21/08/2018

ETIK, LEGAL, PENGENDALIAN

INFEKSI & EBNP DI
KEPERAWATAN KRITIS
Ninuk Dian K

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA

Tujuan Pembelajaran Umum

Setelah mempelajari materi ini,

mahasiswa mampu memahami filosofi
dan konsep terkait keperawatan kritis

1
 21/08/2018

Tujuan Pembelajaran Khusus

Setelah mengikuti materi ini, mahasiswa mampu:

1. Mengevaluasi isu etik di keperawatan kritis

2. Menganalisis aspek legal di keperawatan kritis
3. Mengevaluasi prinsip pengendalian infeksi di
keperawatan kritis
4. Menjelaskan prinsip EBNP di keperawatan
kritis

Etik dan Legal??

2
 21/08/2018

Membimbing Melibatkan
Dasar tindakan ETIK Prinsip, aturan

Etik Individu Etik Profesi

Nilai moral Perilaku standar

Disetujui
Dasar perilaku kelompok
profesi

Prinsip BIOETIK-ETIK YANKES

Universal

Menghormati Manfaat Adil

Mengurangi
Pilihan pasien penderitaan Tidak membedakan
kedudukan, ekonomi,
Memperpanjang
pendidikan, dll
Kejujuran: manfaat-
risiko hidup

Tidak merugikan Askep berkualitas

Informed consent pada semua

Kebutuhan, nilai, budaya, Risiko plg minimal

kerentanan

kerahasiaan Kurangi yg tdk perlu

3
 21/08/2018

Etik Keperawatan Indonesia

Compassion:
Indonesia menganut Iba,
Respect to others
sayang
budaya heteronomi: Dokume
Keluarga memiliki hak atas ntasi:
pasien Veracity
Care
Misal: keluarga ingin Privacy
pasien tidak diberitahu Confiden
Advocacy tiality
Fidelity
Melindungi, Intimacy
berkaitan Privacy: Selain pasien, tidak
kompetensi boleh
Confidentiality:
Fidelity:
ada yang
Semua
mengakses
Penjelasan
informasi
informasi:
jujurdalam
hanya
mulai
bentuk
diberikan
pasien
interaksi
kepada
sadar
sampai
pasien,
perawat-pasien
meninggal
bukan yangdunia
dapat
lain
dipercaya
Kaidah Bioetik Dasar (KDB) kebenarannya Veracity: Jelas
Autonomy dan akurat-
Beneficiency pasien paham
Non-maleficence
Justice

ETIK vs HUKUM?

4
 21/08/2018

UU NO 23 UU No. 38 tahun
tentang 2014 tentang
Kesehatan Keperawatan

Aspek
Legal
UU No. 36 tahun Standar Praktik
2014 tentang Standar Profesi
Tenaga Kesehatan Standar kinerja profesional

AKUNTABILITAS PROFESI
PRAKTIK YG
AMAN

KOMPETENSI &
KEWENANGAN
STANDAR PROFESI
ETIKA PROFESI
EMPATY
DUTY OF CARE

5
 21/08/2018

STANDAR PROFESI
STD KOMPETENSI
STANDAR PENDIDIKAN TINGGI
PELAKSANAAN UKOM NASIONAL STR
KEPERAWATAN

STD Praktik
Diagnosa
Pengkajian Perencanaan Implementasi Evaluasi
Keperawatan

STD Kinerja Profesional

Jaminan Penilaian Pemanfaatan
Pendidikan Kesejawatan Etik Riset
Mutu Kerja Sumber2

11
DALAM KERANGKA STANDAR KOMPETENSI ICN

KODE ETIK PERAWAT

Perawat-Klien

Perawat-Praktik

Perawat-Masyarakat

Perawat –Teman Sejawat

Perawat- Profesi
UU No 38 ttg Keperawatan
SK DPP PPNI No 065/DPP.PPNI/SK/K.S/XII/2017-pedoman penyelesaian sengketa etik
12
DALAM KERANGKA KODE ETIK PERAWAT ICN

6
 21/08/2018

Ruang Lingkup
Etik dan Legal

End-of Rese-
Rule of Dilema Kela-
Informed double life arch
consent etik laian particip
effect issues
ation

