HAND OUT

PANDUAN LENGKAP PEMERIKSAAN FISIK

DISUSUN OLEH:
HADI SUTOMO, S.Kep.,Ns.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAHRUL ULUM

TAMBAKBERAS JOMBANG
 DAFTAR ISI

1. PEMERIKSAAN MATA
2. PEMERIKSAAN TELINGA
3. PEMERIKSAAN HIDUNG DAN SINUS
4. PEMERIKSAAN MULUT DAN TENGGOROKKAN
5. PEMERIKSAAN LEHER
6. PEMERIKSAAN THORAX DAN PARU
7. PEMERIKSAAN JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH.
8. PEMERIKSAAN SISTEM MUSKULOSKELETAL.
9. EMERIKSAAN ABDOMEN.
10. PEMERIKSAAN SISTEM NEUROLOGI.
11. PEMERIKSAAN KULIT, RAMBUT, SCALP, DAN KUKU.
 PEMERIKSAAN MATA
Oleh: Hadi Sutomo

1. REVIEW
Mata adalah organ sensori bagi penglihatan, yang sangat bermanfaat bagi manusia untuk
menhetahui lingkungannya.
Pemeriksaan fisik yang teliti dan hati-hati sangat penting bagi peningkatan status kesehatan
seseorang.
2. PERSIAPAN
Review riwayat kesehatan meliputi:
Kesulitan melihat/ gangguan melihat, fotofobia.
Nyeri pada mata, gangguan mata eksternal, seperti produksi air mata yang berlebih.
Glukoma
Pemakaian kacamata dan lensa kontak.
Pertimbanga Khusus pada Pasien Pediatri:
Pasien anak belum memenuhi hasil visus mencapai 6/6 sampai denga usia 6 atau 7 tahun. Tes
penglihatan warna sebaiknya dilakukan sekali antara usia 4 -8 tahun. Pemeriksaan adanya
kelainan strabismus perlu segera diperiksa untuk mengembangkan prognosis. Pemeriksaan
dengan funduskopi akan sangat menyulitkan dilakuka pada pasie bayi, tetapi pemeriksaan
reflek pupil dan reflek merah perlu tetap dilakukan pada bayi. Pemeriksaan funduskopi pada
anak usia sekolah menggunakan metode yang sama dengan pemeriksaan pada orang dewasa.
Pertimbangan khusus pada pasien Lansia:
Kehilangan elastisitas kulit dapat membuat kelopak mata tampak lebih berat dan mata tampak
tenggelam.
Penurunan produksi air mata membuat mata menjadi tampak dan terasa kering.
Penglihatan sentral dan perifer mungkin akan menurun.
Gejala katarak, glucoma dan macular degeneration merupakan masalah yang sering terjadi
karena proses penuaan.
Pemeriksaan dengan hati2 sangat diharuskan bagi pasien usia lansia ini.
3. TUJUAN
Pemeriksaan mata dengan tetap menjaga kenyamanan pasien.
Pemeriksaan mata akan berubah menyesuaika dengan tingkatan usia pasien, tahap
perkembangan serta tingkatan pendidikan.
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Resiko gangguan persepsi sensori: visual.
5. PERALATAN
Kartu Snellen.
Ishihara.
Jaegar Card (pemeriksaan penglihatan dekat.
Pembatas mata.
Senter.
Oftalmoskop.

