POLIS STANDAR ASURANSI KEBAKARAN INDONESIAN FIRE INSURANCE STANDARD

INDONESIA POLICY

Bahwa Tertanggung yang disebutkan dalam Ikhtisar Whereas the Insured named in the Schedule(s) hereto
Polis ini telah mengajukan kepada Penanggung suatu has made to the Insurers a written proposal which
permohonan tertulis yang dilengkapi dengan together with any other written statements being the
keterangan tertulis lainnya yang menjadi dasar dan basis of and incorporated in this Policy, now subject
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis to the Insured having paid to the Insurers the
ini, maka dengan syarat Tertanggung telah membayar premium mentioned in the Policy and subject to
premi kepada Penanggung sebagaimana disebutkan the terms, exclusions and conditions contained herein
dalam Polis dan tunduk pada syarat-syarat, or endorsed hereon, the Insurers will indemnify the
pengecualian-pengecualian dan ketentuan-ketentuan Insured in the manner and to the extent hereinafter
yang terkandung di dalamnya atau ditambahkan provided against losses caused by the perils insured
padanya, Penanggung akan membayar ganti rugi and described in the terms and conditions printed,
kepada Tertanggung sesuai dengan cara dan attached and or stated in this Policy.
ketentuan-ketentuan dalam polis ini terhadap kerugian
yang disebabkan oleh risiko-risiko yang dijamin dan
ditegaskan dalam syarat serta kondisi yang tercetak,
dilekatkan dan atau dicantumkan pada Polis ini.

BAB I CHAPTER I
RISIKO YANG DIJAMIN PERILS INSURED

Polis ini menjamin kerugian atau kerusakan pada This policy covers loss of or damage to property and or
harta benda dan atau kepentingan yang interest insured directly caused by:
dipertanggungkan yang secara langsung disebabkan
oleh :
1. KEBAKARAN 1. FIRE
1.1. yang disebabkan oleh kekurang hati-hatian 1.1. in consequences of negligence or wrongdoing
atau kesalahan Tertanggung atau pihak lain, of the Insured or other party, or other
ataupun karena sebab kebakaran lain unknown cause of fire not excluded in this
sepanjang tidak dikecualikan dalam Polis, Policy,
1.2. yang diakibatkan oleh : 1.2. in consequences of :

1 of 33
 1.2.1. menjalarnya api atau panas yang timbul
sendiri atau karena sifat barang itu
sendiri;
1.2.2. hubungan arus pendek;
1.2.3. kebakaran yang terjadi
kebakaran benda lain di sekitarnya
dengan ketentuan kebakaran benda
lain tersebut bukan akibat dari risiko
yang dikecualikan Polis;
termasuk juga kerugian atau kerusakan sebagai
akibat dari air dan atau alat-alat lain yang
dipergunakan untuk menahan atau memadamkan
kebakaran dan atau dimusnahkannya seluruh atau
sebagian harta benda dan atau kepentingan yang
dipertanggungkan atas perintah yang berwenang
dalam upaya pencegahan menjalarnya kebakaran.
2. PETIR
Kerusakan yang secara langsung disebabkan oleh
petir.
Khusus untuk mesin listrik, peralatan listrik atau
elektronik dan instalasi listrik, kerugian atau
kerusakan dijamin oleh Polis ini apabila petir
tersebut menimbulkan kebakaran pada benda-
benda dimaksud.
3. LEDAKAN
yang berasal dari harta benda
dipertanggungkan pada Polis ini atau Polis lain yang
berjalan serangkai dengan Polis ini
kepentingan Tertanggung yang sama.
Pengertian ledakan dalam Polis ini adalah setiap
pelepasan tenaga secara tiba-tiba yang disebabkan
1.2.1. spreading of fire or heat caused by
self-combustion or due to inherent
vice;
1.2.2. short-circuit;
karena 1.2.3. fire spreading from nearby objects
provided that such fire is not caused
by perils excluded in this Policy;
including loss or damage as a consequence of
water and or other devices used to fight or
extinguish the fire and or destruction of all or part
of the property and or interest insured ordered by
lawful authorities to prevent further spreading of
the fire.
2. LIGHTNING
Damage directly caused by lightning.
In respect of electrical machinery, electrical or
electronic equipment and electrical installations,
such loss or damage will only be covered
hereunder if the lightning ignites fire to such
property.
3. EXPLOSION
yang arising from property insured in this Policy or other
Policy which is running in conjunction with this
untuk Policy for the interest of the same Insured.
Explosion in this Policy is deemed to mean any
sudden release of energy resulting from the
2 of 33
 oleh mengembangnya gas atau uap.
Meledaknya suatu bejana (ketel uap, pipa dan
sebagainya) dapat dianggap ledakan jika dinding
bejana itu robek terbuka sedemikian rupa sehingga
terjadi keseimbangan tekanan secara tiba-tiba di
dalam maupun di luar bejana.
Jika ledakan itu terjadi di dalam bejana sebagai
akibat reaksi kimia, setiap kerugian pada bejana
tersebut dapat diberikan ganti rugi sekalipun dinding
bejana tidak robek terbuka.
Kerugian yang disebabkan oleh rendahnya tekanan
di dalam bejana tidak dijamin oleh Polis.
Kerugian pada mesin pembakar yang diakibatkan
oleh ledakan di dalam ruang pembakaran atau
ledakan pada bagian tombol saklar listrik akibat
timbulnya tekanan gas, tidak dijamin.
Dengan syarat apabila terhadap risiko ledakan
ditutup juga pertanggungan dengan Polis jenis lain
yang khusus untuk itu, Penanggung hanya
menanggung sisa kerugian dari jumlah yang
seharusnya dapat dibayarkan oleh polis jenis lain
tersebut apabila polis ini dianggap seolah-olah tidak
ada.
4. KEJATUHAN PESAWAT TERBANG
Kejatuhan pesawat terbang yang dijamin dalam
polis ini adalah benturan fisik antara pesawat
terbang termasuk helikopter atau segala sesuatu
expansion of gases or vapour.
The bursting of a container (boiler, pipe etc.) is
considered as an explosion if the walls of the
container are torn open to such extent that a
sudden equilibrium of the pressure inside and
outside the container takes place.
If an explosion occurs inside a container in
consequence of a chemical reaction, any damage
to the container is indemnifiable even if the walls of
the container are not torn open.
Loss or damage caused by implosion is not
covered by this Policy.
Loss of or damage to combustion engine resulting
from the explosion taking place within the
combustion chambers or explosion of any part of
electrical switches arising from gas pressure is not
covered.
If explosion is also covered by more specific policy,
the Insurer shall only indemnify the remaining loss
from the amount which should be payable under
such other policy as if this Policy does not exist.
4. IMPACT OF FALLING AIRCRAFT
Impact of falling aircraft covered under this Policy is
any physical contact of an aircraft including
helicopter or any object falling there from with the
3 of 33
 yang jatuh dari padanya dengan harta benda dan property and or interest insured or with the building
atau kepentingan yang dipertanggungkan atau containing the property and or interest insured.
dengan bangunan yang berisikan harta benda dan
atau kepentingan yang dipertanggungkan.

5. ASAP 5. SMOKE
yang berasal dari kebakaran harta benda yang arising from the burning of the property insured in
dipertanggungkan pada Polis ini atau Polis lain yang this Policy or other Policy which is running in
berjalan serangkai dengan Polis ini untuk conjunction with this Policy for the interest of the
kepentingan Tertanggung yang sama. same Insured.

BAB II CHAPTER II
PENGECUALIAN EXCLUSIONS

1. RISIKO YANG DIKECUALIKAN 1. PERILS EXCLUDED

1.1. Polis ini tidak menjamin kerugian atau 1.1. This Policy does not cover any loss of or
kerusakan pada harta benda dan atau damage to property and or interest insured
kepentingan yang dipertanggungkan yang directly or indirectly caused by or as a
secara langsung atau tidak langsung consequence of :
disebabkan oleh atau akibat dari:

1.1.1. pencurian dan atau kehilangan pada 1.1.1. theft and or loss during and after the
saat dan setelah terjadinya peristiwa occurrence of an insured peril;
yang dijamin Polis;
1.1.2. kesengajaan Tertanggung, wakil 1.1.2. willful act of the Insured, his
Tertanggung atau pihak lain atas representatives or other party by the
perintah Tertanggung; order of the Insured;
1.1.3. kesengajaan pihak lain dengan 1.1.3. willful act of other party acknowledged
sepengetahuan Tertanggung, kecuali by the Insured, unless it can be proved
dapat dibuktikan bahwa hal tersebut that it occurs beyond the control of the
terjadi di luar kendali Tertanggung; Insured;
1.1.4. kesalahan atau kelalaian yang 1.1.4. willful wrongdoing or negligence by the
disengaja oleh Tertanggung atau wakil Insured or his representatives;
Tertanggung;

4 of 33
 1.1.5. kebakaran hutan, semak, alang-alang 1.1.5. forest, bush, wild grass and peat fires;
atau gambut;
1.1.6. segala macam bahan peledak; 1.1.6. any kind of explosives;
1.1.7. reaksi nuklir termasuk tetapi tidak 1.1.7. nuclear reaction, including but not
terbatas pada radiasi nuklir, ionisasi, limited to nuclear radiation, ionization,
fusi, fisi atau pencemaran radio-aktif, fusion, fission or pollution by
tanpa memandang apakah itu terjadi di radioactivity, regardless of whether such
dalam atau di luar bangunan dimana processes occur inside or outside the
disimpan harta benda dan atau buildings where the property and or
kepentingan yang dipertanggungkan; interest insured is contained;
1.1.8. gempa bumi, letusan gunung berapi 1.1.8. earthquake, volcanic eruption and
atau tsunami; tsunami;
1.1.9. segala macam bentuk gangguan usaha. 1.1.9. business interruption of any kind.

1.2. Polis ini tidak menjamin kerugian atau 1.2. This Policy does not cover any loss of or
kerusakan pada harta benda dan atau damage to property and or interest insured
kepentingan yang dipertanggungkan yang directly or indirectly caused by, arising from or
secara langsung atau tidak langsung as a consequence of the following perils and
disebabkan oleh, timbul dari, atau akibat dari or expenses, unless otherwise extended :
risiko-risiko dan atau biaya berikut, kecuali jika
secara tegas dijamin dengan perluasan
jaminan khusus untuk itu :
1.2.1 Kerusuhan, Pemogokan, Penghalangan 1.2.1. Riots, Strikes, Locked-out Workers,
Bekerja, Perbuatan Jahat, Huru-hara, Malicious Acts, Civil Commotions,
Pembangkitan Rakyat, Pengambil- Insurrection/Popular Rising, Usurped
alihan Kekuasaan, Revolusi, Power, Revolution, Rebellion, Military
Pemberontakan, Kekuatan Militer, Power, Invasion, Civil War, War and
Invasi, Perang Saudara, Perang dan Hostilities, Subversive Acts, Terrorism,
Permusuhan, Makar, Terorisme, Sabotage or Looting.
Sabotase atau Penjarahan;
Dalam suatu tuntutan, gugatan atau In any action, suit or other
perkara lainnya, di mana Penanggung proceedings, where the Insurer alleges
menyatakan bahwa suatu kerugian that loss or damage is directly or
secara langsung atau tidak langsung indirectly caused by one or more of the

5 of 33
 disebabkan oleh satu atau lebih risiko- excluded perils under this Section, the
risiko yang dikecualikan di atas, maka burden of proof that such loss or
merupakan kewajiban Tertanggung damage is covered shall be upon the
untuk membuktikan sebaliknya; Insured;
1.2.2 tertabrak kendaraan, asap industri, 1.2.2. vehicle impact, industrial smoke,
tanah longsor, banjir, genangan air, landslide, flood, inundation, windstorm
angin topan atau badai; or tempest.
1.2.3 biaya pembersihan puing-puing. 1.2.3. debris removal expenses.

2. HARTA BENDA DAN KEPENTINGAN YANG 2. PROPERTY OR INTEREST EXCLUDED

DIKECUALIKAN
2.1. Kecuali jika secara tegas dijamin dengan 2.1. Unless otherwise specifically extended, this
perluasan jaminan khusus untuk itu, polis ini Policy does not cover loss of or damage to
tidak menjamin kerugian atau kerusakan property insured which is the cause of :
pada harta benda yang merupakan penyebab
dari :
2.1.1 menjalarnya api atau panas yang 2.1.1. spreading of fire or heat caused by
timbul sendiri atau karena sifat barang self-combustion or due to inherent
itu sendiri; vice;
2.1.2. hubungan arus pendek yang terjadi 2.1.2. short circuit occurred on any electrical
pada suatu unit peralatan listrik atau or electronic equipment unit, unless
elektronik, kecuali yang digunakan used for household purposes whether
untuk keperluan rumah tangga baik causing fire or not
menimbulkan kebakaran ataupun tidak.
2.2. Kecuali jika secara tegas dinyatakan sebagai 2.2. Unless specifically stated as property and or
harta benda dan atau kepentingan yang interest insured in the Schedule, this Policy
dipertanggungkan dalam Ikhtisar does not cover :
Pertanggungan, Polis ini tidak menjamin :
2.2.1. barang-barang milik pihak lain yang 2.2.1. goods held in trust and or on
disimpan dan atau dititipkan atas consignment or on commission;
percaya atau atas dasar komisi;
2.2.2. kendaraan bermotor, kendaraan alat- 2.2.2. motor vehicle, heavy equipment,
alat berat, lokomotif, pesawat terbang, railway locomotive, aircraft, watercraft
kapal laut dan sejenisnya; and the like;

6 of 33
 2.2.3. logam mulia, perhiasan, batu permata 2.2.3. bullion, jewelry, precious stones;
atau batu mulia;
2.2.4. barang antik atau barang seni; 2.2.4. curiosity or work of art;
2.2.5. segala macam naskah, rencana, 2.2.5. plans, drawings or designs, patterns,
gambar atau desain, pola, model atau models or moulds and prints;
tuangan dan cetakan;
2.2.6. efek-efek, obligasi, saham atau segala 2.2.6. effects, bonds, shares or all kinds of
macam surat berharga dan dokumen, negotiable certificates and documents,
perangko, meterai dan pita cukai, uang stamps and excise stamps, notes and
kertas dan uang logam, cek, buku-buku coins, cheques, business books and
usaha dan catatan-catatan sistem computer records;
komputer;
2.2.7. perangkat lunak komputer, kartu 2.2.7. computer software, magnetic cards,
magnetis, chip; chips;
2.2.8. pondasi, bangunan di bawah tanah, 2.2.8. foundation, basement, fence;
pagar;
2.2.9 pohon kayu, tanaman, hewan dan atau 2.2.9. standing timber, growing crops, pets
binatang; and or animals;
2.2.10 taman, tanah (termasuk lapisan atas, 2.2.10. landscape, land (including topsoil,
urugan, drainase atau gorong-gorong), backfill, drainage or culvert), channels,
saluran air, jalan, landas pacu, jalur rel, ways, runways, railway lines, dams,
bendungan, waduk, kanal, pengeboran reservoirs, canals, rigs, wells,
minyak, sumur, pipa dalam tanah, underground pipelines, underground
kabel dalam tanah, terowongan, cables, tunnels, bridges, docks, piers,
jembatan, galangan, tempat berlabuh, wharves, mining property
dermaga, harta benda pertambangan di underground, offshore property.
bawah tanah, harta benda di lepas
pantai.

BAB III CHAPTER III

DEFINISI DEFINITIONS

Menyimpang dari arti yang berbeda yang mungkin Notwithstanding anything which may be defined in any
diberikan oleh peraturan hukum yang berlaku, untuk laws or regulations to the contrary, for the purpose of

7 of 33
keperluan Polis ini semua istilah yang dicetak miring this Policy, all terminology printed in underlined italics
dan digaris-bawahi diartikan sebagaimana diuraikan shall be defined as follows:
berikut ini :
1. Kerusuhan adalah tindakan suatu kelompok orang 1. Riots is an act of a group of at least 12 (twelve)
minimal sebanyak 12 (dua belas) orang yang persons, who in the execution of their common
dalam melaksanakan suatu tujuan bersama purpose cause public disturbance tumultuously
menimbulkan suasana gangguan ketertiban umum with violence and damage to the property of others,
dengan kegaduhan dan menggunakan kekerasan not amounting to Civil Commotions.
serta pengrusakan harta benda orang lain, yang
belum dianggap sebagai suatu Huru-hara.

2. Pemogokan adalah tindakan pengrusakan yang 2. Strikes is a deliberate act of damage, by a group
disengaja oleh sekelompok pekerja, minimal of workers of at least 12 (twelve) persons or one
sebanyak 12 (dua belas) pekerja atau separuh dari half of the entire workforce (if the total number of
jumlah pekerja (dalam hal jumlah seluruh pekerja workforce is less than 24 persons), refusing to
kurang dari dua puluh empat orang), yang menolak work as usual in an attempt to force the employer
bekerja sebagaimana biasanya dalam usaha to accept their demands or to protest against any
untuk memaksa majikan memenuhi tuntutan dari terms of employment enforced by the employer.
pekerja atau dalam melakukan protes terhadap
peraturan atau persyaratan kerja yang
diberlakukan oleh majikan.

3. Penghalangan Bekerja adalah tindakan 3. Locked-out Workers is a deliberate act of damage,

pengrusakan yang sengaja dilakukan
sekelompok pekerja, minimal sebanyak 12 (dua
belas) pekerja atau separuh dari jumlah pekerja
(dalam hal jumlah seluruh pekerja kurang dari dua
puluh empat orang), akibat dari adanya pekerja
yang diberhentikan atau dihalangi bekerja oleh
majikan.
oleh by a group of workers of at least 12 (twelve)
persons or one half of the entire workforce (if the
total number of workforce is less than twenty-four
persons), to protest against the termination or
suspension of a fellow employee by the employer.

4. Perbuatan Jahat adalah tindakan seseorang yang 4. Malicious Acts is an act of any person(s)
dengan sengaja merusak harta benda orang lain deliberately causing damage to the property of
karena dendam, dengki, amarah atau vandalistis, others driven by vengeance, hatred , anger or

8 of 33
 kecuali tindakan yang dilakukan oleh seseorang vandalistic, except such acts done by the
yang berada di bawah pengawasan atau atas employee(s) of the Insured, or any person(s) on
perintah Tertanggung atau yang mengawasi atau behalf of the Insured, or by person(s) entrusted by
menguasai harta benda tersebut, atau oleh the Insured to maintain or keep such property, or
pencuri/perampok/penjarah. by thieves/robbers/looters.

5. Pencegahan adalah tindakan pihak yang 5. Preventive Acts is an act of any lawfully
berwenang dalam usaha menghalangi, constituted authority or body in an attempt to
menghentikan atau mengurangi dampak atau prevent or suppress the occurrence of any of
akibat dari terjadinya risiko-risiko yang dijamin. insured perils or to minimize the consequences of
any such perils.

6. Huru-hara adalah keadaan di satu kota di mana 6. Civil Commotions is an act of a large number of
sejumlah besar massa secara bersama-sama atau
dalam kelompok-kelompok kecil menimbulkan
suasana gangguan ketertiban dan keamanan
masyarakat dengan kegaduhan dan menggunakan
kekerasan serta rentetan pengrusakan sejumlah
besar harta benda, sedemikian rupa sehingga
timbul ketakutan umum, yang ditandai dengan
terhentinya lebih dari separuh kegiatan normal
pusat perdagangan/pertokoan atau perkantoran
atau sekolah atau transportasi umum di kota
tersebut selama minimal 24 (duapuluh empat) jam
secara terus-menerus yang dimulai sebelum,
selama atau setelah kejadian tersebut.
people acting together disrupting public peace and
disturbance tumultuously with violence and a chain
of destruction of a large number of properties,
indicated by the cessation of more than one half of
the normal activity of commercial/shopping or
business areas or schools or public transportation
in one city for at least 24 (twenty-four ) hours
consecutively commencing immediately before,
during or after the event.

7. Pembangkitan Rakyat adalah gerakan sebagian 7. Insurrection/Popular Rising is an uprising of a

besar rakyat di Ibukota Negara, atau di tiga atau majority of the people in the capital city of the
lebih Ibukota Propinsi dalam kurun waktu 12 country, or in three or more capital cities of the
(duabelas) hari, yang menuntut penggantian provinces within 12 (twelve) days, demanding a
Pemerintah yang sah de jure atau de facto, atau change in the government de jure or de facto, or
melakukan penolakan secara terbuka terhadap open resistance against the government de jure or
Pemerintah yang sah de jure atau de facto, yang de facto, not amounting to a Rebellion.

9 of 33
 belum dianggap sebagai suatu Pemberontakan.

8. Pengambilalihan Kekuasaan adalah keadaan yang 8. Usurped Power is a situation where the established
memperlihatkan bahwa Pemerintah yang sah de order has been overthrown and replaced by some
jure atau de facto telah digulingkan dan digantikan illegal authority which is in a position to lay down
oleh suatu kekuatan yang memberlakukan dan rules of conduct and also ensure that the rules are
atau memaksakan pemberlakuan peraturan- obeyed.
peraturan mereka sendiri.