Semua
tindakan-
kontak dgn
tubuh

Informed
consent
Penjelasan
Persetujuan

7
 21/08/2018

Paham
untung
rugi

Tanpa Kompeten
IC-syarat
paksaan scr hukum

Paham
dan
mampu
retensi
informasi

KELALAIAN
• Kegagalan melakukan askep disebut kelalaian
menyebabkan kerugian pada pasien
masalah hukum
• Kelalaian dibuktikan: membandingkan kerja
perawat dengan standar
• Contoh: pasien tidak di monitor ketat:
amputasi

8
 21/08/2018

• Memeriksa,

MKEK Menyelidiki sidang,

memutuskan konflik
etik

• Akibat thd keselamatan

pasien
• Kehormatan profesi
Kategori • Kepentingan umum
• Itikad baik
• Motivasi yg mendasari kasus
• Situasi lingkungan
• Penasehatan
• Peringatan lisan
• Peringatan tertulis
Sanksi •
•
Pembinaan perilaku
Reschooling
• Pemecatan sementara-> saran ke dinkes
cabut izin
• Cabut keanggotaan PPNI
UU No 38 ttg Keperawatan
SK DPP PPNI No 065/DPP.PPNI/SK/K.S/XII/2017-pedoman penyelesaian sengketa etik

Dilema Etik

Pulang Paksa DNR

Penolakan
Euthanasia tindakan
pendukung hidup

9
21/08/2018

10
 21/08/2018

Langkah Penyelesaian Dilema Etik

Definisikan isu Identifikasi
Kaji fakta etik yang prinsip, nilai,
timbul aturan terkait

Bandingkan
Kaji
Kaji alternatif nilai dengan
konsekuensi
alternatif

Buat keputusan

11
 21/08/2018

End of Life Issues

Mati batang otak

withholding life-sustaining treatment

withdrawing life-sustaining treatment

active shortening of the dying process

Kasus
• Tn. X dirawat di ICU dengan multiple trauma
dengan kondisi tidak sadar, menggunakan
ventilator dengan mode control FiO2 60%. GCS 1
X 2, klien mendapatkan dopamine 10 gama,
dobutamin 8 gama. Setelah 1 bulan dirawat klien
dinyatakam MOF. Keluarga sudah tidak mampu
lagi membiayai biaya perawatan pasien dalam 3
hari ke depan. Keluarga meminta perawat untuk
mencabut saja ventilatornya .
• Apa yang harus dilakukan oleh perawat?

12
 21/08/2018

Keywords:

• Mati batang otak

• Keluarga tidak mampu lagi membiayai pasien
• Keluarga meminta penghentian bantuan hidup

Pertimbangkan:

• Hak-hak pasien dan kaitannya dengan hukum

• Pasien mati batang otak
• End-of-life decision making: witholding,
withdrawing, active shortening dying process
• Surat wasiat/surat kuasa
• Pengambilan keputusan wali
• Aspek sosial budaya
• Aspek agama/nilai yang dianut pasien dan
keluarga

13
 21/08/2018

MBO

• Berhentinya fungsi cerebri

• Di beberapa negara dianggap mati klinis
dan memenuhi kriteria sebagai donor organ

Kriteria MBO
• Koma irreversible
• Hilangnya refleks batang otak
• Hilangnya fungsi respirasi
• Berhentinya aliran darah ke kranial
• Tidak ada reflek nyeri
• Respons pupil terhadap cahaya tidak ada
• Tidak ada reflek kornea
• Tidak ada reflek muntah
• Tidak ada reflek batu
• Tidak ada reflek Oculovestibular
• Apnoe test
• Oculocephalic reflex (doll’s eyes)

14
 21/08/2018

Active shortening
Witholding Withdrawing
dying process
• Tidak memulai • Menghentikan • Tindakan
• Tidak intervensi disengaja
meningkatkan memperpanjang • Bertujuan
life-sustaining hidup mempercepat
intervention • Saat ini kematian
• e.g tidak diberikan • Tidak termasuk
melakukan CPR withdrawing
atau witholding
• Contoh: O.D
narkotika, obat
anestesi, KCL

Dianggap etis & memiliki keuntungan klinis, jika:

• Mengurangi penderitaan pasien yg prognosisnya hopeless
• Based on understanding that pat will most probably die
from underlying disease

