Kuesioner Lengkap Imunisasi Done
Kuesioner Lengkap Imunisasi Done
Data Umum
1. Nama :
2. Umur (sesuai KTP) :
3. Alamat :
1
7. Penghasilan keluarga
Suami Rp /bulan
Istri Rp /bulan
Anggota keluarga lain Rp /bulan
_______________________
Total Rp /bulan
Data Khusus
1. Keteraturan berkunjung ke Posyandu
a. Teratur (setiap bulan)
b. Tidak teratur
Pengetahuan
4. Coba ibu sebutkan, berapa kali imunisasi hepatitis B diberikan pada bayi ?
..............................................................................................................................
2
5. Apakah ibu tahu imunisasi Hepatitis B diberikan pada usia berapa ?
(Jawaban boleh lebih dari satu)
…………………………………………………………………………………
Sikap
3
5. Setujukah ibu bila Posyandu atau Puskesmas tidak menyelenggarakan pelayanan
imunisasi?
a. Setuju
b. Tidak setuju
c. Tidak tahu
6. Apakah ibu bersedia menganjurkan orang lain ( saudara, tetangga, teman, dll )
untuk mengimunisasi anak mereka ?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
c. Tidak tahu
Perilaku
1. Apakah anak ibu yang berusia di bawah dua tahun sudah mendapatkan imunisasi
Hepatitis B ?
a. Sudah
b. Belum
Bila sudah, lanjutkan dengan membaca pertanyaan no. 2
Bila belum, lanjutkan dengan membaca pertanyaan no. 3
4. Apakah ibu pernah menganjurkan orang lain ( saudara, keluarga, teman, dan lain-
lain ) untuk melakukan imunisasi pada anak mereka ?
a. Pernah
b. Belum pernah
4
Bila jawaban “a”, lanjutkan dengan membaca pertanyaan no. 5
Bila jawaban “b”, lanjutkan dengan membaca pertanyaan no. 6
5. Jika pernah, kepada siapa ibu pernah menganjurkan imunisasi? (jawaban boleh lebih
dari satu)
…………………………………………………………………………………..