Template SPK RKK Obgyn PDF
Template SPK RKK Obgyn PDF
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI & GINEKOLOGI
Jakarta,
Kepada Yth:
Direktur Utama RS ………….
Ditempat
Dengan hormat,
Pemohon,
DIAJUKAN UNTUK:
PETUNJUK:
DOKTER PEMOHON:
1. Pemohon harus mengisi BAGIAN I (Clinical Privilege) pada kolom DIMINTAKAN dengan
mengisi kode provider sebagaimana dijelaskan di bawah ini.
2. Dokter Pemohon hanya mengisi BAGIAN I kemudian melengkapi kolom KOMENTAR dan
menanda-tangani kolom akhir BAGIAN I.
3. Setiap Kewenangan Klinis yang yang dimintakan harusdisertai bukti-bukti sah
misalnya fotokopi sertifikat kompetensi atau sertifikat kursus/pelatihan sesuai
kewenangan klinis yang diminta
KETUA KSM :
1. Ketua KSM hanya mengisi BAGIAN II (REKOMENDASI KSM)
2. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas kewenangan klinis yang dimintakan oleh
Dokter Pemohon dengan menandai TICK (V) apabila DISETUJUI atau tanda CROSS (X)
apabila TIDAK DISETUJUI
3. Memberikan komentar dan menandatangani akhir dari BAGIAN II
SUPERVISOR
1. Supervisor mengkaji daftar Kewenangan Klinis yang diajukan dan masing-masing
kewenangan klinis diberi kode pada kolom DISETUJUI sesuai kode supervisor pada
BAGIAN I.
2. Hasil pengkajian supervisor ini berlaku sebagai rekomendasi kewenangan klinis dokter
pemohon
3. Memberikan komentar dan menandatangani kolom akhir dari BAGIAN III.
Kode Provider / Dokter Pemohon Kode Supervisor
1. Kompetensi Penuh 1. Disetujui sebagai Kompetensi
2. Kompetensi dengan Supervisi Penuh
3. Tidak dimintakan 2. Diperlukan supervisi
3. Tidak disetujui karena kurang
fasilitas
4. Tidak disetujui karena kurang
keahlian
5. Tidak disetujui karena
pertimbangan lain
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
KOMENTAR
KOMENTAR
Anggota 2.
2. 3.
3. 4.
4.
Nomor :........../..../...../........../ 20...........
Kepada Yth.
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat,
Mengenai permohonan Dr. ………………………., Sp.OG sebagai dokter spesialis
obstetri dan ginekologi yang mengajukan permohonan surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis untuk menjadi staf medis di rumah sakit
………………….., setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas–berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini
kami merekomendasikan untuk memberikan kewenangan klinis sesuai rincian
kewenangan klinis terlampir.
Untuk itu mohon agar dapat diproses surat Penugasan Klinis sesuai dengan
ketentuan/prosedur yang berlaku.
Jakarta,
Hormat kami,
Dr. ………………………………….
Ketua Sub Komite Kredensial
Kepada Yth.
Direktur Utama RS ………………………
Dr. ……………………………………….
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini
kami merekomendasikan Dr. …………………………………, Sp.OG dengan
rincian kewenangan klinis (terlampir) untuk menjadi staf medis di rumah sakit
Gading Pluit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat
memproses Surat Penugasan Klinis sebagai staf medis spesialis.
Jakarta,
Hormat kami,
Dr. ……………………….
Ketua Komite Medik
MENIMBANG :1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis a.n. Dr. ……………………, Sp.OG sebagai staf medis
rumah sakit sebagaimana surat Nomor:…………. Tanggal……………………perihal:
Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter
spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama: Memberikan Penugasan Klinis kepada Dr. ………………………, Sp.OG sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis tersebut
DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL :
Dr. ………………………….
SURAT PENUGASAN
KESEPAKATAN KLINIK (CLINICAL APPOINTMENT)
No. .............................................................
Agar dapat diberi kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medik sesuai
dengan kompetensi dokter spesialis obstetri dan Ginekologi, ketentuan Kolegium
Obstetri dan Gineklogi serta Organisasi Profesi Kedokteran Indonesia (IDI).
Jakarta, ......................................
Yang membuat Kesepakatan Klinik (Clinical Appointment)