End of Life and Palliative care

• Melibatkan masalah etik yang
kompleks
• Penanganan >> kebutuhan spiritual
dan psikologis klien dan juga keluarga
• Dilema etis: mempertahankan hidup-
dengan segala risiko dan biaya dan
mengurangi penderitaan pasien-
efektifitas memperpanjang
kehidupan
• Pengkajian QOL pasca kondisi kritis:
kompleks, emosional
• Family-centered care: comprehensive
ideal for managing end-of-life care in
the ICU.
• Komunikasi perawat dengan keluarga

15
 21/08/2018

Faktor yang mempengaruhi pengambilan

keputusan dan komunikasi
• Budaya, etnik, perbedaan usia
• Kapasitas: kemampuan memahami,
mengevaluasi risiko dan konsekuensi, dan
mmengkomunikasikan keputusan
• Kompetensi: kemampuan mengambil
keputusan
• Proxy/surrogate: substitute judgement
standars: keputusan dibuat oleh orang lain
karena pasien tidak mampu

Rule of double effect

• Tindakan yang membawa dampak negatif dan
positif
• Boleh dilakukan jika niatnya mencari dampak
positif
• Tindakan harus baik secara moral
• Tidak menginginkan dampak negatif, tetapi
menerima adanya dampak negatif
• Efek baik harus cukup mengkompensasi dampak
negatif
• Dampak positif harus timbul segera

16
 21/08/2018

Contoh rule of double effect

• Pemberian obat nyeri pada pasien paliatif bisa
menurunkan fungsi respirasi dan
mempercepat kematian
• Prinsip beneficence: narkotika lebih
bermanfaat untuk pasien dibandingkan efek
negatif, tetapi, efek negatif tidak boleh
menjadi alasan pemberian narkotika

17
 21/08/2018

Contoh 2 rule of double effect

Dehidrasi pada pasien terminal mengurangi beberapa gejala:
• Mengurangi batuk, kongesti paru dan efusi pleura
• Mengurangi U.O, tdk perlu kateter
• Mengurangi cairan gastro intestinal, kembung, diare, asites
• Mengurangi edem kaki dan nyeri
• Tidak ada rasa haus

Isu lain: withdrawing/witholding treatment?

Killing v.s allowing to die?
Futility: situasi dimana memberikan perawatan memberikan
beban yang melebihi manfaat

Pertimbangkan keinginan pasien

• Menerima perawatan yang adekuat: manajemen
gejala dan nyeri
• Tidak mengalami perpanjangan ajal
• Merasa punya kendali atas diri sendiri
• Tidak membebani keluarga
• Hubungan yang dekat dengan yang dicintai

Singer, P.A., Martin, D.K & Kelner. Quality End-of life

care: Patients’ perspectives, JAMA, 281(2), 163-168

18
 21/08/2018

Pilihan Keluarga Terkait ACP

• Keluarga kurang paham keinginan pasien, nilai
dan pilihan2 pasien
• Instruksi oral dan tertulis oleh pasien lebih tepat
• ACP yang difasilitasi oleh perawat paling efektif
jika dilaksanakan bertahap, diawali diskusi

Hilnes, S, Glover, J., Barbrow, A., Holley, J., Badzek,

L., & Moss, A (2001). Improving Advanced Care
Planning by Accomodating Family Preferences.
Journal of Palliative Medicine, 4(4), 481-489

19
 21/08/2018

Nancy was in a persistent vegetative state after a serious

automobile accident. She was dependent, lived in a
long-term care facility, and received tube feedings for
many years. On the basis of their belief that Nancy
would not want to continue to live under these
circumstances, her parents requested that the feeding
tube be removed and that Nancy be allowed to die. The
Missouri Supreme Court stated that no one could
exercise Nancy’s right to refuse treatment without “clear
and convincing evidence” of her wishes. After a long and
arduous struggle with the healthcare system and the
courts, Nancy’s family and attorney were able to present
the sufficient evidence. The feeding was stopped and
Nancy was allowed to die

What do you think

about Nancy’s case??

20
 21/08/2018

Killing vs. Allowing to Die ?

Euthanasia vs withdrawing
treatment?

