa fosfat
berenergi tinggi seperti adenosine triphosphate (ATP) dan creatine fosfat, molekul konservasi
energi biologis itu penting untuk semua proses vital. Fosfor juga komponen penting dari
hydroxyapatite, mineral utama struktural tulang. Kekurangan fosfor adalah umum pada anak-
anak yang kekurangan gizi, dan hipofosfatemia berat dikaitkan dengan peningkatan mortalitas
pada kwashiorkor. Kekurangan fosfor juga kemungkinan menyebabkan perubahan tulang yang
mirip riketsia pada anak-anak yang kekurangan gizi. Produk susu, daging, unggas, telur, ikan,
kacang, dan kacang-kacangan umumnya merupakan sumber-sumber yang banyak mengandung
fosfor.53 Asupan fosfor harian yang dianjurkan adalah 700 mg untuk orang dewasa. Fosfor bisa

46
didapat di keju, kuning telur, susu, daging, ikan, unggas, whole grain cereal, dan hampir semua
makanan lainnya. Kekurangan fosfor tidak mungkin terjadi jika asupan protein dan kalsium
cukup.10

2.3.2.3 Magnesium dan Kalium

Magnesium berada sekitar 50% di tulang, hampir semua sisa 50% nya berada di dalam sel tubuh,
dengan hanya sekitar 1% terletak di cairan ekstraseluler. Asupan magnesium sekitar 400-420 mg
untuk pria, 310-320 mg untuk wanita 14-70 tahun. Magnesium biasa didapatkan di sereal
gandum utuh, tahu, daging, susu, sayuran hijau, kacang-kacangan, cokelat.10 Kekurangan asupan
dianggap tidak mungkin, tapi kekurangan magnesium biasanya berhubungan dengan operasi,
alkoholisme, malabsorpsi, kehilangan cairan tubuh, dan penyakit hormonal dan ginjal tertentu.10
Anak-anak yang kekurangan gizi mungkin memiliki kadar kalium dan magnesium rendah,
terutama jika mereka telah terbiasa dengan sedikit makanan selain nasi atau gandum halus
ataupun setelah menderita diare, yang meningkatkan hilangnya mineral ini. Kedua kalium dan
magnesium adalah nutrisi pertumbuhan (tipe II), dan defisiensi zat ini memiliki pengaruh negatif
pada pertumbuhan. Kekurangan kalium atau magnesium mengganggu penggunaan protein,
kekurangan magnesium meningkatkan risiko mengembangkan deplesi kalium, dan suplementasi
dengan magnesium telah terbukti meningkatkan pemulihan dari malnutrisi. Asupan yang
disarankan oleh Golden yaitu 1,400 mg / 1.000 kcal untuk kalium dan 200 mg / 1.000 kkal untuk
magnesium).53

2.3.2.4 Sulfur
Sebagian besar asupan sulfur hadir dalam asam amino yang mengandung sulfur yang dibutuhkan
untuk sintesis metabolit esensial. Sulfur berfungsi dalam reaksi reduksi-oksidasi, sebagai bagian
dari thiamin dan biotin. Sulfur bisa diperoleh di makanan protein seperti daging, ikan, unggas,
telur, susu, keju, kacang-kacangan, kacang-kacangan. Asupan makanan terutama berasal dari
asam amino sulfur mengandung, dan kecukupan sulfur terkait dengan asupan protein.10

2.3.2.5 Zat Besi

Sekitar 70% zat besi ditemukan pada hemoglobin, sekitar 25% disimpan di hati, limpa,dan
tulang. Besi merupakan komponen hemoglobin dan mioglobin dan penting dalam transfer
oksigen. Zat besi juga ada dalam transfer serum dan enzim tertentu. Hampir tidak ada dalam