6. IMPLEMENTASI
 Cuci tangan. Rasional mengurangi resiko transmisi mikroorganisme.
 Menjelaskan prosedur kepada pasien. Rasionalpenjelaskan yang baik dapat menurunkan
kecemasan pasien.
 Pemeriksaan ketajaman penglihatan.
  Periksa jarak bagi pemeriksaan snellen chart. Rasional memastikan pemeriksaan
yang akurat.
 Posisikan psien sekitar 6 meter dari snellen chart. Rasional memastikan hasil yag
akurat.
 Jika pasien mengenakan alat bantu lensa, lanjutkan pemeriksaan denga pasen tetap
memakai lensa/kacamata tersebut. Rasional hanya tanggalaknan“kacamata untuk
baca” saat pemeriksaan, karena akan menyebabkan penglihatan kabur pada
penglihatan jauh. Catat hasilnya dsengan keterangan pemakaian alat bantu lensa.
 Letakkan karton pembatas pada salah satu mata, dan uji ketajaman pada salah satu
mata mlai dari huruf yang paling kecil. Rasional catat hasil dari jarak 6 meter pada
angka berapa pasien masih mampu membaca, dan cantumkan angka visus yag
terletak disamping hasil huruf yang dibaca tadi. Yaitu pasien mampu membaca
separoh dari deretan huruf terkecil maka itulah batas visus pasien yang harus
didokumentasikan.
 Ulangi untuk mata yang satunya lagi. Rasional untuk memeriksa mata secara
terpisah.
 Periksa penglihatan dekat pada pasien berusia < 40 tahun yang mengeluhkan
kesulitan membaca. Rasional kesulitan membaca biasanya ditemukan pada pasien
berusia > 40 tahun, maka gunakan jaeger card untuk memeriksa penglihatan dekat.
 Jika pasien menggunakan alat bantu optik, lanjutkan pemeriksaan jaeger card
dengan pasien tetap menggunakan kacamata tersebut.
 Letakkan kertas karton pada salah satu mata, dan evluasi mata salah satunya mulai
dari tulisan yang paling kecil. Catat hasil pemeriksaan sesuai dengan hasil mulai J1
sampai J12.
 Ulangi untuk mata yang satunya lagi.
 Anjurkan pasien membaca pada jarak yang paling nyaman bagi pasien dan catat
jarak yang dihasilkan.
 Pemeriksaan lapang pandang dengan melakukan pemeriksaan secara garis besar,
dengan membandingkan lapang panadang pasen dengan pemeriksa.
 Posisikan tubuh sama tinggi dengan pasien. denga jarak 2 kaki dari pasien. Rasional
mengizinkan pemeriksa membandingkan lapang pandaang dengan pasien.
 Letakkan kertas karton pada salah satu mata pasien dan minta pasien melihat lurus
kearah ana, dan mata anda juga ditutup pada salah satu yg berlawanan dengan
pasien. Rasionalagar pasien dan pemeriksa mempunyai lapang pandang yang sama.
 Gunakan jari2 tangan atau dengan pensil ditengah2 antara pemeriksa dengan
pasien dan dengan pelan masukkan jariri ke arah tengah, dengan beberapa arah
yang berbeda (temporal, nasal, superior dan inferior) Rasional menghasilkan target
yang fokus, peiksa semua lapangan pandang dari arah samping kecuali arah
temporal dimulai dari agak kebelakang dari kepala pasien.
 Beritahu pasien untuk mengatakan “ya” jika pertama kali melihat jari/pulpen dalam
lapangan pandangnya. Dan pada saat yang sama maka anda juga akan melihat jari
anda dan bandingkan dengan pasien. Rasionalmembandingkan lapang pandang
pasien dengan pemeriksa
 Ulangi semua prosedur untuk mata yang satunya.
 Pemeriksaan otot mata ekstraokuler,
 Pemeriksaan reflek kornea,
 Instruksikan pasien melihat lurus kedepa setinggi kepala, sinarkan cahaya ke mata
pasien pada jarak 30 cm jauhnya.
 Perhatikan area yang berkilau pada bagian kornea, pantulan cahaya pada kornea
akan tepat pada pusat pupil antara kanan dan kiri.Rasionalmengetahui deteksi
penyimpangan kesejajaran anatar masing2 mata.
Gambar posisi pemeriksaan releks cahaya kornea.