Euthanasia
• Ilegal di Indonesia
• Beda dengan withdrawing dan witholding?
niat

21
 21/08/2018

PERSETUJUAN UTK BERPARTISIPASI DLM

RISET KESEHATAN
• Norma etik : autonomy,
beneficience, non
maleficience & Justice.
• Informed consent sebelum
mereka berpartisipasi
dalam riset.
• Harus suka rela dan
berdasarkan pengetahuan
tentang risiko dan
keuntungan berpartisipasi.
• Pasien kritis termasuk
kelompok rentan

PENGENDALIAN INFEKSI

22
 21/08/2018

Faktor Mikro organisme multi resisten: MRSA

Risiko & VRE meningkat sejalan dengan
frekuensi dirawat di ICU

Banyaknya selang-port de entri

kuman, bypass pertahanan
alami
Kondisi lebih kronis
Gangguan fisiologis lebih parah
Komorbiditas: DM, keganasan,
GGK, Infeksi sebelumnya

Perawatan yang lama

sebelumnya

Paparan anti biotik

Area Pengendalian Infeksi

Cleaning,
Isolation disinfec-
Standard Survei-
precauti- tion &
precaution llance
ons steriliza-
tion

23
 21/08/2018

Standard
Precaution

Diterapkan

darah Cairan Membran Kulit

tubuh, mukosa tdk Eks-
kecuali intak Sekresi kresi
keringat

24
 21/08/2018

Organisms Isolated from the Hands of ICU Personnel

Gram positive cocci

Staph.epidermidis 100%
Staph.aureus (MSSA) 7%

Gram negative bacilli 21%

Acinetobacter spp.
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Pseudomonas spp.
Serratia spp.

Yeasts & Fungi 16%

25
 21/08/2018

Tahapan cuci tangan

26
 21/08/2018

SARUNG TANGAN

Protective barrier tangan

Mengurangi penularan mikro
organisme dari pasien
Mengurangi transmisi M.O dari
tangan petugas ke pasien
Tidak bisa menggantikan cuci
tangan

27
 21/08/2018

Apakah kontak dengan darah atau Tanpa sarung

Tidak tangan
cairan tubuh ?

Ya

Sarung tangan
Apakah kontak dengan pasien ? rumah tangga
Tidak
Atau sarung tangan bersih

Ya

Apakah kontak dengan jaringan di Sarung tangan

Tidak bersih
bawah kulit ?

Ya

SARUNG TANGAN
STERIL

MASKER
Melindungi tenaga
kesehatan terhadap infeksi
dari pasien
Berbeda dengan respirator
yang melindungi dari
airborne droplet nuclei :
M. TB

28
 21/08/2018

ISOLATION PRECAUTIONS
Three isolation categories
Contact:
Contact precautions should be used in the care of patients
with multidrug-resistant bacteria, and various enteric,
parasitic, and viral pathogens.

Droplet:
Droplets are particles of respiratory secretions larger
than 5 micrometers.

Airborne spread:
Airborne droplet nuclei, in contrast to larger droplets in the preceding
section, are particles of respiratory secretions smaller than 5
micrometers.

Droplet Precautions
Large Droplets(>5microns)
Haemophilus influenza (type b)
Epiglottitis,pneumonia,meningitis
Place patient in a
Neisseria meningitidis
private room, if
pneumonia & meningitidis
unavailable patient
Bacterial respiratory infections
should not be within 3
Diphtheria
feet of non infectious
Mycoplasma
patients
Group A strep pneumonia
Viral Respiratory Infections
Influenza Hospital staff and
Adenovirus visitors should wear a
Mumps
Rubella surgical mask within 3
feet of the patient

29
 21/08/2018

Airborne Precautions
Small Droplets (<5micron)

Mycobacterium TB Place patient in negative

Measels
Varicella (including
dissemenated Zoster)
pressure isolation room
Hospital staff and visitors
should wear N95 respirator
Those who are without a
history of infection or pregnant
ladies, immunocompromised
should not enter the room,
others should wear N95

Dekontaminasi

Cuci bersih dan tiriskan

pakai sarung tangan dan pelindung terhadap obyek
tajam

Sterilisasi Sterilisasi

Pendinginan dan
penyimpanan
Siap di pakai

30
 21/08/2018

Eliminasi seluruhnya
Eliminasi banyak atau atau menghancurkan
semua M.O patogen, semua bentuk M.O:
kecuali spora bakteri steam, tekanan,
pemanasan kering,
cairan kimia, sterilisasi
suhu rendah (gas etilen
Desinfeksi oksida, plasma)

Pembersihan Sterilisasi

Menghilangkan materi Pembersihan

lingkungan
asing (tanah, materi
organik) dari obyek,
biasanya dengan air,
tindakan mekanik,
detergen, enzim

