Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih
Nomor
Tgl/Bln
1 2 3
* Umur
Kelas Perawatan
Nama Alamat L P
4 5 6 7 8
Instalasi Gawat
9
darurat (IGD)
10
Poliklinik
11
ODS
Langsung
12
Rawat Inap
13
Ruang R Inap
Kelas
14
Dari
Perawatan
15
Tanggal Pindah
16
Ruang R Inap
Kelas
17
Perawatan
RS Dari
18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA
19 20 21 22
WAT INAP
MEDIKA
Pulang Izin
Dokter
23 24 25 26 27
* Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS
Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS
Umum
Lain-Lain
Sembuh
KIS/JKN
(APS)
Lain
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran
Lainnya
Relasi
38 39 40 41 42 43
Bulan : Februari
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih
Nomor
Tgl/Bln
1 2 3
* Umur
Kelas Perawatan
Nama Alamat L P
4 5 6 7 8
Instalasi Gawat
9
darurat (IGD)
10
Poliklinik
11
ODS
Langsung
12
Rawat Inap
13
Ruang R Inap
Kelas
14
Dari
Perawatan
15
Tanggal Pindah
16
Ruang R Inap
Kelas
17
Perawatan
RS Dari
18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA
19 20 21 22
WAT INAP
MEDIKA
Pulang Izin
Dokter
23 24 25 26 27
* Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS
Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS
Umum
Lain-Lain
Sembuh
KIS/JKN
(APS)
Lain
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran
Lainnya
Relasi
38 39 40 41 42 43
Bulan : Maret
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih
Nomor
Tgl/Bln
1 2 3
* Umur
Kelas Perawatan
Nama Alamat L P
4 5 6 7 8
Instalasi Gawat
9
darurat (IGD)
10
Poliklinik
11
ODS
Langsung
12
Rawat Inap
13
Ruang R Inap
Kelas
14
Dari
Perawatan
15
Tanggal Pindah
16
Ruang R Inap
Kelas
17
Perawatan
RS Dari
18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA
19 20 21 22
WAT INAP
MEDIKA
Pulang Izin
Dokter
23 24 25 26 27
* Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS
Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS
Umum
Lain-Lain
Sembuh
KIS/JKN
(APS)
Lain
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran
Lainnya
Relasi
38 39 40 41 42 43
Bulan : April
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih
Nomor
Tgl/Bln
1 2 3
* Umur
Kelas Perawatan
Nama Alamat L P
4 5 6 7 8
Instalasi Gawat
9
darurat (IGD)
10
Poliklinik
11
ODS
Langsung
12
Rawat Inap
13
Ruang R Inap
Kelas
14
Dari
Perawatan
15
Tanggal Pindah
16
Ruang R Inap
Kelas
17
Perawatan
RS Dari
18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA
19 20 21 22
WAT INAP
MEDIKA
Pulang Izin
Dokter
23 24 25 26 27
* Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS
Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS
Umum
Lain-Lain
Sembuh
KIS/JKN
(APS)
Lain
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran
Lainnya
Relasi
38 39 40 41 42 43
Bulan : Mei
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih
Nomor
Tgl/Bln
1 2 3
* Umur
Kelas Perawatan
Nama Alamat L P
4 5 6 7 8
Instalasi Gawat
9
darurat (IGD)
10
Poliklinik
11
ODS
Langsung
12
Rawat Inap
13
Ruang R Inap
Kelas
14
Dari
Perawatan
15
Tanggal Pindah
16
Ruang R Inap
Kelas
17
Perawatan
RS Dari
18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA
19 20 21 22
WAT INAP
MEDIKA
Pulang Izin
Dokter
23 24 25 26 27
* Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS
Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS
Umum
Lain-Lain
Sembuh
KIS/JKN
(APS)
Lain
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran
Lainnya
Relasi
38 39 40 41 42 43
Bulan : Juni
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih
Nomor
Tgl/Bln
1 2 3
* Umur
Kelas Perawatan
Nama Alamat L P
4 5 6 7 8
Instalasi Gawat
9
darurat (IGD)
10
Poliklinik
11
ODS
Langsung
12
Rawat Inap
13
Ruang R Inap
Kelas
14
Dari
Perawatan
15
Tanggal Pindah
16
Ruang R Inap
Kelas
17
Perawatan
RS Dari
18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA
19 20 21 22
WAT INAP
MEDIKA
Pulang Izin
Dokter
23 24 25 26 27
* Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS
Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS
Umum
Lain-Lain
Sembuh
KIS/JKN
(APS)
Lain
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran
Lainnya
Relasi
38 39 40 41 42 43
Bulan : Juli
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih
Nomor
Tgl/Bln
1 2 3
* Umur
