BAB III

RESUME KEPERAWATAN

RESUME HARI I
RESUME KEPERAWATAN PADA NY “K” DENGAN CKD DI RUANG
HEMODIALISA RUMAH SAKIT UMUM DR. SYAIFUL ANWAR MALANG

IDENTITAS
- Nama : Ny. “K”
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Umur : 57 tahun
- Agama : Islam
- Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : IRT
- Alamat : Kecamatan Porong Kab. Sidoarjo
- Dx. Media : CKD
- Tgl. Pengkajian : 21 Juni 2011 jam 11.45 wib

DATA FOKUS
ANALISA DATA PRA HEMODIALISA (Jam 11.45 wib)
SUBYEKTIF
- Klien mengatakan lemas
- Klien mengatakan BB pasca HD yang lalu : 47,5 kg dan BB
pra HD sekarang 50 kg,
- Klien mengatakan ada kemerahan dan sakit area Insersi
Akses Vaskular (AV)

OBYEKTIF
B1 : Napas spontan, Respirasi : 20x/mnt,
B2 : TD 160/90 mmHg, Nadi 88 x/mnt,
B3 : Kesadaran CM, GCS : 4 5 6
B4 : Spontan, BAK (-)
5 5
B5 : BAB (-), makan dan minum mau 5 5
5 5
B6 : Kekuatan otot , turgor kulit (+), merah pada area
5 5
insersi AV, oedema pada ekstremitas bawah.

33
 34

ASSESMENT
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
berhubungan dengan gangguan fungsi regulasi cairan di
glomerulus
2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan beban
jantung yang meningkat
 35

PERENCANAAN
DIAGNOSA KEP. TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI
1 2 3 4
Gangguan Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling 1. Dapat meningkatkan rasa percaya
keseimbangan tindakan keperawatan percaya dengan pasien pasien pada petugas sejhingga
cairan dan 1 x 4 jam diharapkan dan keluarga memungkinkan klien lebih
elektrolit berat badan kering kooperatif menerima setiap
dapat tercapai dengan tindakan yang diberikan
berhubungan
kriteria : kepadanya
dengan gangguan
- BB kering dapat 2. Batasi asupan cairan 2. Mengurangi beban ginjal dalam
fungsi regulasi dicapai memfiltrasi cairan yang masuk
cairan di - Oedema ekstremitas dalam tubuh
glomerulus berkurang/hilang 3. Berikan penjelasan 3. Klien dapat mengerti sehingga
- Pitting oedema (-) tentang pentingnya dapat mematuhi anjuran petugas
pembatasan cairan
4. Kolaborasi dengan 4. Mendapatkan terapi hemodialisa
perawat Hemodialisa
dalam pemberian
Hemodialisa
Resiko Setelah dilakukan 1. Batasi aktifitas 1. Menurunkan kerja jantung yang
penurunan curah tindakan keperawatan dapat meningkatkan tekanan
jantung 1 x 4 jam diharapkan darah
berhubungan tidak terjadi 2. Observasi tanda-tanda 2. Mengetahui sedini mungkin
dengan beban penurunan curah vital setiap perubahan yang terjadi
jantung dengan 3. Anjurkan klien bedrest 3. Bedrest dapat menurunkan
jantung yang kriteria : aktifitas sehingga mencegah
meningkat - Lemas berkurang peningkatan tekanandarah
- TD : 100-140/60-90 4. Batasi asupan makanan 4. Dapat menurunkan retensi cairan
mmHg yang dapat meningkatkan sehingga dapat menurunkan
- N : 60-100x/mnt tekanan darah tekanan darah
5. Hindari stress fisik dan 5. Stress fisik dan psikologis
psikologis dapat meningkatkan kerja
jantung
 36

