Nyeri Abdomen

Dolvy Girawan
NYERI ABDOMEN FUNGSIONAL
• Patofisiologi nyeri abdomen fungsional
masih sulit dimengerti, diperkirakan ada
hubungan antara sakit perut berulang
fungsional dengan penurunan ambang
rangsang nyeri.
• Berbagai faktor psikologik dan fisiologik dapat
berperan sebagai mediator dari sakit perut
berulang fungsional.
NYERI ABDOMEN ORGANIK
• Mekanisme timbulnya nyeri abdomen organik, ialah :
1. Gangguan vaskuler
Emboli atau trombosis, ruptur, oklusi akibat torsi atau penekanan
seperti pada kista ovarium terpuntir dan jepitan usus pada
invaginasi.
2. Peradangan.
Peradangan organ di dalam rongga peritonium menimbulkan
rasa sakit bila proses peradangan telah mengenal peritoneum
parietalis. Mekanisme perjalaran nyeri sama seperti peradangan
pada umumnya yang disalurkan melalui persyarafan somatik.
3. Gangguan pasase
Nyeri bisa ditimbulkan oleh adanya gangguan
pasase atau obtruksi organ yang berbentuk
pembuluh, baik yang terdapat di dalam
rongga peritoneal atau pun retroperitoneal.
Bila pasase dalam saluran-saluran tersebut
terganggu akan timbul rasa sakit akibat
tekanan intra lumen yang meninggi di bagian
proksimal sumbatan. Sakit dirasakan hilang
timbul atau terus menerus dengan puncak
nyeri yang hebat (kolik).
4.Penarikan dan peregangan peritoneum viseralis
Penarikan dan peregangan pada peritoneum viseral dapat
merangsang terjadinya nyeri yang bersifat tumpul (dull pain).
NYERI VISERAL
• Ditransmisi oleh serat saraf C (C nerve fibers) yang banyak ditemukan
di otot, periosteum, mesenterium, peritoneum dan organ viseral.
• Bersifat tumpul, cramping, terbakar dan tidak terlokalisasi dengan
jelas.
• Umumnya pasien akan mengeluhkan nyeri di daerah epigastrium,
periumbilikal atau hipogastrium
• Nyeri dari struktur usus depan (foregut)
diantaranya adalah lambung, pankreas dan
duodenum akan dirasakan di daerah epigastrium.
• Nyeri dari struktur usus tengah (midgut) seperti
usus halus, 1/3 proksimal kolon dan appendiks
akan dirasakan di daerah periumbilical.
• Nyeri dari struktur usus belakang (hindgut)
diantaranya adalah 2/3 distal kolon, organ
genitourinaria dirasakan di daerah suprapubis.
• Nyeri dari organ retiperitoneal seperti aorta dan
ginjal dirasakan di daerah punggung
NYERI PARIETAL
• Ditransmisi oleh serat A-δ yang banyak ditemukan di kulit dan otot. S
• Memberikan sensasi nyeri yang bersifat tajam, mendadak dan
terlokalisasi dengan jelas. Nyeri parietal diperberat oleh gerakan dan
getaran.
• Nyeri parietal karena inflamasi dari peritoneum parietalis umumnya
terasa lebih berat dan terlokalisasi dibandingkan dengan nyeri viseral.
• Contoh : appendicitis akut, nyeri di awal perjalanan penyakit adalah
nyeri viseral di daerah periumbilikal yang kemudian diikuti dengan
nyeri somatoparietal di titik McBurney yang disebabkan oleh
inflamasi dari peritoneum parietalis
Referred Pain
• Nyeri yang berlokasi jauh dari organ yang terlibat.
• Referred pain dapat dijelaskan pada keadaan dimana serat nyeri
viseral dan serat somatik berada pada satu tingkat di susunan saraf
spinal.
Nyeri Inflamasi

• Dapat berupa rasa tidak nyaman yang

meningkat secara gradual. Pada awalnya
nyeri samar dan tidak terlokalisir tetapi
seiring dengan bertambahnya intensitas,
nyeri menjadi terlokalisir.
• Contohnya pada apendisitis akut atau
diverticulitis.
Nyeri Kolik

• Keluhan kolik ( nyeri abdomen yang bersifat

tajam, terlokalisasi, dengan intensitas nyeri
yang meningkat sampai titik tertentu lalu
menurun (pola crescendo-decrescendo))
berhubungan dengan beberapa kelainan pada
organ berongga.