Surveillance
• Ujung tombak pengendalian infeksi di rumah
sakit
• Hanya merupakan poin awal dan benchmark
untuk mengkaji kebutuhan strategi intervensi
• Surveillance efektif melibatkan:
– Menghitung kasus
– Menghitung rate dan jumlah infeksi (variasi)
– Analisis data
– Melaporkan data secara tepat kepada pemberi
pelayanan langsung ke pasien

31
 21/08/2018

Surgical site
infections

Rekomendasi
pencegahan
Pencegahan HAIS-CDC CLABIs-
CAUTIs- central line
catheter blood stream
associated infections

CAUTIs’ prevention

Pemasangan kateter

Aliran
Indikasi Petugas Peralatan
urin
tepat terlatih steril
lancar
Closed- Cuci
Hanya Teknik drainage tangan
selama aseptik system
dibutuhkan

Pertimbangan lain:
Use of portable ultrasound devices for assessing urine volume to reduce unnecessary
catheterizations
Alternatives to indwelling urinary catheterization
Use of antimicrobial/antiseptic-impregnated catheters

32
 21/08/2018

Surgical Site
Infections

Pembedahan

Selama Sesudah
Sebelum:
Pintu OK
selalu Pertahankan
Persiapan kulit tertutup normotermia
post op
Terapi infeksi pre op
Kendalik
AB profilaksis an gula
darah
Segera stop
Pembersihan rambut AB sesuai
hanya yg mengganggu Dressing steril EBN
area operasi-hindari silet

Infus
segera
dilepas

Pelatihan Anti septik

CLABSI
Desinfeksi
Cuci
sambunga
tangan
n

Site Pemasang
pemasang an sesuai
an SOP

Pertimbangkan:
Mandi klorheksidin
Pembersihan selang dengan klorheksidin
Dressing dengan klorheksidin

33
 21/08/2018

Cuci
tangan

Kenali
Surveilla riwayat
nce aktif MRSA
Infeksi pasien
MRSA

Segera
lapor
Pelatihan
hasil lab
MRSA

Novel strategies:
Dekolonisasi
Mandi kloeheksidin

Ninuk Dian K

EVIDENCE-BASED NURSING PRACTICE

34
 21/08/2018

Evidence-based Nursing
‘The process by which nurses make clinical
decisions using the best available research
evidence, their clinical expertise and patient
preferences, in the context of available
resources’
Dicenso et al., 1998

Komponen EBN

35
 21/08/2018

Tahapan EBN

36
 21/08/2018

1. Reflecting on your practice and

questioning
Refleksi
Identifikasi ketidakpastian
Adakah cara yang lebih baik?

37
 21/08/2018

Sumber-sumber artikel
• CINAHL
• Scopus: abstract only
• The Cochrane Library
• Medline / Pubmed
• Web of Science
• Google Scholar
• Journal collections (ScienceDirect, Synergy

Sumber Ilmiah Perpustakaan Unair

• Hardcopy: Buku, jurnal, karya ilmiah sivitas
akademika
• Softcopy: ebooks, e-journal yang dilanggan
perpus ataupun Dikti, ADLN
• Fasilitas lain di ruang baca

38
 21/08/2018

Operator bantuan pencarian di

jurnal elektronik

• Boolean operators/boolean logic (AND, OR,

NOT) e.g virus ebola
• Frase (“...”) mencari symber informasi
mengandung frase yang tepat sama
• Truncation (pemotongan kata atau
penggunaan akar kata ...*

Melakukan critical appraisal

39
 21/08/2018

Prinsip Critical appraisal

• Adalah menelaah kualitas penelitian.
• Menggunakan kriteria tertentu untuk menilai suatu
paper
• Tools: JAMA

Pertanyaan yabg harus diajukan setiap membaca hasil

penelitian adl:
• Apakah hasil penelitian valid?
• Apa hasil penelitiannya?
• Akankah hasil penelitian membantu saya dalam
merawat pasien?

40
 21/08/2018

Implementasi
Making decisions about whether it is appropriate to
implement the research in your practice:
• Research evidence
• Patient’s preferences
• Clinician’s expertise
• Healthcare resources
Developing implementation strategies
Contoh:
• Vitamin C reduces the risk & severity of scurvy. Treatment
was effective plus: Cost effective (cheap), Acceptable, low
risk, available. TAPI membutuhkan waktu > 300 tahun
untuk mengimplementasikan

Evaluasi dan Diseminasi

41
21/08/2018

42