PERJANJIAN KERJASAMA

KLINIK PRATAMA HANDAYANI MEDICA

DENGAN
APOTEK RAHMATIKA
TENTANG
PENYELENGGARAAN INSTALASI FARMASI

Pada hari Senin, tanggal 29 Agustus 2016, bertempat di Purwokerto, Pihak-pihak di bawah ini:

1. Nama : dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M.Sc., PH.

Alamat : Jalan Raya Baturaden Barat No.13 Desa Ketenger Kec. Baturaden
Jabatan : Penanggung Jawab Klinik
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama klinik pratama rawat jalan klinik Handayani
Medica, selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : Tuti Sri Suhesti, S.Si, Apt

Alamat : Jalan Sunan Bonang no. 5, Desa Tambaksari kidul Rt.02/III, Kec.
Kembaran, Kabupaten Banyumas
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab (APA) Apotek Rahmatika
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama apotek Apotek Rahmatika, selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal dibawah ini:

PASAL 1
DEFINISI, MAKSUD DAN TUJUAN

1. Klinik pratama adalah klinik dengan pertanggung jawab dokter umum maupun dokter gigi
yang wajib memiliki pelayanan kedokteran umum maupun kedokteran gigi.
2. Pasien adalah semua orang yang berobat di klinik Handayani Medica
3. Kerjasama yang dimaksud adalah dalam bentuk penyelenggaraan instalasi kefarmasian di
klinik Handayani Medica, adapun dalam penyelenggaraannya yaitu PIHAK KEDUA
sebagai penyedia sarana kefarmasian untuk PIHAK PERTAMA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

Ruang lingkup pelayanan yang dikerjakan PIHAK KEDUA meliputi penyediaan sarana
kefarmasian dalam bentuk obat maupun penunjang lainnya untuk pasien PIHAK PERTAMA
dalam bentuk penerimaan resep, penyiapan obat dan penyerahan obat kepada pasien.
 PASAL 3
PROSEDUR PELAYANAN

1. PIHAK PERTAMA mengirimkan pasien untuk mendapatkan pelayanan produk kefarmasian

kepada PIHAK KEDUA dengan menyertakan resep yang sah.
2. Untuk setiap pelayanan yang dilakukan PIHAK KEDUA dikenakan biaya yang sudah
disepakati para pihak, yaitu harga obat sesuai dengan harga apotek.
3. Biaya obat akan diajukan oleh PIHAK KEDUA dan dibebankan langsung kepada pasien
yang bersangkutan.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA, wajib memberikan pengantar (resep) kepada pasien untuk

memperoleh pelayanan kefarmasian kepada PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kefarmasian kepada pasien yang dikirim
oleh PIHAK PERTAMA

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Kesepakatan kerjasama ini berlaku selama 1 tahun (12 bulan) terhitung sejak perjanjian di
tandatangi kedua PIHAK

PASAL 6
LAIN – LAIN

Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dikemudian hari dengan perjanjian
tersendiri berdasarkan kesepakatan para PIHAK

Demikian perjanjian ini dibuat 2 rangkap, asli masing-masing sama bunyinya diatas kertas materai
setelah ditandatangi para PIHAK dan diketahui Direktur Klinik Handayani Medica.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Agung Saprasetya Dwi Laksana M.Sc. PH. Tuti Sri Suhesti S.Si, Apt
SIP : 3302/53151/02/449.1/0945/IV/2013 19710203/SIPA_33.02/2016/2146

Mengetahui,
Direktur Klinik Handayani Medica

(Dyah Handayani Nastiti)