PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

Pi-COTINE: NANOEMULSI MINYAK ATSIRI LADA HITAM (Piper nigrum

L.) SEBAGAI ANTIDEPRESAN UNTUK LAWAN ADIKSI NIKOTIN PADA
PEROKOK

BIDANG KEGIATAN:
PKM-PENELITIAN

Diusulkan oleh:
Nursyifa Rahmadani (1508010062)
Ratna Nur Apitasari (1508010068)
Isti Wilda Safitri (1608010071)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

PURWOKERTO
2017

i
 PENGESAHAN USULAN PKM PENELITIAN EKSAKTA
1. Judul Kegiatan : Pi-cotine: Nanoemulsi Minyak Atsiri Lada
Hitam (Piper nigrum L.) sebagai Antidepresan
untuk Lawan Adiksi Nikotin pada Perokok.
2. Bidang Kegiatan : PKM-PE
3. Ketua Pelaksana Kegiatan :
a. Nama Lengkap : Nursyifa Rahmadani
b. NIM : 1508010062
c. Program Studi : Farmasi
d. Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Purwokerto
e. Alamat dan No.Tel/HP : Puri Indah A/24, Karangklesem
sss Purwokerto, No.HP 083844298448
f. Alamat email : nsyifarahma26@gmail
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 3 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Elza Sundhani, M.Sc., Apt.
b. NIDN : 0603069101
c. Alamat Rumah dan No.Tel/HP : Kedungwuluh Kidul RT 01 RW 01
Kecamatan Patikraja Banyumas
No.085743259333
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti : Rp 12.415.000,00
b. Sumber lain (sebutkan) :-
7. Jangka waktu pelaksanaan : 4 bulan
Purwokerto, 10 November 2017

Menyetujui,
Wakil Dekan III Fakultas Farmasi Ketua Pelaksana Kegiatan

(Didik Setiawan, M.Sc., Apt.) (Nursyifa Rahmadani)

NIK. 2160393 NIM. 1508010062

Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping

(Ir. Aman Suyadi, M.P.) Elza Sundhani, M. Sc., Apt

NIK. 1965110101993031004 NIDN. 0603069101

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ........................................................................................ i

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................... ii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang .............................................................................................. 1
1.2. Rumusan Masalah ......................................................................................... 2
1.3. Tujuan ........................................................................................................... 2
1.4. Urgensi Penelititan ........................................................................................ 3
1.5. Luaran Yang Diharapkan .............................................................................. 3
1.6. Manfaat Penelitian ......................................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................ 4
2.1 Pengaruh Nikotin ........................................................................................... 4
2.2 Sindrom Nikotin Withdrawal pada Manusia dan Mencit .............................. 4
2.3 Lada Hitam (Piper nigrum L.) ........................................................................ 5
2.4 Nanoemulsi Minyak Atsiri .............................................................................. 5
BAB III METODE PENELITIAN ................................................................... 6
3.1 Rancangan Penelitian ..................................................................................... 6
3.2 Metode Pengambilan Minyak Atsiri .............................................................. 6
3.3 Formulasi Nanoemulsi dan Evaluasi .............................................................. 7
3.4 Uji Antidepresan pada Mencit ....................................................................... 7
3.5 Analisis Data ………………………………………………………………. 8
BAB IV BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ............................................... 8
4.1 Anggaran Biaya .............................................................................................. 8
4.2 Jadwal kegiatan .............................................................................................. 8
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 8
LAMPIRAN
Lampiran 1 Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing ............................ 11
Lampiran 2 Justifikasi Anggaran Kegiatan .......................................................... 15
Lampiran 3 Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas ............... 17
Lampiran 4 Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana ...................................... 18

iii
 1

BAB I.
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Rokok mengandung banyak zat berbahaya yang dapat memicu berbagai