Contoh hasil reflek cahaya kornea yang normal

Contoh hasil reflek cahaya kornea yang abnormal

 Memeriksa koordinasi pergerakan mata
 Untuk mengetahui kelemahan otot mata saat pergerakan
 Anjurkan pasien untuk memegang kepala dan mempertahankan posisi kepalanya,
beritahu pasien untuk memandang dan mengikuti pergerakan jari pemeriksa hanya
dengan mata pasien. Rasional memastikan haya pergerakan mata saja.
 Posisikan jari anda 30 cm didepan mata pasen. Rasional membuat pasien fokus pada
objek dengan lebih nyaman.
 Perlahan-lahan gerakan jari anda menuju ketepi ke enam arah, dan sesekali ditahan,
kemudian kembali ke tengah lagi. Rasional memungkinkan mendeteksi pergerakkan
bola mata yang tidak paralel, juga memungkinkan mendeteksi nistagmus dan lid lag.
 Observasi terhadap respon normal, yang mana sesuai jalur jari sama dengan
pergerakan kedua mata. Rasional respon yang abnormal menunjukkan kelemahan
otot ekstraokuler atau disfungsi nervus kranialis yang mempersyarafi otot mata.
 Memeriksa pemusatan/Konvergen
 Untuk mengetahui adanya kelemahan otot mata saat pergerakan.
 Anjurkan pasien melihat pada jari anda selagi jari anda bergerak dari depan mata
menuju ke arah pusat mata.Rasional memastikan titik fokus penglihatan.
 Amati adanya pergerakan medial kedua mata. Rasionalmengamati adanya respon
abnormal yang ditemukan.
 Inspeksi struktur mata eksternal
 Perhatikan kelopak mata serta bulu mata. Rasionalamati sklera, tentang adanya lesi,
iritasi, da kelainan. Amati distribusi bulu mata.
 Amati posisi bola mata. Rasionalpenonjolan bola mata mengindikasikan ganggua
kelenjar thyroid. Bola mata yang cowong kedalam menunjukkan adanya dehidrasi
atau penyakit berat.
 Amati konjungtiva dan sklera. Rasional memperlihatkan infeksi lokal, perdarahan,
atau jaundice/ ikterus.
 Amati kelenjar lakrimal. Rasional kemerahan, pembengkakan, atau produksi air mata
berlebiha bisa diakibatkan karena tersumbatnya saluran nasolakrimal duct.
 Inspeksi struktur mata anterior.
 Tujuan menghasilkan evaluasi terhadap struktur anatomi yang berperan dalam proses
penglihatan.
 Amati kejernihan kornea dengan cara menyinari kornea dari arah samping ke arah
yang lain. Rasionalpengamatan oblik ini memungkinkan pendeteksian ireguleritas dari
permukaan kornea seperti kekeruhan, aau ireguler permukaan dari hasil sinar yang
direfleksikan. Temuan ini mungkin mengindikasikan penumpukan cairan atau
terjadinya abrasi kornea.
 Amati bentuk dan warna darti iris, bandingkan iris mata kiri dan mata kanan.
Rasional bisa mengindikasikan terjadinya infeksi, glukoma, atau kelainan pada pupil.
 Amati pupil meliputi warna, ukuran dan kesimetrisan. Rasionalkelainan bisa
mengindikasikan katarak atau kelaina neurologis.
 Tes respon pupil terhadap cahaya.
 Abnormalitas mungkin mengindikasikan kelainan neurologis.
 Instruksikan pasien melihat jauh, kemudian sinarkan cahaya ke setiap pupil secara
bergerak. Pastikan arah cahaya dari samping menuju ke depan pupil.
Rasionalmemberikan cahay dari arah samping akan menghasilkan reflek cahaya
yang benar. Jika cahaya langsung diberikan dari depan pupil, mata akan melakukan
akomodasi penglihatan dekat karena cahaya tersebut.
 Amati perubahan konstriksi pupil yang diberi cahaya (direct response), dan konstriksi
pupil yang sebelahnya (consensual respon)s
 Periksa daya akomodasi
 Memastikan adanya masalah mata serta daya akomodasi.
 Minta pasien melihat benda yang jauh, kemudian minta pasen memfokuskan
pandangan pada jari tangan anda yang anda letakkan di depan hidung pasen