9. Revolusi adalah gerakan rakyat dengan kekerasan 9. Revolution is an uprising of the people with force to
untuk melakukan perubahan radikal terhadap make a radical change to the current public
sistem ketatanegaraan (pemerintahan atau administration system of the country or to
keadaan sosial) atau menggulingkan Pemerintah overthrow the established government de jure or
yang sah de jure atau de facto, yang belum de facto, not amounting to a Rebellion.
dianggap sebagai suatu Pemberontakan.

10. Pemberontakan adalah tindakan terorganisasi dari 10. Rebellion is a state of organized resistance
suatu kelompok orang yang melakukan against the established authority with the object of
pembangkangan dan atau penentangan terhadap supplanting or overthrowing it with force using fire
Pemerintah yang sah de jure atau de facto dengan arms which threatens the existence of such
kekerasan yang menggunakan senjata api, yang authority.
dapat menimbulkan ancaman terhadap
kelangsungan Pemerintah yang sah de jure atau
de facto.

11. Kekuatan Militer adalah kelompok angkatan 11. Military Power is an act by a group of home or
bersenjata baik dalam maupun luar negeri minimal foreign armed forces personnel consisting of at
sebanyak 30 (tiga puluh) orang yang least 30 (thirty) persons using force with the
menggunakan kekerasan untuk menggulingkan intention to overthrow the established authority or
Pemerintah yang sah de jure atau de facto atau to cause public disorder and disturbance.
menimbulkan suasana gangguan ketertiban dan
keamanan umum.

12. Invasi adalah tindakan kekuatan militer suatu 12. Invasion is an act by the military power of one

10 of 33
 negara memasuki wilayah negara lain dengan country to penetrate or invade the territory of
maksud menduduki atau menguasainya secara another with the object of permanently or
sementara atau tetap. temporarily occupying and taking control over such
territory.

13. Perang Saudara adalah konflik bersenjata 13. Civil War is an armed conflict between regions or
antardaerah atau antarfaksi politik dalam batas political factions within the territorial limits of a
teritorial suatu negara dengan tujuan country with the object of gaining legitimate power.
memperebutkan legitimasi kekuasaan.

14. Perang dan Permusuhan adalah konflik bersenjata 14. War and Hostilities is a widespread armed conflict
secara luas (baik dengan atau tanpa pernyataan (whether or not war has been declared) or a
perang) atau suasana perang antara dua negara warlike situation between two or more countries,
atau lebih, termasuk latihan perang suatu negara including military exercises of a country or joint-
atau latihan perang gabungan antar negara. military exercises between countries.

15. Makar adalah tindakan seseorang yang bertindak 15. Subversive Acts is an act by any person on behalf
atas nama atau sehubungan dengan suatu of or in connection with any organization with
organisasi atau sekelompok orang dengan activities directed towards the overthrow by force of
kegiatan yang diarahkan pada penggulingan the government “de jure” or “de facto”, or to the
dengan kekerasan Pemerintah yang sah de jure influencing of it by Terrorism or Sabotage or
atau de facto atau mempengaruhinya dengan violence.
Terorisme atau Sabotase atau kekerasan.

16. Terorisme adalah tindakan termasuk tetapi tidak 16. Terrorism is an act including but not limited to the
terbatas pada penggunaan pemaksaan atau use of force or violence and or the threat thereof ,
kekerasan dan atau ancaman daripadanya, yang of any person or group of persons, whether acting
dilakukan oleh orang atau kelompok orang-orang, alone or on behalf of or in connection with any
apakah bertindak sendiri atau mengatas-namakan organization or government, committed for political,
atau berhubungan dengan organisasi atau religious, ideological or similar purposes including
pemerintah, dengan tujuan politik, agama, ideologi the intention to influence any government and or to
atau tujuan sejenis termasuk maksud untuk put the public in fear.
mempengaruhi pemerintahan dan atau membuat
ketakutan publik.

11 of 33
17. Sabotase adalah tindakan pengrusakan harta 17. Sabotage is a destructive act against property or
benda atau penghalangan kelancaran pekerjaan the obstruction of work process or causing the
atau yang berakibat turunnya nilai suatu pekerjaan, reduction in value of work, by any person in an
yang dilakukan oleh seseorang dalam usaha attempt to achieve a goal which according to public
mencapai suatu tujuan yang menurut pendapat opinion has a political background.
umum berlatar belakang politik.

18. Penjarahan adalah pengambilan atau perampasan 18. Looting is the appropriation of property belonging
harta benda orang lain oleh seseorang (termasuk to another by any person (including those
oleh orang-orang di bawah pengawasan employed by or under the control of the Insured),
Tertanggung), untuk dikuasai atau dimiliki secara with the intention of permanently depriving that
melawan hukum. other of it.

BAB IV CHAPTER IV
SYARAT UMUM CONDITIONS

PASAL 1 ARTICLE 1
KEWAJIBAN UNTUK MENGUNGKAPKAN FAKTA DUTY OF DISCLOSURE

1.1. Tertanggung wajib : 1.1. The Insured is obliged to :

1.1.1. mengungkapkan fakta material yaitu 1.1.1. disclose any material fact, being any
informasi, keterangan, keadaan dan fakta information, description, circumstances and
yang mempengaruhi pertimbangan fact which may influence the Insurer’s
Penanggung dalam menerima atau decision in accepting or declining an
menolak suatu permohonan penutupan insurance proposal and in charging a
asuransi dan dalam menetapkan suku premium rate on it should the proposal be
premi apabila permohonan dimaksud accepted;
diterima;
1.1.2. membuat pernyataan yang benar tentang 1.1.2. make true statements regarding the matters
hal-hal yang berkaitan dengan penutupan relating to insurance contract;
asuransi;
yang disampaikan baik pada waktu pembuatan declared whether at the time of entering into the
perjanjian asuransi maupun selama jangka waktu Insurance contract or during the insurance period.

12 of 33
 pertanggungan.
1.2. Jika Tertanggung tidak melaksanakan kewajiban 1.2. Should the Insured fail to fulfill his duties as
sebagaimana diatur dalam ayat (1.1.) diatas, described in paragraph (1.1.) above, the Insurer
Penanggung tidak wajib membayar kerugian yang shall not be liable to indemnify any loss and shall
terjadi dan berhak menghentikan pertanggungan be entitled to terminate this insurance and shall
serta tidak wajib mengembalikan premi. not be liable to refund the premium.
1.3. Ketentuan pada ayat (1.2.) diatas tidak berlaku 1.3. Provisions under Paragraph (1.2.) above shall not
dalam hal fakta material yang tidak diungkapkan be applied in regard to such material fact which is
atau yang dinyatakan dengan tidak benar tersebut undisclosed or untruly stated has already been
telah diketahui oleh Penanggung, namun known by the Insurer, but the Insurer does not
Penanggung tidak mempergunakan haknya untuk exercise his rights to terminate the insurance
menghentikan pertanggungan dalam waktu 30 within 30 (thirty) calendar days after the Insurer
(tiga puluh) hari setelah Penanggung mengetahui becomes aware of such breach.
pelanggaran tersebut.

PASAL 2 ARTICLE 2
PEMBAYARAN PREMI PREMIUM PAYMENT

2.1. Menyimpang dari Pasal 257 Kitab Undang- 2.1. Notwithstanding anything to the contrary in the
Undang Hukum Dagang dan tanpa mengurangi
ketentuan yang diatur pada ayat (2.3.) di bawah
ini, maka merupakan prasyarat dari tanggung
jawab Penanggung atas jaminan asuransi
berdasarkan Polis ini, bahwa setiap premi
terhutang harus sudah dibayar lunas dan secara
nyata telah diterima seluruhnya oleh pihak
Penanggung :
2.1.1. jika jangka waktu pertanggungan tersebut
30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih,
maka pelunasan pembayaran premi harus
dilakukan dalam tenggang waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender dihitung dari tanggal
mulai berlakunya Polis;
2.1.2. jika jangka waktu pertanggungan tersebut
provision of Article 257 of the Commercial Code
(Kitab Undang-undang Hukum Dagang) and
subject to provisions as stipulated in item (2.3)
below, it is a condition precedent to liability under
this Policy, that any premium due must have been
paid to and actually received in full by the Insurer :
2.1.1. if the period of insurance is 30 (thirty)
calendar days or more, payment of premium
must be made within the grace period of 30
(thirty) calendar days starting from the
inception date of the Policy ;
2.1.2. if the period of insurance is less than 30

13 of 33
 kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender, (thirty) calendar days, payment of premium
pelunasan pembayaran premi harus must be made within the period of insurance
dilakukan dalam tenggang waktu sesuai specified in the Policy.
dengan jangka waktu pertanggungan yang
disebut dalam Polis.
2.2. Pembayaran premi dapat dilakukan dengan cara 2.2. Premium payment may be made by cash, cheque,
tunai, cek, bilyet giro, transfer atau dengan cara giro, transfer or other means as agreed between
lain yang disepakati antara Penanggung dan the Insurer and the Insured.
Tertanggung.
Penanggung dianggap telah menerima The Insurer shall be deemed as having received
pembayaran premi, pada saat : the premium payment at the time when :
2.2.1. diterimanya pembayaran tunai, atau 2.2.1. cash payment is received, or
2.2.2. premi bersangkutan sudah masuk ke 2.2.2. the said premium is credited into the bank
rekening Bank Penanggung, atau account of the Insurer; or
2.2.3. Penanggung telah menyepakati 2.2.3. the Insurer has agreed in writing on the
pelunasan premi bersangkutan secara settlement of the said premium.
tertulis.
2.3. Apabila premi dimaksud tidak dibayar sesuai 2.3. In the event of the premium is not paid in the
dengan ketentuan dan dalam jangka waktu yang manner and within the time stipulated above, this
ditetapkan, Polis ini batal dengan sendirinya Policy shall be automatically terminated without
tanpa harus menerbitkan endosemen pembatalan issuing cancellation endorsement starting from the
terhitung mulai tanggal berakhirnya tenggang expiry of the grace period and the Insurer shall be
waktu tersebut dan Penanggung dibebaskan dari discharged from any liability there from. However
semua tanggung jawab atas kerugian sejak the Insured shall remain obliged to pay the time on
tanggal dimaksud. Namun demikian Tertanggung risk premium for the insurance period already
tetap berkewajiban membayar premi untuk jangka lapsed amounting to 20% (twenty percent) of the
waktu pertanggungan yang sudah berjalan annual premium.
sebesar 20% (dua puluh per seratus) dari premi
satu tahun.
2.4. Apabila terjadi kerugian yang dijamin oleh Polis 2.4. Should there be any loss covered by this Policy
dalam tenggang waktu sebagaimana dimaksud during the grace period as stated in items (2.1.1.)
pada ayat (2.1.1.) dan (2.1.2.) di atas, and (2.1.2.) above, the Insurer shall only be liable
Penanggung hanya akan bertanggung jawab for such loss if the Insured pays the premium
terhadap kerugian tersebut apabila Tertanggung within that grace period.

14 of 33
 melunasi premi dalam tengggang waktu
bersangkutan.

PASAL 3 ARTICLE 3
PERUBAHAN RISIKO ALTERATION TO RISK

3.1. Tertanggung wajib memberitahukan kepada 3.1.The Insured is obliged to notify the Insurer of any
Penanggung setiap keadaan yang memperbesar circumstances which increases the risks insured
risiko yang dijamin Polis, selambat-lambatnya under this Policy, at the latest within 7 (seven)
dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender apabila : calendar days in case of :
3.1.1. terjadi perubahan atas harta benda yang 3.1.1. any alteration to the property insured;
dipertanggungkan;
3.1.2. terjadi perubahan lokasi di mana harta 3.1.2. any alteration to the location where the
benda yang dipertanggungkan disimpan; insured property is stored;
3.1.3. terjadi perubahan okupasi dan atau 3.1.3. any alteration to occupation and or
konstruksi atas sebagian atau seluruh construction of part of or whole building
bangunan yang disebutkan dalam Ikhtisar stated in the Schedule;
Pertanggungan;
3.1.4. terdapat barang-barang lain yang 3.1.4. there are other goods stored in the building
disimpan di dalam bangunan yang stated in the Schedule.
disebutkan dalam Ikhtisar
Pertanggungan.
3.2. Sehubungan dengan perubahan risiko pada ayat 3.2. In respect of the risk alterations mentioned in item
(3.1.) di atas, Penanggung berhak : (3.1.) above, the Insurer is entitled to :
3.2.1. menetapkan pertanggungan ini diteruskan 3.2.1. determine that this insurance be continued at
dengan suku premi yang sudah ada atau the existing or a higher premium rate, or
dengan suku premi yang lebih tinggi, atau
3.2.2. menghentikan pertanggungan sama sekali 3.2.2. terminate this insurance at once with a
dengan pengembalian premi refund premium as stipulated in item (22.2) of
sebagaimana diatur pada pasal 22 ayat article 22
(22.2.)

15 of 33
 PASAL 4 ARTICLE 4
PINDAH TEMPAT DAN PINDAH TANGAN REMOVAL AND CHANGE OF OWNERSHIP

4.1. Pertanggungan ini tidak berlaku terhadap harta 4.1. This insurance shall not apply to any insured
benda yang dipertanggungkan apabila harta property which has been removed to room or floor
benda tersebut dipindahkan ke ruangan atau or location or premises other than those mentioned
lantai atau tempat atau bangunan atau lokasi in this Policy, unless the Insurer has agreed to such
selain dari yang disebutkan dalam Polis, kecuali removal beforehand and stated it in Policy
apabila sebelumnya Penanggung telah Endorsement.
menyetujui hal tersebut dan mencantumkannya O
dalam Lampiran Polis.
4.2. Apabila harta benda dan atau kepentingan yang 4.2. In the event of a change of ownership of the
dipertanggungkan pindah tangan, baik property and or interest insured, whether on the
berdasarkan suatu persetujuan ataupun karena basis of agreement or due to the death of the
Tertanggung meninggal dunia, maka Insured, then notwithstanding the provisions of
menyimpang dari Pasal 263 Kitab Undang- Article 263 of the Commercial Code (Kitab Undang-
Undang Hukum Dagang, Polis ini batal dengan Undang Hukum Dagang), this Insurance shall
sendirinya 10 (sepuluh) hari kalender sejak automatically become void 10 (ten) calendar days
pindah tangan tersebut, kecuali apabila after such change of ownership, unless the Insurer
Penanggung memberikan persetujuan secara has given his consent in writing to continue this
tertulis untuk melanjutkannya. Insurance.

PASAL 5 ARTICLE 5
KEWAJIBAN TERTANGGUNG DALAM HAL OBLIGATION OF THE INSURED IN THE EVENT OF
TERJADI KERUGIAN ATAU KERUSAKAN LOSS OR DAMAGE

5.1. Tertanggung, sesudah mengetahui atau pada 5.1. The Insured, upon knowing or when it could be
waktu ia dianggap seharusnya sudah deemed that the Insured should have known
mengetahui adanya kerugian atau kerusakan about the occurrence of loss or damage to the
atas harta benda dan atau kepentingan yang property and or interest insured in this Policy, is
dipertanggungkan dalam Polis ini, wajib : obliged to :
5.1.1. segera memberitahukan hal itu kepada 5.1.1. immediately notify it to the Insurer;
Penanggung;
5.1.2. dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender 5.1.2. within 7 (seven) calendar days after

16 of 33
 setelah ayat (5.1.1.) di atas, memberikan notification as stated in paragraph (5.1.1.)
keterangan tertulis yang memuat hal above, submit written notice containing
ikhwal yang diketahuinya tentang circumstances of loss or damage known to
kerugian atau kerusakan tersebut. him. Such written notice shall describe any
Keterangan tertulis itu harus menguraikan item burnt, destroyed, lost, damaged and
tentang segala sesuatu yang terbakar, saved as well as the cause of loss or
musnah, hilang, rusak dan terselamatkan damage occurred;
serta mengenai penyebab kerugian atau
kerusakan yang terjadi;
5.1.3. paling lambat dalam waktu 12 (dua belas) 5.1.3. at the latest within 12 (twelve) months from
bulan sejak terjadinya kerugian dan atau the occurrence of any loss and or damage,
kerusakan, mengajukan tuntutan ganti lodge a claim to the Insurer regarding the
rugi kepada Penanggung tentang amount of loss incurred.
besarnya jumlah kerugian yang diderita.
5.2. Pada waktu terjadi kerugian atau kerusakan, 5.2. Upon the occurrence of the loss or damage, the
Tertanggung wajib : Insured is obliged to :
5.2.1. sedapat mungkin menyelamatkan harta 5.2.1. as far as possible save the property and or
benda dan atau kepentingan yang interest insured and allow other party to save
dipertanggungkan serta mengijinkan such property and or interest;
pihak lain untuk menyelamatkan harta
benda dan atau kepentingan tersebut;
5.2.2. mengamankan harta benda dan atau 5.2.2. safeguard the property and or interest
kepentingan yang dipertanggungkan yang insured which still has salvage value;
masih bernilai;
5.2.3. memberikan bantuan sepenuhnya 5.2.3. provide full assistance to the Insurer or other
kepada Penanggung atau pihak lain yang party appointed by the Insurer to conduct
ditunjuk oleh Penanggung untuk investigation of the loss or damage occurred.
melakukan penelitian atas kerugian atau
kerusakan yang terjadi.
Segala hak atas ganti-rugi menjadi hilang apabila All rights to indemnification shall be forfeited if
ketentuan dalam pasal ini tidak dipenuhi oleh the provisions of this article are not fulfilled by the
Tertanggung. Insured.

17 of 33
 PASAL 6 ARTICLE 6
SISA BARANG SALVAGE

6.1. Dalam hal terjadi kerugian atau kerusakan, 6.1. In the event of loss or damage, the Insured shall
Tertanggung bertanggung jawab, termasuk be responsible, including to safeguard and keep
menjaga dan menyimpan sisa barang yang the salvage, if any.
terselamatkan, jika ada.
6.2. Ketentuan pada ayat (6.1.) di atas tidak dapat 6.2. Provisions under paragraph (6.1.) above shall
diartikan sebagai pengakuan tanggung jawab not be meant as an admission of liability of the
Penanggung berdasarkan polis ini. Insurer under this Policy.

PASAL 7 ARTICLE 7
TUNTUTAN GANTI RUGI CLAIM PROCEDURES

Dalam hal Tertanggung menuntut ganti rugi In the event the Insured lodges a claim under this
berdasarkan Polis ini, Tertanggung wajib : Policy, the Insured is obliged to :
7.1. mengisi formulir laporan klaim yang disediakan 7.1. complete the claim form provided by the Insurer
Penanggung dan menyerahkannya kepada and submit it to the Insurer;
Penanggung;
7.2. menyerahkan fotocopy Polis dan menyerahkan 7.2. submit the copy of the Policy and an Official
Berita Acara atau Surat Keterangan mengenai Report of the incident from the Kepala Desa or
peristiwa kerugian tersebut dari Kepala Desa Kepala Kelurahan or local Kepala Kepolisian;
atau Kepala Kelurahan atau Kepala Kepolisian
setempat;
7.3. menyerahkan laporan rinci dan selengkap 7.3. submit a detailed and complete report regarding
mungkin tentang hal ikhwal yang menurut the circumstances which according to his
pengetahuannya menyebabkan kerugian atau knowledge have caused the loss or damage;
kerusakan itu;
7.4. memberikan keterangan-keterangan dan bukti- 7.4. provide any other relevant information and
bukti lain yang relevan, yang wajar dan patut evidence, which is reasonably and properly
diminta oleh Penanggung. requested by the Insurer.

18 of 33
 PASAL 8 ARTICLE 8
LAPORAN TIDAK BENAR FRAUDULENT REPORT

Tertanggung yang bertujuan memperoleh keuntungan The Insured with the intention of taking benefit from
dari jaminan Polis ini tidak berhak mendapatkan ganti this Policy shall not be entitled to get indemnification if
rugi apabila dengan sengaja : the Insured deliberately:
8.1. mengungkapkan fakta dan atau membuat 8.1. discloses facts and or makes statements which
pernyataan yang tidak benar tentang hal-hal are untrue regarding circumstances relating to the
yang berkaitan dengan permohonan yang proposal submitted at the time of effecting this
disampaikan pada waktu pembuatan Polis ini Policy and relating to the loss and or damage
dan yang berkaitan dengan kerugian dan atau occurred;
kerusakan yang terjadi;
8.2. memperbesar jumlah kerugian yang diderita; 8.2. exaggerates the amount of loss suffered;
8.3. menyembunyikan atau tidak memberitahukan 8.3. hides or does not disclose the value of items
nilai barang-barang yang seharusnya menjadi which supposed to be part of the property or
bagian dari harta benda atau kepentingan yang interest insured at the time of the occurrence of
dipertanggungkan pada saat terjadinya kerugian loss with the intention to avoid under insurance;
dengan tujuan untuk menghindari pertanggungan
di bawah harga;
8.4. memberitahukan barang-barang yang tidak ada 8.4. declares items which did not exist as being
sebagai barang-barang yang ada pada saat existent at the time of incident and states such
peristiwa dan menyatakan barang-barang items as had been destroyed;
tersebut musnah;
8.5. menyembunyikan barang-barang yang 8.5. hides saved items or their salvage and declares
terselamatkan atau barang-barang sisanya dan those items as had been destroyed;
menyatakan sebagai barang - barang yang
musnah;
8.6. mempergunakan surat atau alat bukti palsu, 8.6. uses any letter or evidence which is fake,
dusta atau tipuan. falsehood or deceit.

