ANALISIS REKAM MEDIS

Pengisiaan/pencatatan rekam medis ada kemungkinan besar terjadi tidak lengkap

atau tidak sesuai dengan ketentuan, hal tersebut disebabkan :

Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan kesehatan

Rekam Medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya pelayanan pasien,
maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan selengkap yang ditetapkan
/diinginkan

Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah serta terburu-
buru sehingga tidak terbaca

Seorang perawat yang sibuk melayani panggilan pasien menjadi lupa mencatat hal-hal yang
berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah diberikan

Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas maka harus dilakukan kegiatan
analisis/pengkajian dari isi rekam medis /pendokumentasian sehingga rekam medis dapat
digunakan atau mempunyai nilai guna seperti ; Administration, Legal aspect, Financial,
Reseach, Education, Documentation, Public health, planing dan Marketing.

Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah digunakan (setelah pasien
pulang) baik untuk rawat jalan /UGD maupun rawat inap terdapat tiga jenis analisis, yaitu :

Analisis Kuantitatif

Analisis Kualitatif

Analisis Statistik

Untuk melakukan analisis tersebut, perekam medis dipercaya untuk melakukan analisa baik
kuantitatif, kualitatif maupun statistik serta memberitahu kepada petugas yang mengisi rekam
medis apabila ada kekurangan atau inkosistensi yang mengakibatkan rekam menjadi tidak

1
lengkap atau tidak akurat, kemudian membuat laporan ketidak lengkapan sehingga dapat
ditindak lanjuti untuk diatasi agar rekam medis menjadi lengkap.

Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan analisis tersebut adalah :

Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed Tahun 1997

SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pelaksanaan pengadaan
formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di RS

Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan susunan berkas Rekam
Medis, Prosedur Kerja /Protap

Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :

Retrospective Analysis

Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan karena
dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat
proses melengkapi yang kurang.

Concurrent Analysis

Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama perawatan
berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang perawatan untuk
mengidentifikasi kekurangan/ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat sebelum
digabungkan

2
Analisis Kuantitatif

Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan
maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis

Jadi analisis kuantitatif menurut penulis dapat disebut juga sebagai analisis
ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupiun dari segi kelengkapan
pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang
diberikan pada pasien.

Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus ‘’tahu’’ (dapat
mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat
pengisiannya) tentang :

Jenis formulir yang digunakan

Jenis formulir yang harus ada

Orang yang berhak mengisi rekam medis

Orang yang harus melegalisasi penulisan

Tujuan Analisis Kuantatif :

Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada saat pasien
masih dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan
isi rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai
keadaan yang sebenarnya terjadi.

Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi
dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat
dipakai untuk pelayanan pada pasien, melindungi dai kasus hukum, memenuhi peraturan dan
untuk analisa statistik yang akurat.

Kelengkapan Rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka waktunya,
perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnya

Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi

3
Komponen Analisis Kuantatif :

Memeriksa identifikasi pasien pd setiap lebar RM

ü Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama ), bila ada lembaran rekam
medis yang tanpa identitas harus di review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut.

ü Dalam hal ini dengan Concurrent Analysis akan lebih mudah untuk dilengkapi dilakukan
daripada Restrospective analysis

Adanya semua laporan yang penting

ü Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan pelayanan yang
diberikan ada atau tidak ada.

ü Laporan yang ada di rekam medis :

Laporan umum seperti ; lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan,
observasi klinik, ringkasan penyakit

Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil-hasil pemeriksaan lab.

ü Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi penting karena ada
kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi <
24 jam sesudah pasien masuk rawat inap, maka agar lengkap harus dilakukan analisis ketidak
lengkapan dengan cara Concurrent, karena kalau dengan retrsopective pemeriksaan yang
tidak lengkap diketahui setelah pasien pulang sedangkan aturannya pemeriksaan fisik harus
diisi < 24 jam, sehingga rekam medis tersebut tidak dapat dilengkapi lagi atau disebut dengan
‘’Deficiency’’.

Review Autentifikasi

ü Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari pencatatan berupa
tanda tangan, nama jelas termasuk cap/stempel atau kode seseorang untuk kompeterisasi,
dalam penulisan nama jelas harus ada titel/gelar profesional (Dokter, perawat)

4
ü Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain dari penulisnya,
kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis di
tambah countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview dan dilaksanakan atas intruksi
dari … atau telah diperiksa oleh…atau diketahui oleh

Review Pencatatan

Pada komponen ini akan dilakukan :

ü Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat
dilengkapi dan diperjelas.

