FORM PENILAIAN UJI KOMPETENSI

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

NAMA PESERTA : ......................................................................

NIP : .......................................................................
JABATAN DIPANGKU : AHLI MUDA

JABATAN AKAN : AHLI PERTAMA

DIPANGKU
INSTITUSI : PUSKESMAS
I. DOKUMEN

Memadai Valid Asli Terkini

NO DOKUMEN JUMLAH
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Ijazah Pendidikan Keperawatan

SK Jabatan Fungsional
2
Perawat Pertama

3 PAK Semester Terakhir

4 Bukti Registrasi Online

5 Rekomendasi Direktur

6 Surat Pernyataan

7 Portofolio Unit Kompetensi

PKM, BALAI, KLINIK, RSK Page 1

 II. PORTOFOLIO
a. KOMPONEN UTAMA
KEWAJIBAN KETERSEDIAAN
Jabatan Ahli Muda BUKTI TARGET BUKTI TARGET
DOKUMEN KOMPETENSI DOKUMEN KOMPETENSI

Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan

1 Log book 3 10
dasar/lanjut;

2 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien; Log book 3 10

Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan

dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam
3 pelaksanaan pelayanan keperawatan; Log book 2 5

Laporan hasil
Melaksanakan evidence based practice dalam rangka
analisa data dan
4 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan 1 1
tindak
pelayanan keperawatan;
lanjut/PDSA
5 Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan; Log book 2 5

Melakukan sistem/metode pemberian asuhan

6 Log book 2 5
keperawatan;
FC Lporan
Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan Mutu Pelayanan
7 2 5
keperawatan; Keperawatan di
Puskesmas
Jumlah 80 % 15 41

PKM, BALAI, KLINIK, RSK Page 2

 KEWAJIBAN KETERSEDIAAN
NO URAIAN KEGIATAN DOKUMEN BUKTI TARGET BUKTI TARGET
DOKUMEN KOMPETENSI DOKUMEN KOMPETENSI
Jabatan Ahli Madya
FC Format
1 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien; Edukasi 3 10
Terintegrasi
FC Rencana dan
Memberikan Intervensi Keperawatan pada klien dengan
2 tindakan 2 5
masalah komunikasi
keperawatan
Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan
3 dalam rangka melaksanakan fungsi pengarahan dalam Log book 2 5
pelaksanaan pelayanan keperawatan;
Laporan hasil
Melaksanakan evidence based practice dalam rangka
analisa data dan
4 melakukan kegiatan peningkatan mutu dan 2 5
tindak
pengembangan pelayanan keperawatan;
lanjut/PDSA
Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan
5 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian Log book 2 5
terhadap pelayanan keperawatan;
Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus
6 Log book 2 5
baru;
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan
7 Laporan 3 10
risiko tinggi;
Kajian dan
rekomendasi
8 Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat; 1 1
pengembangan
mutu profesi
Kajian dan
rekomendasi
9 Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat; 1 1
pengembangan
mutu dan hukum
Program kerja
terkait promosi
10 Merancang kegiatan promosi perawat; 1 1
di ruangan atau
di unit

PKM, BALAI, KLINIK, RSK Page 3

 Melakukan program manajemen risiko dalam rangka
11 melakukan pengawasan/ pengendalian terhadap pelayanan Laporan FMEA 1 1
keperawatan;
Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien
12 dalam rangka melakukan pengawasan/pengendalian Laporan tahunan 1 1
terhadap pelayanan keperawatan;
Jumlah 20% 21 50

b. KOMPONEN TAMBAHAN

Relevansi Jafung Memadai Valid Asli Terkini

NO Sertifikat Pelatihan JPL
R TR Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 30

2 30

3 30

Kuala Kapuas, 15 Agustus 2018

Penguji

(..................................................)

PKM, BALAI, KLINIK, RSK Page 4