Jam 12.00 wib

SUBYEKTIF
- Klien mengatakan nyeri daerah insersi AV

OBYEKTIF
- Tampak selang AV terpasang pada lengan kanan
- Status HD : UF goal :3,50 liter, UF Remove : 0,93 liter,
UF Rate : 0,87 liter/jam Qb: 230 ml/menit

ASSESMENT
1. Resiko infeksi berhubungan dengan insersi pada akses
vaskuler
 37

PERENCANAAN
DIAGNOSA KEP. TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONALISASI
1 2 3 4
Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Bina hubungan saling 1. Dapat meningkatkan rasa percaya
berhubungan tindakan keperawatan percaya dengan pasien pasien pada petugas sejhingga
dengan insersi 1 x 4 jam diharapkan dan keluarga memungkinkan klien lebih
jarum AV infeksi tidak terjadi kooperatif menerima setiap
dengan kriteria : tindakan yang diberikan
- BB kering dapat kepadanya
dicapai 2. Batasi asupan cairan 2. Mengurangi beban ginjal dalam
- Oedema ekstremitas memfiltrasi cairan yang masuk
berkurang/hilang dalam tubuh
- Pitting oedema (-) 3. Berikan penjelasan 3. Klien dapat mengerti sehingga
tentang pentingnya dapat mematuhi anjuran petugas
pembatasan cairan
4. Kolaborasi dengan 4. Mendapatkan terapi hemodialisa
perawat Hemodialisa
dalam pemberian
Hemodialisa
 38

IMPLEMENTASI
No Tgl No.Dx Implementasi Respon Hasil Paraf
1 2 3 4 5 6
1 11/5/ I Melakukan BHSP Klien mau menerima
dengan pasien dan kehadiran perawat
2011
keluarga

11.50 II Mengobservasi TTV TD: 160/90 mmHg,

N:88x/mnt

11.55 I Memberi penjelasan Klien dapat mengerti

tentang pentingnya tentang pentingnya
pembatasan cairan pembatasan cairan

12.05 II Membatasi asupan Klien dapat mngerti

makanan yang dapat tentang pentingnya
meningkatkan tekanan pembatasan makanan
darah yang dapat tingkatkan
tekanan darah

12.10 II Menganjurkan pada Klien mengatakan tidak

klien untuk memiliki masalah yang
menghindaristres dapat meningkatkan
fisik dan psikologis stress psikologis

12.15 I Menganjurkan untuk Klien tampak bedrst

bedrest ditempat tidur

INTRA HD
12.20 I Melindungi luka Luka insersijarum AV
insersi dari terbungkus duk steril
terpapar dengan
dunia luar
denganmenutup luka
dengan duk yang
telah disiapkan

12.30 I Memantau adanya Tidak terjadi

perdarahan pada area perdarahan diarea
insersi insersi jarum AV

13.00 I Memantau adanya Tidak ditemukan adanya

tanda-tanda infeksi tanda-tanda infeksi

14.00 I Mengobservasi TTV Tidak ada tanda-tanda

dan memantau adanya infeksi
tanda-tanda infeksi TTV : T :160/60mmHg, N
:88x/mnt, R ; 18x/mnt,
S : 360C
 39

EVALUASI
NO TGL NO.DX EVALUASI PARAF
1 2 3 4
1 11/5/11 S :
15.05 Klien mengatakan BB kering 47 kg,
O :
- Oedema ekstremitas tidak ada lagi
- BB : 47,5 kg
A : Masalah sebagian teratasi
P : lanjut intervensi
2 11/5/11 II S :
15.05 Klien mengatakan lemas berkurang
O :
- TD 150/90 mmHg, Nadi 88 x/mnt, RR
: 24x/mnt, suhu 360 C
- Nadi perifer kuat
- CRT< 2 detik
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3 III S :
Klien mengatakan tidak ada panas pada
area bengkak tidak ada
O :
- Tidak terlihat adanya tanda-tanda
infeksi
- Tidak ada perdarahan
- Luka tampak bersih
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan sampai
proses HD selesai