47
bentuk ion. Asupan yang cukup menurut RDA adalah 8 mg untuk pria, 18 mg untuk wanita
(setelah menopause, 8 mg). Zat besi biasa diperoleh di hati, daging, kuning telur, kacang polong,
biji-bijian, sayuran hijau gelap, udang, tiram. Kekurangan zat besi dapat menyebabkan anemia
defisiensi besi. Anemia defisiensi besi terjadi pada wanita usia reproduksi dan bayi dan
prasekolah anak-anak. Defisiensi dapat dikaitkan dengan hal yang tidak biasa seperti kehilangan
darah, parasit, atau malabsorpsi.10

2.3.2.6 Zinc
Zinc ada di sebagian besar jaringan tubuh, dengan jumlah terbesar di hati, otot volunter,
dan tulang. Sebuah konstituen dari banyak enzim dan insulin, zinc penting untuk metabolisme
asam nukleat. Asupan harian yg dianjurkan adalah 11 mg untuk pria, 8 mg untuk wanita. Zinc
dapat diperoleh di tiram, kerang, ikan herring, hati, susu, gandum. Defisiensi zinc jarang terjadi.
Defisiensi bisa terjadi penyakit anak sistemik dan pada pasienyang kekurangan nutrisi atau telah
mengalami stres berat seperti operasi. Zinc sangat penting untuk pertumbuhan, defisiensi
menghasilkan kegagalan pertumbuhan, nafsu makan yang buruk, penurunan ketajaman rasa, dan
penyembuhan luka yang buruk. Karena sumber zinc terbaik adalah daging dan makanan laut,
beberapa anak mungkin mengalami kekurangan asupan. Defisiensi seng banyak ditemui di
prasekolah dan anak usia sekolah. Diagnosis mungkin sulit karena parameter laboratorium,
termasuk plasma, serum eritrosit, rambut, dan urin. Ada pengaruh positif dari suplementasi zinc
pada pertumbuhan dan konsentrasi serum zinc. Memperbaiki status gizi zinc oleh program
makanan dan suplemen telah menunjukkan efektifitas. 10 Rekomendasi zinc dalam makanan
berbasis makanan untuk cukup anak-anak kurang gizi adalah 13 mg / 1.000 kkal. Tingkat ini
sangat tinggi dan sulit dicapai. Hanya sedikit ikan air tawar mengandung lebih dari tingkat ini.
Daging dan ikan besar biasanya memiliki kandungan zinc jauh di bawah tingkat 13 mg / 1.000
kkal, dan susu memiliki kandungan zinc sekitar 6 mg / 1.000 kkal. Akar tepung dan legum
biasanya mengandung antara 9 dan 12 mg / 1.000 kkal. Jadi, kadar nutrisi yang disarankan hanya
bias dicapai dengan suplementasi atau fortifikasi.53

Dari penelitian oleh Endang dkk pada 426 anak usia 7-9 tahun dengan status gizi
underweight dimana 217 responden mendapat susu dengan fortifikasi Zn (uji) dan 209 responden
mendapat susu standar (kontrol). Susu fortifikasi mengandung Zn sebesar 2,38 mg sementara
susu standar mengandung Zn sebesar 0,88 mg. Kedua susu diberikan setiap hari selama 6 bulan.

48
Hasil penelitian kelompok kontrol menunjukan adanya pertumbuhan tubuh namun lebih unggul
pertumbuhan tubuh kelompok uji walaupun tidak didapatkan perbedaan signifikan antara
pertambahan TB dan BB antara kelompok kontrol dan uji. Masih terdapat banyak anak dengan
resiko defisiensi Zn pada kelompok uji (RDA Zn < 60%). Hal ini mungkin disebabkan oleh
kurangnya asupan nutrisi makanan yang kaya akan Zn seperti, daging, unggas, telur, dan kacang
serta pada negara berkembang kebanyakan mengkonsumsi nasi yang kaya akan phitat. Phitat
didalam saluran cerna akan berikatan dengan Zn membentuk suatu kompleks yang tidak larut
sehingga menggangu proses absorpsi dari Zn.