dengan jarak 8-10 cm. Rasional memfokuskan pandangan pada jarakl jauh
mendilatasi pupil, sedangkan fokus pandangan pada benda dekat mengkonstriksikan
pupil.
 Amati respon konstriksi pupil pasien dan pemusatan pandangan. RasionalKetiadaan
konstriksi pupil mengindikasikan asalah penglihatan dan kelemahan otot mata.
 Pemeriksaan Fundus okular (retina, optick disk, macula, dan pembuliuh darah retina)
pada ruangan yang gelap dengan menggunakan ophtalmoskop. Rasional dilakukannya
prosedur ini untuk mengetahui struktur dalam dari mata. Dengan cara inilah nanti anda
akan menemukan perubahan pembuluh darah secara langsung, akibat perubahan dari
kondisi sistemik, biasanya hipertensi.
 Lepaskan kacamata baik anda maupun pasien. Rasionalkacamata mencegah
pengamatan dekat, dan nantui anda bisa mengatur kekuatan dioptri ophtalmoskop
untuk membantu pengamatan ada.
 Atur cahaya yang lebar, bulat, serta putih untuk pemeriksaan rutin ada kepada
pasien. Rasional cahaya diharapkan disetting kecerahannya secara maksimal, untuk
memudahkan pemeriksaan secara adekuat.
 Peganglah optalmoskop pada tangan kanan Anda dan mata kanan anda untuk
memriksa mata kana pasien, ketika ada meletakkan tangan kiri ada pada dahi
pasien. Rasional posisi ini mengizinkan anda untuk mengatur kedekatan dengan tepat
sementara tangan kiri anda akan membantu anda mengorientasikan posisi serta
mencegah kelopak mata pasien bagian atas dari respon berkedip.
 Minta pasien untuk memfokuska pandangan pada jarak jauh. Rasional pandangan
jarak jauh akan membantu membuat pupil berdilatasi serta menjaga struktur retina
pada tenmpatnya.
 Mulailah pemeriksaan dari jarak 25 cm dari arah lateral pasien secara perlahan
kedalam lapang pandang pasien, amati adanya red reflect dan dengan perlahan
serta kontant dekati mata pasien. Rasionalred refleks diakibatkan refleksi dari
cahaya ophtalmoskop yang mengenai retina, sementara beberapa variasi red refleks
yang berwarna gelap atau hitam mungkin mengindikasikan bahwa pasien menderita
katarak.
 Lanjutkan pemeriksaan dengan bergerak pada sudut 15 derajat, kearah garis lateral
untk mecari lokasi optick disk, yang terletak dekat dengan nasal retina, hal tersebut
juga bisa ditemukan dengan cara mengikuti pembuluh darah yang menjadi
membesar. Rasionalpembuluh adarh yag membesar menyatu pada optick disk.
 Fokuslah pada optik disk kemudian amati warnanya, bentuknya, pinggirnya, serta
rasio cup disk: optick disk. Rasional Disk seharusnya berwarna krem kekuningan
sampai pink, bulat atau oval, dengan tepi yang membedakan. Rasio cupdisk:optik
disk mungkin bervariasi. Tapi normalnya tidak lebih dari 1,5 dari diameter disk.
Variasi warna dan warna tepi bisa mengindikasikan pucat, atau perbedaan pigmen.
 Amati arteri serta vena retina (gelap atau lebih besar dari arteri) amati pola
percabangannya, garis tepi/ kontour, dan integritasnya. Rasional banyak penyakit
sistemik yang mempengaruhi sistem pembuluh darah tubuh manifestasinya terlihat
pada pembuluh darah retina. Pembuluh darah yag sempit, tidak berwarna, dan atau
pembuluh darah yang menakik merupakan temuan yang signifikan dari penyakit
hipertensi atau arteriosklerosis.
 Amati latar belakang dari fundus. Rasional Warna seharusnya konsisten dengan
warna kulit pasien, cari adanya lesi, eksudat, atau mikroaneurisme.
 Terakhir cari lokasi makula, yang seharusnya 2 disk diamter terhadap temporal
menuju disk. Rasionalpemeriksaan ini terakhir, karena mungkin akan menimbulkan
ketidaknyamanan. Pigmen yang menggumpal pada bagian makula mengindikasikan
trauma atau retinal detachment.
 ghj

