INSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGI

Nama Pasien :
Umur :
No Reg :
No.CM :
Tgl Masuk :

Jumlah/ Cara Waktu Tanggal Tanggal, nama dan paraf Apoteker

No Tgl Pukul Nama Obat Dosis Paraf Paraf
hari pemberian pemberian dihentikan
 INSTRUKSI MEDIS NON FARMAKOLOGI
Nama Pasien :
Umur :
No Reg :
No.CM :
Tgl Masuk :

Nama dan Paraf

No Tgl Pukul Nama Alat Jumlah Paraf Apoteker
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Umur :
No Reg :
No.CM :
Tgl Masuk :

Tanggal
No Nama Tindakan
Pukul
Paraf
Inisial