Sama halnya dengan penelitian oleh Bardosono dkk pada anak-anak sekolah underweight
usia 7-9 tahun yang diberikan dua sachet susu 54 g per-hari mengandung tambahan 6,56 mg zat
besi dan 2,38 mg zinc dibandingkan susu standar dengan 0,26 besi dan 0,88 mg zinc .Dari hal
tersebut setelah 6 bulan intervensi memberikan hasil efek positif pada pertumbuhan
(BB,TB,LILA), kapasitas fisik maupun fungsi kognitif anak. 50 Pada penelitian yang telah
dilakukan oleh Soofi et al, pemberian bubuk micronutrien (zat besi, vitamin c, vitamin A,
vitamin D, asamfolat) dengan atau tanpa zinc (zinc gluconate 10 mg) selama 12 bulan
menurunkan kejadian anemia defisiensi zat besi. Pada anak yang menerima bubuk micronutrien
tanpa zinc terjadi kenaikan tinggi badan 3 mm dan dengan zinc 10 mg terjadi kenaikan 6 mm.
Konsentrasi zinc serum juga meningkat sebesar 3 mcg/dL. Pemberian supplement zat besi dapat
mengurangi insiden anemia defisiensi zat besi pada anak – anak yang berisiko tetapi juga
berkaitan dengan meningkatkan insiden diare. Hal ini disebabkan karena zat besi dapat
mengubah flora normal menjadi bakteri gram negatif dan meningkatkan potensi patogenik
bakteri gram negatif pada permukaan epitel usus. Oleh karena itu, penggunaan bubuk
micronutrient harus mempertimbangkan risiko dan keuntungan yang didapat terutama pada
pupulasi anak kekurangan gizi dengan angka kejadian diare yang tinggi.51

Pemberian susu fortifikasi Zn pada makanan secara tunggal tidak dapat mencukupi
kebutuhan kebutuhan Zn harian. Jadi tetap harus mendapatkan Zn dari sumber lainnya (daging,
unggas). Daging, susu, dan telur adalah makanan yang terkait erat yang mempengaruhi
pertumbuhan anak, karena sebagian besar sumber protein, kalsium, besi dan zinc. Susu
menyediakan hampir semua nutrisi yang dibutuhkan dan dapat dicerna dengan baik oleh tubuh .

49
Pemberian susu fortifikasi Zn akan menunjukan kemaknaan dalam pertumbuhan tubuh jika
diberikan dalam jangka waktu lama.52

2.3.2.7 Tembaga
Tembaga ditemukan di semua jaringan tubuh, dengan sebagian besar di hati, otak,
jantung, dan ginjal. Tembaga adalah konstituen dari enzim dan seruloplasmin dan eritrocuprein
dalam darah. Zinc mungkin merupakan bagian integral dari DNA atau RNA. Asupan harian yang
dianjurkan adalah 900 mcg untuk pria dan wanita. Tembaga dapat diperoleh di hati, kerang, biji-
bijian, ceri, kacang-kacangan, ginjal, unggas, tiram, coklat, kacang. Tidak ada bukti yang
menunjukkan bahwa defisiensi spesifik tembaga terjadi pada manusia.10

2.3.2.8 Yodium
Yodium adalah konstituen dari T4 dan terkait senyawa disintesis oleh kelenjar tiroid. T4
berfungsi dalam mengontrol reaksi yang melibatkan energi sel. Asupan harian yang dianjurkan
adalah 150 mcg untuk pria dan wanita. Yodium dapat diperoleh di garam beriodium, makanan
laut, air dan sayuran.10 Yodium merupakan unsur penting dari hormon tiroid, yang merupakan
komponen kunci dari pertumbuhan. Kekurangan yodium menyebabkan gangguan mulai dari
kelenjar tiroid yang membesar (gondok) hingga retardasi mental dan congenital (kretinisme).
Risiko dan keparahan kretinisme ditentukan oleh kekurangan yodium selama kehidupan janin.
Lebih ringan manifestasi kekurangan yodium, termasuk ringan gangguan mental di masa kanak-
kanak, dapat reversible dengan suplementasi yodium. Sebagian besar makanan alami kandungan
yodium rendah, karena kandungan yodium mereka bergantungpada konten yodium tanah.
Seafood, termasuk rumput laut, adalah sumber yodium yang baik. Produk susu juga merupakan
sumber yang baik ketika pakan ternak diperkaya dengan yodium. Iodisasi garam universal
direkomendasikan sebagai satu-satunya cara efektif untuk mengendalikan defisiensi yodium.53