• Mekanisme dari nyeri berasal kontraksi otot

polos proksimal dari obstruksi parsial atau
komplit pada organ berongga, misalnya pada
batu empedu,batu ginjal, obstruksi usus halus.
Nyeri Iskemia Mesenterik

• Iskemia mesenterik akut dapat disebabkan

oleh emboli (paling sering pada arteri
mesenterika superior), trombosis dan
iskemia mesenterik non-oklusif.
• Onsetnya yang mendadak, disertai rasa
kram di epgigastrium dan nyeri hebat di
periumbilikus.
• Gejala lain yang dapat ditemukan berupa
diare, muntah, kembung dan melena. Syok
dapat ditemukan pada 25% kasus.
Nyeri Ruptur Aneurisma Aorta Abdominal

• Onset yang akut

• nyeri abdomen yang hebat terlokalisir pada
bagian tengah abdomen atau paravertebra
atau daerah flank.
• Rasa nyeri seperti dirobek.
• Trias klasik yang sering ditemukan adalah
hipotensi, adanya massa pulsatil dan nyeri
perut.
• Pada 75% kasus membutuhkan tindakan
bedah segera
Anamnesa
• Nyeri visceral  nyeri tumpul, kolik, biasanya karena distensi atau
spasme organ berongga, seperti pada obstruksi intestinal atau
kolesistitis
• Nyeri parietal  nyeri tajam dan terlokalisir. Biasanya dari iritasi
peritoneum seperti nyeri appendicitis atau inflamasi peritoneum
• Nyeri alih (refeered pain) merupakan nyeri yang didapat dari organ
sekitarnya
• Lokasi nyeri
• Penjalaran
• Onset, frekuensi dan durasi nyeri
• Faktor yang memperberat dan meringankan
• Keluhan penyerta
• Riwayat pengobatan
• Riwayat operasi
• Riwayat keluarga dengan penyakit abdominal
• Riwayat konsumsi alkohol
• Riwayat konsumsi obat-obatan termasuk obat antinyeri seperti
acetaminophen dan NSAIDs
• Riwayat menstruasi dan kontrasepsi pada wanita.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum
• Vital sign
• Mata
• Paru-paru dan jantung
• Abdomen
• rectum dan pelvis
Pemeriksaan Penunjang
• Complete blood count dengan differential count
• Elektrolit, BUN, creatinin dan gula darah
• Aminotransferasi, alkali fosfatase dan bilirubin
• Lipase
• Foto abdomen, USG, CT scan
Management of Dyspepsia
 Suggested Approach for
Management of Dyspepsia
Dyspepsia

Initial interview and examination

Functional dyspepsia Structural disease or alarm symptoms

Dysmotility-like symptoms dominant

Ulcer-like symptoms dominant

Education/lifestyle modification Test Hp Education/lifestyle modification

+ -
Eradicate
Trial of acid suppression Trial of prokinetic medication

Success Fail Success Fail Fail Success

Investigate/refer
Interview and Examination Objectives

• Initiate a symptom-based diagnosis

• Address patient’s concerns and expectations
• Explore psychosocial issues, patterns of illness
behaviour
• Educate
Interview and Examination - Symptoms
and Signs
Suggest Suggest Ulcer-like Suggest Dysmotility-like Suggest
GERD Dyspepsia Dyspepsia Structural

Heartburn Burning pain Nausea Weight loss

Regurgitation Relief of pain Bloating Dysphagia
with food Early satiety Vomiting
Reflux Localized epigastric Pain worse Bleeding
pain with food
Palpable mass
Nocturnal/
fasting pain
Suspected Functional Dyspepsia - Who
to Investigate?