19 of 33
 PASAL 9 ARTICLE 9
KERUGIAN ATAS BARANG YANG DAPAT LOSS OF MOVABLE ITEMS
DIPINDAHKAN

9.1. Untuk kerugian atas barang yang
dipindahkan, dalam waktu 14 (empat belas) hari
kalender Tertanggung wajib memberikan:
9.1.1. dalam hal perabot rumah tangga :
daftar nama barang dan taksiran harga
barang yang diuraikan secara rinci satu
demi satu sesuai dengan harganya
sesaat sebelum peristiwa kerugian atau
kerusakan dan daftar khusus tentang sisa
barang itu;
9.1.2. dalam hal bahan-bahan dan barang-
barang dagangan :
daftar khusus berisi penilaian tentang
segala sesuatu yang ada sesaat sebelum
peristiwa kerugian atau kerusakan dan
daftar khusus tentang nilai barang yang
tersisa;
9.1.3. buku-buku, catatan administrasi
surat-surat terkait jika dikehendaki oleh
Penanggung; kalau semuanya itu tidak
ada, maka dapat diganti dengan faktur-
faktur, catatan atau daftar yang dapat
membuktikan kerugian itu.
dapat 9.1. In respect of loss of movable items, the Insured is
obliged within 14 (fourteen) calendar days to
submit :
9.1.1. regarding household goods :
a list containing detailed type of each and
every item and its estimated value
immediately before the loss or damage as
well as a list containing the salvage value;
9.1.2. regarding raw materials and merchandise :
a list containing estimated value of each
and every item immediately before the loss
or damage as well as a list containing the
salvage value;
dan 9.1.3. books, administration records and relevant
documents as may be requested by the
Insurer; if not available, invoices, notes, or
any document which can be used to prove
the loss;

9.2. Barang-barang umum. 9.2. General items

9.2.1. Dalam hal barang - barang yang 9.2.1. In respect of items insured under this Policy
dipertanggungkan dalam Polis ini described as general terms, such as
dinyatakan dengan sebutan umum, yaitu “household goods”, “machinery”, “property”,
“perabot rumah”, “mesin - mesin”, “harta “materials” or “merchandise” hereinafter
benda”, “bahan - bahan” atau “barang - meant as household goods, machinery,

20 of 33
 barang dagangan”, yang dimaksud di property, materials or merchandise which
sini ialah perabot rumah tangga, mesin- at the time of the loss or damage were at
mesin, harta benda, bahan-bahan atau the place mentioned in this Policy,
barang - barang dagangan yang pada regardless whether they were there or not
saat terjadinya kerugian atau kerusakan at the time this insurance was effected;
ada di tempat yang tersebut dalam subject always to the provisions of Article
Polis, dengan tidak memandang 10 of this Policy.
apakah sudah atau belum ada di tempat
tersebut ketika pertanggungan dibuat,
dengan tetap memperhatikan ketentuan
pada Pasal 10 Polis ini.
Ketentuan ini tidak berlaku terhadap This provision shall not be applicable to
barang-barang yang tidak tergantikan irreplaceable items for which special
untuk mana ketentuan khusus yang provisions agreed by the Insurer and the
disepakati antara Penanggung dan Insured will be applied.
Tertanggung dapat diberlakukan.
9.2.2. Jika jenis barang - barang yang 9.2.2. If the kind of the insured items is specified
dipertanggungkan dirinci dalam Polis, in this Policy, the provision under
ketentuan dalam ayat (9.2.1.) di atas paragraph (9.2.1.) above will only be
hanya berlaku apabila barang-barang applied if those items were existent at the
tersebut berada di tempat itu pada saat premises at the time of the loss or damage.
terjadinya kerugian atau kerusakan. 2.

PASAL 10 ARTICLE 10
PENENTUAN HARGA DALAM HAL KERUGIAN ASSESSMENT OF VALUE IN THE EVENT OF LOSS

Kecuali disetujui lain di dalam Polis : Unless otherwise agreed in this Policy :
10.1. Penentuan harga didasarkan pada harga 10.1. The assessment of value shall be based on the
sebenarnya dari harta benda yang actual value of the property insured immediately
dipertanggungkan sesaat sebelum terjadinya before the loss or damage, by taking into account
kerugian atau kerusakan, dengan technical depreciation factor without adding any
memperhitungkan unsur depresiasi teknis tanpa profit.
ditambah unsur laba.
10.2. Barang-barang, bahan-bahan atau barang- 10.2. Goods, materials or merchandise shall be

21 of 33
 barang dagangan dihitung menurut harga beli calculated by its cost price immediately before the
pada saat sebelum terjadinya kerugian atau loss or damage by taking into account obsolete
kerusakan dengan mempertimbangkan unsur factor.
ketinggalan mode.

PASAL 11 ARTICLE 11
CARA PENYELESAIAN DAN PENETAPAN GANTI ASSESMENT AND SETTLEMENT OF CLAIM
RUGI

11.1. Dalam hal terjadi kerugian atau kerusakan atas 11.1. In the event of loss or damage to the property and
harta benda dan atau kepentingan yang or interest insured, the Insurer shall be entitled
dipertanggungkan, Penanggung berhak to take their option to indemnify by:
menentukan pilihannya untuk melakukan ganti
rugi dengan cara :
11.1.1. pembayaran uang tunai; 11.1.1. cash payment;
11.1.2. perbaikan kerusakan, di mana 11.1.2. repair of the damage, where the
perhitungan besarnya kerugian adalah amount of loss is equal to the cost of
sebesar biaya untuk memperbaiki repair of damage occurred to the same
kerusakan yang terjadi dengan kondisi condition as immediately before the loss
yang sama seperti sesaat sebelum or damage;
terjadinya kerugian atau kerusakan;
11.1.3. penggantian kerusakan, di mana 11.1.3. replacement of the damage, where the
perhitungan besarnya kerugian adalah amount of loss is equal to cost of
sebesar biaya penggantian dengan replacement by similar items with the
barang sejenis dengan kondisi yang same condition as immediately before
sama seperti sesaat sebelum terjadinya the loss or damage;
kerugian atau kerusakan;
11.1.4. membangun kembali, di mana 11.1.4. reinstatement, where the amount of
perhitungan besarnya kerugian adalah loss is equal to cost of reinstatement to
sebesar biaya membangun kembali ke the same condition as immediately
kondisi yang sama seperti sesaat before the loss or damage.
sebelum terjadinya kerugian atau
kerusakan.
Biaya-biaya tersebut di atas setelah The costs mentioned above are after taking into

22 of 33
 memperhitungkan unsur depresiasi teknis. account technical depreciation factor.

11.2. Tanggung jawab Penanggung atas kerugian atau 11.2. The liability of the Insurer for loss of or damage to
kerusakan terhadap harta benda yang the property insured shall not exceed the Sum
dipertanggungkan setinggi-tingginya adalah Insured.
sebesar Harga Pertanggungan.
11.3. Perhitungan besarnya kerugian setinggi- 11.3. The extent of loss shall not exceed the difference
tingginya adalah sebesar selisih antara harga between actual value immediately before and
sebenarnya sesaat sebelum dengan harga immediately after the loss or damage occurred.
sebenarnya sesaat setelah terjadinya kerugian
atau kerusakan.
11.4. Nilai sisa barang yang mengalami kerusakan, 11.4. The value of any salvage shall be taken into
diperhitungkan untuk mengurangi jumlah ganti account to reduce the amount of loss payable.
rugi yang dapat dibayarkan.

PASAL 12 ARTICLE 12
PERTANGGUNGAN DI BAWAH HARGA UNDER INSURANCE

12.1. Jika pada saat terjadinya kerugian atau 12.1. If at the time of the loss or damage caused by
kerusakan yang disebabkan oleh risiko yang perils covered by this Policy, where the total
dijamin Polis ini, di mana harga pertanggungan sum insured is less than actual value of all the
keseluruhan harta benda lebih kecil daripada property insured immediately before the loss or
nilai sebenarnya dari keseluruhan harta benda damage, then the Insured shall be considered
yang dipertanggungkan sesaat sebelum as being his own insurer for the difference and
terjadinya kerugian atau kerusakan, maka shall bear a rateable proportion of the loss
Tertanggung dianggap sebagai penanggungnya accordingly.
sendiri atas selisihnya dan menanggung
sebagian kerugian yang dihitung secara
proporsional.
12.2. Jika Polis ini menjamin lebih dari satu jenis 12.2. If this Policy covers more than one item, this
barang , ketentuan ini berlaku untuk masing- provision shall be applied to each item
masing jenis barang tersebut secara terpisah. separately.
Perhitungan ini dilakukan sebelum pengurangan risiko These conditions shall be applied before the application
sendiri yang terdapat dalam polis. of deductible as stated in this Policy.

23 of 33
 PASAL 13 ARTICLE 13
BIAYA YANG DIGANTI REIMBURSEMENT

13.1. Dalam hal terjadi kerugian, uang jasa dan 13.1. In case of loss, service fees and honoraria for the
biaya penilai kerugian dan tenaga ahli yang loss adjuster and other experts appointed by the
ditunjuk Penanggung, menjadi beban Insurer, shall be borne by the Insurer.
Penanggung.
13.2. Biaya yang wajar yang dikeluarkan oleh 13.2. Reasonable expenses disbursed by the Insured
Tertanggung guna mencegah atau to prevent or reduce loss or damage in
mengurangi kerugian atau kerusakan accordance with Article 5 paragraph (5.2.1.) and
sebagaimana dimaksud pada pasal 5 ayat (5.2.2.) shall be reimbursed by the Insurer even
(5.2.1.) dan (5.2.2.) mendapat ganti rugi dari though such effort was not successful.
Penanggung meskipun usaha yang dilakukan
itu tidak berhasil.

PASAL 14 ARTICLE 14
PERTANGGUNGAN LAIN OTHER INSURANCE

14.1. Pada waktu pertanggungan ini dibuat, 14.1. At the time of the attachment of this insurance,
Tertanggung wajib memberitahukan kepada the Insured is obliged to notify the Insurer of any
Penanggung pertanggungan-pertanggungan lain other insurances already effected on the same
atas harta benda dan atau kepentingan yang property and or interest, if any.
sama, jika ada.
14.2. Jika setelah pertanggungan ini dibuat, 14.2. If subsequent to the attachment of this Insurance,
Tertanggung kemudian menutup pertanggungan the Insured effected other insurance on the same
lainnya atas harta benda dan atau kepentingan property and or interest, it is obliged to be notified
yang sama, maka hal itupun wajib diberitahukan to the Insurer.
kepada Penanggung.

PASAL 15 ARTICLE 15
GANTI RUGI PERTANGGUNGAN RANGKAP INDEMNIFICATION OF MULTIPLE INSURANCES

15.1. Menyimpang dari Pasal 277 ayat 1 Kitab 15.1. Notwithstanding anything to the contrary in the
Undang-Undang Hukum Dagang, dalam hal provision of article 277 paragraph 1 of the

24 of 33
 terjadi kerugian atau kerusakan atas harta Commercial Code (Kitab Undang-Undang
benda dan atau kepentingan yang Hukum Dagang), in the event of loss of or
dipertanggungkan dengan Polis ini, di mana damage to the property and or interest insured
harta benda dan atau kepentingan tersebut by this Policy, where such property and or
sudah dijamin pula oleh satu atau lebih interest has also been insured by one or more
pertanggungan lain dan jumlah seluruh other policies and the sum of the total sum
harga pertanggungan polis yang ada insured under all policies (in force) is higher than
(berlaku) lebih besar dari harga sebenarnya the actual value of the property and or interest
dari harta benda dan atau kepentingan immediately before the occurrence of loss, the
yang dimaksud itu sesaat sebelum maximum amount recoverable under this Policy
terjadinya kerugian, maka jumlah ganti rugi shall be reduced proportionately based on the
maksimum yang dapat diperoleh proportion of the total sum insured of this Policy
berdasarkan Polis ini berkurang secara to the sum of the total sum insured of all policies
proporsional menurut perbandingan antara (in force), but the premium shall not be reduced
harga pertanggungan polis ini dengan or refunded.
jumlah seluruh harga pertanggungan polis
yang ada (berlaku), tetapi premi tidak
dikurangi atau dikembalikan.
15.2. Ketentuan di atas akan dijalankan, biarpun 15.2. The above provision will be put into effect, even
segala pertanggungan yang dimaksud itu though said insurances are made up of multiple
dibuat dengan beberapa polis yang policies effected on various days,
diterbitkan pada hari yang berlainan, dengan notwithstanding the stipulation of article 277 of
tidak mengurangi ketentuan pada Pasal 277 the Commercial Code (Kitab Undang-Undang
Kitab Undang-Undang Hukum Dagang, yaitu Hukum Dagang), i.e. if the date of the policy or
jika pertanggungan atau semua all policies precede the date of this Policy and
pertanggungan itu tanggalnya lebih dahulu do not contain provision as stipulated in
daripada tanggal Polis ini dan tidak berisi paragraph (15.1.) above.
ketentuan sebagaimana tersebut pada ayat
(15.1.) di atas.
15.3. Dalam hal terjadi kerugian atau 15.3. In the event of loss or damage, the Insured is
kerusakan, Tertanggung wajib obliged to notify in writing of any other insurance
memberitahukan secara tertulis in force covering the same property and or
pertanggungan-pertanggungan lain yang interest at the time of loss or damage.
sedang berlaku atas harta benda dan atau

25 of 33
 kepentingan yang sama pada saat
terjadinya kerugian atau kerusakan.
Dalam hal Tertanggung tidak memenuhi Should the Insured fails to comply with these
persyaratan ini maka haknya atas ganti rugi menjadi requirements then his rights to indemnification shall be
hilang. forfeited.

PASAL 16 ARTICLE 16
SUBROGASI SUBROGATION

16.1. Sesuai dengan Pasal 284 Kitab Undang-Undang 16.1. In accordance with Article 284 of the Commercial
Hukum Dagang, setelah pembayaran ganti rugi Code (Kitab Undang - Undang Hukum Dagang),
atas harta benda dan atau kepentingan yang upon payment of indemnity on the property and
dipertanggungkan dalam Polis ini, Penanggung or interest insured by this Policy, the Insurer will
menggantikan Tertanggung dalam segala hak replace the Insured as regard to any rights that
yang diperolehnya terhadap pihak ketiga the Insured has against third party concerning
sehubungan dengan kerugian tersebut. Hak the loss. The right of subrogation set out above
Subrogasi termaksud dalam ayat ini berlaku shall be in force automatically without requiring
dengan sendirinya tanpa memerlukan suatu any Power of attorney from the Insured.
surat kuasa khusus dari Tertanggung.
16.2. Tertanggung tetap bertanggung jawab atas 16.2. The Insured remains responsible for any action
setiap perbuatan yang mungkin dapat merugikan that could possibly prejudice the rights of the
hak Penanggung terhadap pihak ketiga tersebut. Insurer against third party.
16.3. Kelalaian Tertanggung dalam melaksanakan 16.3. The failure of the Insured to carry out his
kewajibannya tersebut pada ayat (16.2.) di atas responsibilities under paragraph (16.2.) above
dapat menghilangkan atau mengurangi hak will remove or reduce the rights of the Insured to
Tertanggung untuk mendapatkan ganti-rugi. indemnification under this Policy.

PASAL 17 ARTICLE 17
RISIKO SENDIRI DEDUCTIBLE

Untuk setiap kerugian yang terjadi, Tertanggung For each and every loss, the Insured shall bear the
menanggung terlebih dahulu jumlah risiko sendiri yang amount of the deductible as stated in the Policy.
tercantum dalam Polis.
Apabila terdapat pertanggungan di bawah harga In case of under insurance as stated in Article 12, the

26 of 33
sebagaimana diatur pada Pasal 12, maka perhitungan calculation of the deductible will be applied after the
risiko sendiri dilakukan setelah perhitungan calculation of under insurance.
pertanggungan di bawah harga.

PASAL 18 ARTICLE 18
PEMBAYARAN GANTI RUGI INDEMNIFICATION

Penanggung wajib menyelesaikan pembayaran ganti The Insurer is obliged to settle the payment of
rugi dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak indemnity within 30 (thirty) calendar days after a
adanya kesepakatan tertulis antara Penanggung dan written agreement between the Insurer and the Insured
Tertanggung atau kepastian mengenai jumlah ganti has been reached or after the confirmation on the
rugi yang harus dibayar. amount of the indemnity.

PASAL 19 ARTICLE 19
PEMULIHAN HARGA PERTANGGUNGAN REINSTATEMENT OF THE SUM INSURED

Setelah terjadi kerugian atau kerusakan pada harta After the occurrence of loss of or damage to property
benda dan atau kepentingan yang dipertanggungkan, and or interest insured, the Sum Insured will be
Harga Pertanggungan berkurang sebesar kerugian reduced by the amount of such loss or damage.
atau kerusakan tersebut.
Setelah pemulihan kerusakan, Tertanggung dapat After the reinstatement of the damage, the Insured may
meminta pemulihan Harga Pertanggungan dengan request reinstatement of the Sum Insured by paying
membayar tambahan premi yang dihitung secara additional premium on prorate basis for the unexpired
prorata untuk sisa jangka waktu pertanggungan yang period of insurance. However, the Insurer has the rights
belum dijalani. Namun demikian Penanggung berhak to decline such request.
untuk menolak permintaan tersebut.

PASAL 20 ARTICLE 20
HILANGNYA HAK GANTI RUGI FORFEITURE OF RIGHTS TO INDEMNIFICATION

20.1. Hak Tertanggung atas ganti rugi berdasarkan 20.1. The rights of the Insured to indemnification will
Polis ini hilang dengan sendirinya apabila: be automatically forfeited if the Insured:
20.1.1. tidak mengajukan tuntutan ganti rugi 20.1.1. fails to submit claim according to
sesuai dengan ketentuan pasal 5 ayat provisions of article 5 paragraph (5.1.3);

27 of 33
 (5.1.3.);
20.1.2. tidak mengajukan keberatan atau 20.1.2. fails to file an objection nor request for
menempuh upaya penyelesaian melalui settlement by arbitration or other legal
arbitrase atau upaya hukum lainnya proceeding within 6 (six) months from the
dalam waktu 6 (enam) bulan sejak time the Insurer declares in writing that the
Penanggung memberitahukan secara Insured does not have any rights for
tertulis bahwa Tertanggung tidak berhak indemnification;
untuk mendapatkan ganti rugi;
20.1.3. tidak memenuhi kewajiban berdasarkan 20.1.3. fails to comply with obligations under this
Polis ini. Policy;

20.2. Hak Tertanggung untuk menuntut ganti rugi 20.2. The rights of the Insured to claim for an
dalam jumlah yang lebih besar daripada yang indemnification which is greater than that has
telah disetujui Penanggung akan hilang apabila been agreed by the Insurer will be forfeited if
dalam waktu 3 (tiga) bulan sejak Penanggung within 3 (three) months from the time the Insurer
memberitahukan secara tertulis, Tertanggung notifies in writing, the Insured does not submit
tidak mengajukan keberatan secara tertulis atau any written objection or does not take settlement
tidak menempuh upaya penyelesaian melalui by arbitration or other legal proceeding.
arbitrase atau upaya hukum lainnya.

PASAL 21 ARTICLE 21
MATA UANG CURRENCY

Dalam hal premi dan atau klaim berdasarkan polis ini In case of premium and or claim under this Policy is
ditetapkan dalam mata uang asing tetapi denominated in foreign currency but the payment will
pembayarannya dilakukan dengan mata uang rupiah, be settled in Rupiah currency, such payment shall be
maka pembayaran tersebut dilakukan dengan executed based on the selling rate of Bank Indonesia
menggunakan kurs jual Bank Indonesia pada saat at the time of payment.
pembayaran.

PASAL 22 ARTICLE 22
PENGHENTIAN PERTANGGUNGAN TERMINATION OF INSURANCE

22.1. Selain dari hal-hal yang diatur pada pasal 1 ayat 22.1. Other than those stipulated in article 1

28 of 33
 (1.2.), Penanggung dan Tertanggung masing- paragraph (1.2.), the Insurer and the Insured are
masing berhak setiap waktu menghentikan respectively entitled to terminate this Insurance
pertanggungan ini dengan memberitahukan at any time by giving the reason.
alasannya.
Pemberitahuan penghentian dimaksud dilakukan Such notification of termination shall be made in
secara tertulis melalui surat tercatat oleh pihak writing by registered letter by the party who
yang menghendaki penghentian pertanggungan wants the termination to the other party at their
kepada pihak lainnya di alamat terakhir yang latest known address. The Insurer is released
diketahui. Penanggung bebas dari segala from all liabilities under this Policy within 5 (five)
kewajiban berdasarkan Polis ini, 5 (lima) hari calendar days from the dispatch date of the
kalender terhitung sejak tanggal pengiriman surat notification.
tercatat atas pemberitahuan tersebut.
22.2. Apabila terjadi penghentian pertanggungan 22.2. Should there be any termination of insurance as
sebagaimana dimaksud pada ayat (22.1.) di atas, stated in paragraph (22.1.) above, a refund
premi akan dikembalikan secara prorata untuk premium shall be made on pro rata basis for the
jangka waktu pertanggungan yang belum unexpired insurance period, after being
dijalani, setelah dikurangi biaya akuisisi deducted by the Insurer’s acquisition cost.
Penanggung. Namun demikian, dalam hal However, in case this insurance terminated by
penghentian pertanggungan dilakukan oleh the Insured whereas during the insurance period
Tertanggung di mana selama jangka waktu already lapsed there be a claim exceeding the
pertanggungan yang telah dijalani, telah terjadi premium stated in the Schedule, the Insured
klaim yang jumlahnya melebihi jumlah premi shall not be entitled to any refund premium for
yang tercantum dalam Ikhtisar Pertanggungan, the unexpired insurance period.
maka Tertanggung tidak berhak atas
pengembalian premi untuk jangka waktu
pertanggungan yang belum dijalani.

