DEFINISI
Audit klinis dilaksanakan setiap 6 bulan dengan. Kegiatan yang dilaksanakan dalam
audit klinis adalah kelengkapan isian dalam rekam medis yang meliputi:
1. Identifikasi risiko pada pasien
2. Tatalaksana prosedur kasus
3. Penulisan SOAP
4. Tidak ada pengulangan pemeriksaan penunjang atau terapi yang tidak perlu
5. Catatan edukasi pasien / keluarga
6. Catatan informed consent
7. Catatan tindakan, anestesi, monitoring, rujukan
Rincian kegiatan:
1. Pemilihan topik audit
Topik audit diambil dari 10 penyakit terbanyak/rujukan terbanyak.
2. Penetapan kriteria dan standar
Kriteria kelengkapan RM seperti telah disebutkan di atas. Standar tatalaksana
kasus yang digunakan adalah SOP yang telah disusun oleh tim UKP untuk
penanganan kasus yang dipilih sesuai dengan Panduan praktek klinis PMK 514
tahun 2015.
3. Pengumpulan data
Pengumpulan data dilakukan dengan pengumpulan 50 rekam medis pasien
dengan diagnosa penyakit sesuai topik.
4. Analisis data
Analisis data yaitu penilaian kesesuaian kelengkapan rekam medis dengan ceklis.
Analisis dengan menggunakan alat bantu tabel dengan 7 kriteria, yang diberi nilai
1 untuk yang sesuai dan 0 yang tidak sesuai, kemudian hasilnya dianalisa, dapat
menggunakan diagram tulang ikan. Analisa dan pembahasan dilakukan oleh tim
PMKP yang terdiri dari berbagai profesi dan atau dapat ditambahkan dari karyawan
lain yang berkompeten
5. Menetapkan perubahan
Bagian paling penting dalam audit medis adalah implementasi perubahan menuju
peningkatan mutu klinis. Implementasi perubahan dapat dilaksanakan sebagai
berikut: Pertama, hendaknya analisis data yang telah disimpulkan tersebut
dijadikan dasar dalam membuat plan of action atau rencana tindak lanjut (RTL).
Rencana tindak lanjut ini sebaiknya disusun bersama oleh pihak-pihak yang
berkompeten dan berkepentingan terhadap hasil audit ini. Batas waktu
implementasi perubahan ini juga sebaiknya dikerjakan dalam lingkup waktu yang
spesifik dan terukur. Komunikasi yang elegan antara pelaksana audit dan
sejawatnya sangat menentukan keberhasilan tahap perencanaan dan
implementasi perubahan ini.
6. Reaudit
Prosedur reaudit sama dengan prosedur audit kecuali tentu pemilihan topik,
kriteria, dan standar. Hasil reaudit seharusnya lebih baik daripada hasil audit
sebelumnya karena reaudit dilakukan setelah implementasi perubahan dilakukan.
Apabila hasilnya sama saja, analisis dan perencanaan perubahan perlu diperbaiki
lebih lanjut.
BAB IV
DOKUMENTASI
Dilakukan pencatatan terhadap hasil-hasil yang dicapai dari hasil audit klinis.
Kemudian di buatkan laporan hasil audit klinis. Hasil audit klinis kemudian dianalisis
oleh tim PMKP kemudian di buat rencana tindak lanjutnya. Dilakukan pelaporan hasil
analisi audit klinis oleh penanggung jawab kegiatan kepada Kepala Puskesmas.