ü Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi
belakangan

ü Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yg salah digaris dan dicatatan tersebut masih
terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah

Analisis Kualitatif

Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan dan isinya
merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap

Tujuan Analisis Kualitatif :

Mendukung kualitas Informasi

Merupakan aktifitas dari Risk management

Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik yang sangat
penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan untuk penagihan

Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa
yang akan datang

5
Kelengkapan Informed consent sesuai dengan peraturan

Identifkasi catatan yang tidak konsisten

Mengingatkan kembali tentang pencattan yang baik dan memperlihatkan pencatatan yang
kurang.

Komponen Analisis Kualitatif :

Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa

Review kekonsistenan pencatatan diagnosa

Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan

Review adanya informed consent yg seharusnya ada

Review cara/praktek pencatatan

Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa

Pada review ini akan memeriksa kekonsistenisan Diagnosa diantaranya :

1) Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat

2) Diagnosa tambahan

3) Preoperative diagnosis

4) Postoperative diagnosis

5) Phatological diagnosis

6) Clinical diagnosis

7) Diagnosis akhir/utama

8) Diagnosa kedua

6
b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa

Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan
dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang
harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat.

Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa;

– Pada pelayanan rawat inap hasil operasi, hail pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan
diagnostik, dan surat pernyataan tindakan harus konsisten , apabila berbeda menunjukan
rekam medis yang buruk

– Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis

pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan
diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan

c. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan

Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus
menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah dilakukan pada
pasien

Contoh :

Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk.
Semua hal diatas harus ada catatan yang melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis.

d. Review adanya informed consent yg seharusnya ada

Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan
benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten

7
Lihat prosedur dan ketentuan informed consent di PSRM II

Review cara/praktek pencatatan

Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti :

1) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2 penulisan, khususnya
pada saar emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatannya saja
yang tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek
penelitian dilakukan dengan hati-hati dan lengkap

2) Mudah Dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan lama, penulisan
dilakukan dengan hati-hati dan lengkap

3) Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk

singkatansingkatan yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti singkatan tersebut

4) Tidak menulis komentar/hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan pengobatan pasien
/kritikan/hinaan

5) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan di tipp ex

Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang dapat
menyebabkan/berpotensi tuntutan kepada institusi pelaayanan kesehatan baik oleh pasien
maupun oleh pihak ketiga.

8
PENGONTROLAN REKAM MEDIS YANG TIDAK LENGKAP

Hasil dari analisa kuantitatif dan kualitatif secara garis besar adalah :

1, Identifikasi kekurangan yg spesifik

Pola /gambaran dari pencatatan yg jelek

Kejadian yg dapat mengakibatkan ganti rugi

Pengontrolan Rekam Medis yg tidak lengkap dapat dengan cara :

Statistik Ketidak lengkapan

Pencatatan kekurangan dari Rekam Medis

Penyimpanan Rekam Medis yg tidak lengkap

Final Chart Check

Statistik Ketidak lengkapan

Pengontrolan rekam medis dengan statistik ketidaklengkapan yaitu dengan mengolah data
rekam medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka ketidaklengkapan, sehingga dapat
dijadikan peringatan untuk memperbaiki pencatatan rekam medis yang lengkap. Statistik
ketidak lengkapan dapat dihitung dengan cara Incompete dan delinguent Medical record.

Incomplete MR

Adalah Rekam medis dgn kekurangan yg spesifik yg masih dapat dilengkapi oleh pemberi
pelayanan kesehatan, dapat dicari dengan cara :

9
 Inc.MR

Inc.MR Rate = X 100 %

Jmh Pas Pulang selama periode melengkapi RM tsb.

Delinguent MR

Adalah Rekam Medis yg masih tidak lengkap sesudah melewati batas waktu tersebut, dapat
dicari dengan cara :

10
Sedangkan menurut Depkes dapat dihitung dengan cara :

Angka KetidakLengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM )

Merupakan salah satu indikator Mutu Kualitas pelayanan suatu RS, dapat dicari
dengan cara :

Total RM yang belum lengkap & benar dlm 14 hari /bulan

X 100%

Total Pasien Yang termasuk pada bulan tersebut

Pencatatan kekurangan dari Rekam Medis

Rumah sakit harus tahu bahwa ada rekam medis yang perku dilengkapi dan apa saja
kekurangannya. Identifikasi ketidaklengkapan dari rekam medis dapat dilakukan dengan cara
:

11
Membuat catatan kecil dan diletakan langsung dalam rekam medis atau Memberi tanda
dengan selotip/stempel di map rekam medis

Dokter/perawat secara rutin datang ke unit rekam medis

Rekam Medis yang tidak lengkap dikirim ke tempat yang telah ditetapkan atau diletakan di
ruang perawat atau dikirim ke ruangan masing-masing petugas yang akan mengisi
ketidaklengkapan (tergantung pada kesepakatan akan dilengkapi dimana), yang pasti rekam
medis tidak boleh dibawa ke luar RS, karena sewaktu-waktu pasien bisa datang untuk berobat
terutama dalam keadaan emergency atau untuk keperluan lain serta untuk mencegah
hilangnya rekam medis dan menjamin kerahasiaan rekam medis.