PASAL 23 ARTICLE 23
PENGEMBALIAN PREMI REFUND OF PREMIUM

Tertanggung tidak berhak atas pengembalian premi , The Insured shall not be entitled to any refund of
kecuali dalam hal sebagaimana diatur pada Pasal 3, premium other than as stipulated in Articles 3, 4 and
4, dan 22. 22.

29 of 33
 PASAL 24 ARTICLE 24
KLAUSUL PERSELISIHAN DISPUTE CLAUSE

1. Apabila timbul perselisihan antara Penanggung dan 1. In the event of any dispute arising between the
Tertanggung sebagai akibat dari penafsiran atas Insurer and the Insured as consequence of the
tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis interpretation of liability or amount of indemnity of
ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan this Policy, the dispute shall be settled amicably
melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu within 60 (sixty) calendar days from the dispute
paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak arose. The dispute arises since the Insured has
timbulnya perselisihan. Perselisihan timbul sejak expressed in writing his disagreement on the
Tertanggung menyatakan secara tertulis subject matter of the dispute
ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan.
2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui 2. If the dispute could not be settled amicably as
perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur provided in item 1 above, the Insured may request
pada butir 1 diatas tidak dapat dicapai, the Indonesian Insurance Mediation Board (BMAI)
Tertanggung dapat meminta Badan Mediasi to act as a mediator in order to settle the dispute
Asuransi Indonesia (BMAI) untuk bertindak sebagai subject to the terms and conditions applied by
mediator dalam upaya mencapai penyelesaian BMAI.
perselisihan tersebut sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku di BMAI.
3. Apabila penyelesaian perselisihan melalui 3. If the dispute could not be settled amicably as
perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur provided in item 1 above, the Insured does not take
pada butir 1 diatas tidak dapat dicapai, settlement through BMAI or take the settlement
Tertanggung tidak menempuh mediasi melalui through BMAI but the decision of adjudication of
BMAI atau menempuh mediasi melalui BMAI tetapi BMAI can not be accepted by the Insured then the
keputusan ajudikasi BMAI tidak dapat diterima oleh Insurer shall give the option to the Insured to select
Tertanggung maka Penanggung memberikan either one of the following dispute clauses as stated
kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih below:
salah satu pilihan penyelesaian sengketa
sebagaimana diatur di bawah ini:

A. Arbitrase A. Arbitration

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa It is hereby declared and agreed that the Insured

30 of 33
Tertanggung dan Penanggung akan melakukan
penyelesaian sengketa melalui Majelis Arbitrase
Ad Hoc sebagai berikut :
a1. Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 (tiga)
orang Arbiter. Tertanggung dan Penanggung
masing-masing menunjuk seorang Arbiter
dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender
setelah diterimanya pemberitahuan, yang
kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan
menunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14
(empat belas) hari kalender setelah Arbiter
yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi
ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc.
and the Insurer shall settle the dispute through
Arbitration Ad Hoc as follows :
a1. The Ad Hoc Arbitration consists of 3 (three)
Arbitrators. The Insured and the Insurer
shall each appoint one Arbitrator within 30
(thirty) calendar days from the date of the
receipt of the written notification, then the
two Arbitrators shall choose and appoint the
third Arbitrator within 14 (fourteen) calendar
days from the date of appointment of the
second Arbitrator. The third Arbitrator shall
act as Umpire of the Arbitration Ad Hoc.

a2. Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam a2. Should there be any failure as to the
penunjukkan Arbiter ketiga, Tertanggung appointment of the third Arbitrator, the
dan atau Penanggung dapat mengajukan Insured and or the Insurer could request the
permohonan kepada ketua Pengadilan Chairman of the court (Ketua Pengadilan
Negeri di daerah hukum termohon Negeri) where the defendant domiciles to
bertempat tinggal untuk menunjuk ketua appoint the Umpire.
Arbiter.

a3. Pemeriksaan atas sengketa harus a3. The examination of the dispute shall be
diselesaikan dalam waktu paling lama 180 settled within 180 (one hundred and eighty)
(seratus delapan puluh) hari kalender sejak calendar days from the date of the formation
Majelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan of the Arbitration Ad Hoc. The period of
persetujuan para pihak dan apabila examination of the case could be extended.
dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Upon the agreement of both parties and if it
Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa is deemed necessary by the Arbitration Ad
dapat diperpanjang. Hoc, the period of examination of the
dispute could be extended.

31 of 33
 a4. Putusan Arbitrase bersifat final dan a4. The Arbitration award is final and enforceable
mempunyai kekuatan hukum tetap dan at law and binding the Insured and the
mengikat Tertanggung dan Penanggung. Insurer. Should the Insured and or the
Dalam hal Tertanggung dan atau Insurer fail to comply with the arbitration
Penanggung tidak melaksanakan putusan award, then the award shall be executed
Arbitrase secara sukarela, putusan under the order of the Chairman of the
dilaksanakan berdasarkan perintah ketua competent court (Ketua Pengadilan Negeri
Pengadilan Negeri yang berwenang atas yang berwenang) at the request of the other
permohonan salah satu pihak yang party in dispute.
bersengketa.

a5. Untuk hal-hal yang belum diatur dalam a5. Other matters which are not provided under
Pasal ini berlaku ketentuan yang diatur this clause shall be subject to the provisions
dalam undang-undang tentang arbitrase, of laws on arbitration, which currently be the
yang untuk saat ini adalah Undang-Undang Act of the Republic of Indonesia Nr. 30 year
Republik Indonesia No. 30 Tahun 1999 1999 dated August 12, 1999 regarding
tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase Arbitration and Alternative Dispute
dan Alternatif Penyelesaian Sengketa. Resolution.

B. Pengadilan B. Court

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa It is hereby declared and agreed that the Insured
Tertanggung dan Penanggung akan melakukan and the Insurer shall settle the dispute through
penyelesaian sengketa melalui Pengadilan the Court (Pengadilan Negeri) within the territory
Negeri di wilayah Republik Indonesia. of the Republic of Indonesia.

4. Dalam hal keputusan ajudikasi BMAI ditolak oleh
Tertanggung, namun Tertanggung tidak melakukan
upaya penyelesaian melalui arbitrase
pengadilan dalam waktu 180 (seratus delapan
puluh) hari kalender sejak tanggal dikeluarkannya
keputusan ajudikasi secara tertulis oleh BMAI
tersebut, maka hak Tertanggung atas ganti rugi
berdasarkan Polis ini hilang dengan sendirinya.
4. In case of the decision of adjudication of BMAI is
declined by the insured, but the insured does not
atau take the case to arbitration or court within 180 (one
hundred eighty) calendar days from the date of the
adjudication’s decision made by BMAI in writing,
then the rights of the Insured to indemnification will
be automatically forfeited.

32 of 33
 PASAL 25 ARTICLE 25
PENUTUP CONCLUSION

25.1. Apabila terdapat perbedaan pada naskah antara 25.1. Should there be any difference in the wordings
yang tertera pada Polis ini dengan yang telah contained in this Policy and that circulated under
diedarkan melalui Surat Keputusan Pengurus a decree of the Board of Executives of General
Asosiasi Asuransi Umum Indonesia kepada Insurance Association of Indonesia to all
segenap anggota Asosiasi Asuransi Umum members of the General Insurance Association of
Indonesia (AAUI) yang aslinya disimpan di Indonesia (AAUI), the original of which is filed at
Kantor Sekretariat AAUI, maka yang berlaku the Secretariat of AAUI, then the valid version
adalah yang disebut terakhir. shall be the latter.
25.2. Untuk hal-hal yang belum atau tidak cukup diatur 25.2. Other matters which may not be sufficiently
dalam Polis ini, berlaku ketentuan Kitab Undang- stipulated in this Policy shall be subject to the
Undang Hukum Dagang dan atau Peraturan provisions of the Commercial Code (Kitab
Perundang-undangan yang berlaku. Undang-Undang Hukum Dagang) and or
prevailing Laws and Regulations.

(This wording is a translation of the original version in Bahasa Indonesia; in

the event of any dispute arising from the interpretation of any meaning herein,
the terms and conditions shall be interpreted according to the original Bahasa
Indonesia version)

33 of 33
 IKHTISAR PERTANGGUNGAN
SCHEDULE

No. Polis : Baru/Perpanjangan*)

Policy No. New/Renewal*)
Nama dan alamat Kode Pos :
Tertanggung : Postal Code
Name and address of
the Insured

Lokasi (Alamat) Harta Benda Kode Pos :

yang dipertanggungkan : Postal Code
Location (Address) of the
Property insured
Jangka waktu pertanggungan : Mulai dari tanggal ................. sampai dengan tanggal .....................
Period of insurance From to
kedua tanggal tersebut pada pukul 12.00 siang waktu setempat dimana
Harta Benda yang dipertanggungkan berada.
both dates at 12 noon local time where the Property insured is located.

Okupasi : Kode Okupasi : Kelas Konstruksi :

Occupation Occupation Code Construction Class

Jaminan Suku Premi Premi

Coverage Premium Rate Premium
1 Pokok …………. %o …………………
Basic
2 Tambahan
Additional
a ........... …………. %o ………………..
b ........... …………. %o ………………..
c ........... …………. %o ………………..
............. …………. %o ………………..
............. …………. %o ………………..
Sub Total ………………..

Biaya Polis ………………..

Policy Cost
Biaya Materai ………………..
Stamp Duty
Total ………………..

Endosemen/Klausul/Syarat Tambahan :
Endorsements/Clauses/Additional Conditions

Risiko Sendiri :
Deductible

No. Harta Benda dan atau kepentingan yang dipertanggungkan Harga Pertanggungan
No. Property and or interest insured Sum Insured

Total ……………………………….
 Dibuat di ............................... , pada tanggal ..............................
Issued at date