• Over 50 years of age, with new onset of symptoms

• Failed therapy
• Cancer fear
• Symptoms that are severe as perceived by patient or
physician
Choice of Investigation for Ulcer-like
Dyspepsia
Endoscopy
More expensive
Issues of access/waiting
lists can be a problem
Allows for biopsy
(cancer, Hp)
Allows diagnosis of
mucosal lesions (erosions)
Preferred investigation for
dyspepsia
UGI Series
Less expensive
Easy access, usually short
waiting time
If cancer is found, endoscopy
will be needed
Often misses mucosal lesions
Alternative, especially if
access is a concern
Investigation of
Dysmotility-like Dyspepsia
• Investigations are frequently normal
• Reserved for patients with severe symptoms,
vomiting dominant, unresponsive to therapy
• Solid-phase gastric emptying test may be useful
Management of Functional
Dyspepsia
Management of Functional
Dyspepsia
Functional Dyspepsia

General treatment and specific

management
based on dominant symptom complex

Ulcer-like Dysmotility-like

Follow-up within 3 to 6
weeks
 Management of Ulcer-like
Functional Dyspepsia
Ulcer-like Symptoms Dominant

Education/lifestyle
modification

Test Hp

+ -

Eradicate Hp Trial of acid suppression

Reassess

Success Failure
Investigate Trial of prokinetic
Lifestyle Modification for Patients with
Functional Dyspepsia

• Small frequent meals

• Stop smoking
• Reduce alcohol
• Reduce caffeine
• Avoid irritating foodstuffs
• Maintain an ideal weight
• Review medications
Acid Suppression Therapy for Ulcer-like
Functional Dyspepsia

• H2-receptor antagonist for 4 weeks

OR
• Proton pump inhibitor for 2 weeks
Management of Dysmotility-like Functional Dyspepsia
Dysmotility-like Symptoms Dominant

Educate/lifestyle modification

Trial of prokinetic
medication
Success Failure

Continue with Investigate

cyclic therapy
Test H. pylori
Gastroscopy or UGI
+ -

Eradicate
Consider H2
Success Failure antagonists, tricyclics
Rationale for the Use of Prokinetic Agents in
Dysmotility-like Functional Dyspepsia

• Accelerate gastric emptying

• Increase antral contractions
• Decrease duration of proximal gastric
distention
• Antinausea
Placebo-controlled Trials
of Prokinetic Agents in
Functional Dyspepsia

• Of 11 trials with domperidone,

10 showed domperidone better than placebo
• Of 19 trials with cisapride, 15 showed cisapride
better than placebo
Placebo-controlled Trials of H2
Blockers in Dyspepsia

• Only 4 of 12 trials showed benefit vs. placebo

• Overall, 59% response rate for H2 blockers, 48% for
placebo
H. pylori Eradication Regimens
(All given for one week)
Treatments of Choice
Regimen PPI Antibiotics
PPI - AC BID Amoxicillin 1 g bid
Clarithromycin 500 mg bid
PPI - MC BID Metronidazole 500 mg bid
Clarithromycin 250 mg bid

Alternate
PPI - BMT BID Bismuth 2 tabs qid
Metronidazole 250 mg qid
Tetracycline 500 mg qid
Biliary Colic
Pathogenesis
 Stone intermittently obstructing cystic duct (causing pain) and then
dropping back into gallbladder (pain subsides)

USS confirms presence of gallstones

Treatment
 Analgesia
 Fluid resuscitation if vomiting
 If pain and vomiting subside does not need admitting
Acute Cholecystitis
Treatment
• Admit for monitoring
• Analgesia
• Clear fluids initially, then build up oral intake as cholecystitis settles
• IVF
• Antibiotics
• 95% settle with above management
• If do not settle then for CT scan
• Empyema  percutaneous drainage
• Gangrene/perforation with generalised peritonitis emergency
surgery
Obstructive Jaundice

Treatment
• Must unobstruct biliary tree with ERCP to prevent progression to ascending cholangitis
• Whilst awaiting ERCP monitor for signs of sepsis suggestive of cholangitis
Ascending Cholangitis
Pathogenesis:
 Stone obstructing CBD with infection/pus proximal to the blockage

Treatment
 ABC
 Fluid resuscitation (clear fuids and IVF, catheter)
 Antibiotics
 HCU/ICU if unwell/septic shock
 Pus must be drained* - this is done by decompressing the biliary tree
 Urgent ERCP
 Urgent PTC – if ERCP unavailable or unsuccesful
• Terimakasih atas perhatiannya