Form Penyelidikan KLB DBD
Form Penyelidikan KLB DBD
Form Penyelidikan KLB DBD
Torniket
Trombosit
Shock
Skt. ulu hati
Demam
Perdarahan
muntah
Hematokrit
Nama penderita Alamat Tgl
Tgl saat
No Umur Sex mulai Tempat Keterangan
(Nama & Orang tua) (Lokasi, Desa, Kec.) Demam mulai
perawatan
wawan
dirawat cara
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Petunjuk pengisian form. Penemuan / Pelacakan KLB DBD
Kolom 2 : Nama penderita dan nama salah satu orang tua ( cth, “Amin b. Samad “ )
Kolom 5 : Sex atau Jenis kelamin, diisi “L” untuk laki-laki “P” untuk perempuan
Kolom 7 : Gejala yang didapatkan pada penderita, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 8 : Gejala yang dirasakan oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 9 : Gejala yang didapatkan pada penderita, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 11 : Gejala yang pernah dialami oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 12 : Gejala yang pernah dialami oleh penderita, diisi dengan “” atau “ – “
Kolom 14 : Pemeriksaan lab yang sudah dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya
Kolom 15 : Pemeriksaan lab yang sudah dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya
Kolom 16 : Pemeriksaan lab lainnya yang ada, bila sudah ada ditulis hasilnya
B. IDENTITIAS PENDERITA
1. Nama : . . . . . . . . . . . . . Umur: Th, L/P
2. Pekerjaan/sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Alamat Pekerjaan/sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Kapan mulai muncul (tgl / jam) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan
a. …………………………………………………….
b. …………………………………………………….
c. …………………………………………………….
4. Gejala lain yang timbul :
Kondisi
No Gejala Kapan
(baik/tetap/kurang)
1.
2.
3.
4.
5.
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga
medis) ? a. Ya b. Tidak , Bila Ya, sebutkan : . . . . . . . . .
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak (Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)
D. SPESIMEN DIPERIKSA
E. PEMERIKSAAN JENTIK
Hasil Pemeriksaan
No Tempat Pemeriksaan Jentik Keterangan
Dlm rmh Luar rmh
1.
2.
3.