Tanda tangan yang berwenang

Authorized Signature

*)
Coret yang tidak perlu
Cross unnecessary item
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
ASOSIASI ASURANSI UMUM INDONESIA
VERSI BAHASA INDONESIA
(1)
KLAUSUL OTORITAS PUBLIK
Pertanggungan di bawah Polis ini diperluas meliputi
jaminan atas biaya tambahan untuk pemulihan
kembali harta benda yang dipertanggungkan yang
hancur atau rusak, yang mungkin dikeluarkan
semata-mata untuk memenuhi Peraturan tentang
Bangunan atau Peraturan-Peraturan lainnya dalam
rangka melaksanakan ketentuan Undang-Undang
atau Peraturan tambahan yang dikeluarkan oleh
otoritas setempat, dengan syarat :
1. Jumlah yang dapat dibayarkan dibawah
perluasan jaminan ini tidak termasuk :
a. Biaya yang dikeluarkan untuk memenuhi
Peraturan-Peraturan tersebut di atas :
i. Berkaitan dengan kehancuran atau
kerusakan yang terjadi sebelum
berlakunya perluasan jaminan ini.
ii. Berkaitan dengan kehancuran atau
kerusakan yang tidak dipertanggungkan
dalam Polis ini.
iii. Terhadap mana pemberitahuan telah
diberikan kepada Tertanggung sebelum
terjadinya kehancuran atau kerusakan
tersebut.
iv. Yang berkaitan dengan harta benda atau
bagian harta benda yang tidak rusak.
b. Biaya-biaya tambahan yang diperlukan untuk
memperbaiki harta benda yang rusak atau
hancur agar kembali sebanding dengan
keadaan seperti ketika masih baru
seandainya keharusan untuk memenuhi
salah satu dari Peraturan-Peraturan tersebut
tidak ada.
c. Biaya-biaya yang berkaitan dengan tarip,
pajak, bea, pengembangan atau biaya-biaya
lainnya atau penyesuaian nilai yang timbul
karena apresiasi modal, yang mungkin
dibayarkan bertalian dengan harta benda
atau oleh pemilik harta benda tersebut
dengan alasan untuk memenuhi salah satu
dari Peraturan-Peraturan tersebut di atas.
2. Pekerjaan pemulihan kembali harus dimulai dan
dilaksanakan dengan cara yang wajar, namun
GENERAL INSURANCE ASSOCIATION OF IND
ENGLISH VERSION
(1)
PUBLIC AUTHORITIES CLAUSE
The insurance by this Policy extends to include such
additional cost of reinstatement of the destroyed or
damaged property thereby insured as may be incurred
solely by reason of the necessity to comply with
Building or other Regulations under or framed in
pursuance of any Government Act or Bye-Law of any
Municipal or Local Authority provided that :
1. The amount recoverable under this Extension shall
not include :
a. The cost incurred in complying with any of the
aforesaid Regulations or Bye-Laws :
i. In respect of destruction or damage
occurring prior to the granting of this
Extension.
ii. In respect of destruction or damage not
insured by the Policy.
iii. Under which notice has been served upon
the insured prior to the happening of the
destruction or damage.
iv. In respect of undamaged property or
undamaged portions of property.
b. The additional cost that would have been
required to make good the property damaged
or destroyed to a condition equal to its
condition when new had the necessity to
comply with any of the aforesaid Regulations or
Bye-Laws not arisen.
c. The amount of any rate, tax, duty,
development or other charge or assessment,
arising out of capital appreciation which may be
payable in respect of the property or by the
owner there of by reason of compliance with
any of the aforesaid Regulations or Bye-Laws.
2. The work of reinstatement must be commenced
and carried out within reasonable despatch and in
1
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
kesemuanya harus sudah selesai dalam jangka
waktu duabelas bulan setelah terjadinya
kehancuran atau kerusakan, atau dalam jangka
waktu yang lebih lama yang disetujui secara
tertulis oleh Penanggung (dalam batas waktu
duabelas bulan tersebut) dan (jika Peraturan-
Peraturan tersebut mengharuskannya)
membolehkan sebagian atau seluruhnya
dilaksanakan di tempat lain; dengan syarat
tanggung jawab Penanggung di bawah
perluasan jaminan ini tidak naik karenanya.
3. Jika tanggung jawab Penanggung (atas setiap
bagian) di bawah Polis ini diluar dari perluasan
jaminan ini berkurang karena diaplikasikannya
ketentuan-ketentuan dan persyaratan dari pada
Polis, maka tanggung jawab Penanggung di
bawah perluasan jaminan ini (bertalian dengan
setiap bagian dimaksud) akan berkurang secara
proporsional.
4. Keseluruhan jumlah yang dapat dibayarkan di
bawah tiap-tiap bagian dari pada Polis harus
tidak melebihi jumlah pertanggungan dari
masing-masing bagian tersebut.
5. Semua persyaratan dalam Polis ini, kecuali yang
secara tegas dinyatakan lain, akan diberlakukan
seolah-olah persyaratan-persyaratan tersebut
tercantum dalam perluasan jaminan ini.
(2)
KLAUSUL NILAI PEMULIHAN
Dengan ini dinyatakan dan disetujui, bahwa apabila
harta benda yang dipertanggungkan hancur atau
rusak, dasar perhitungan pembayaran ganti rugi di
bawah …………………….. dari pada Polis adalah biaya
untuk mengganti atau memulihkan kembali harta
benda pada lokasi yang sama dengan tipe yang
sama tetapi tidak lebih baik atau tidak lebih luas dari
pada harta benda yang dipertanggungkan ketika
masih baru, dengan tunduk pada Persyaratan khusus
berikut ini dan juga tunduk kepada ketentuan-
ketentuan serta persyaratan Polis, kecuali
dinyatakan lain :
Persyaratan Khusus
i. Pekerjaan penggantian atau pemulihan (yang
dapat dilaksanakan pada lokasi lain dan dengan
cara-cara yang sesuai dengan permintaan
Tertanggung dengan syarat tanggung jawab
Penanggung tidak naik karenanya) harus dimulai
dan dilaksanakan dengan cara yang wajar
namun harus sudah selesai seluruhnya dalam
jangka waktu 12 (duabelas) bulan setelah
terjadinya kehancuran atau dalam jangka waktu
any case must be completed within twelve months
after the destruction or damage or within such
further time as the Insurer may (during the said
twelve months) in writing allow and may be carried
out wholly or partially upon another site (if the
aforesaid Regulations or Bye-Laws so necessitate)
subject to the liability of the Insurer under this
Extension not being thereby increased.
3. If the liability of the Insurer under (any item of) the
Policy apart from this Extension shall be reduced by
the application of any of the terms and conditions
of the Policy then the Liability of the Insurer under
this Extension (in respect of any such item) shall be
reduced in proportion.
4. The total amount recoverable under any item of the
Policy shall not exceed the sum insured thereby.
5. All the conditions of the Policy except insofar as
they may be hereby expressly varied shall apply as
if they had been incorporated herein.
(2)
REINSTATEMENT VALUE CLAUSE
It is hereby declared and agreed that in the event of
the property insured being destroyed or damaged the
basis upon which the amount payable under
……………… of the Policy is to be calculated shall be the
cost of replacing or reinstating on the same site
property of the same kind or type but not superior to or
more extensive than the insured property when new,
subject to the following Special Provisions and subject
also to the terms and conditions of the Policy except
insofar as the same may be varied hereby.
Special Provisions
i. The work of replacement or reinstatement (which
may be carried out upon another site and in any
manner suitable to the requirements of the Insured
subject to the liability of Insurer not being thereby
increased) must be commenced and carried out
with reasonable despatch and in any case must be
completed within 12 months after the destruction
or damage or within such further time as the
Insurer may (during the said 12 months) in writing
2
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
yang lebih lama yang disetujui secara tertulis
oleh Penanggung (dalam jangka waktu 12 bulan
tersebut) bila tidak, maka tidak ada pembayaran
di luar dari jumlah yang seharusnya dibayar di
bawah Polis ini seandainya memorandum ini
tidak dilekatkan pada polis ini.
ii. Sebelum biaya-biaya untuk mengganti atau
memulihkan kembali harta benda yang hancur
atau rusak dikeluarkan oleh Tertanggung,
Penanggung tidak bertanggung jawab atas
setiap pembayaran yang melebihi jumlah yang
seharusnya dibayar dibawah Polis ini seandainya
memorandum ini tidak dilekatkan pada polis ini.
iii. Jika pada saat penggantian atau pemulihan,
jumlah biaya yang diperlukan untuk penggantian
atau pemulihan bila seluruh harta benda yang
dipertanggungkan mengalami kehancuran
melebihi nilai pertanggungan pada saat
terjadinya suatu kebakaran atau pada permulaan
terjadinya penghancuran atau kerusakan
terhadap harta benda tersebut yang disebabkan
oleh sesuatu risiko lainnya yang dijamin oleh
Polis ini, maka Tertanggung dianggap menjadi
Penanggungnya sendiri atas kelebihannya dan
oleh karenanya akan menanggung secara
prorata kerugian tersebut. Masing-masing bagian
dari Polis (jika lebih dari satu) atas mana
memorandum ini berlaku harus diaplikasikan
sendiri-sendiri secara terpisah sesuai dengan
persyaratan yang disebutkan sebelumnya.
iv. Tidak akan ada pembayaran di luar jumlah yang
seharusnya dibayar oleh Polis ini seandainya
memorandum ini tidak dilekatkan pada saat
kehancuran atau kerusakan terhadap harta
benda yang dipertanggungkan jika harta benda
tersebut dijamin oleh pertanggungan lain yang
diberlakukan oleh atau atas nama Tertanggung
yang tidak didasarkan pada nilai pemulihan
seperti yang diatur disini.
v. Memorandum ini tidak akan diberlakukan atau
tidak mengikat jika :
(a) Tertanggung tidak memberitahukan kepada
Penanggung dalam waktu 6 (enam) bulan
terhitung dari sejak tanggal terjadinya
penghancuran atau kerusakan atau dalam
jangka waktu yang lebih lama yang disetujui
secara tertulis oleh Penanggung yang
memperkenankan niat Tertanggung untuk
mengganti atau memulihkan kembali harta
benda yang hancur atau rusak tersebut.
allow otherwise no payment beyond the amount
which would have been payable under the Policy if
this memorandum had not been incorporated
therein shall be made.
ii. Until expenditure has been incurred by the Insured
in replacing or reinstating the property destroyed or
damage the Insurer shall not be liable for any
payment in excess of the amount which would have
been payable under the Policy if this memorandum
had not been incorporated therein.
iii. If at the time of replacement or reinstatement the
sum representing the cost which would have been
incurred in replacement or reinstatement if the
whole of the property covered had been destroyed
exceeds the sum insured thereon at the breaking
out of any fire or at the commencement of any
destruction of or damage to such property by any
other peril insured against by this Policy then the
Insured shall be considered as being his own
insurer for the excess and shall bear a ratable
proportion of the loss accordingly. Each item of the
Policy (if more than one) to which this
memorandum applies shall be separately subject to
the foregoing provision.
iv. No payment beyond the amount which would have
been payable under the Policy if this memorandum
had not been incorporated therein shall be made if
at the time of any destruction or damage to any
property insured hereunder such property shall be
covered by any other insurance effected by or on
behalf of the Insured which is not upon the
identical basis of reinstatement set forth herein.
v. This memorandum shall be without force or effect if
(a) The Insured fails to intimate to the Insurer
within 6 months from the date of destruction
or damage or such further time as the Insurer
may in writing allow his intention to replace or
reinstate the property destroyed or damaged.
3
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
(b) Tertanggung tidak sanggup atau tidak
bersedia untuk mengganti atau memulihkan
kembali harta benda yang hancur atau rusak
pada tempat yang sama atau tempat lain.
(3)
KLAUSUL KEBOCORAN PIPA
PEMADAM OTOMATIS
Dengan ini disetujui dan dinyatakan, bahwa
pertanggungan di bawah Polis ini diperluas
menjamin kerugian atau kerusakan harta benda yang
dipertanggungkan yang disebabkan oleh air yang
secara tiba-tiba keluar atau bocor dari Instalasi Pipa
Pemadam Otomatis berdasarkan jumlah
pertanggungan Kerugian Pertama (dengan kerugian
maksimum sebesar 10% dari seluruh jumlah
pertanggungan) dan tunduk pada persyaratan,
bahwa Tertanggung menanggung risiko sendiri
sebesar Rp. 2.500.000,- (dua juta lima ratus ribu
rupiah) untuk satu lokasi dan selanjutnya tunduk
pada semua persyaratan yang biasa dalam Polis
serta persyaratan sebagai berikut :
1. Tanggung jawab Penanggung dibawah
Endorsement dan Polis ini tidak akan melebih
jumlah pertanggungan dari masing-masing
bagian dari pada Polis.
2. Dengan ini ditetapkan dengan tegas dan
merupakan suatu syarat, bahwa Tertanggung
akan selalu memelihara fungsi alat pemberi
tanda bahaya atau pelayanan penjagaan sejauh
hal tersebut berada di bawah kontrol atau
pengawasannya.
3. Selanjutnya disyaratkan, bahwa keluarnya atau
bocornya air tersebut bukan merupakan
peristiwa yang timbul atau terjadi karena :
a. Perbaikan atau perubahan atas bangunan
atau pekarangan.
b. Instalasi Pipa Pemadam Otomatis tersebut
sedang diperbaiki, dipindahkan atau
diperluas.
c. Perintah dari Pejabat Pemerintah, Pejabat
Pemerintah Daerah atau Pejabat lainnya
yang berwenang.
d. Peledakan, ambruknya atau runtuhnya
bangunan.
e. Cacat konstruksi atau cacat kondisi yang
telah diketahui oleh Tertanggung.
f. Kondensasi atau endapan pada Instalasi
Pipa Pemadam Otomatis.
Tambahan premi untuk perluasan jaminan ini adalah
5 %o dari limit Kerugian Pertama.
(b) The insured is unable or unwilling to replace or
reinstate the property destroyed or damaged
on the same or another site.
(3)
SPRINKLER LEAKAGE CLAUSE
It is hereby agreed and declared that the insurance
under the Policy shall extend to cover loss or damage
to the property insured caused by water accidentally
discharged or leaking from the Automatic Sprinkler
Installation subject to First Loss sum insured (subject to
a maximum of 10% of the total sum insured) and
subject to a deductible of Rp. 2,500,000 any one
location and further subject to all the usual conditions
of the Policy and the following special conditons :
1. The liability of Insurer shall in no case under this
endorsement and the Policy exceed the sum
insured by each item of the Policy.
2. It is expressly stipulated and made a condition
thereof that the insured shall maintain the function
of alarm or watchman service insofar as it is under
his control or supervision.
3. Further provided that such discharge or leakage of
water shall not be occasioned by or happen
through:
a. Repairs or alterations to the buildings or
premisses.
b. The automatic sprinkler installation being either
repaired, removed or extended.
c. The order of the Government or of any
municipal local or other competent Authority.
d. Explosion, the blowing – up of buildings or
blasting.
e. Defects in construction or condition of which the
Insured is aware.
f. Condensation or deposits on the Automatic
Sprinkler Installation.
Additional premium for this extension is 5%o of the
first loss limit.
4
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
(4)
KLAUSUL PEMINDAHAN SEMENTARA
Dengan ini disetujui, bahwa harta benda yang
dipertanggungkan dalam Polis ini (selain stock
barang-barang yang diperdagangkan atau barang-
barang dagangan) tetap dijamin terhadap risiko-
risiko yang dipertanggungkan pada waktu harta
benda tersebut dipindahkan sementara untuk
pembersihan, renovasi, perbaikan atau untuk tujuan-
tujuan lain yang sama ke manapun pada lokasi yang
sama atau pada lokasi lain dalam wilayah Republik
Indonesia dan selama dalam pengangkutan ke dan
dari tempat-tempat tersebut melalui jalan, rel atau
pengangkutan sungai/danau.
Dengan Syarat, bahwa :
1. Jumlah yang dapat dibayarkan di bawah
perluasan jaminan ini berkaitan dengan masing-
masing bagian dari Polis ini tidak akan melebihi
jumlah yang seharusnya diganti jika kerugian
tersebut terjadi di lokasi tempat asal harta benda
tersebut dipindahkan sementara yang tidak
berkaitan dengan kerugian yang terjadi di lokasi
lain selain dari lokasi tersebut di atas, yaitu
sebesar 10% dari jumlah pertanggungan dalam
Polis ini setelah dikurangi dengan nilai setiap
bangunan (tidak termasuk perlengkapan dan
peralatan bangunan), stok barang yang
diperdagangkan atau barang-barang dagangan
yang dipertanggungkan disini.
2. Perluasan jaminan ini tidak berlaku atas harta
benda jika dan sepanjang harta benda tersebut
tidak diasuransikan.
3. Sehubungan dengan kerugian-kerugian yang
terjadi ditempat lain yang bukan di lokasi tempat
asal barang-barang tersebut dipindahkan untuk
sementara, perluasan ini tidak berlaku untuk :
a. Kendaraan bermotor atau alat angkut
bermotor yang mempunyai izin yang
lazimnya digunakan dijalan umum.
b. Harta benda yang dikuasakan pada
Tertanggung selain mesin-mesin dan
bangunan-bangunan.
Klausula ini tunduk pada semua persyaratan dan
ketentuan-ketentuan lainnya dari Polis dimana
klausula ini dilekatkan.
(4)
TEMPORARY REMOVAL CLAUSE
It is hereby agreed that the property insured by this
Policy (other than any stock in trade or merchandise) is
covered in respect of the perils hereby insured against,
whilst temporarily removed for cleaning, renovation,
repair or other similar purposes elsewhere on the same
premises or any other premises in the Republic of
Indonesia and in transit thereto and therefrom by
road, rail or inland waterway.
Provided always that :
1. The amount revocerable under this extension in
respect of each Item of this Policy shall not exceed
the amount which would have been recoverable
had the loss occurred in that part of the premises
from which the property is temporarily removed not
in respect of any loss occurring elsewhere than at
the said premises, 10 per cent of the sum insured
by this Policy after deducting there from the value
of any building (exclusive of fixtures and fittings),
stock in trade or merchandise hereby insured.
2. This extension does not apply to property if and so
far as it is otherwise insured.
3. As regards losses occurring elsewhere than at the
premises from which the property is temporarily
removed this extension does not apply to
a. motor vehicles and motor chassis licensed for
normal road use,
b. property held by the insured in trust, other than
machinery and plant.
This clause is subject otherwise to all the terms and
conditions of the Policy to which it is attached.
5
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
(5)
KLAUSUL BIAYA-BIAYA ARSITEK,
SURVEYOR DAN KONSULTAN
Dengan ini dicatat dan disetujui sebagai berikut :
(a) Pertanggungan atas masing-masing bagian dari
Bangunan dan isinya adalah termasuk biaya-
biaya Arsitek, Surveyor, Konsultan Hukum dan
Konsultan Pembangunan yang jumlahnya tidak
melebihi Skala Biaya yang dikeluarkan oleh
berbagai Lembaga dan/atau Badan yang
mengaturnya, yang berlaku pada saat terjadinya
kehancuran atau kerusakan dan jumlahnya tidak
melebihi 5% dari jumlah pertanggungan untuk
tiap bagian masing-masing.
(b) Pertanggungan atas biaya-biaya tersebut hanya
berlaku untuk biaya yang diperlukan dan wajar
untuk pemulihan kembali atau perbaikan harta
benda yang dipertanggungkan akibat kerusakan
atau kerugian yang dialaminya, tetapi bukan
biaya-biaya untuk mempersiapkan klaim, dan
disetujui, bahwa jumlah biaya yang dapat
dibayar dibawah bagian tersebut tidak melebihi
jumlah harga pertanggungannya.
(6)
KLAUSUL ISI LAINNYA DALAM BANGUNAN
Dengan ini dicatat dan disetujui bahwa Polis ini
diperluas mencakup :
a. Uang, perangko dan meterai yang tidak secara
khusus disebutkan, untuk suatu jumlah
keseluruhan tidak melebih Rp. 10.000.000,-
b. Dokumen-dokumen, naskah-naskah dan buku-
buku usaha tetapi hanya untuk nilai bahan-
bahan sebagai peralatan tulis menulis, termasuk
biaya pegawai untuk menulisnya kembali dan
bukan nilai informasi yang dikandung didalamnya
menurut penilaian Tertanggung, untuk suatu
jumlah keseluruhan tidak melebihi Rp.
10.000.000,-
c. Catatan Sistem Komputer, tetapi hanya nilai dari
pada bahan-bahannya termasuk biaya-biaya
pekerjaan dan waktu yang diperlukan untuk
mengerjakannya kembali dengan komputer
(tidak termasuk biaya-biaya yang berhubungan
dengan pekerjaan menghasilkan informasi untuk
dicatat didalamnya) dan bukan nilai informasi
yang dikandung didalamnya menurut penilaian
Tertanggung, untuk suatu jumlah secara
keseluruhan tidak melebihi Rp. 10.000.000,-
(5)
ARCHITECTS, SURVEYORS AND
ENGINEERS EXPENSES
It is hereby noted and agreed as follows
(a) The insurance of each item on Buildings or Contents
includes an amount in respect of Architects’
Surveyors’ Legal, and Consulting Engineers’ Fees
not exceeding those provided under the scales of
the various institutions and/or bodies regulating
such fees prevailing at the time of the destruction
or damage and not exeeding 5% of the individual
sums insured.
(b) The insurance on Fees applies only to those
necessarily and reasonably incurred in the
reinstatement or repair of Property Insured
consequent upon its destruction or damage but not
for preparing any claim, it is being understood that
the amount payable under the item shall not
exceed in total its sum insured.
(6)
ALL OTHER CONTENTS
It is noted and agreed that this Policy extends to
include :
a. Money and stamps not otherwise specifically insured
for an amount not exceeding in the aggregate Rp
10,000,000.
b. Documents, manuscripts and business books but
only for the value of the materials as stationery,
together with the cost of clerical labour expended
in writing up, and not for the value to the insured
of the information contained therein and for an
amount not exceeding in the aggregate Rp
10,000,000.
c. Computer system records but only for the value of
the materials together with the cost of clerical
labour and computer time expended in reproducing
such records (excluding any expenses in connection
with the production of information to be recorded
therein) and not for the value to the insured of the
information contained therein for an amount not
exceeding in the aggregate Rp 10,000,000.
6
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
d. Pola-pola, Cetakan, model, rencana dan maket
untuk suatu jumlah secara keseluruhan tidak
melebih RP. 10.000.000,-
e. Sepeda roda dua, pakaian, peralatan atau
barang-barang milik perorangan para pegawai
untuk suatu jumlah tidak melebihi Rp. 500.000,-
untuk setiap pegawai.
(7)
KLAUSUL BANK
Dengan ini dicatat dan disetujui, bahwa harta benda
yang dipertanggungkan dalam Polis ini telah
diagunkan pada Bank ……, ……………………….. dan
oleh karena itu, telah disetujui oleh Pemegang
Agunan tersebut dan Tertanggung, bahwa dalam hal
terjadi kerugian yang dijamin oleh Polis, jika ada,
setiap pembayaran ganti rugi sampai sejumlah yang
menjadi hak Pemegang Agunan berupa uang pokok
pinjaman, bunga yang terhutang dan biaya bagi
Pemegang Agunan tersebut tanpa mengabaikan hak-
hak yang mungkin masih dimiliki Tertanggung atas
selisihnya.
Klausula ini menjadi batal dan tidak berlaku lagi pada
saat ada pemberitahuan dari Pemegang Agunan
tersebut, bahwa mereka sudah tidak memiliki
kepentingan lagi atas harta benda yang
dipertanggungkan dibawah Polis ini.
(8)
KLAUSUL TAMBAHAN MODAL
Pertanggungan ini diperluas untuk menjamin
perubahan-perubahan, tambahan-tambahan dan
perbaikan-perbaikan (tetapi bukan apresiasi nilai)
yang melebihi jumlah pertanggungan dari pada
bangunan-bangunan dan mesin-mesin yang
disebutkan dalam Polis sampai suatu jumlah yang
tidak melebihi 10% dari masing-masing jumlah
pertanggungan tersebut atau Rp. ……………*) mana
yang lebih kecil, dan dengan ini dimengerti, bahwa
Tertanggung wajib memberitahukan kepada
Penanggung setiap triwulan mengenai perubahan-
perubahan, tambahan-tambahan dan perbaikan-
perbaikan tersebut serta membayar premi tambahan
yang diperlukan untuk itu.
*) PENJELASAN : Penanggung menjamin jumlah
yang wajar.
d. Patterns, moulds, models, plans and designs, for an
amount not exceeding in the aggregate Rp
10,000,000.
e. Employees pedal cycles, clothing, tools and other
personal effects for an amount not exceeding Rp
500,000 in respect of any one employee.
(7)
BANKERS CLAUSE
It is noted and agreed that the property insured by this
Policy has been mortgaged with bank ……………. and
that in consequence there of, it has been agreed with
the said mortgagee and the Insured, that in case of
loss, if any, payable under this Policy any payment up
to the amount to which the said mortgagee is entitled
for principal, interest accrued and costs shall be made
to the said mortgagee without prejudice to the rights
the Insured may have on the difference.
This clause to be null and void on receipt of advice
from the said mortgagee that they are no longer
interested in the property insured under this Policy.
(8)
CAPITAL ADDITIONS CLAUSE
The insurance hereby extends to cover alterations,
additions and improvements (but not appreciation in
value) in excess of the sums insured for buildings and
machinery specified in the Policy for an amount not
exceeding 10% of the sums insured thereby or Rp
….*……….,.. whichever is the less, it is being
understood that the Insured undertakes to advise the
Insurer each quarter of such alterations, addtions and
improvements and to pay the appropriate additional
premium thereon.
*) COMMENT Underwriters to guarantee reasonable
amount.
7
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
(9)
KLAUSUL HARTA BENDA SEWA BELI
Polis ini diperluas untuk memberikan ganti rugi
kepada pihak-pihak lain yang memiliki kepentingan
atas barang yang dipertanggungkan berdasarkan dan
sesuai dengan persyaratan perjanjian Hak
Tanggungan, Hipotek, Sewa Kontrak, Sewa
Menyewa, dengan syarat harta benda tersebut tidak
dengan syarat dipertanggungkan secara lebih
khusus.
( 10 )
KLAUSUL KEPENTINGAN PIHAK
YANG MENYEWAKAN
Dengan ini dicatat dan disetujui, bahwa ………….
(selanjutnya disebut Pihak Yang Menyewakan)
adalah pemilik harta benda yang dipertanggungkan
di bawah (Bagian …………….) dan harta benda
tersebut terikat dengan Perjanjian Sewa Beli yang
dibuat antara Pihak Yang Menyewakan disatu pihak
dengan Tertanggung dipihak lainnya. Selanjutnya
dengan ini dimengerti dan disetujui, bahwa setiap
pembayaran yang berkaitan dengan kerugian atau
kerusakan (yang atas kerugian atau kerusakan
tersebut tidak diadakan perbaikan, pemulihan
kembali atau penggantian) sesuai dengan
persyaratan Polis ini akan dilakukan kepada Pihak
Yang Menyewakan sepanjang mereka adalah pemilik
harta benda tersebut. Dengan ini dimengerti dan
disetujui pula, bahwa tanpa mengabaikan
persyaratan-persyaratan dalam Perjanjian Sewa Beli
yang bertentangan dengan ini, Polis ini dikeluarkan
kepada Tertanggung sebagai pihak prinsipal dan
bukan sebagai Agen atau Wakil dari Pihak Yang
Menyewakan dan tidak akan dipertimbangkan
sebagai bagian dari agen Tertanggung atau wakil
dari pihak yang menyewakan atau sebagai suatu
pengalihan hak (baik berdasarkan hukum atau
kepatutan) oleh Tertanggung kepada Pihak Yang
Menyewakan atas hak, manfaat dan klaim-klaim di
bawah polis ini serta selanjutnya dalam hal ini sekali
kali tidak ditafsirkan sebagai menciptakan hak bagi
Pihak Yang Menyewakan untuk menuntut
Penanggung dalam segala kapasitasnya untuk setiap
dugaan pelanggaran kewajiban-kewajiban disini.
( 11 )
KLAUSUL DEKLARASI STOCK BARANG
1. Berdasarkan pertimbangan, bahwa premi dalam
Polis ini bersifat sementara, yaitu diperhitungkan
sebesar 75% dari jumlah pertanggungan dan
harus diperhitungkan kembali pada tiap-tiap
akhir jangka waktu pertanggungan, maka :
(9)
LEASED PROPERTY CLAUSE
This Policy extends to indemnify any other party having
an interest in the property insured by virtue of and in
accordance with the terms of mortgage, Leasing, Hiring
or Renting Agreement, provided such property is not
more specifically insured.
( 10 )
LESSORS INTEREST CLAUSE
It is noted and agreed that ………….. (here in after
referred to as the Lessors) are the owners of the
Property insured under (Item …….) and that such
Property is the subject of a Leasing Agreement made
between the lessors on the one part and the insured on
the other part. It is further understood and agreed that
any payment made in respect of loss or damage (which
loss or damage is not made good by repair,
reinstatement or replacement) under the terms of this
Policy shall be made to the Lessors as long as they are
the owners of the property. It is understood and
agreed that notwithstanding any provision in the
Leasing Agreement to the contrary, this Policy is issued
to the Insured as the principal party and not as agent
or Trustee for the Lessors and nothing herein shall be
considered as constituting the Insured an agent or
Trustee for the Lessors or as an assignment (whether
legal or equitable) by the Insured to the Lessors of his
rights, benefits and claims under this Policy, and,
further, nothing herein shall be construed as creating
any right in the Lessors to sue the Insurer in any
capacity whatsoever for any alleged breach of its
obilgations hereunder.
( 11 )
STOCK DECLARATION CLAUSE
1. In consideration of the premium by this Policy
being provisional in that it is calculated on 75% of
the sum insured hereby and is subject to
adjustment on expiry of each period of insurance:
8
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
- Tertanggung setuju untuk memberitahukan
secara tertulis kepada Penanggung
mengenai nilai daripada stock barang-
barangnya (selain dari yang sudah terjual),
dikurangi dengan setiap jumlah yang
dipertanggungkan dengan Polis yang bukan
Polis Deklarasi, berdasarkan cara-cara
sebagai berikut, yaitu nilai rata-rata stock
barang yang dipertanggungkan sepanjang
bulan dan membuat deklarasi mengenai hal
itu dalam tigapuluh hari pada hari terakhir
dari bulan kalender yang bersangkutan dan
deklarasi tersebut harus ditanda tangani oleh
Tertanggung atau oleh orang yang
bertanggung jawab yang telah diberi
wewenang untuk menanda tangani atas
namanya.
- Jika ada Polis-Polis Deklarasi lain yang
menjamin atas stock barang-barang yang
dipertanggungkan di sini, maka deklarasi
tersebut harus dibuat sedemikian rupa agar
supaya bagian dari pada nilai stok barang
yang dipertanggungkan dalam Polis-Polis
Deklarasi tersebut mencerminkan hasil
pembagian secara prorata dari jumlah
pertanggungan di dalam Polis tersebut.
- Jika suatu deklarasi tidak dibuat dalam
waktu 30 hari seperti disebutkan di atas,
maka Tertanggung harus dianggap telah
memberitahukannya sebesar jumlah sama
seperti nilai yang dipertanggungkan disini.
- Setiap akhir jangka waktu pertanggungan
premi akan dihitung berdasarkan suku premi
yang telah ditetapkan terhadap nilai rata-rata
jumlah pertanggungan, yaitu jumlah nilai
yang diberitahukan atau yang dianggap telah
diberitahukan dibagi dengan jumlah deklarasi
yang seharusnya dibuat.
Jika hasil perhitungan premi tersebut lebih
besar dari premi sementara, maka
Tertanggung harus membayar selisihnya, jika
lebih kecil, maka selisihnya akan
dikembalikan kepada Tertanggung tetapi
pengembalian premi tersebut tidak boleh
melebihi sepertiga dari pada premi
sementara.
2. Dasar penetapan nilai yang tercantum dalam
deklarasi adalah harga pasar dan setiap kerugian
yang dijamin akan diselesaikan atas dasar harga
pasar sesaat sebelum terjadinya kerugian
tersebut.
3. Jika pada saat terjadi kerugian, terdapat
pertanggungan lain yang masih berlaku yang
didasarkan pada polis yang bukan polis
- The insured agrees to declare to the Insurer in
writing the value of his stocks (other than
retail), less any amount insured by Policies
other than declaration policies, on the following
basis namely the average of the values at risk
during the month and to make such declaration
within thirty days of the last day of the
calender month, such declaration to be signed
by the Insured or by a responsible person
authorized to sign on his behalf.
- If other policies on a declarration basis cover
the stocks hereby insured the declaration shall
be made so as to apportion to each policy a
share of the value of the stocks insured under
such declaration policies, pro rata to the
respective amounts named in the policies.
- In the event of a declaration not being made
within the 30 days mentioned above then the
Insured shall be deemed to have declared the
sum hereby as the value at risk.
- On the expiry of each period of insurance the
premium shall be calculatted at the rate quoted
on the average sum insured, namely the total
of the values declared or deemed to have been
declared divided by the number of declarations
due to have been made. If the resultant
premium be greater than the provisional
premium the Insured shall pay the difference, if
it be less the difference shall be repaid to the
Insured but such repayment shall not exceed
one third of the provisional premium.
2. The basis of value for declarations shall be the
market value and any loss hereunder shall be
settled on the basis of the market value
immediately anterior to the loss.
3. If at the time of any loss, there be any other
subsisting insurance of insurance on other than a
declaration basis, whether effected by the Insured
9
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
deklarasi, apakah polis tersebut berlaku untuk
Tertanggung atau untuk orang lain, yang
menutup pertanggungan atas stock barang-
barang yang dipertanggungkan disini, maka polis
ini hanya akan berlaku atas nilai selebihnya
diatas nilai stock barang-barang tersebut pada
saat kerugian melampaui jumlah pertanggungan
dari pertanggungan yang demikian itu dan
Penanggung dalam Polis ini tidak akan
bertanggung jawab untuk membayar lebih dari
bagiannya dalam kerugian yang selebihnya
seperti tersebut di atas (atau, jika ada polis-polis
deklarasi lain yang menutup pertanggungan atas
stock barang yang sama, adalah bagian yang
sebanding dengan kelebihan tersebut), tetapi
tidak lebih besar dari jumlah pertanggungan
yang tercantum di sini berbanding dengan
seluruh nilai stock barang.
4. Jika setelah kejadian kerugian diketahui, bahwa
jumlah yang diberitahukan dalam deklarasi
terakhir sebelum kejadian kerugian tersebut
ternyata lebih kecil dari yang seharusnya
diberitahukan, maka jumlah penggantian yang
diberikan kepada Tertanggung akan berkurang
secara sebanding antara jumlah yang
diberitahukan terakhir tersebut dengan jumlah
yang seharusnya diberitahukan.
5. Meskipun terjadi kerugian, dengan ini
dimengerti, bahwa jumlah pertanggungan akan
tetap dipertahankan sepanjang masa berlakunya
polis dan oleh karenanya Tertanggung menjamin
untuk membayar premi tambahan atas jumlah
dari pada setiap kerugian secara prorata dihitung
dari sejak terjadinya kerugian tersebut sampai
dengan tanggal berakhirnya jangka waktu
pertanggungan, premi tersebut dihitung
berdasarkan suku premi yang diberlakukan atas
stock barang yang rusak dan premi yang
demikian tidak akan digolongkan ke dalam dan
harus dibedakan dengan perhitungan premi
akhir.
6. Apabila Polis ini dibatalkan oleh Tertanggung
dalam masa berlakunya (apakah ada stok barang
atau tidak), premi yang menjadi hak
Penanggung harus didasarkan pada perhitungan
jangka pendek yang sesuai dihitung dari rata-
rata jumlah pertanggungan sampai tanggal
pembatalan, atau 50% dari premi sementara
mana yang lebih besar, tetapi jika Polis
dibatalkan oleh Tertanggung setelah kerugian
terjadi, premi yang menjadi hak Penanggung
akan diperhitungkan berdasarkan prorata dari
premi yang diperhitungkan atas rata-rata jumlah
pertanggungan sesuai dengan tanggal
pembatalan ditambah dengan premi prorata
dihitung dari tanggal kerugian sampai tanggal
or by any other person or persons, covering the
stocks hereby insured, this Policy shall apply only to
the excess of the value of such stocks at the time
of loss over the sum insured by such insurance or
insurances, and this Insurer shall not be liable to
contribute more than that proportion of such loss
which such excess (or, if there be other declaration
insurances covering the same stocks, a rateable
proportion of such excess), but not exceeding the
sum insured hereby, bears to the total value of the
stocks.
4. If after the occurrence of a loss it is found that the
amount of the last declaration previous to the loss
is less than the amount that ought to have been
declared, then the amount which would have been
recoverable by the Insured shall be reduced in such
proportion to the amount of the said last
declaration bears to the amount that ought to have
been declared.
5. Notwithstanding the occurrence of a loss it is
understood that the sum insured will be maintained
at all times during the currency of the Policy and
the Insured therefore undertakes to pay extra
premium on the amount of any loss pro rata from
the date of such loss to the expiry of the period of
insurance, the premium being calculated at the rate
applicable to the stock destroyed and such extra
premium shall not be taken into account in, and
shall be distinct from, the final adjustment of
premium.
6. In the event of this Policy being cancelled by the
Insured during its currency (whether stocks exist or
not) the premium to be retained by the Insurer
shall be the appropriate short period premium
calculated on the average amount insured up to the
date of the cancelment, or 50% of the provisional
premium whichever is the greater but if the Policy
is cancelled by the Insured after a loss has
occurred the premium to be retained by the Insurer
shall be the pro rata proportion of the premium
calculated on the average amount insured on the
date of cancelment plus the pro rata proportion if
the premium from the date of loss to the expiry of
the period of insurance on the amount of the loss
paid, or 50% of the provisional premium whichever
10
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06

