PENDAFTARAN PASIEN BARU

DAFTAR TILIK

PUSKESMAS dr.Hj.Widi Utami, MM

BASIRIH BARU NIP.19701028 200003 2 007
Unit : Pendaftaran dan rekam Medis

Nama Petugas :

Tgl Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tdd

1. Apakah satpam menyapa pasien kemudian
memberikan nomor antrian sesuai kriteria

2. Apakah petugas memanggil pasien sesuai

nomor antrian

3. Apakah petugas menanyakan siapa yang akan

berobat dan pelayanan apa yang dikehendaki

4. Apakah petugas menanyakan kartu JKN-KIS

atau kartu identitas pasien

5. Apakah petugas menanyakan identitas pasien

(nama/tanggal lahir/ dan alamat)
6. Apakah petugas membuatkan rekam medis
rawat jalan dan kartu berobat

7. Apakah petugas mencatat di buku register

pasien

8. Apakah petugas menyiapkan kertas resep dan

menyelipkan kertas resep pada rekam medis

9. Apakah kartu berobat diserahkan kepada pasien

kemudian pasien di persilakan duduk di ruang
tunggu

10. Apakah petugas mengantarkan rekam medis ke

ruang pelayanan yang dikehendaki

11. Apakah petugas mengambil kembali buku

rekam medis setelah selesai jam pelayanan dan
 telah di register oleh petugas di masing masing
ruangan

12. Apakah petugas mengembalikan buku rekam

medis ke rak rekam medis

TOTAL

CR =
 PENDAFTARAN PASIEN LAMA LUPA
MEMBAWA KARTU BEROBAT

DAFTAR TILIK

PUSKESMAS dr.Hj.Widi Utami, MM

BASIRIH BARU NIP.19701028 200003 2 007

Unit :

Nama Petugas :

Tgl Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tdd

1. Apakah satpam menyapa pasien kemudian
memberikan nomor antrian sesuai kriteria

2. Apakah petugas ruang memanggil pasien

sesuai nomor antrian

3. Apakah petugas menanyakan siapa yang akan

berobat dan pelayanan apa yang dikehendaki

4. Apakah petugas menanyakan kartu JKN-KIS

atau kartu identitas pasien

5. Apakah petugas menanyakan identitas pasien

(nama/tanggal lahir/ dan alamat)
6. Apakah petugas menanyakan pada pasien
apakah mengingat No. Kartu berobat

7. Apakah petugas Nama Kepala Keluarga

8. Apakah petugas mencarikan No. Kartu berobat

dikomputer

9. Apakah Petugas mengambil buku rekam medis,

mencocokkan data, membuatkan kartu berobat
yang baru dengan No. Indeks kartu berobat
yang lama
10. Apakah petugas mencatat di buku register
pasien
11. Apakah petugas menyiapkan kertas resep dan
menyelipkan kertas resep pada rekam medis

12. Apakah petugas menyerahkan kartu berobat

kepada pasien kemudian pasien di persilakan
duduk di ruang tunggu

13. Apakah petugas mengantarkan rekam medis ke

ruang pelayanan yang dikehendaki

14. Apakah petugas mengambil kembali buku

rekam medis setelah selesai jam pelayanan dan
telah di register masing masing petugas di
ruang pelayanan

15. Apakah petugas mengembalikan buku rekam

medis ke rak rekam medis

TOTAL

CR =
 PENDAFTARAN PASIEN LAMA

DAFTAR TILIK

PUSKESMAS dr.Hj.Widi Utami, MM

BASIRIH BARU NIP.19701028 200003 2 007

Unit :

Nama Petugas :

Tgl Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tdd

1. Apakah satpam menyapa pasien kemudian
memberikan nomor antrian sesuai kriteria

2. Apakah petugas memanggil pasien sesuai

nomor antrian

3. Apakah petugas menanyakan siapa yang akan

berobat dan pelayanan apa yang dikehendaki

4. Apakah petugas menanyakan kartu JKN-KIS

atau kartu identitas pasien

5. Apakah petugas menanyakan identitas pasien

(nama/tanggal lahir/ dan alamat)
6. Apakah petugas mencarikan rekam medis
sesuai nomor indeks kartu berobat

7. Apakah petugas mencatat di buku register

pasien

8. Apakah petugas menyiapkan kertas resep dan

menyelipkan kertas resep pada rekam medis

9. Apakah petugas menyerahkan kartu berobat

kepada pasien kemudian pasien di persilakan
duduk di ruang tunggu
10. Apakah petugas mengantarkan rekam medis ke
ruang pelayanan yang dikehendaki
11. Apakah petugas mengambil kembali buku
rekam medis setelah selesai jam pelayanan dan
telah di register masing masing petugas di
ruang pelayanan

12. Apakah petugas mengembalikan buku rekam

medis ke rak rekam medis

TOTAL

CR =