2.3.2.9 Mangan
Konsentrasi mangan tertinggi ada di tulang; konsentrasi yang relatif tinggi juga ada di kelenjar
hipofisis, hati, pankreas, dan organ gastrointestinal. Mangan adalah konstituen dari enzim
esensial dan banyak terdapat di mitokondria sel hati. Asupan harian yang dianjurkan adalah 2,3
mg untuk pria, 1,8 mg untuk wanita. Kandungan mangan terdapat di bit hijau, blueberry, biji-
bijian, kacang-kacangan, polong-polongan, teh. Defisiensi tidak mungkin terjadi pada manusia.10

2.3.2.10 Fluorida

50
Fluorida ada di tulang dan gigi. Dengan asupan yang cukup, fluorida dapat mengurangi karies
gigi dan dapat meminimalkan pengeroposan tulang. Kebutuhan yang dianjurkan adalah 4 mg
untuk pria, 3 mg untuk wanita. Fluorida sendiri terkandung di air minum (1 ppm), teh, kopi,
beras, kedelai, bayam, gelatin, bawang, selada.10

2.3.2.11 Cobalt
Cobalt adalah konstituen cyanocobalamin (vitamin B12), terikat pada protein makanan asal
hewan. Kobalt sangat penting untuk fungsi normal semua sel, terutama sel-sel dari sumsum
tulang dan sistem saraf dan gastrointestinal. Kebutuhan harian yang dianjurkan adalah 2,4 mcg
vitamin B12 yang bias didapat di hati, ginjal, tiram, kerang, unggas, susu. Kekurangan asupan
jarang terjadi kecuali pada mereka yang tidak mengonsumsi produk hewani. Defisiensi mungkin
berhubungan dengan kurangnya faktor intrinsik lambung, gastrektomi, atau sindrom
malabsorpsi.10

2.3.2.12 Selenium
Selenium terlibat dalam metabolisme lemak, bekerja sama dengan vitamin E, dan bertindak
sebagai antioksidan. Kebutuhan harian yang dianjurkan adalah 55 mcg untuk pria dan wanita.
Selenium terkandung di biji-bijian, bawang, daging, susu. Jumlah bervariasi dalam sayuran
bergantung pada isi selenium tanah.Keshan Disease adalah keadaan defisiensi selenium.
Defisiensi telah terjadi pada pasien yang menerima nutrisi parenteral total jangka panjang tanpa
suplementasi selenium.10 Kekurangan selenium lazim dan penting dalam anak-anak dengan gizi
buruk sedang. Selenium melindungi terhadap stres oksidatif, sebagai antioksidan utama enzim
gluthatione peroxidase bergantung kepada selenium. Kekurangan selenium tampaknya
memainkan peran dalam kwashiorkor, dan prognosis penyakit ini tampaknya terkait dengan
status selenium. Makanan nabati dan hewani mengandung selenium dalam beberapa bentuk
berbeda, yang umumnya baik terserap. Namun, kandungan selenium di keduanya makanan
nabati dan hewani sangat bergantung pada kandungan di dalam tanah. Oleh karena itu tidak
mungkin berikan saran tentang makanan apa yang penting untuk disediakan asupan selenium
yang cukup.53

2.3.2.13 Chromium
Chromium dikaitkan dengan metabolisme glukosa. Asupan yang cukup adalah 35 mcg untuk
pria, 25 mcg untuk wanita. Chromium dapat diperoleh di minyak jagung, kerang, sereal gandum

51
utuh, ragi, daging, air minum (jumlah bervariasi). Defisiensi ditemukan pada mereka yang
mengalami malnutrisi dan mungkin menjadi faktor dalam diabetes pada orang dewasa yang lebih
tua dan penyakit kardiovaskular.10

