PENGKAJIAN RESTRAIN

Stiker Pasien

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran :
Tanda vital : ● Tekanan darah : __________ mmHg Suhu : _____ºC
● Pernafasan : __________ x/menit Nadi : _____ x/menit

Hasil observasi *) :
□ Pasien gelisah atau delirum dan berontak
□ Pasien tidak kooperatif
□ Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur

PERTIMBANGAN KLINIS *)
□ Membahayakan diri sendiri
□ Membahayakan orang lain
□ Gagal meminimalkan penggunaan Restrain

PENILAIAN DAN ORDER DOKTER *)

● Restrain Non Farmakologi
□ Restrain tempat tidur atau bedrai
□ Restrain pergelangan tangan □ Restrain pergelangan kaki
□ Tangan kiri □ Kaki kiri
□ Tangan kanan □ Kaki kanan

Lain-lain : _____________________________________________________________________________
● Restrain Farmakologi

RENCANA PENGKAJIAN LANJUTAN *)

● Restrain Non Farmakologi
□ Pengkajian satu jam pertama □ Pengkajian lanjutan tiap dua jam
□ Pengkajian dua jam pertama □ Pengkajian lanjutan tiap empat jam

● Restrain Farmakologi
□ Observasi tanda-tanda vital (TTV) tiga puluh menit atau satu jam setelah pemberian obat selanjutnya
sesuai kondisi
□ Observasi lanjutan setiap satu jam

PENDIDIKAN RESTRAIN PASIEN ATAU KELUARGA *)

□ Menjelaskan alasan penggunaan restrain sebagai prosedur emergensi
□ Menjelaskan kriteria hasil observasi atau ketentuan penghentian restrain (lihat halaman 2)
□ Memberikan informasi atau edukasi kepada paisen atau keluarga alasan penggunaan

Jakarta, ______________________ Pukul : ________ WIB

Dijelaskan Oleh, Yang menerima informasi,

_________________________ ___________________________
(nama dan tanda tangan perawat) (nama dan hubungan dengan pasien)

Catatan :
*) beri tanda (√) sesuai pilihan
Stiker Pasien

Tanggal: Jam:

Paraf Perawat UGD Paraf Perawat Ruangan

(FRM/KEP/UGD/24 Rev.00
 Label Pasien

Stiker Pasien

C
____________________