berakhirnya jangka waktu pertanggungan dari is the greater.

kerugian yang dibayar atau 50% dari premi
sementara, mana yang lebih besar.
7. Maksimum tanggung jawab Penanggung tidak 7. The maximum liability of the Insurer shall not
akan lebih besar dari pada jumlah exceed the sum insured hereby and premium shall
pertanggungan di dalam Polis ini dan premi tidak not be receivable on values insured thereof. The
akan ditagih atas dasar nilai-nilai sum insured may, however, be increased by prior
pertanggungan. Bagaimanapun jumlah agreement with the Insurer in which event the new
pertanggungan dapat dinaikan dengan sum insured and the date from which it is effective
persetujuan Penanggung lebih dahulu yang will be recorded on the Policy by endorsement.
apabila hal itu terjadi, maka jumlah
pertanggungan baru dan tanggal dimulainya
akan dicatat dalam Polis dengan Endorsemen.
8. Jika stok barang-barang yang dipertanggungkan 8. If the stocks hereby insured shall at the time of loss
di sini pada saat terjadi kerugian dikumpulkan be collectively of greater value than the sum
secara bersama-sama dan nilainya lebih besar insured thereon, then the Insured shall be
dari jumlah pertanggungan yang tercatat dalam considered as being his own insurer for the
Polis, maka Tertanggung dianggap menjadi difference and shall bear a rateable proportion of
Penanggungnya sendiri atas selisihnya dan akan the loss accordingly. Every time, if more than one
menanggung bagian dari kerugian tersebut Sum Insured exist on stocks (other than retail) it
secara prorata. Setiap waktu, jika terdapat lebih shall be separately subject to this condition.
dari satu jumlah pertanggungan atas stock
barang-barang (selain yang sudah terjual) maka
hal itu akan menjadi terpisah dari persyaratan
ini.
9. Adalah menjadi kewajiban Tertanggung untuk 9. It is warranted that every other Policy on a
menjamin, bahwa setiap ada Polis lain yang declaration basis covering the stocks insured
didasarkan pada Polis Deklarasi yang menutup hereby shall be identical in wording with this Policy.
asuransi atas stock barang-barang yang
dipertanggungkan disini harus secara tegas
mengikuti ketentuan polis ini.
10. Pertanggungan ini dalam segala hal tunduk pada 10. This insurance is subject in all respect to the
persyaratan yang dicetak dalam Polis, kecuali printed conditions of the Policy except in so far as
yang ditentukan lain oleh persyaratan- they may be varied by these special.
persyaratan khusus ini.

( 12 ) ( 12 )
KLAUSUL PERUBAHAN ALTERATIONS CLAUSE

Tanpa mengabaikan persyaratan-persyaratan yang Notwithstanding anything contained in the printed

bertentangan yang tercetak dalam Polis, dengan ini
dicatat dan disetujui, bahwa pertanggungan ini tidak
akan batal bila terjadi perubahan atas harta benda
yang dipertanggungkan yang dapat menaikan risiko
kerusakan, asalkan perubahan tersebut
diberitahukan kepada Penanggung dalam waktu 60
(enampuluh) hari sejak dimulainya perubahan
tersebut dan membayar premi tambahan, jika
diminta, dihitung dari sejak tanggal perubahan
tersebut.
conditions of the Policy to the contrary, it is noted and
agreed that this Insurance shall not be prejudiced in
the event of any alterations being made to the property
insured whereby the risk of damage is increased,
provided that notice of such alterations be given to the
Insurer within 60 (sixty) days of the commencement of
such alterations and additional premium paid, if
required from the date of such alterations.

11
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
( 13 )
KLAUSUL PERUBAHAN DAN
PERBAIKAN KECIL
Perubahan, penambahan dan perbaikan-perbaikan
kecil atas bangunan, peralatan, perlengkapan-
perlengkapan, peralatan-peralatan dan mesin-mesin
(dengan mengecualikan Instalasi-Instalasi Pipa
Pemadam Otomatis) dan pekerjaan-pekerjaan kecil
diperbolehkan tanpa membatalkan pertanggungan
ini.
Nilai perubahan, penambahan dan perbaikan-
perbaikan tersebut tidak melebihi 2,5% dari Total
Harga Pertanggungan.
( 14 )
KLAUSUL PERLENGKAPAN
DI LUAR BANGUNAN
Tambahan atap luar, kerei, papan nama atau
perlengkapan lainnya yang ada di luar bangunan
apapun macam dan ragamnya dijamin oleh Polis ini
dengan syarat tanggung jawab Penanggung dibawah
perluasan jaminan ini didasarkan pada Kerugian
Pertama (First Loss Basis), yang secara
keseluruhannya tidak melebihi Rp. 20.000.000,-
( 15 )
KLAUSUL MEREK DAN LABEL
Jika barang-barang dagangan bermerek atau
berlabel yang dijamin oleh Polis ini mengalami
kerusakan dan Penanggung memilih untuk
mengambil semua atau sebagian dari pada barang-
barang dagangan tersebut dengan harga yang
disetujui atau nilai yang ditetapkan, maka
Tertanggung diperkenankan, atas beban sendiri,
memberi cap “barang sisa” pada barang-barang
dagangan tersebut atau peti kemasnya atau melepas
merek atau label-label tersebut, jika pemberian cap,
pelepasan merek atau label tersebut tidak merusak
fisik dari pada barang-barang dagangan tersebut,
tetapi Tertanggung harus atas beban sendiri,
memberi label ulang pada barang-barang dagangan
tersebut atau peti kemas untuk memenuhi semua
persyaratan Undang-Undang yang berlaku.
( 16 )
KLAUSUL PEJABAT SIPIL
Pertanggungan ini diperluas untuk menjamin
kerugian atau kerusakan atas harta benda yang
dipertanggungkan secara langsung disebabkan oleh
tindakan penghancuran atas perintah dari Otoritas
Publik pada saat dan hanya selama terjadinya
( 13 )
MINOR ALTERATIONS AND
REPAIRS CLAUSE
Minor alterations, additions and repairs to building,
plant fixtures and fittings, and machinery (exclusive of
any Sprinkler Installations) and minor works in progress
are allowed and the insurance by this Policy shall not
be prejudiced by this.
The value of such alterations, additions and repairs
shall not exceed 2.5% of Total Sum Insured.
( 14 )
AWNINGS BLINDS SIGNS OR OTHER
FITTINGS OF EVERY DESCRIPTION CLAUSE
Awnings, blinds, signs or other outdoor fixtures or
fittings of any description are covered by this Policy
provided that the Insurer’s liability under this extension
shall be on first loss basis, not in the aggregate to
exceed Rp 20,000,000
( 15 )
BRAND AND LABEL CLAUSE
If branded or labelled merchandise covered by this
Policy is damaged, and the Insurer elects to take all or
any of such merchandise at the agreed or appraised
value, the Insured may, at his own expense, stamp
“salvage” on the merchandise or its containers or may
remove the brands or labels, if such stamp or removal
of brand or label will not physically damage the
merchandise but the Insured shall at its own cost
relabel the merchandise or containers in compliance
with all of the requirements of the applicable law.
( 16 )
CIVIL AUTHORITIES CLAUSE
The insurance is extended to cover direct loss or
damage to the described property caused by acts of
destruction executed by order of any Public Authority at
the time of and only during a conflagration to retard
the spread thereof, and subject to all other terms and
12
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
kebakaran besar guna menghambat penjalaran api
dan tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan Polis.
Akan tetapi tanggung jawab Penanggung tidak akan
melebihi dari jumlah kerugian yang seharusnya
dibayar atas kerugian yang disebabkan oleh suatu
risiko yang dijamin dibawah Polis ini.
( 17 )
KLAUSUL DATA KOMPUTER
Pertanggungan ini mencakup jaminan atas sistem
data komputer tetapi hanya untuk nilai bahan-
bahannya saja termasuk biaya pegawai dan waktu
yang diperlukan untuk mengerjakannya kembali
pada komputer (tidak termasuk biaya-biaya yang
berkaitan dengan memproduksi informasi untuk
disimpan dalam komputer tersebut) dan bukan
didasarkan pada nilai informasi yang terkandung
didalamnya menurut ukuran Tertanggung, yang
jumlahnya tidak melebihi Rp. 10.000.000,- secara
keseluruhan.
( 18 )
KLAUSUL BIAYA PEMASANGAN KEMBALI
Jaminan asuransi dibawah Polis ini diperluas untuk
menjamin biaya-biaya pemasangan kembali,
merapikan dan menyetel mesin-mesin serta pabrik
yang hancur atau rusak karena kebakaran atau
karena bahaya lain yang dijamin oleh Polis, dengan
syarat tanggung jawab Penanggung dibawah Polis ini
tidak melebih jumlah pertanggungan atas mesin atau
pabrik tersebut.
( 19 )
KLAUSUL PENAMAAN HARTA BENDA
YANG DIPERTANGGUNGKAN
Untuk menentukan, dimana perlu, definisi harta
benda yang dipertanggungkan di sini, Penanggung
setuju untuk menerima, nama yang digunakan
Tertanggung untuk mencatat harta benda tersebut
dalam bukunya.
( 20 )
KLAUSUL BARANG-BARANG
MILIK PRIBADI PEGAWAI
Ganti rugi yang dijamin oleh Polis ini diperluas
meliputi pakaian dan/atau barang-barang milik
pribadi pegawai dari Tertanggung sampai suatu
jumlah tidak melebihi RP. 500.000,- untuk setiap
orang pegawai dan jumlah secara keseluruhannya
tidak melebihi Rp. 10.000.000,-
conditions of this Policy. This Insurer shall not be liable,
however, for more than the amount for which it would
have ben liable had the loss been caused by a peril
insured against under this Policy.
( 17 )
COMPUTER RECORDS CLAUSE
This insurance includes cover for computer system
records but only for the value of the materials together
with the cost of clerical labour and computer time
expended in reproducing such records (excluding any
expenses in connection with the production of
information to be recorded therein) and not for the
value to the Insured of the information contained
therein for an amount not exceeding in the aggregate
Rp 10,000,000.
( 18 )
COST OF RE-ERECTION CLAUSE
The insurance by this Policy extends to cover the cost
of re-erecting, fitting and fixing machinery or plant
destroyed or damaged by fire or by any other peril
hereby insured against providing always that the
liability of the Insurer shall not exceed the sum insured
of such machinery or plant under this Policy.
( 19 )
DESIGNATION CLAUSE
For the purpose of determining, where necessary, the
definition of any property insured hereby the Insurer
agrees to accept the designation under which such
property has been entered in the Insured’s books.
( 20 )
EMPLOYEES PERSONAL EFFECTS CLAUSE
The indemnity granted by this Policy extends to include
clothing and/or personal effects of the employees of
the Insured for an amount not exceeding Rp 500,000 in
respect of any one employee and for an amount not
exceeding in the aggregate Rp 10,000,000.
13
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
( 21 )
KLAUSUL BIAYA PEMADAM KEBAKARAN
Dengan ini diketahui dan disetujui, bahwa biaya-
biaya yang wajar dan layak, yang timbul karena
ditetapkan oleh Pejabat setempat yang berwenang
dalam rangka pemanggilan Dinas Pemadam
Kebakaran guna melindungi obyek pertanggungan,
akan diberikan penggantiannya setinggi-tingginya
sebesar 5% dari total harga pertanggungan atau
Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah), mana yang
lebih kecil .
( 22 )
KLAUSUL KEPENTINGAN BERSAMA
Sebagian dari harta benda yang dipertanggungkan
mungkin terikat pada Perjanjian Sewa Beli atau
Perjanjian-Perjanjian lainnya dan kepentingan pihak-
pihak lain dalam perjanjian-perjanjian tersebut
dicatat dalam pertanggungan ini, sifat dan luasnya
kepentingan tersebut harus diberitahukan oleh
Tertanggung dalam hal terjadi kerusakan.
( 23 )
KLAUSUL PEMINDAHAN BARANG
ANTAR LOKASI YANG DIPERTANGGUNGKAN
Dengan ini dimengerti dan disetujui, bahwa apabila
terjadi pemindahan harta benda dari satu bangunan
ke bangunan lainnya dalam lingkungan yang dijamin
oleh Polis ini yang secara tidak sengaja tidak
diberitahukan kepada Penanggung, maka
pertanggungan atas harta benda tersebut akan ikut
pula dipindahkan, penyesuaian-penyesuaian yang
diperlukan mengenai jumlah pertanggungan dan
premi, dihitung dari sejak tanggal pemindahan harta
benda tersebut, dibuat segera setelah kekeliruan itu
diketahui. Akan tetapi dengan syarat, tanggung
jawab Penanggung tidak akan melebihi jumlah
pertanggungan di dalam Polis.
( 24 )
KLAUSUL HILANGNYA
BARANG YANG RUSAK
Dalam hal harta benda yang mengalami kerusakan
diberi cap dagang, label dan merek dagang yang
penjualannya mengandung garansi dari
Tertanggung, maka nilai sisa dari pada harta benda
yang rusak itu akan ditetapkan setelah semua cap
dagang, label dan merek dagang yang menunjukkan
garansi dari Pabrikan atau dari Tertanggung tersebut
dihilangkan dengan cara yag lazim. Akan tetapi
tanpa mengabaikan ketentuan-ketentuan yang
( 21 )
FIRE BRIGADES CHARGES
It is hereby understood and agreed that the reasonable
charges raised by any local authority for the provision
of Fire Brigades called for the purpose of protecting the
premises shall be recoverable hereunder subject to a
maximum of 5% of total sum insured or Rp.
10,000,000 (ten million rupiahs), whichever is the
lesser.
( 22 )
GENERAL INTEREST CLAUSE
Certain of the Property insured may be the subject of
hire purchase lease or other agreements and the
interest of the other parties to these arrangements is
noted in this insurance, the nature and extent of such
interest to be disclosed by the Insured in the event of
damage.
( 23 )
INTERNAL REMOVAL CLAUSE
It is understood and agreed that in the event of
removal of property from one building to another at
any of the situations covered by this Policy being
inadvertently not advised to the Insurer, the insurance
on such property shall follow removal, the necessary
adjustments in Sum Insured and premium being made
as from the date of removal as soon as the oversights
is discovered. Provided however that the liability of the
Insurer shall not exceed the Sum Insured hereunder.
( 24 )
LOSS OF DAMAGED GOODS CLAUSE
In case of damage to property bearing brands labels
and trademarks the sale of which carries in any way a
guarantee of the Insured, the salvage value of such
damaged property shall be determined after the
removal in the customary manner of all brands labels
and trade marks which might be taken to indicate that
the guarantee of the Manufacturer or the Insured
attached to said property. However notwithstanding
anything to the contrary elsewhere herein, it is
14
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
bertentangan dimanapun adanya dalam Polis ini,
dengan ini diketahui dan disetujui bahwa apabila
barang-barang yang dipertanggungkan dibawah Polis
ini rusak karena sesuatu risiko yang dijamin, maka
Tertanggung atau Perwakilannya harus tetap
mengawasi semua barang yang rusak tersebut.
Namun Tertanggung setuju, sepanjang
dimungkinkan, untuk melakukan perbaikan atau
menjualnya, dan penjualan tersebut dilaksanakan
setelah dihilangkannya cap dagang, label dan merek
dagang dan Penanggung berhak atas nilai hasil
penjualan tersebut. Bilamana pemakaian atau
pembuangan atau penjualan dari pada barang-
barang yang rusak tersebut menurut pendapat
Tertanggung atau Perwakilannya dapat merusak
kepentingan mereka, maka kerusakan tersebut akan
dianggap sebagai suatu kerugian keseluruhan secara
konstrukstif (constructive total loss) dan
Tertanggung akan memusnahkan barang-barang
yang rusak tersebut dengan disaksikan oleh
Perwakilan dari Penanggung dan Tertanggung.
Penjelasan
Tidak ada sisa barang dipertimbangkan untuk
memberlakukan premi tambahan dan/atau potongan
kerugian (deductible).
( 25 )
KLAUSUL BAGIAN LUAR BANGUNAN
Pertanggungan atas tiap bagian dari bangunan
berarti termasuk dinding-dinding, pintu-pintu
gerbang dan pagar-pagar, bangunan-bangunan kecil
di luar, perluasan-perluasannya, ruangan-ruangan
tambahan, tangga-tangga luar, instalasi bahan
bakar, kerangka-kerangka besi atau baja dan tangki-
tangki yang berada dalam pekarangan dan
pertanggungan atas tiap bagian dari isi bangunan
termasuk isi setiap bangunan luar, asalkan nilai-
nilainya telah dimasukkan ke dalam jumlah
pertanggungan.
( 26 )
KLAUSUL HARGA JUAL
Dengan ini dicatat dan disetujui, bahwa dalam hal
barang-barang yang telah terjual tetapi belum
diserahkan, yang karenanya Tertanggung
bertanggung jawab dan sesuai dengan persyaratan
yang tertulis atau tercetak dalam Kontrak Jual Beli
dibatalkan dengan alasan karena kerugian atau
kerusakan tersebut diberi ganti rugi oleh Polis ini
baik secara keseluruhan ataupun sesuai dengan
tingkat kerugian atau kerusakannya, maka tanggung
jawab Penanggung akan didasarkan pada harga
yang ditetapkan dalam kontrak dan untuk
understood and agreed that in case of damage to
goods insured under this Policty due to a peril insured
against, the Insured or their representatives are to
retain control of all damaged goods. The Insured,
however agreed wherever practicable to recondition or
sell such goods, the sale being made after removal of
all brands labels or trademarks, with the Insurer being
entitled to the proceeds of the sale. Where the use or
disposal or sale of damage goods would be in the
opinion of the Insured or their representatives
detrimental to their interest such damage shall be
treated as a constructive total loss and the Insured
shall destroy the damaged goods in the presence of a
representative of the Insurer and the Insured.
Comments
No salvage is taken into account in applying an
additional premium and/or deductible.
( 25 )
OUTBUILDINGS CLAUSE
The insurance by each item under buildings is
understood to include walls, gates and fence, small
outside buildings, extensions, annexes, exterior
staircase, fuel installations, steel or iron framework and
tanks in the said premises and the insurance by each
item under contents extends to contents of each
outbuilding, provided their values are included in the
sum insured.
( 26 )
SELLING PRICE CLAUSE
It is noted and agreed that in respect of goods sold but
not yet delivered for which the Insured is responsible
and with regard to which under the written or printed
conditions of sale the Sale Contract is cancelled by
reason of the loss or damage indemnified by this Policy
either wholly or to the extent of the loss or damage,
the liability of the Insurer shall be based on the
contract price, and for the purpose of average the
value of all goods, to which this clause would in the
event of loss or damage be applicable shall be
ascertained on the same basis.
15
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
mendapatkan rata-rata nilai dari semua barang, yang
mana klausula ini akan diberlakukan atasnya bila
terjadi kerugian atau kerusakan, akan ditetapkan
dengan dasar yang sama.
( 27 )
KLAUSUL PERLENGKAPAN PENUNJANG
Pertanggungan dalam Polis ini yang berkaitan
dengan mesin-mesin dan perlengkapan diperluas
mencakup peralatan telepon, gas, air dan listrik,
meteran, pipa, kabel dan sejenisnya dan
perlengkapan tambahan yang berada didalam
halaman atau jalan-jalan dibawah tanah yang
menjadi satu kesatuan dengan semua harta benda
Tertanggung atau harta benda para pemasok atau
pihak lainnya yang Tertanggung bertanggung jawab
atasnya, asalkan nilai-nilainya telah dimasukan ke
dalam harga pertanggungan.
( 28)
KLAUSUL KEWAJIBAN TERTANGGUNG
(WARRANTY)
TENTANG PENYIMPANAN BARANG
Dijamin oleh Tertanggung, bahwa selama masa
berlakunya Polis tidak akan ada bagian lokasi yang
disebutkan dalam Polis ini dipergunakan sebagai
tempat untuk berproduksi, untuk penimbunan atau
penyimpanan barang-barang.
( 29 )
KLAUSUL PERBAIKAN OLEH PENYEWA
Pertanggungan dibawah Polis ini diperluas termasuk
perbaikan dan perubahan-perubahan yang dilakukan
Tertanggung sebagai Penyewa atas harta benda
milik Pemilik Tanah, sepanjang Tertanggung
bertanggung jawab untuk hal tersebut.
( 30 )
KLAUSUL BARANG SELAMA BERADA
DALAM KENDARAAN
Apabila harta benda milik Tertanggung dibiarkan
dalam kendaraan atau peti kemas sepanjang malam
selama berada di dalam, pada atau di sekeliling
pekarangan yang dipertanggungkan, Penanggung
akan memberikan ganti rugi kepada Tertanggung
atas kerugian atau kerusakan pada harta benda
tersebut yang disebabkan oleh kebakaran atau oleh
risiko-risiko lainnya yang dipertanggungkan, dengan
ketentuan, bahwa tanggung jawab Penanggung
tidak akan melebihi jumlah pertanggungan dalam
Polis atas harta benda dimaksud.
( 27 )
SERVICES CLAUSE
The insurance by this Policy relating to machinery and
equipment extends to include telephone, gas, water
and electric instruments, meters, piping, cabling and
the like and accessories thereof including similar
property in adjoining yards or roadways or
underground all the property of the Insured or of
suppliers or others for which the Insured are
responsible provided their values are included in the
sum insured.
( 28 )
STORAGE WARRANTY
Warranted that during the currency of this Policy no
part of the premises described herein be used for
manufacture or deposit or storage of merchandise.
( 29 )
TENANTS IMPROVEMENTS CLAUSE
The insurance by this Policy extends to include tenants
improvements and alteration to Landlord’s property
insofar as the Insured is responsible therefore.
( 30 )
VEHICLE LOAD CLAUSE
In the event of the Insured’s Property being left loaded
in vehicles or freight containers overnight while in, on
or about the premises hereby insured the Insurer will
indemnify the Insured for the loss of or damage to such
Property caused by fire or any other peril insured
hereby, providing always that the Insurer’s Liability
shall not exceed the sum insured of such Property
under the Policy.
16
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06

