CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
ABORTUS IMMINENS
2010
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) ……. Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap, tes hamil
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah
 Elektrolit
 USG
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Obat- - Duvadilan 2 x 1
obatan - Asam Folat 1 x 400μg
Nutrisi MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
……. - Utama Abortus Imminens - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
 ABORTUS INKOMPLIT/KOMPLIT/MISSED ABORTION
2010
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) ……. Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap, tes hamil
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah, LFT, Albumin
 GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
 USG, Foto Thoraks, EKG
 PA
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Dilatasi dan Kuretase
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- - Cefotaxime 1gr/8jam
obatan - Metronidazole 500mg/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi Puasa ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
……. - Utama Abortus - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
Inkomplit/Komplit/ - IVFD dan Injeksi 99.2
Missed Abortion
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Dilatasi dan Kuretase ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
ENDOMETRIOSIS
 2010
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) ……. Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah, LFT, Albumin
 GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
 USG, Foto Thoraks, EKG
 PA
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Laparaskopi/laparatomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- - Cefotaxime 1gr/8jam
obatan - Metronidazole 500mg/8jam
- Meloxicam supp/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi Puasa ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
……. - Utama Endometriosis - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Laparaskopi/laparatomi ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
2010
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) ……. Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar
 Urine lengkap
 LFT, RFT, KGD
 Tes Hamil
 USG
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Obat- - Mediamer B6 3x 1
obatan - Asam Folat 1 x 400μg
Nutrisi MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
……. - Utama Hiperemesis - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
Gravidarum - IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
2010
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) ……. Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
 …….. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap, tes hamil
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah, LFT, Albumin
 GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
 USG, Foto Thoraks, EKG
 PA
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Laparaskopi/laparatomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- - Cefotaxime 1gr/8jam
obatan - Metronidazole 500mg/8jam
- Meloxicam supp/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi Puasa ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
……. - Utama Kehamilan Ektopik - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
Terganggu - IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Laparaskopi/laparatomi ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
MOLA HIDATIDOSA
2010
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) ……. Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap, tes hamil
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah, LFT, Albumin, β-hCG
 GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
 USG, Foto Thoraks, EKG
 PA
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Aspiration Vacum Manual
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- - Cefotaxime 1gr/8jam
obatan - Metronidazole 500mg/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi Puasa ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
……. - Utama Mola Hidatidosa - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Aspiration Vacum Manual ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
PENYAKIT RADANG PANGGUL & TUBO OVARIAL ABCESS
2010
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) ……. Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
 Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap, tes hamil
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah, LFT, Albumin
 GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
 USG, Foto Thoraks, EKG
 PA
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Laparaskopi/laparatomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- - Cefotaxime 1gr/8jam
obatan - Metronidazole 500mg/8jam
- Gentamycin 80mg/8jam
- Meloxicam supp/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi MB MB MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Duduk Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Nyeri
Demam
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
……. - Utama Penyakit Radang - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
Panggul & Tubo - IVFD dan Injeksi 99.2
Ovarial Abcess
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Laparaskopi/laparatomi ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
PROLAPSUS UTERI
2010
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) ……. Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
 Konsultasi
Jantung
Anestesi
P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah, LFT, Albumin
 GD, RFT, Elektrolit, Lipid Profile
 USG, Foto Thoraks, EKG, BNO-IVP
 PA
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Transvaginal Histerektomi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- - Cefotaxime 1gr/8jam
obatan - Metronidazole 500mg/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi Puasa ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
……. - Utama Prolapsus Uteri - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Transvaginal Histerektomi ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF KEBIDANAN & PENY. KANDUNGAN RSUD Dr. PIRNGADI KOTA MEDAN
TRAUMA VAGINA
2010
Nama Pasien : Umur Berat Badan Tinggi Badan Nomor Rekam Medis :
…............ ........... ......... .......... ..........
Diagnosis Awal : Kode ICD 10 : Rencana Rawat : 5 hari Biaya (Rp).
Ruang Rawat Kelas Tarif/hr (Rp) ……. Tgl/Jam masuk Tgl/Jam keluar Lama rwt
…….. ……. …….. …….
Aktifitas Hari Rawat 1 2 3 4 5
Hari Sakit .. .. .. .. ..
Diagnosis Utama ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Penyerta ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Komplikasi ………………… ………… …………… …………… ……………… ……………
Asessmen Klinis Visite
Konsultasi
Jantung
Anestesi
 P. Dalam
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah besar, urin lengkap
 Masa pembekuan/perdarahan, HST
 Gol. Darah, LFT, Albumin
 GD, RFT, Elektrolit
 Foto Thoraks
 EKG
Tindakan Oksigen ….l/m
IVFD…..cc/hr
Pasang kateter
Transfusi
Repair Laserasi
Dressing Besar
Dressing Kecil
Obat- - Cefotaxime 1gr/8jam
obatan - Metronidazole 500mg/8jam
- Meloxicam supp/8jam
- Asmef 3x 500 mg
- Amoxicillin 3x500mg
- Hematinik 2 x 1
Nutrisi Puasa ML MB MB MB
Mobilisasi Bedrest Bedrest Duduk Jalan Jalan
Hasil Kesadaran
(outcome) Perdarahan
Syok
Pendidikan/ Rencana pemulangan Penjelasan Perjalanan Penyakit & informed Kontrol Poliklinik
consent
Varians ………… …………… …………… ……………… ……………
………… …………… …………… ……………… ……………
Jumlah Biaya ……………
Nama Perawat Diagnosis Kode ICD Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
……. - Utama Trauma Vagina - Visite & Konsultasi 89.0 dan 89.7
- IVFD dan Injeksi 99.2
Verifikasi Keuangan - Komplikasi ……………….. ……………….. - Pasang kateter ………………..
.................... ……………….. ……………….. - Transfusi ………………..
……………….. ……………….. - Repair Laserasi ………………..
……………….. ……………….. - Dressing ………………..