PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASIONAL

ANTARA
BADAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN TABANAN
DENGAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS RUMAH SAKIT NYITDAH

NOMOR : 445/57/UHK/BRSUD TABANAN/2017

NOMOR : 445/02/UHK/UPT RS NYITDAH/2017

TENTANG
PEMINJAMAN FASILITAS TEMPAT RUANGAN HEMODIALISA

Pada hari ini Sabtu tanggal tiga puluh bulan Desember tahun dua ribu tujuh
belas, bertempat di Tabanan, yang bertandatangan di bawah ini :

1. dr. I Nyoman Susila, M.Kes, Selaku Direktur Badan Rumah Sakit

: Umum Daerah Kabupaten Tabanan,
dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Badan Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tabanan,
yang berkedudukan di Jl. Pahlawan
No. 14, Tabanan, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. dr. Nyoman Wisma Brata, M.Kes Selaku Kepala UPT Rumah Sakit
: Nyitdah, yang berkedudukan di Ds.
Nyitdah, Kec. Kediri, Kabupaten
Tabanan, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama UPT. Rumah
Sakit Nyitdah, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Secara bersama-sama PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA disebut sebagai

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama, dengan ketentuan
sebagaimana diatur pada pasal- pasal berikut :

Pasal 1

DASAR HUKUM

(1) Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
(2) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
(3) Peraturan Bupati Tabanan Nomor 29 Tahun 2008 tentang Penetapan
Badan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tabanan sebagai Badan
Layanan Umum (BLU) (Berita Daerah Kabupaten Tabanan Tahun 2008
Nomor 30);
(4) Peraturan Bupati Nomor 48 Tahun 2016 tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Teknis Rumah Sakit Nyitdah (Berita Daerah Kabupaten Tabanan
Tahun 2016 Nomor 48).

Pasal 2

KETENTUAN UMUM

(1) PIHAK PERTAMA adalah Badan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Tabanan yang merupakan rumah sakit rujukan regional milik Pemerintah
Kabupaten Tabanan, Rumah Sakit Tipe B Pendidikan yang telah
terakreditasi paripurna yang berfungsi memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat.
(2) PIHAK KEDUA adalah Unit Pelaksana Teknis Rumah Sakit Nyitdah yang
berada di bawah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan, yang berfungsi
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

Pasal 3

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan perjanjian kerjasama ini adalah untuk memenuhi

tuntutan pelayanan cuci darah kepada masyarakat melalui penyediaan ruang
perawatan dengan sarana dan prasarana yang memadai.

Pasal 4

RUANG LINGKUP

Perjanjian kerjasama ini mencakup upaya memenuhi kebutuhan ruangan,

sarana dan prasarana berkenaan dengan pelayanan cuci darah, sementara
pembangunan gedung hemodialisis di Badan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tabanan belum selesai dibangun.

Pasal 5

HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA :

a. PIHAK PERTAMA berhak menerima dan memakai fasilitas dan
ruangan hemodialisis yang ada di PIHAK KEDUA
b. PIHAK PERTAMA berkewajiban memelihara dan merawat ruangan
dan sarana prasarana lain yang dimanfaatkan dalam pelayanan cuci
darah.
c. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyediakan tenaga CS dan IPS
untuk pelayanan di ruang hemodialisa.
d. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyerahkan fasilitas dan ruangan
hemodialisa dalam keadaan semula saat perjanjian ini berakhir.
(2) PIHAK KEDUA :
a. PIHAK KEDUA berkewajiban mempersiapkan ruangan dan sarana
prasarana yang dibutuhkan dalam pelayanan cuci darah.
b. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pemeliharaan atas gedung dan
fasilitas yang digunakan dalam kegiatan cuci darah.

Pasal 6
KEADAAN MEMAKSA
(FORCE MAJEURE)

(1) PARA PIHAK dibebaskan dari hal-hal yang merupakan akibat keadaan
memaksa (Force Majeure) seperti bencana alam, banjir, gempa bumi,
pemogokan buruh, kebakaran, huru hara, epidemik, perang, sabotase dan
lain-lainnya.
(2) Dalam hal salah satu pihak terkena peristiwa sebagaimana dimaksud pada
ayat (1), maka pihak tersebut berkewajiban memberitahukan peristiwa
yang menimpanya tersebut kepada pihak lainnya dengan melampiri
pernyataan tertulis pihak berwenang, selambat – lambatnya 14 (empat
belas) hari terhitung mulai terjadinya peristiwa tersebut
 Pasal 7

PERSELISIHAN

(1) Segala perselisihan yang timbul sebagai akibat pelaksanaan perjanjian

kerjasama ini akan diselesaikan oleh PARA PIHAK secara musyawarah
untuk mufakat.
(2) Apabila tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, PARA PIHAK
sepakat menyelesaikan secara hukum menurut ketentuan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.
(3) Dalam penyelesaian masalah secara hukum, PARA PIHAK sepakat
memilih tempat kedudukan hukum yang tetap dan tidak berubah yaitu di
Pengadilan Negeri Tabanan.

Pasal 8

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun
terhitung mulai tanggal 1 Januari 2018 sampai dengan tanggal 31
Desember 2018.
(2) Perjanjian ini dapat diputuskan oleh PIHAK PERTAMA, apabila renovasi
gedung hemodialisis di Badan Rumah Sakit Umum Daerah Tabanan sudah
selesai dikerjakan.

Pasal 9

PENUTUP

(1) Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 3 (tiga) yang sama bunyinya dan
masing-masing telah diberikan materai serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama
(2) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur
dalam suatu addendum perjanjian berdasarkan kesepakatan PARA
PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur UPT RS Nyitdah Direktur Badan RSUD Kab. Tabanan,

dr. Nyoman Wisma Brata, M.Kes dr. I Nyoman Susila,M.Kes

NIP. 19621102 198901 1001 NIP. 19630222 198903 1008

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes

NIP. 19630410 199003 1014