PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN KORONCONG
DESA BANGKONOL
Alamat: Kp. Sabi Masjid Desa Bangkonol Kecamatan Koroncong-Pandeglang
Telp: (0253) 5552499 E-mail: dbangkonol@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 000/055/Ds.2009/XI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bangkonol Kecamatan Koroncong
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa:

No Nama Nomor Kartu Alamat

1 AZIZ SUDADI 0001051011808 Kp Sabi Masjid
2 SAODAH 0001051012574 Kp. Sabi Tangtu
3 LAMRAH 0001919271879 Kp Bangkonol
4 DARMA 0001919271892 Kp Pasir Tangkil
5 JUNAH 0001919271903 Kp Purbasari
6 MASKUM 0001919272004 Kp Sabi Masjid
7 JAENUDIN 0001919271982 Kp Sabi Masjid
8 ABDUL LATIP 0001919271958 Kp Sabi Masjid
9 SUMATRA 0001919272105 Kp Sabi Tangtu
10 JUHRA 0001919272072 Kp Sabi Tangtu
11 JAHIDI 0001919272061 Kp Sabi Tangtu
12 KAMSAH 0001919272083 Kp Sabi Tangtu

Nama tersebut di atas sudah meninggal dunia. Demikian surat keterangan ini di buat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bangkonol
Pada Tanggal : 14 November 2018

Kepala Desa Bangkonol

ADE SOPYANDI, SH