Kelas Perawatan
Nama Alamat L P
4 5 6 7 8
Instalasi Gawat
9
darurat (IGD)
10
Poliklinik
11
ODS
Langsung
12
Rawat Inap
13
Ruang R Inap
Kelas
14
Dari
Perawatan
15
Tanggal Pindah
16
Ruang R Inap
Kelas
17
Perawatan
RS Dari
18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA
19 20 21 22
WAT INAP
MEDIKA
Pulang Izin
Dokter
23 24 25 26 27
* Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS
Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS
Umum
Lain-Lain
Sembuh
KIS/JKN
(APS)
Lain
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran
Lainnya
Relasi
38 39 40 41 42 43
Bulan : Agustus
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih
Nomor
Tgl/Bln
1 2 3
* Umur
Kelas Perawatan
Nama Alamat L P
4 5 6 7 8
Instalasi Gawat
9
darurat (IGD)
10
Poliklinik
11
ODS
Langsung
12
Rawat Inap
13
Ruang R Inap
Kelas
14
Dari
Perawatan
15
Tanggal Pindah
16
Ruang R Inap
Kelas
17
Perawatan
RS Dari
18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA
19 20 21 22
WAT INAP
MEDIKA
Pulang Izin
Dokter
23 24 25 26 27
* Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS
Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS
Umum
Lain-Lain
Sembuh
KIS/JKN
(APS)
Lain
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran
Lainnya
Relasi
38 39 40 41 42 43
Bulan : Sepetember
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih
Nomor
Tgl/Bln
1 2 3
* Umur
Kelas Perawatan
Nama Alamat L P
4 5 6 7 8
Instalasi Gawat
9
darurat (IGD)
10
Poliklinik
11
ODS
Langsung
12
Rawat Inap
13
Ruang R Inap
Kelas
14
Dari
Perawatan
15
Tanggal Pindah
16
Ruang R Inap
Kelas
17
Perawatan
RS Dari
18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA
19 20 21 22
WAT INAP
MEDIKA
Pulang Izin
Dokter
23 24 25 26 27
* Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS
Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS
Umum
Lain-Lain
Sembuh
KIS/JKN
(APS)
Lain
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran
Lainnya
Relasi
38 39 40 41 42 43
Bulan : Oktober
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih
Nomor
Tgl/Bln
1 2 3
* Umur
Kelas Perawatan
Nama Alamat L P
4 5 6 7 8
Instalasi Gawat
9
darurat (IGD)
10
Poliklinik
11
ODS
Langsung
12
Rawat Inap
13
Ruang R Inap
Kelas
14
Dari
Perawatan
15
Tanggal Pindah
16
Ruang R Inap
Kelas
17
Perawatan
RS Dari
18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA
19 20 21 22
WAT INAP
MEDIKA
Pulang Izin
Dokter
23 24 25 26 27
* Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS
Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS
Umum
Lain-Lain
Sembuh
KIS/JKN
(APS)
Lain
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran
Lainnya
Relasi
38 39 40 41 42 43
Bulan : November
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih
Nomor
Tgl/Bln
1 2 3
* Umur
Kelas Perawatan
Nama Alamat L P
4 5 6 7 8
Instalasi Gawat
9
darurat (IGD)
10
Poliklinik
11
ODS
Langsung
12
Rawat Inap
13
Ruang R Inap
Kelas
14
Dari
Perawatan
15
Tanggal Pindah
16
Ruang R Inap
Kelas
17
Perawatan
RS Dari
18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA
19 20 21 22
WAT INAP
MEDIKA
Pulang Izin
Dokter
23 24 25 26 27
* Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS
Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS
Umum
Lain-Lain
Sembuh
KIS/JKN
(APS)
Lain
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran
Lainnya
Relasi
38 39 40 41 42 43
Bulan : Desember
Tahun : 2019
Surveyor : Tim Keperawatan Cikahuripan
Divisi/Departemen : Keperawatan
* Beri tanda centang (√) pada item yang dipilih
Nomor
Tgl/Bln
1 2 3
* Umur
Kelas Perawatan
Nama Alamat L P
4 5 6 7 8
Instalasi Gawat
9
darurat (IGD)
10
Poliklinik
11
ODS
Langsung
12
Rawat Inap
13
Ruang R Inap
Kelas
14
Dari
Perawatan
15
Tanggal Pindah
16
Ruang R Inap
Kelas
17
Perawatan
RS Dari
18
Tanggal Pindah
* Dipindahkan Intern dari
REGISTRA
RUMAH
√
REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UNGGUL KARSA MEDIKA
19 20 21 22
WAT INAP
MEDIKA
Pulang Izin
Dokter
23 24 25 26 27
* Keadaan Pasien Keluar RS * Cara Pembayar
* Cara Pasien Keluar RS
Asuransi Lain
Pulang paksa
Pindah Ke RS
Umum
Lain-Lain
Sembuh
KIS/JKN
(APS)
Lain
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
* Cara Pembayaran
Lainnya
Relasi
38 39 40 41 42 43