Penyimpanan Rekam Medis yang tidak lengkap

Untuk rekam medis yang belum lengkap atau akan dilengkapi untuk memudahkan mencari
maka penyimpanannya dapat dilakukan dengan beberapa alternatif :

Peyimpanan disatukan dalam file RM permanen

Dipisah, dan diberi nama ruangan/nama petugas yg tidak melengkapi

Dipisah, dan diberi No. RM

Keuntungan & Kerugiannya

Penyimpanan dlm RM permanen meyulitkan untuk mendapatkannya/mencari kembali.

Pemisahan dengangn memberi nama ruangan/petugas memudahkan untuk mendapatkan

kembali, tetapi sulit bila satu berkas harus dilengkapi oleh banyak petugas yang harus
melengkapi

Pemisahan dengan memberi No. RM merupakan gabungan antara a dan b

12
Proses penyimpanan dan pencarian RM yg tidak lengkap dapat pula dilakukan dengan
komputer dengan cara :

Membuat daftar RM yg tidak lengkap per nama ruangan/petugas yg harus melengkapi

Membuat daftar lembaran yg tidak lengkap pada setiap RM yg tidak lengkap

Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per dokter atau per tipe kekurangan atau berdasarkan
lamanya D.MR

Membantu mengetahui lokasi yg tidak lengkap

Final Chart Check

Sebagai laporan akhir dari ketidaklengkapan atau hasil dari analisi kuantitatif dan kualitatif,
Berguna untuk merecheck berkas RM yg telah dilengkapi.

RM perlu lengkap tepat waktu karena Inc.MR menurunkan kualitas pelayanan kesehatan
yang mempengaruhi akreditasi dan kualitas RS

Bila Petugas yg harus melengkapi sudah pindah atau meninggal maka RM tersebut
dikategorikan sbg Inc RM dan biasanya komite RM mereview dan memberi catatan.

Penanganan Pencatatan Yang Tak Dapat Dilengkapi

Untuk penanganan rekam medis yang tidak dapat dilengkapi agar tidak terulang lagi
atau mendorong para petugas yang mengisi rekam medis dapat mengisi dengan lengkap dan

13
benar, maka dapat dilakukan beberapa upaya, dimana upaya tersebut tergantung pada situasi,
karena setiap situasi mempunyai solusi yang berbeda, diantaranya yaitu :

Jika pada An Kualitatif dan kuantitatif ternyata ada pendokumentasian yang tak dapat
dilengkapi atau dikoreksi sesuai yg dilaksanakan, petuga RM harus menyampaikan ke bag
hukum staf medis/Komite Medis/Manajer administrasi RS, dan kode etik Profesi RM

Mengulang desain formulir. Contoh ; Jika pada Analisis Kualitatif dinyatakan bahwa form
pemeriksaan bayi baru lahir ada yang tidak diisi, mungkin lebih tepat disarankan pada komite
rekam medis untuk mengevaluasi form tersebut, apakah item pertanyaan tersebut tidak
diperlukan atau memang tidak lengkap, apabila tidak perlu maka form tersebut dapat direvisi

Petugas kesehatan dapat dihubungi langsung mengenai pencatatannya yang jelek, contoh :

Pada analisis kualitatif didapat seorang dokter menulis menggunakan pulpen tinta cair yang
mengotori kertas dan tembus ke bagian belakang, sehingga tidak dapat digunakan sisi
belakangnya maka dengan melihat catatan tersebut dokter tersebut dapat diingatkan untuk
tidak menggunakan pulpen tersebut.

Informasi secara umum mengenai pencatatan yg jelek dapat diberitakan di majalah RS .

Mading atau pada rapat intern

Kliping mengenai kasus malpraktek akibat pencatatan yang jelek dimasukan dalam bulletin

Harus ada dicatat/ diberi peringatan jika ada hal kajadian yg berpotensi RS membayar ganti
rugi

Identifikasi awal dan analisis secara cepat dan usaha keras akan mengurangi seminimal
mungkin kejadian yg berpotensi RS membayar ganti rugi

Memberikan pelatihan/sosialisasi kemabali tentang rekam medis, formulir yang digunakan

dan cara pengisiannya

Memberi sanksi bagi petugas yang mengisi rekam medis dengan tidak lengkap dan tidak
benar, seperti ;

– Teguran

– Surat peringatan

14
– Menunda pemberian honor/insentif

15