7. EVALUASI DAN FOLLOW UP

 Bandingkan hasil pemeriksaan dengan kondisi normal.
 Referensika temuan kepada dokter spesial mata ketika diperlukan ketika temuan
abnormal ditemukan.
8. KATA KUNCI PENDOKUMENTASIAN
 Hasil ketajaman penglihatan mata kanan (OD) dan mata kiri (OS) secara terpisah. Untuk
hasil snellen chart tulislah 6 pada angka terkecil disamping senelen chart yang mampu
dibaca separuhnya. Untuk tes jaeger card, tulis hasilnya mulai dari j1 sampai j12.
  Hasil dari tes konfrontasi, pergerakan ekstraokuler, serta temuan normal atau abnormal.
 Refelek kornea simetris, serta kelopak mata.
 Warna koinjungtiva dan skjlera, serta temuan abnormal, selama pemeriksaan
pergerakan mata eksternal.
 Temuan pupil, jika normal bisa ditulis dengan singkatan b. Inggris perrle (pupil equel,
round, reactive to light, and accomodation) jika tidak normal catat temuan.
 Temuan fundus: bentuk, tepi, pembuluh darah, kemampuan melihat makula,
dokumentasika kondisi abnormal, pada fundus dengan pada posisi jarum jam, serta
hubungan antara optik disk dari ukuran, dan jaraknya. Sebagaicontoh: cata jam 2 3 DD
dari disk.
 Hasil ketajaman penglihata.
 Penggunaan lensa koreksi atau kacamata dan penglihatan dengan kacamata tersebut.

Reference:
1. 2008, Rhoads and Meeker. Davis’s guide to clinical nursing skills. FA Davis Company,
Philadelpia.
2. Buku Panduan Ketrampilan Laboratorium STIKES Bahrul Ulum.
 PEMERIKSAAN TELINGA
Oleh: Hadi Sutomo

1. REVIEW
 Telinga mempunyai peranan penting bagi organ sensori pendengaran serta organ
keseimbangan.
 Pemeriksaan telinga dapat membantu mengetahui adanya kelainan pendengaran,
keseimbangan, gangguan bicara, atau kelainan neurologis.
2. PERSIAPAN
 Review riwayat kesehatan yang berhubungan yag akan membantu pemeriksa memperoleh
informasi (riwayat kesehatan dahulu dan sekarang) mengenai kemampuan pendengaran
pasien serta, kondisi umum telinga, meliputi sakit pada telinga, infeksi, tinitus, vertigo, serta
gangguan perkembangan bicara.
 Tanyakan tentang masukan obat2an yang bersifat ototoksik seperti, aspirin, forosemid, quinin,
dan aminoglikosida (gentamisin, vancomisin).
 Observasi adanya gangguan pendengaran selama prosedur pemeriksaan.
 Sesuaikan metode pemeriksaan anda berdasarkan dengan kultural dan tahapan
perkembangan pasien.