( 31 ) ( 31 )
KLAUSUL PEKERJA WORKMENS CLAUSE

Para pekerja diperkenankan berada di dalam dan di Workmen are allowed in and about any of the
sekeliling lokasi yang disebutkan dalam Polis dalam described premises for the purpose or making new
rangka melaksanakan pekerjaan-pekerjaan erections or alteration, repair, decoration, plant
pemasangan baru atau perubahan-perubahan, installation, general maintenance and the like without
perbaikan, membuat dekorasi, instalasi pabrik, prejudice to the terms and conditions of the Policy.
perawatan umum dan sejenisnya tanpa
mengabaikan ketentuan-ketentuan dan persyaratan-
persyaratan Polis.

( 32 ) ( 32 )
KLAUSUL RISIKO TIDAK BEROPERASI SILENT RISK CLAUSE

Tertanggung berkewajiban, bahwa selama
berlakunya Polis ini pabrik tersebut dalam keadaan
tidak beroperasi dan mesin-mesin dalam keadaan
tidak bekerja, kecuali untuk tujuan pemeliharaan
agar mesin tersebut tetap dalam keadaan baik, tidak
ada bahan-bahan baku yang dimasukkan ke
dalamnya, tidak ada pekerjaan perbaikan apapun
atas mesin-mesin dan tidak ada bahan-bahan baku
atau barang-barang kecuali suku cadang dan/atau
perlengkapan mesin yang disimpan di dalam
bangunan.
Warranted that during the currency of this Policy the
said factory be silent and that the machinery be not
worked, except for the purpose of keeping it in good
order no material being passed through it and that no
repairs whatever to machinery be carried on and that
no material or goods except spare machinery and/or
accessories be stored in the building.

( 33 ) ( 33 )
KLAUSUL AKIBAT TERTABRAK IMPACT BY OWN VEHICLES CLAUSE
KENDARAAN SENDIRI

Dengan ini dicatat dan disetujui, bahwa jaminan It is noted and agreed that the cover relating to impact
akibat tertabrak kendaraan-kendaraan termasuk of vehicles shall include vehicles owned or used by the
tertabrak kendaraan yang dimiliki atau yang Insured.
digunakan oleh Tertanggung sendiri.

17
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
KLAUSUL 4.12
PERLUASAN JAMINAN ARUS PENDEK
Dengan ini ditegaskan bahwa dengan pembayaran
premi tambahan yang disepakati, pertanggungan ini
menjamin juga kerusakan fisik yang terjadi pada suatu
unit peralatan listrik atau elektronik, kecuali peralatan
listrik atau elektronik untuk keperluan rumah tangga,
yang tercantum pada Ikhtisar Pertanggungan polis ini,
yang disebabkan oleh arus pendek pada peralatan
listrik atau elektronik tersebut.
Atas setiap ganti rugi yang dapat dibayarkan,
Tertanggung wajib menanggung risiko sendiri sebesar
5% dari harga pertanggungan peralatan yang
mengalami kerusakan atau Rp. 100.000,- (seratus ribu
rupiah) untuk setiap kejadian, yang mana yang lebih
besar.
Perluasan jaminan ini tidak berlaku apabila risiko
tersebut telah ditutup dengan pertanggungan khusus
untuk itu.
KLAUSUL 4.13
PERLUASAN JAMINAN TERBAKAR SENDIRI
(API YANG TIMBUL SENDIRI)
Dengan syarat seperti tersebut di bawah ini, dengan
ini ditegaskan bahwa dengan pembayaran premi
tambahan yang disepakati, pertanggungan ini
menjamin juga kerugian atau kerusakan yang terjadi
pada harta benda yang dipertanggungkan pada polis
yang disebabkan oleh api atau panas yang timbul
sendiri pada harta benda tersebut.
Perluasan jaminan ini berlaku dengan syarat, bahwa
penyimpanan harta benda yang dipertanggungkan
dimaksud diatur sesuai dengan metoda penyimpanan
barang secara professional.
Atas setiap ganti rugi yang dapat dibayarkan,
Tertanggung wajib menanggung risiko sendiri sebesar
5% dari harga pertanggungan harta benda yang
mengalami kerusakan akibat terbakar sendiri atau
Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) untuk setiap
kejadian, yang mana yang lebih besar.
CLAUSE 4.12
SHORT CIRCUIT EXTENDED COVER
It is hereby noted and agreed that subject to the
Insured having paid the agreed additional premium,
this insurance shall cover physical damage to any one
unit of electrical or electronic equipment, except
electrical or electronic equipment used for household
purposes, stated in the Schedule, caused by short
circuit on such electrical or electronic equipment.
For any indemnity payable herein, the Insured shall
bear a deductible of 5% of the sum insured of the
damaged item or Rp 100,000 (one hundred thousand
rupiahs) for any one occurrence, whichever is the
higher.
This extended cover shall not be applicable if the risk
has been covered under more specific insurance
CLAUSE 4.13
SELF COMBUSTION EXTENDED COVER
Subject to the provisions provided hereunder, it is
hereby noted and agreed that subject to the Insured
having paid the agreed additional premium, this
insurance shall cover loss of or damage to the
property insured under this Policy caused by self
combustion or self heating to such property.
This extended cover shall be in force subject to the
storage of the property insured being arranged in
accordance with a professional method of storage.
For any indemnity payable herein, the Insured shall
bear a deductible of 5% of the sum insured of the
damaged item due to self combustion or Rp 100,000
(one hundred thousand rupiahs) for any one
occurrence, whichever is the higher.
18
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06
KLAUSUL 4.14
PERLUASAN JAMINAN ASAP
Dengan ini ditegaskan bahwa dengan pembayaran
premi tambahan yang disepakati, pertanggungan ini
menjamin juga kerugian atau kerusakan yang terjadi
pada harta benda yang dipertanggungkan pada polis
yang disebabkan oleh asap yang berasal dari
kebakaran dengan syarat penyebab kebakaran yang
menimbulkan asap tersebut tidak dikecualikan dalam
polis ini.
Atas setiap ganti rugi yang dapat dibayarkan,
Tertanggung wajib menanggung risiko sendiri sebesar
5% dari harga pertanggungan harta benda yang
mengalami kerusakan akibat asap atau Rp. 100.000,-
(seratus ribu rupiah) untuk setiap kejadian, yang
mana yang lebih besar.
KLAUSUL 4.15
PERLUASAN JAMINAN PETIR
Dengan ini ditegaskan bahwa dengan pembayaran
premi tambahan yang disepakati, pertanggungan ini
menjamin juga kerugian atau kerusakan atas mesin
listrik, peralatan listrik atau elektronik dan instalasi
listrik yang dipertanggungkan pada polis yang secara
langsung disebabkan oleh petir.
Tertanggung wajib menanggung risiko sendiri sebesar
10% dari ganti rugi akibat petir yang dibayarkan atau
Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) untuk setiap
kejadian, yang mana yang lebih besar.
CLAUSE 4.14
SMOKE EXTENDED COVER
It is hereby noted and agreed that subject to the
Insured having paid the agreed additional premium,
this insurance shall cover loss of or damage to the
property insured under this Policy caused by smoke
arising from a fire provided that the cause of the fire
which produces the smoke is not excluded under this
Policy.
For any indemnity payable herein, the Insured shall
bear a deductible of 5% of the sum insured of the
damaged item due to smoke or Rp 100,000 (one
hundred thousand rupiahs) for any one occurrence,
whichever is the higher.
CLAUSE 4.15
LIGHTNING EXTENDED COVER
It is hereby noted and agreed that subject to the
Insured having paid the agreed additional premium,
this insurance shall cover loss of or damage to
electrical machinery, electrical or electronic equipment
and electrical installation insured under this Policy
directly caused by lightning.
The Insured shall bear a deductible of 10% of payable
loss due to lightning or Rp 100,000 (one hundred
thousand rupiahs) for any one occurrence, whichever
is the higher.
19
 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06

CATATAN UNTUK UNDERWRITER :

Suku premi untuk masing-masing perluasan jaminan diatas adalah sebagai berikut ini.

KLAUSUL 4.12 Premi tambahan : 0,5 %o dari jumlah harga

PERLUASAN JAMINAN ARUS PENDEK pertanggungan peralatan listrik atau elektronik

KLAUSUL 4.13 Premi tambahan: 0,5 %o dari harga pertanggungan

seluruh timbunan barang-barang yang mungkin
PERLUASAN JAMINAN TERBAKAR SENDIRI
mengalami terbakar sendiri tersebut. Untuk itu
hendaknya dibuat perinciannya pada Ikhtisar
Pertanggungan pada Polis.

KLAUSUL 4.14 Premi tambahan: 0,25 %o dari total harga

pertanggungan.
PERLUASAN JAMINAN ASAP

KLAUSUL 4.15 Premi tambahan: 0,50 %o dari harga pertanggungan

mesin listrik, peralatan listrik atau elektronik dan
PERLUASAN JAMINAN PETIR
instalasi listrik yang dipertanggungkan

20
 SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI
KEBAKARAN

1. Nama lengkap : ……………………………………………………………………………………………

dan alamat Pemohon : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………………Kode Pos : …………………

2. Lokasi (alamat) Harta Benda yang akan dipertanggungkan

: ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………………Kode Pos : …………………

3. Rincian Harta Benda yang akan dipertanggungkan Nilai yang akan dipertanggungkan
a. Bangunan-Bangunan ……………………
(tidak termasuk Pondasi, Bangunan di bawah tanah/ Basement, Pagar)
b. Pondasi ……………………
c. Bangunan di bawah tanah (Basement)
d. Pagar ……………………
e. Mesin-Mesin dan Peralatannya ……………………
f. Stok (Persediaan Barang) ……………………
g. Perabot ……………………
h. Lain-Lain (agar dirinci) : ……………………
…………………………… ……………………
…………………………… -------------------------------
Jumlah ……………………

4. Keterangan mengenai bahan / konstruksi bangunan

a. Dinding : e. Tiang ………………………………
- Luar ……………………………… f. Anak Tangga ………………………………
- Dalam ……………………………… g. Langit-langit ………………………………
- Pemisah ……………………………… h. Jumlah Lantai ………………………………
(tidak termasuk basement)
b. Lantai ……………………………… i. Jumlah Basement ………………………………
c. Balok Lantai ……………………………… j Pondasi ………………………………
d. Balok langit-langit ………………………………

5. Jenis Penerangan yang Digunakan

Listrik PLN
Generator
Lampu Minyak
Lain-lain, agar disebutkan : …………….

6. Penggunaan Bangunan (Okupasi), agar diuraikan :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
(Dalam hal Usaha Perniagaan dan Industri, lihat lembar pertanyaan tambahan)

7. Pemakaian bangunan :
Seluruhnya dipakai sendiri (termasuk kelompok usahanya)
Sebagian disewakan (agar diuraikan okupasi penyewa)
………………………………………………………….
Seluruhnya disewakan (agar diuraikan okupasi penyewa)
………………………………………………………….
 SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI
KEBAKARAN
8. Sebutkan jarak bangunan yang akan dipertanggungkan dengan bangunan sekitarnya beserta konstruksi dan
okupasinya
Bangunan
Jarak (m) Lain-lain
Okupasi Konstruksi
a. Sebelah kiri
b. Sebelah kanan
c. Bagian depan
d. Bagian belakang

9. Pos pemadam kebakaran terdekat :

a. Alamat : ………………………..
b. Jarak ke lokasi : ……….. Km
c. Waktu tempuh ke lokasi : ……….. Menit

10. Sebutkan jenis dan jumlah alat pemadam kebakaran yang ada di lokasi harta benda yang akan dipertanggungkan?
Tabung Jenis dan ukuran : ……………………. Jumlah : ………
Hidran Jumlah titik: a. dalam bangunan : ………. b. luar bangunan : ………
Sprinkler
Lain-lain, agar disebutkan : …………….

11. Keterangan pelengkap

a. Adakah Harta benda yang akan dipertanggungkan, juga……………………………………………………
dipertanggungkan untuk asuransi kebakaran pada ……………………………………………………
perusahaan asuransi lainnya? ……………………………………………………
Bila ya, agar disebutkan nama perusahaan tersebut, ……………………………………………………
jangka waktu dan nomor polis ……………………………………………………

b. Pernahkah permohonan penutupan asuransi kebakaran ……………………………………………………

anda ditolak atau pertanggungan anda dibatalkan oleh ……………………………………………………
perusahaan asuransi ? Bila ya, agar dijelaskan ……………………………………………………

c. Pernahkah terjadi kebakaran atau ledakan atas Harta benda

……………………………………………………
yang akan dipertanggungkan ? ……………………………………………………
Bila ya, agar dijelaskan ……………………………………………………

d. Pernahkah terjadi kerugian atau kerusakan atas Harta benda

……………………………………………………
yang akan dipertanggungkan yang disebabkan oleh ……………………………………………………
bahaya-bahaya lainnya seperti banjir, kerusuhan, dsb ……………………………………………………
Bila ya, agar dijelaskan

12. Jangka waktu pertanggungan yang diminta mulai dari tanggal ……………………………………… sampai dengan
…………...………………….. kedua tanggal tersebut pada pukul 12.00 siang waktu setempat di mana Harta Benda
yang akan dipertanggungkan berada
 SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI
KEBAKARAN
13. Luas jaminan pertanggungan yang diminta :
Jaminan Pokok :
Kebakaran (kebakaran, petir, ledakan, kejatuhan pesawat terbang, asap)
Perluasan Jaminan :
Kerusuhan, pemogokan, kerusakan akibat perbuatan jahat
Huru hara
Tertabrak kendaraan
Banjir, angin topan, badai dan kerusakan karena air
Biaya pembersihan puing
Tanah Longsor
Arus pendek
Terbakar sendiri
Petir (selain yang dijamin pada jaminan pokok)
Asap (selain yang dijamin pada jaminan pokok)
Lain-lain : ………….