52
 BAB III
KESIMPULAN

Malnutrisi merupakan masalah kesehatan yang penting dalam masyarakat terutama pada
negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Masalah ini dapat mempengaruhi masa
depan anak sebagai penerus bangsa. Malnutrisi begitu penting untuk dideteksi karena di setiap
provinsi terdapat anak yang mengalami gizi kurang dan gizi buruk. Dengan deteksi dini,
melakukan konseling dan edukasi kepada keluarga mengenai pentingnya gizi bagi pertumbuhan
dan perkembangan anak diharapkan dapat mengurangi angka gizi kurang dan gizi buruk. Selain
itu, dapat memberikan pertumbuhan dan perkembangan yang maksimal bagi seorang anak,
sehingga dapat juga mengurangi angka kematian yang diakibatkan oleh malnutrisi.
Gizi kurang dan gizi buruk pada anak disebabkan oleh berbagai faktor yang saling
mempengaruhi. Faktor ekonomi merupakan faktor yang penting, oleh sebab itu, penting untuk
mengedukasikan kepada orang tua anak agar dapat memilih makanan yang memiliki kualitas
nutrisi yang baik dan yang dapat dijangkau secara ekonomi. Selain itu, infeksi-infeksi yang di
alami anak dengan gizi kurang dan buruk harus ditangani, karena kondisi tersebut dapat
memperberat pembakaran kalori yang lebih banyak sehingga dapat menyebabkan perburukan
gizi. Dan yang terpenting adalah terapi nutrisi baik makro maupun mikronutrisi.
Makronutrisi yaitu protein, karbohidrat dan lemak merupakan komponen yang penting
untuk dapat mempengaruhi status gizi, sehingga penting untuk pertumbuhan dan perkembangan
pada anak. Tentunya makronutrisi tersebut harus diberikan sesuai dengan kebutuhan dan tidak
melebihi dari anak normal, sehingga dapat mencegah terjadinya obesitas. Selain makronutrisi,
mikronutrisi tidak langsung mempengaruhi status gizi, namun memiliki dampak yang besar
terhadap proses pertumbuhan dan perkembangan pada sistem organ anak. Untuk dapat
bertumbuh sesuai dengan usia, maka semua komponen makro dan mikro harus dipenuhi sesuai
dengan yang direkomendasikan.

53
 DAFTAR PUSTAKA

1. Fatima S, Khan SA, Fatima F. Nutritional supplements and their use in the treatment of
malnutrition in developing countries. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2015;27(4).
2. Ngadiarti I, Yosephin B, Anwar I, Srimiarti M. F100-Based complementary feeding and
locally made flour to underweight toddlers. Asian Journal of Clinical Nutrition.
2017;5(4).
3. Vitamin B-12, Folic Acid, and Growth in 6- to 30-Month-Old Children: A Randomized
Controlled Trial. Pediatrics. 2015;135(4).
4. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan KKRI. Laporan Hasil Riset Kesehatan
Dasar (Riskesdas) Indonesia tahun 2013. In: Indonesia DK, editor . Jakarta, Indonesia:
CV Kiat Nusa; 2014.
5. Rachmi CN, Agho KE, Li M, Baur LA. Stunting, Underweight and Overweight in
Children Aged 2.0–4.9 Years in Indonesia: Prevalence Trends and Associated Risk
Factors. Plos One. 2016Nov;11(5).
6. World Health Organization. WHA Global Nutrition Targets 2025: Wasting Policy Brief
[Internet]. 2014 [cited 1 December 2018]. Available from:
http://www.who.int/nutrition/topics/globaltargets_wasting_policybrief.pdf
7. Tsedeke W, Tefera B, dan Debebe M. Prevalence of Acute Malnutrition (Wasting) and
Associated Factors among Preschool Children Aged 36-60 Months at Hawassa Zuria,
South Ethiopia: A Community Based Cross Sectional Study. J. Nutr Food Sci 2016,
6(2) : 2. Available from: https://www.omicsonline.org/open-access/prevalence-of-acute-
malnutrition-wasting-and-associated-factors-among-preschool-children-aged-3660-
months-at-hawassa-zuria-south-e-2155-9600-1000466.pdf
8. Ashworth A. Nutrition, Food Security, and Health. In: Kliegman R, Stanton B, St. Geme
J, Schor N, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Canada: Elsevier Health
Sciences; 2016 April. p. 297-8.
9. Arisman. Gizi dalam Daur Kehidupan: Buku Ajar Ilmu Gizi. Edisi 2. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC; 2008. hal 123-6.
10. Mahan LK. Escott-Stump S. Krause’s Food and Nutrition Therapy. 12th Edition. USA:
Elsevier, 2008.