Pertimbangan Khusus
 Jangan pernah memasukkan spekulum telinga ketika terlihat adanya benda asing di dalam
lubang telinga.
 Pertimbangan Pasien Pediatri:
Pada bayi dan anak, pemeriksaan otoskopi terbaik dilakukan pada akhir rangkaian proses
pemeriksaan telinga, karena anak2 akan cenderung untuk menolak. Selalu ingat untuk menarik
daun telinga (pinna) kebawah dan kebelakang pada anak2 kurang dari 3 tahun untuk
membuat saluran telinganya lurus. Membran timfani
 Pertimbangan Pasien Lansia:
Pasien lansia mungkin akan memiliki cuping telinga yang panjag, orang dewasa mungkin akan
memiliki rambut yang kasar pada lubang telinganya, gendang telinga akan tampak lebih
putih, lebih tebal, dan lebih opak, daripada gendang telinga pasien yang lebih muda.
Prebisusis (gangguan pendengaran karena proses penuaan) mungkin akan mempengaruhi
hasil pemeriksaan dengan menggunaka frekuensi tinggi.
Kondisi ini mungkin akan muncul pada tes wisper, serta kesulitan mendengarkan suara
konsonan selama pemeriksaan.
3. TUJUAN
 Pemeriksaan lengkap dan nyama meliputi pemeriksaan tlinga luar, telinga dalam,
pendengaran dan keseimbangan
 Pemeriksaan menyesuaikan dengan perbedaan usia, tahap perkembangan dan tingkat
pendidikan
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan persepsi sensori: auditori
5. PERALATAN
Otoscope
Garputala (frekuensi 512 atau 1024 Hz)
6. IMPLEMENTASI
Inspeksi Telinga Luar:
- Tujuan memberikan informasi tentang adanya kelainan, infeksi, deformitas, trauma atau
kondisi sistemik.
- Perhatikan tempat, ukuran, bentuk, kesimetrisan letak dan warna kulit. Rasional ukuran yang
tidak normal serta tempat yg tidak normal dari telinga berhubungab dengan nasalah
genetik, telinga yang merah berhubungan dengan inflamasi, sedangkan warna merah
kebiruan mengindikasikan adanya gigitan, ekimoss dibelakang telinga (battle sign’s) bisa
menunjukkan adanya fraktur tulang basiler.
- Amati adanya drainase, pembengkakan, benjolan, serta lesi.Rasional tanda2 tersebut
menunukkan adanya infesi, dermatitis, atau karsinoma.
Palpasi telinga luar aka adanya nyeri dan ketidaknyamanan:
- Tujuan: menemukan kelainan yang tidak diketahui dari metode inspeksi.
- Gerakan daun telinga, targus, lobul, serta tekan tulang mastoid. Rasional tindakan ini dapat
menimbulkan nyeri pada pasien dengan otitis eksterna, mastoiditis dan trauma pada telinga.
Inspeksi lubang telinga dari ukuran lubang, kemerahan, pembengkakan, dan kelainan.
- Serumen mungkin akan terlihat, tetapi keluarnya cairan dari telinga bisa mengindikasikan
adanya infeksi.
Pemeriksaan gendang telinga dengan otoskop:
- Tujuan Memungkinkan pemeriksaan telinga lebih lanjut yang tidak dapat dilakukan dengan
pemeriksaan penglihatan biasa.
- Pilihlah spekulum yang terbesar yang dapat masuk dan nyaman pada saluran telinga pasien.
Perlahan-lahan miringka kepala pasien kearah yang berlawanan dengan telinga yang akan
diperiksa. Rasional hal ini akan memberikan penglihatan terbaik dari telinga pasien.
- Tarik daun telinga ke arah belakang dan atas pada orang dewasa dengan tangan non
dominan untuk meluruskan saluran telinga. Pertahankan tindakan ini sampai otoskop dilepas
dari saluran telinga. Rasional menarik daun telinga dengan cara ini akan membuat saluran
telinga menjadi lurus.
- Peganglah otoskop pada tangan dominan anda, posisikan otoskop terbalik dan punggung
tangan anda menahan pelipis dan pipi pasen. Rasional posis ini membantu mencegah insersi
terlalu kuat dari alat, serta membantu menstabilkan tangan anda bila kepala pasien
sewaktu-waktu bergerak.
- Masukkan spekulum dengan perlahan, cegah jangan sampai mengenai dinding medial yang
sensitif terhadap nyeri. Amati saluran telinga l;uar dari kemerahan, pembengkakan,