14. Khusus untuk pertanggungan atas hilangnya uang sewa

a. Nama pemilik / penyewa *) ……………………………………………………………
b. Jangka waktu kontrak atau sewa menyewa ……………………………………………………………
c. Besarnya uang sewa per- bulan / tahun *) ……………………………………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini:

a. menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan
sebenarnya menurut pengetahuan saya atau yang seharusnya saya ketahui;
b. menyadari bahwa keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya ketidak benarannya dapat mengakibatkan
batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap klaim oleh Penanggung;
c. mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari
Penanggung.

…………………….., tanggal ……. ………………… 20………

_______________________________________________________
(Nama dan tanda tangan Pemohon)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI
KEBAKARAN

LEMBAR PERTANYAAN TAMBAHAN UNTUK USAHA PERNIAGAAN DAN INDUSTRI

(Merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Permohonan Penutupan Asuransi Kebakaran)

1. Keterangan tambahan dalam hal Usaha Perniagaan

a. Apakah tersimpan juga barang-barang milik orang / pihak lain …………………………………..
dalam bangunan yang akan dipertanggungkan atau bangunan …………………………………..
dalam mana tersimpan barang-barang yang akan dipertanggungkan? …………………………………..
Bila ya, agar dijelaskan …………………………………..
b. Apakah tersimpan barang-barang berbahaya api atau mudah terbakar…………………………………..
yang terdapat di dalam bangunan yang akan dipertanggungkan, …………………………………..
(mis. BBM, spritus, alkohol, thinner, dll)? …………………………………..
Bila ya, agar disebutkan jenis dan banyaknya barang tersebut …………………………………..

2. Keterangan tambahan dalam hal Industri

2.1. Industri berbahan baku hasil galian (batu/tanah)
a. Apakah pengapian tanur bakarnya menggunakan batubara? …………………………………..
b. Jenis tanur pengering apa yang digunakan? …………………………………..
c. Adakah penggunaan bahan yang mudah terbakar sebagai bahan …………………………………..
bantu pengikat atau pelapis/pemadat? …………………………………..
d. Adakah penggunaan plastik busa? Bila ada, apakah proses/ …………………………………..
penyimpanannya dilakukan di tempat terpisah? …………………………………..
(Bila ya, agar disebutkan jaraknya) …………………………………..

2.2. Industri metal

Adakah penggunaan plastik busa atau karet busa? …………………………………..

2.3. Industri Kimia

a. Adakah penggunaan bahan, bahan bantu atau bahan pelarut …………………………………..
yang mudah terbakar atau mudah meledak? …………………………………..
b. Apakah proses pembakaran/pemanasan dilakukan dengan …………………………………..
pengapian langsung? …………………………………..
c. Khusus untuk pabrik pembuat barang plastik …………………………………..
(i) Adakah penggunaan bahan perekat yang mengandung …………………………………..
bahan pelarut yang mudah menyala? …………………………………..
(ii) Adakah penggunaan saluran/tabung pengering dan/ …………………………………..
atau pemadat (drying/gelling channels)? …………………………………..
(iii) Adakah proses penyempurnaan, seperti pemberian warna, …………………………………..
pelapisan dengan pernis atau bahan lainnya …………………………………..
d. Khusus untuk pabrik cat dan pernis …………………………………..
Apakah dilakukan pemrosesan (pembekuan/penghalusan) …………………………………..
belerang, dan jika demikian apakah dilakukan secara terpisah? …………………………………..

2.4. Industri tekstil dan industri/usaha pengolahan tekstil, benang dan kapuk
a. Adakah proses penyikatan, pengasahan, pencukuran atau …………………………………..
penghalusan? …………………………………..
b. Adakah dilakukan proses penganyaman dengan pemanasan …………………………………..
yang bukan menggunakan uap? …………………………………..
c. Adakah penggunaan uap air panas atau udara yang dipanaskan …………………………………..
dalam proses pengeringan atau pemanasan? …………………………………..
d. Adakah penggunaan bahan bakar yang mudah menyala? …………………………………..
 SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI
KEBAKARAN
e. Khusus untuk pabrik pemintalan, pabrik tenun dan pabrik
pengolahan lain :
(i) Apakah bahan baku yang digunakan tergolong serat …………………………………..
hewani, serat nabati (atau selulosa) ataukah sepenuhnya …………………………………..
serat sintetik? …………………………………..
(ii) Adakah proses karbonasi? …………………………………..
f. Khusus untuk perusahaan pembuat tali, pita dan karung, adakah
dalam pembuatannya:
(i) Digunakan ter? …………………………………..
(ii) Dilakukan proses pemadatan dengan peresapan? …………………………………..
(iii) Dilakukan proses pembersihan? …………………………………..
g. Khusus untuk pabrik pengolahan kapas/kapuk:
(i) Apakah pengolahan serat atau proses penyikatan dilakukan …………………………………..
di tempat yang sepenuhnya terpisah? (Jika ya, sebutkan …………………………………..
jaraknya) …………………………………..
(ii) Adakah penggunaan bahan goni, atau bahan-bahan lainnya …………………………………..
yang merupakan limbah/ampas/sisa, dalam proses …………………………………..
pengolahannya? …………………………………..
(iii) Adakah penggunaan selulosa? …………………………………..
h. Khusus untuk perusahaan pembuat kasur dan/atau bantal:
(i) Adakah proses penyikatan atau sejenisnya? …………………………………..
(ii) Adakah penggunaan plastik busa atau karet busa? …………………………………..

2.5. Industri kertas, kulit dan karet, serta usaha pengolahan dan perusahaan
hilirnya:
a. Apakah limbah/sisa-sisa produksi ditimbun secara terpisah? …………………………………..
(Bila ya, sebutkan jaraknya) …………………………………..
b. Apakah proses penyikatan terletak pada tempat terpisah? …………………………………..
(Bila ya, sebutkan jaraknya) …………………………………..
c. Adakah pembuatan atau penggunaan pyroxylin (collodion cotton)?…………………………………..
d. Adakah penggunaan/pengolahan film/pelat negatif? …………………………………..
e. Adakah penggunaan bahan atau zat yang mudah menyala? …………………………………..

2.6. Industri/usaha pengolahan kayu, bambu dan rotan:

a. Apakah hanya digunakan alat penggerak hidrolik? …………………………………..
b. Apakah proses pengerjaan/pengolahan semata-mata …………………………………..
menggunakan tenaga manusia? …………………………………..
c. Apakah pabrik dilengkapi dengan mesin/alat pengisap serpih …………………………………..
(chip suction)? …………………………………..
d. Apakah tanur pembakar serbuk gergaji menggunakan sistem …………………………………..
pengapian langsung? …………………………………..
e. Apakah peralatan pemanasan, pra-pemanasan dan pemasakan …………………………………..
lem menggunakan sistem pengapian langsung? …………………………………..
f. Apakah proses pengecatan (termasuk pengecatan dengan cara …………………………………..
penyemprotan dan pelapisan dengan cara pencelupan) dan/ …………………………………..
atau resapan/ pemadatan, dilakukan di tempat yang terpisah? …………………………………..
(Bila ya, sebutkan jaraknya) …………………………………..
g. Adakah penggunaan plastik busa dan/atau karet busa? …………………………………..
h. Apakah proses penyusunan dilakukan di tempat yang …………………………………..
sepenuhnya terpisah? (Bila ya, sebutkan jaraknya) …………………………………..

2.7. Industri dan usaha pengolahan makanan/bahan makanan,minuman dan

tembaku:
a. Khusus untuk pabrik pengolahan gula: …………………………………..
Apakah kerugian kebakaran akibat fermentasi ingin …………………………………..
turut dijamin? …………………………………..
 SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI
KEBAKARAN
b. Khusus untuk peternakan ayam: …………………………………..
Apakah digunakan alat pemanas/penerangan dengan sumber …………………………………..
tenaga listrik? (Bila tidak, sebutkan sumber tenaga yang …………………………………..
digunakan) …………………………………..
c. Khusus untuk pabrik susu: …………………………………..
Adakah proses pengeringan susu dilakukan dalam ruangan …………………………………..
yang tidak terpisah oleh penyekat tahan api? …………………………………..
d. Khusus untuk pabrik sari buah: …………………………………..
Apakah pemanasan dilakukan dengan pengapian langsung? …………………………………..

3. Dalam hal industri, harap dilampirkan uraian dan/atau bagan proses produksi secara ringkas

Cisarua - 18.02.05
PMS, SHW, EH,MDS
 FIRE INSURANCE PROPOSAL FORM

1. Full name : ……………………………………………………………………………………………

and address of : ……………………………………………………………………………………………
the Applicant ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………………… Postal Code : …………………

2. Location (address) of Property to be insured

: ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………………… Postal Code : …………………

3. Details of Property to be insured Sums insured

a. Buildings ……………………
(excluding Foundation, Basement, Fences)
b. Foundation ……………………
c. Basement
d. Fences ……………………
e. Machinery and Equipment ……………………
f. Stock ……………………
g. Furniture ……………………
h. Others (please specify) : ……………………
…………………………… ……………………
…………………………… -------------------------------
Total ……………………

4. Description of material / construction of the building

a. Wall : e. Pillar ………………………………
- External ……………………………… f. Stairs ………………………………
- Internal ……………………………… g. Ceiling ………………………………
- Partition ……………………………… h. Number of Floors ………………………………
(excluding basement)
b. Floor ……………………………… i. Number of Basemen ………………………………
c. Floor Beam ……………………………… j Foundation ………………………………
d. Ceiling Beam ………………………………

5. Type of Lighting
Public Electricity / PLN
Generator
Kerosene Lighting
Others, please mention : …………….

6. Occupation of the premises, please specify :

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
(In respect of Commercial and Industrial occupation, please refer to the additional questionaire)

7. Occupancy of the buildings

All privately occupied (including own business group)
Partly rented (please specify tenants' occupation)
………………………………………………………….
All rented (please specify tenants' occupation)
………………………………………………………….

8. Please state the distance between any building to be insured and its surrounding buildings together with their c
and occupation
Building
Distance (m) Other than Building
Occupation Construction
a. To the left
b. To the right
c. To the front
d. To the rear

9. Nearest Fire Brigade Station:

a. Address : ………………………..
b. Distance : ……….. Km
c. Response Time : ……….. Minutes
10. Please specify type and number of fire extinguishing appliances available in the location of property to be insur
Portable Type and Capacity : ……………………. Total : ………
Hydrant Number of outlets : a. internal : ………. b. external : ………
Sprinkler
Others, please specify : …………….

11. Additional information

a. Is the property to be insured, has also been insured ……………………………………………………
for fire insurance to any other insurance company ? ……………………………………………………
If yes, please mention the name of the company, ……………………………………………………
period of insurance and policy number ……………………………………………………

b. Has your fire insurance proposal ever been declined ……………………………………………………

or your policy cancelled by any insurance company? ……………………………………………………
If yes, please explain ……………………………………………………

c. Has there ever been any fire or explosion to the property ……………………………………………………
to be insured? ……………………………………………………
If yes, please explain ……………………………………………………

d. Has there ever been any loss of or damage to the property ……………………………………………………
to be insured caused by other perils such as flood, riot, etc. ……………………………………………………
If yes, please explain

12. Period of insurance requested starting from date ……………………………………… up to …………………………

both dates at 12 noon local time where the property to be insured is located

13. Scope of cover requested :

Basic cover :
Fire (Fire, Lightning, Explosion, Impact of falling aircraft, Smoke)
Extended cover :
Riot, Strike, Malicious Damage
Civil Commotion
Vehicle impact
Flood, Tempest, Windstorm and Water Damage
Removal of debris
Landslide
Short-circuit
Self-combustion
Lightning (other than basic cover)
Smoke (other than basic cover)
Others : ………….

14. In case of loss of rent insurance

a. Name of owner / tenant *) ……………………………………………………………
b. Period of contract or rent ……………………………………………………………
c. Rental fee per month / year*) ……………………………………………………………

We undersigned :
a. declare that the above information is made honestly and based on actual condition to the best of my
k
b. realizel dthat the information will be used as the basis and to be incorporated in the policy to be issued,
therefore any untrue statement may cause this insurance void and any claim declined by the Insurer;
c. understand that this insurance will be in force upon receiving a written approval from the Insurer.

…………………….., date ……. ………………… 20………

_______________________________________________________
(Applicant's name and signature)

Remark :
*) cross the unnecessary

ADDITIONAL QUESTIONAIRE FOR COMMERCIAL AND INDUSTRIAL RISKS

 (forming inseparable part of Fire Insurance Proposal Form)

1. Additional information regarding Commercial Risk

a. Is there any goods belonging to other party being stored …………………………………..
in the building to be insured or the building in which goods to be …………………………………..
insured is stored ? …………………………………..
If yes, please explain …………………………………..
b. Is there any inflamable goods stored in the building to be …………………………………..
insured, (e.g. Fuel,spirit, alcohol, thinner, etc)? …………………………………..
If yes, please specify the type and quantity of the goods …………………………………..

2. Additional information regarding Industrial Risk

2.1. Industry with mining raw material (stone / earth)
a. Is the furnace using coal-fired burner? …………………………………..
b. Type of drying furnace ? …………………………………..
c. Is there any flamable material used for auxilliary …………………………………..
adhesive or coating / solidification? …………………………………..
d. Any use of foam plastic ? If yes, is the process / storage …………………………………..
carried out in separated place ? …………………………………..
(If yes, please mention the distance) …………………………………..

2.2. Metal Industry

Any use of foam plastic or foam rubber? …………………………………..

2.3. Chemical Industry

a. Is there any use of flammable or explosive material, …………………………………..
additive or solvent ? …………………………………..
b. Does burning / heating process use direct firing ? …………………………………..
c. In case of plastic article manufacturer …………………………………..
(i) Is there any use of adhesive containing inflammable …………………………………..
solvent? …………………………………..
(ii) Is there any use of drying/gelling channels ? …………………………………..
(iii) Is there any finishing process, such as colouring, …………………………………..
coating with varnish or other materials ? …………………………………..
d. In respect of paint and varnish factory …………………………………..
Is there any proccessing of sulphur (freezing / powdering) …………………………………..
and if so, is it carried out separately? …………………………………..

2.4. Textile Industry and Textile, thread and capok processing industry
a. Is there any brushing, grinding, shearing or singeing …………………………………..
process? …………………………………..
b. Is there any weaving process using non steam boiler? …………………………………..
c. Is there any use of hot steam or air in drying or heating …………………………………..
process? …………………………………..
d. Is there any use of flammable fuel? …………………………………..
e. In respect of spinning, weaving and other processing
factory :
(i) Is the raw material used classified as animal, …………………………………..
cellulose fibers or fully synthetic fiber ? …………………………………..
(ii) Is there any carbonizing process? …………………………………..
f. In respect of rope, string and sack makers, in its process:
(i) Is there any use of tar? …………………………………..
(ii) Is there any compacting process using absorption? …………………………………..
(iii) Is there any cleaning process? …………………………………..
g. In respect of cotton /capok processing factory:
(i) Is the fiber or combing process carried out in …………………………………..
totally separated location? (If yes, please state …………………………………..
the distance) …………………………………..
(ii) Is there any use of jute, or other material of waste/ …………………………………..
residue, in the process ? …………………………………..
(iii) Is there any use of cellulose? …………………………………..
h. In respect of mattress and/or pillow manufacturer:
(i) Is there any combing or similar process? …………………………………..
(ii) Is there any foam plastic or foam rubber? …………………………………..

2.5. Paper, leather and rubber industry, and its processing and
down stream industry:
a. Is waste / residue stored separately? …………………………………..
(If yes, please state the distance) …………………………………..
b. Is the brushing process on separate location ? …………………………………..
(If yes, please state the distance) …………………………………..
 c. Is there any production or use of pyroxylin (collodion cotton)? …………………………………..
d. Is there any use / processing of film/plate ? …………………………………..
e. Is there any use of flammable material? …………………………………..

2.6. Wood, bamboo and rattan Industry:

a. Does it use hydrolic drive only? …………………………………..
b. Does the process use manual manufacture only? …………………………………..
c. Is the factory equipped with chip suction? …………………………………..
d. Does the sawdust furnace use direct firing system? …………………………………..
e. Does heater, pre-heater and glue cooker use direct …………………………………..
firing system? …………………………………..
f. Is painting process (including spray painting and dip coating) …………………………………..
and / or absorption / pressing, carried out on separate location? …………………………………..
(If yes, please state the distance) …………………………………..
g. Is there any foam plastic and/or foam rubber? …………………………………..
h. Is the storage at totally separated location? …………………………………..
(If yes, please state the distance) …………………………………..

2.7. Food, beverage and tobacco industry

a. In respect of sugar mill: …………………………………..
Will fire loss due to fermentation be covered …………………………………..
b. In respect of poultry farm: …………………………………..
Is heating/lighting powered by electricity? …………………………………..
(If no, please mention the source of power used) …………………………………..
c. In respect of dairy factory: …………………………………..
Is drying process carried out in room without firewall? …………………………………..
d. In respect of fruit juice factory: …………………………………..
Does heating use direct firing? …………………………………..

3. In respect of industry, please attached description and or flowchart of production concisely

 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06

FORMULIR LAPORAN KLAIM

CLAIM FORM

Bersama ini saya / kami beritahukan bahwa telah terjadi peristiwa yang menyebabkan kerugian terhadap harta benda yang saya / kami
pertanggungkan, dengan keterangan sebagai berikut :
I / we herewith notify that an incident has occurred causing a loss to my / our property insured, with details as follows :
Nama dan Alamat Tertanggung :
Name and Address of the Insured
No. Polis :
Policy No.
Lokasi (alamat) harta benda yang mengalami kerugian :
Location (address) of the property suffering loss
Dugaan penyebab kerugian :
Presumption of cause of loss
Tanggal dan jam terjadinya peristiwa kerugian :
Date and time of loss occurence
Kronologis peristiwa kerugian :
Chronology of loss occurence
Penggunaan (okupasi) Harta benda pada saat terjadinya
peristiwa kerugian :
Occupation of Property at the time of loss occurence
Keterangan perihal harta benda sesuai dengan yang tercantum
dalam polis sesaat sebelum terjadinya peristiwa :
Description of property as stated in the policy immediately
before the loss occurence
Keterangan tentang perubahan mengenai penempatan dan
atau penggunaan (okupasi) harta benda sejak polis dikeluarkan
(jika ada) :
Description of alteration concerning the arrangement and or
occupation of property as from the issuance of the policy (if any)
Nilai harta benda pada saat sebelum terjadi peristiwa kerugian
yang tercantum dalam daftar terlampir :
Value of property immediately before loss occurence as stated
in the list attached
Harta benda yang mengalami kerugian dan besarnya perkiraan
kerugian :
The property suffering loss and estimated loss amount
Apakah di tempat ini atau di tempat lain milik Tertanggung
pernah terjadi peristiwa kerugian ? (jika ya, jelaskan) :
Has there been any loss occurence in this premises or other
premises belonging to the Insured? (if yes, please explain)
Apakah harta benda yang mengalami kerusakan juga
dipertanggungkan pada Perusahaan Asuransi lain ? Jika ada
sebutkan nama, alamat dan nomor polis perusahaan asuransi
yang bersangkutan (agar dilampirkan foto copy polis) :
Is the damaged property also insured to other insurance
company? If yes, please mention the name, address and policy
number of that insurance company (please attach copy of the
policy)
Apakah syarat-syarat dan kewajiban-kewajiban menurut polis
telah dipatuhi :
Have the conditions and obligations under the policy been
complied with
Apakah ada pihak lain yang mempunyai kepentingan atas harta
benda yang mengalami kerusakan ? Jika ada sebutkan:
Is there any other party having interest on the damaged
property? If yes, please mention:
Keterangan tambahan :
Additional information :

FORM KLAIM PSAKI/AAUI/2005

 LAMPIRAN SK NO. 126/AAUI/06

LAMPIRAN DOKUMEN KLAIM

CLAIM DOCUMENT ATTACHMENT
 Polis Standar Asuransi Kebakaran Indonesia (Asli / fotocopy)
Indonesian Fire Insurance Standard Policy (original / copy)
 Berita acara / surat keterangan mengenai peristiwa kerugian tersebut dari :
Official report concerning the loss occurence from :
Kepala Desa / Kepala Kelurahan : ......................
atau (or) Kepala Kepolisian : ......................

Saya / kami bersama ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah tidak dikurangi dan adalah yang sebenar-benarnya, dan
saya / kami selanjutnya menyatakan bahwa harta benda saya / kami yang ditanggung oleh polis Anda telah rusak atau hancur karena
peristiwa kerugian tersebut, adalah tanpa kesengajaan, tanpa perencanaan atau mufakat di pihak saya / kami, sesuai dengan jumlah dan
nilai terlampir; atas dasar mana saya / kami ajukan klaim kepada Penanggung saya / kami.
I / we herewith declare that the above information is true and not corrupted, and furthermore I / we declare that my / our property insured by
your policy has been damaged or destroyed due to such loss occurence, is unintentional, out of plan or consent on my / our side, as amount
and value attached, based on which I / we submit the claim to my / our Insurer .

Untuk kesaksian tersebut Saya/ Kami menanda-tangani berkas ini, tanggal :

In witness whereof I / we sign this form, dated

Tanda tangan Tertanggung / Pengaju klaim

The Insured’s / Claimant’s Signature

FORM KLAIM PSAKI/AAUI/2005