53
11. Ansuya, Nayak BS, Unnikrishnan B, et al. Risk factors for malnutrition among preschool
children in rural Karnataka: a case-control study. BMC Public Health. 2018;18(1):283.
Published 2018 Feb 26. doi:10.1186/s12889-018-5124-3
12. Chowdhury TR. Chakrabarty S. Rakib M. Saktnarsh S. Davis KA. Socio-economic risk
factors for early childhood underweight in Bangladesh. 2018. [cited 1 December 2018].
Available at: https://globalizationandhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12992-
018-0372-7
13. Andrew ER. Bailey L. Walsh H. Jones MA. What factors influence the proportion of
underweight children in Cardiff local authority: a review of the evidence and analysis of
data from the Child Measurement Programme. 2016 July. [cited 1 December 2018].
Available at: http://www.wales.nhs.uk/sitesplus/documents/888/Underweight%20in
%20Childhood%20Report_V2.pdf
14. Unicef.org. (2018). UNICEF - Progress for Children - What is undernutrition?. [online]
Available at:
https://www.unicef.org/progressforchildren/2006n4/index_undernutrition.html [Accessed
1 Dec. 2018].
15. Briend A, Khara T, Dolan C. Wasting and stunting similarities and differences: policy
and programmatic implications. 2015;36(1):15-23.
16. Pudjiadi, AH, et.al. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta: IDAI.
2009
17. Nutrition landscape information system (NLIS) country profile indicators: intrepretation guide
[Internet]; 2010. [Cited 2018, December 2]; Available from:

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44397/1/9789241599955_eng.pdf

18. Sjarif DR, Lestari ED, Mexitalia M, Nasar SS. Buku ajar nutrisi pediatric dan penyakit metabolik.
1st Ed. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2014.
19. Secker DJ, Jeejeebhoy KN. How to perform subjective global nutritional assessment in children.
J Acad Nutr Diet. 2012 Mar [Cited 2018 Dec 1];112(3):424-31. Available from:
http://www.ucdenver.edu/academics/colleges/nursing/Documents/Clinical%20Sim/NURS
%203447/Global%20Nutritional%20Assessment%20in%20Children%20Article.pdf

54
20. Matilsky DK,Maleta K, Castleman T, Manary MJ.Supplemeentary feeding with
fortifiedn spreads results in higher recovery rates than with a corn/soya blend in
moderately wasted children. The journal of nutrition. 2009; 139(4):773-8.
21. Annan RA, Webb P, Brown R. Management of Moderate Acute Malnutrition (MAM):
Current Kknowledge and Practice. CMAM Forum Technical Brief. 2014.
22. WHO. Technical note: supplementary foods for the management of moderate acute
malnutrition in infants and children 6–59 months of age. Geneva, World Health
Organization, 2012
23. Adapted from Golden. proposed nutrient densities for moderately malnourished children
Food and Nutrition Bulletin, vol. 30, no. 3 (supplement). 2009.
24. Michaelsen K.F., Hoppe C, Roos N, Kaestel P, Stougaard M, Lauritzen L, lgaard C.M.,
Girma T, andFriis H. Choice of foods and ingredients for moderately malnourished
children 6 months to 5 yearsof age Kim F. Food and Nutrition Bulletin 2009; vol. 30, no.
3 (supplement), The United Nations University.
25. Isanaka S, Nombela N, Djibo A, et al. Effect of Preventive Supplementation With Ready-
to-Use Therapeutic Food on the Nutritional Status, Mortality, and Morbidity of Children
Aged 6 to 60 Months in NigerA Cluster Randomized Trial. JAMA. 2009;301(3):277–
285. doi:10.1001/jama.2008.1018
26. Purwestri RC, Scherbaum V, Inayati DA, Wirawan NN, Suryatan J, Bloem MA, et al.
Supplementary feeding with locally-produced Ready-to-Use Food (RUF) for mildly
wasted children on Nias Island, Indonesia: comparison of daily and weekly program
outcomes. Asia Pac J Clin Nutr. 2012;21 (3):374-379.
27. Lenters L, Wazny K, Bhutta ZA. Management of Severe and Moderate Acute
Malnutrition in Children. In: Black RE, Laxminarayan R, Temmerman M, et al., editors.
Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third
Edition (Volume 2). Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and
Development / The World Bank; 2016 Apr 5. Table 11.3, Common Medical
Complications in Severe Acute Malnutrition. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK361900/table/part2.ch11.sec4.table3/ doi:
10.1596/978-1-4648-0348-2_ch11