keluarnya cairan, benda asing serta lesi. Rasional kemerahan, pembengkanan serta
keluarnya purulent dipediksi sebagai otitis eksterna atau otitis media dengan gendang
telinga sudah robek. Adanya darah atau cairan jernih, sert cairan seperti air yang mengikuti
kejadian trauma diperkirakan merupakan tanda2 trauma basal tengkorak.
- Inspeksi gendang telinga, catatlah warnanya, kontour, serta integritas dari gendang telinga.
Rasional secara normal gendang telinga nampak licin berkilauan, transculent, pearl-gray.
Warna yang lain menunjukkan adanya infeksi, atau akumulasi dari cairan serosa dibelakang
gendang telinga. Perforasi gendang telinga terlihat seperti area oval gelap atau lubang
yang lebih besar pada gendang telinga.
- Amati Umbo, bagian yang memegang tulang maleus, serta cahaya kerucut (amati pada arah
jam 5 serta arah jam 7 pada gendang telinga samping kiri) Rasional ketiadaan atau distorsi
dari landasan megindikasikan akumulasi cairan, atau ruptur gendang telinga.
 - Bersihkan spekulum atau ganti spekulum, kemudian ulangi prosedur untuk telinga yang
satunya lagi. RasionalMencegah kontaminasi pada telinga yang satunya dari material infeksi.
Pemeriksaan ketajaman pendengaran:
- Tes konduksi untuk mengetahui fungsi dari nervua VIII (Vestibulocochlearis)
Tes suara berbisik (wisper test):
- Pemeriksaan pendengaran secara global.
- Instruksikan pasien untuk menutup telinga sebelah dengan menekan pada tragus (atau hal ini
dilakukan oleh pemeriksa) kemudian tekan/tutup dan buka saluran telinga denga menekan
dan melepaskan tragus dengn cepat. Rasionalhal ini akan membuat suatu prosedur
pengalihan pada telinga tersebut ketika tes pendengaran dilakukan pada telinga yang
satunya.
- Minta pasen mengulangi kata-kata yang ada bisikan. Rasional dengarkan kalau pasien
mampu mengulangi kata2 yag anda bisikkan dengan tepat.
- Lakuka hal yang sama pada telinga yang satunya lagi. Rasional agar pemeriksaan
dilakukan pada kedua telinga.
Tes Weber.
- Tujuan: mengetahui tes lateralisasi dari suara.
- Dengan kuat bunyikan garputala dengan tangan anda. Rasional menghasilkan getaran
suara.
- Letakkan garputala pada garis tengah dari tulang tengkorak pasien. Tanyakan pasien suara
terdengar pada telinga sebelah mana, kiri, kanan atau keduanya.
-
Tes Rinne.
- Tujuan membadingkan hantaran suara melalui tulang dan melalui udara.
- Letakkan garputala yang telah digetarkan pada tulang mastoid pasien. Minta pasen untuk
memberikan tanda kalau suara sudah tidak terdengar lagi. Rasional mengetahui lamanya
konduksi tulang.
- Ketika suara sudah tidak terdengar, pindahkan dengan cepat ujung garputala di dekat
saluran telinga pasien. Tanyakan pasien jika suara masih terdengar, dan minta pasien untuk
memberi aba2 jika suara sudah tidak terdengar kembali. Rasional mengetahui lamaya
konduksi udara
- Bandingkan waktu konduksi melalui tulang dengan konduksi melalui udara. Rasional
normalnya konduksi udara lamanya 2 kali dari konduksi tulang, jika konduksi tulang lebih
lama dari konduksi udara menunjukkan adanya tuli konduksi.
Tes Romberg.
- Tujuan memeriksa kemampuan organ keseimbangan pada telinga dalam dengan
menggunakan teknik keseimbangan berdiri.
- Minta pasien untuk berdiri dengan kaki dirapatkan serta kedua tangan pada masing2 sisi
tubuh, kemudian minta pasien untuk menutup matanya serta mempertahankan hal ini
beberapa detik. Rasional normalnya pasien mampu mempertahankan posisi ini selama 20
detik tanpa bergoyang atau tanpa terjatuh. Tes romberg positif (kehil;angan keseimbangan)
jika pasien bergoyang atau terjatuh pada tes ini mungkin menunjukka adanya masalah
telinga dalam (organ keseimbangan) atau masalah pada otak kecil (cerebellum).

