INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN (ITK) AVICENNA

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN (FIIK)

JURUSAN KESMAS DAN GIZI
SK MENRISTEKDIKTI RI NO: 772/KTP/I/2018
Jln.Y.WayongByPass,Kel.Lepo-lepo,Telp.(0401) 3192981 ; Fax.(0401) 3192981,
E-mail :itk.avicenna@gmail.com, Kendari 93116 – Sulawesi Tenggara, Indonesia www.itk-avicenna.ac.id

Nomor : /SP/JKG-ITKA/II/2019
Perihal : Surat Peringatan ke-1 (SP 1)
Lampiran : 1 Rangkap

Kepada Yth.
...........................................
Di –
Tempat

Assalaamu Alaikum Wr. Wb

Dengan Hormat

Merujuk pada Surat Undangan Ketua Jurusan Kesehatan Masyarakat dan Gizi Nomor 05/U/JKG-
ITKA/II/2019 tentang Rapat Tim Penyusun Borang Akreditasi Jurusan Kesehatan Masyarakat kepada
Bapak/Ibu, hal mana berdasarkan undangan tersebut Bapak/Ibu wajib untuk hadir sebagai salah satu
bentuk tugas Dosen/Tenaga Kependidikan di Institut Teknologi dan Kesehatan (ITK) Avicenna.
Berdasarkan catatan absensi Rapat Bapak/Ibu telah LALAI dalam memenuhi kewajiban tersebut.

Berdasarkan hal tersebut di atas, maka diharapkan kepada Bapak/Ibu untuk hadir pada setiap agenda
Rapat Tim Penyusun Borang sesuai dengan undangan yang diberikan oleh Ketua Jurusan. Apabila
Bapak/Ibu tidak dapat hadir harus melakukan permintaan izin secara tertulis kepada Ketua Jurusan
Kesehatan Masyarakat dan Gizi. Dan apabila Bapak/Ibu tidak bersedia lagi menjadi Tim Penyusun
Borang Akreditasi Jurusan Kesehatan Masyarakat dan Gizi, silahkan mengisi surat pernyataan yang
terlampir pada Surat Peringatan ke-1 (SP 1) ini.

Demikian Surat Peringatan Ke-1 kami buat sebagai teguran, dan hendaknya menjadi renungan agar
Bapak/Ibu dapat melaksanakan semua kewajiban yang melekat pada diri Bapak/Ibu. Dan apabila Surat
Peringatan Ke-1 tidak diindahkan maka selaku Ketua Jurusan Kesehatan Masyarakat dan Gizi akan
mengambil langkah-langkah tegas sesuai mekanisme yang berlaku di Institut Teknologi dan Kesehatan
(ITK) Avicenna. Terima kasih

Wassalamu Alaikum Wr. Wb

Kendari, 21 Februari 2019

Institut Teknologi dan Kesehatan Avicenna
Jurusan Kesmas dan Gizi
Ketua,

Rasma, SKM.,M.Kes

Tembusan :
1. Ketua Yayasan Avicenna Kendari
2. Rektor Institut Teknologi dan Kesehatan (ITK) Avicenna
3. Dekan Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan (FIIK) ITK Avicenna
4. Yang bersangkutan
5. Arsip

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN (ITK) AVICENNA

 FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN (FIIK)
JURUSAN KESMAS DAN GIZI
SK MENRISTEKDIKTI RI NO: 772/KTP/I/2018
Jln.Y.WayongByPass,Kel.Lepo-lepo,Telp.(0401) 3192981 ; Fax.(0401) 3192981,
E-mail :itk.avicenna@gmail.com, Kendari 93116 – Sulawesi Tenggara, Indonesia www.itk-avicenna.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIDN/NIK :

Jabatan :

No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya TIDAK BERSEDIA LAGI MENJADI TIM PENYUSUN

BORANG AKREDITASI JURUSAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN GIZI. Dengan

alasan ......................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak

manapun.

Kendari, .............................. 2019

Yang Menyatakan,

Materai
Rp.6.000

(.................................................)