55
28. Goldman L, Schafer AI. Goldman-Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia: Elsevier Inc;
2016. p.1437
29. Buku gizi samsudin
30. Scherbaum Veronika, Purwestri Ratna Chrismiari, Stuetz Wolfgang, Inayati Dyah Ayu,
Suryantan Julia, Bloem Maurice Alexander, et al. Locally produced cereal/nut/legume-
based biscuits versus peanut/milk-based spread for treatment of moderately to mildly
wasted children in daily programmes on Nias Island, Indonesia: an issue of acceptance
and compliance?. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition 2015; 24(1): 152-61.
31. Nikiema L, Huybregets L, Kolstren P, et al. Treating moderate acute malnutrion in first
line health services : an effectiveness cluster-randomized trial in Burkina Faso. Am J
clinical nut. 2014; 100:241-9
32. Medoua GN, et al. Recovery rate of children with moderate acute malnutrition treated
with ready to use suppplementary food (RUSF) or improved corn-soya blend (CSB+): a
randomized controlled trial. Public Health Nutrition. 2015 May; 19(2): 363-370.
33. Herawati DMD, Asiyah SN, Wiramihardja S, Melanie S, Sunjaya DK, et al. (2018)
Effect of supplementation of anguilla biscuit on under five years old with underweight in
sumedang district, indonesia : a randomized control trial. Health Sci J Vol.12.No.5:594.
34. Javan R, Kooshki A, Afzalaghaee M, Aldaghi M, Yousefi M. Effectiveness of
supplementary blended flour based on chickpea and cereals for the treatment of infants
with moderate acute malnutrition in Iran: A randomized clinical trial. Electronic
Physicisian[internet].2017[cited 1 december 2018].; 9(12):6078-86. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5843437/
35. Wamiti J, Kogi-Makau W, Ngala S and Onyango FE. Effectiveness of Leucine
Supplementation in the Management of Moderate Wasting in Children. SM J Food Nutri
Disord. 2018; 4(1): 1023.
36. Thakwalakwa CM, Ashorn P, Phuka JC, Cheung YB, Briend A, Maleta, KM. (2015)
Impact of lipid‐based nutrient supplements and corn–soy blend on energy and nutrient
intake among moderately underweight 8–18 month old children participating in a clinical
trial. Matern Child Nutr, 11: 144–150. doi: 10.1111/mcn.12105.
37. Abed e, ihab an, suliman e, Mahmoud a. Impact of Spirulina on Nutritional Status,
Haematological Profile and Anaemia Status in Malnourished Children in the Gaza Strip:

56
 Randomized Clinical Trial. Maternal and Pediatric Nutrition Journal. [Online] 2016;2(2).
Available from: http://dx.doi.org/10.4172/mpn.1000110 [Accessed 29 November 2018].
38. Stobaugh HC, et al. Including Whey Protein and Whey Permeate in ready-to-use
supplementary food improves recovery rates in children with moderate acute
malnutrition: a randomized, double-blind, clinical trial. 2016 Mar; 103(3):926-33. doi:
10.3945/ajcn.115.124636. Epub 2016 Feb 10.
39. Matilsky DK, Maleta K, Castleman T, Manary MJ. Supplementary feeding with fortified
spreads results in higher recovery rates than with a corn/soy blend in moderately wasted
children. J Nutr. 2009;139(4):773-8.
40. Scherbaum Veronika, Purwestri Ratna Chrismiari, Stuetz Wolfgang, Inayati Dyah Ayu,
Suryantan Julia, Bloem Maurice Alexander, et al. Locally produced cereal/nut/legume-
based biscuits versus peanut/milk-based spread for treatment of moderately to mildly
wasted children in daily programmes on Nias Island, Indonesia: an issue of acceptance
and compliance?. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition 2015; 24(1): 152-61.
41. Herawati DMD, Asiyah SN, Wiramihardja S, Melanie S, Sunjaya DK, et al. (2018)
Effect of supplementation of anguilla biscuit on under five years old with underweight in
sumedang district, indonesia : a randomized control trial. Health Sci J Vol.12.No.5:594.
42. Nasar SS, Djoko S, Hartati SB, Budiwiarti YE. Penuntun diet anak. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI; 2017:63
43. Ah markum. Gizi. In: et al. (eds.) Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 1991. p. 118 - 204 .
44. Thakwalakwa C.M., Ashorn P., Jawati M., Phuka J.C., Cheung Y.B., Maleta K.M. An
effectiveness trial showed lipid-based nutrient supplementation but not corn-soya blend
offered a modest benefit in weight gain among 6 to 18 month old underweight children in
rural malawi. Public Health Nutrition; 2012:15(9), 1755-62.
45. Fabiansen C, Yaméogo CW, Iuel-Brockdorf AS, et al. Effectiveness of food supplements
in increasing fat-free tissue accretion in children with moderate acute malnutrition: A
randomised 2 × 2 × 3 factorial trial in Burkina Faso. PLoS Med. 2017;14(9):e1002387.
Published 2017 Sep 11. doi:10.1371/journal.pmed.1002387

57
46. Hess S.Y., Bado L., Aaron G.J., Ouédraogo J.B., Zeilani M. & Brown K.H. (2011)
Acceptability of zinc-fortified, lipid-based nutrient supplements (LNS) prepared for
young children in Burkina Faso. Maternal & Child Nutrition 7, 357–367.
47. Fatmah. Mocaf Tempeh Dates Biscuit For The Improvement Nutritional Status Of
Underweight Children. International Journal of Geomate. 2018;15(49):155-161. (Cited
2018 November 28).
48. Strand TA, Taneja S, Kumar T, et al. Vitamin B12, folic acid, and growth in 6 to 30
months old children: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2015 April. Vol 135;4
49. (Kam S, Ubach K, Roll S, et.al. Effect of short-term supplementation with ready-to-use
therapeutic food or micronutrients for children after illness for prevention of
malnutrition: a randomised controlled trial in Nigeria. 2016 Feb:6-8.)
50. Bardosono S, Lestari E, Sukmaniah S, Permadhi I, Andayani D, Leilani L. Effect of a
six-month iron-zinc fortified milk supplementation on nutritional status, physical capacity
and speed learning process in Indonesian underweight schoolchildren: randomized,
placebo-controlled. Med J Indones 2009;18: 193-202
51. Soofi S, Cousens S, Iqbal SP, et.al. Effect of provision of daily zinc and iron with several
micronutrients on growth and morbidity among young children in Pakistan: a cluster-
randomised trial. Lancet. 2013 Jul 6; 382: 29 – 40
52. Lestari ED, Lilisnawati, Bardosono S, Lestarina L, Salimo S. Reduced serum zinc levels
while improving growth of underweight school children in trial of zinc-fortified milk in
Indonesia. Paediatr Indones, Vol. 52, No. 2. March 2012.)
53. Michaelsen KF, et al. Choice of foods and ingredients for moderate malnourished
children 6 months to 5 years of age. Food Nutr Bull. 2009;30

58