7. EVALUASI DAN FOLLOW UP

- Bandingkan hasil pemeriksaan dengan hasil normal
- Rujuk pasien ke ahli audiologist atau dokter spesialis THT jika temuan abnormal ditemukan.
8. KATA KUNCI PENDOKUMENTASIAN

Reference:
1. 2008, Rhoads and Meeker. Davis’s guide to clinical nursing skills. FA Davis Company,
Philadelpia.
 Pemeriksaan Hidung

PEMERIKSAAN HIDUNG
OVERVIEW
 Hidung adalah segmen saluran pernapasan pertama dan memiliki banyak fungsi.
 Sebagi saluran
 Sinus membuat tulang tengkorak menjadi lenih ringan, berfungs sebagai peresonansi suara,
produksi mukus yang akan melumasi rongga hidung.
 Pengkajian pada area ini memberikan pengenalan terhadap gangguan yang mungkin melibatkan
telinga, tenggorokkan, atau kepala.
PERSIAPAN
 Kenali kebijaksanaan institusi mengenai sertifikasi personal untuk melakukan prosedur pengambilan
darah vena.
 Memutuskan metode pengambilan darah dengan siring atau dengan vacutainer.
 Mengetahui kondisi khusus seperti puasa, waktu pengambilan tertentu, dan atau pemberian
obat2an sebelum dan setelah pengambilan spesimen.
 Pahami jika waktu perdarahan atau waktu pembekuan mungkin akan berubah oleh karena efek
dari pengobatan atau kondisi patologis, kenali kontraindikasi untuk melakukan pengambilan darah
vena pada area tertentu.
 Kenali kemampuan pasien untuk memahami, kemampuan kooperatif pasien, serta kemampuan
bekerjasama selama prosedur.
 Pertimbangann khusus
 Untuk pasien yang membutuhkan pemeriksaan kultur darah, maka ambil dari tempat yang
berbeda, ambil kultur anaerobik dulu baru kultur aerobik.
 Jangan mengambil darah dari ekstremitas yang mana dipasang IV line, atau mengambil dari
ekstremitas kaki.
 Pertimbangan Pediatri dan Lansia
 Lakukan pengompresan air hangat kemudian ambil darah engan menggunakan jarum yang terkecil
dapat meningatkan kenyamanan dan keberhasila.
 Minta orangtua untuk memegangi anak atau bayi agar nyaman.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Resiko Cedera berhubungan dengan trauma pada pembuluh darah selama prosedur pengambilan
sampel darah.
 Resiko infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme melalui lokasi pegambilan sampel darah
KRITERIA HASIL
 Lokasi pengambilan darah tidak sampai terjadi perdarahan, hemtom, atau infeksi.
 Spesimen khusus dimasukkan dalam tempat yang tepat.
ALAT DAN BAHAN
 Kapas/swab Alkohol atau swab povidone-iodine.
 Handscone bersih dan disposible.
 Bantal kecil atau handuk kecil.
 Kassa steril.
 Torniket dari karet.
 Plester atau alat pelekat lain.
 Label identitas.
 Label permintaan pemeriksaan laborat yang lengkap.
 Kantong plastik untuk transportasi spesimen.
 Bak instrumen untuk tempat peralatan atau jarum, serta tube darah.
 Untuk Metode Syring
 Jarum steril ukuran 20-21 gauge (dewasa), 23-25 gaguge (untuk pasien anak2 dan lansia)
 Spuit steril (ukuran menyesuaikan dengan jumlah spesimen yang dibutuhkan)
 Metode vacutainer
 Tube vacutainer dengan pemegang jarumnya (steril)
 Jarum dobel ended steril ukuran 20-21 gaguge (dewasa), 23-25 gauge (anak2 dan lansia)
 Kultur Darah
 Jarum steril ukuran 20-21 gauge (dewasa), 23-25 gaguge (untuk pasien anak2 dan lansia)
 Botol kultur anaerobik dan botol kultur aerobik.
PELAKSANAAN
 Identifikasi pasien; jelaskan prosedur, prosedur, serta jelaskan bagaimana pasien bisa ikut
membantu dalam prosedur. Rasional: memastikan pasen yang tepat, memberikan hak pasien untuk
diberi penjelasan, memastikan kerjasama serta partisipasi pasien.
 Pastikan jika kondisi yag dibutuhkan bagi pemeriksaan sudah terpebuhi. Rasional: pemeriksaan
yang membutuhkan puasa, waktu khusus, obat yang harus diberikan sebelum atau sesudah
 pengambilan spesimen.
 Perhatikan jikaadanya resiko perdarahan atau pemanjangan waktu pembekuan darah. Rasional:
pasien mungkin punya riwayat gangguan pembekuan darah atau mendapat terapi antikoagulan.
 Perhatikan adanya kontraindikasi lokasi pengambilan spesimen. Rasional: pengambilan darah
vena tidak boleh dilakukan pada area yang dipasang infus, lokasi yang hematom, daerah arteri-
venus shunt, atau tangan yang sama dengan area mastektomi.
 Cuci tangan, pertahankan privacy pasien, naikkan bed agar prosedur mudah dilakukan. Rasional:
mengurangi penyebaran mikroorganisme, memberikan kenyamanan bagi pasien dan perawat.
 Posisikan pasen supinasi atau semi fowler dengan tangan diekstensikan, alasi tangan denga bantal
kecil atau handuk kecil. Rasional: menstabilkan lokasi pengambilan darah serta memudahkan
prosedur.
 Kenakan handscone nonsteril. Rasional: mengurangi terpapar terhadap patogen dalam darah.

EVALUASI DAN FOLLOW UP

KATA KUNCI PENDOKUMENTASIAN