penyakit akut maupun kronis. Senyawa yang terdapat pada rokok yang dapat
memberikan efek terhadap gangguan kesehatan antara lain nikotin, tar, gas karbon
monoksida dan berbagai logam berat. Salah satu senyawa yang bersifat adiktif adalah
nikotin sehingga dapat memengaruhi seseorang untuk menghisap rokok secara terus-
menerus. Data Kementrian Kesehatan menunjukkan peningkatan prevalensi perokok
dari 27% pada tahun 1995 meningkat menjadi 36,3% pada tahun 2013. Data tersebut
menujukkan jika 20 tahun yang lalu dari setiap 3 orang Indonesia 1 orang
diantaranya adalah perokok, maka saat ini dari setiap 3 orang Indonesia 2 diantaranya
adalah perokok. Menurut Kementrian Kesehatan, di tahun 2016 data yang diperoleh
di Indonesia jumlah perokok saat ini mencapai 90 juta jiwa, berdasarkan riset Atlas
Tobacco Indonesia menduduki rangking satu kemudian disusul Rusia, Cina, Filipina
dan Vietnam.
Beberapa penyakit yang dapat dipicu oleh kebiasaan merokok antara lain
kanker mulut, esophagus, faring, laring, paru, pancreas, kandung kemih, dan penyakit
pembuluh darah. Selain berdampak pada organ tubuh, kandungan zat dalam rokok
khususnya nikotin juga mempengaruhi kondisi psikologi, sistem syaraf, serta
aktivitas dan fungsi otak, baik pada perokok aktif maupun pasif. Nikotin
menstimulasi pelepasan acetylcholine, serotonin, hormon-hormon pituitary,
epinephrine, pelepasan dopamin dan norepinephrine (Liem,2010).
Seseorang yang telah mengalami ketergantungan pada nikotin, saat
withdrawal (putus zat) individu tersebut akan mengalami gejala seperti mudah
marah, frustasi, kecemasan, depresi, sulit berkonsentrasi, meningkatkan nafsu makan,
gangguan tidur dan kurang istirahat ( Liem,2010). Perokok akan sulit berhenti
merokok tanpa bantuan zat lain untuk mengurangi terjadinya gejala ketergantungan
maka dibutuhkan suatu obat yang dapat mengurangi ketergantungan terhadap rokok.
 2

Penelitian Cordell (2013) menyatakan bahwa minyak atsiri lada hitam (Piper
nigrum L.) yang dihirup efektif dapat mengurangi frekuensi keinginan untuk merokok
dan meningkatkan durasi penundaan konsumsi rokok berikutnya, sehingga
menunjukan pengurangan kecanduan terhadap nikotin yang besar. Minyak atsiri lada
hitam diketahui mengadung senyawa -pinene dan linalool yang bertanggungjawab
atas aktivitas antidepresan dan anxiolitik (Costa, 2016). Minyak atsiri lada hitam
(Piper nigrum L.) yang diperoleh dari hasil destilasi diformulasikan dalam sediaan
nanoemulsi inhalasi. Nanoemulsi dipilih karena dapat membuat sediaan lebih jernih,
stabil, meningkatkan efikasi minyak, partikel lebih kecil, turbiditas rendah dan lebih
nyaman dan efektif dalam penggunaan dibandingkan emulsi biasa (Sharma, et al.,
2010). Selanjutnya formulasi tersebut akan dievaluasi dan diujikan aktivitas
antidepresannya melalui uji praklinis yang diberikan secara inhalasi terhadap
beberapa kelompok mencit.
1.2 Rumusan masalah
Berdasarkan dari latar belakang yang telah dijabarkan diatas maka masalah
yang ingin diuraikan dalam penelitian ini, yaitu:
1. Apakah minyak atsiri lada hitam (Piper nigrum L.) dapat diformulasi dalam
sediaan nanoemulsi?
2. Apakah sediaan nanoemulsi minyak atsiri lada hitam (Piper nigrum L.) dapat
memenuhi parameter stabilitas?
3. Apakah sediaan nanoemulsi minyak atsiri lada hitam (Piper nigrum L.)
memiliki aktifitas antidepresan pada mencit yang telah diinduksi nikotin?
1.3. Tujuan penelitian
Adapun tujuan dari penelitian ini adalah menjawab rumusan masalah diatas
yaitu:
1. Memformulasikan minyak atsiri lada hitam (Piper nigrum L.) dalam sediaan
nanoemulsi.
2. Mengetahui stabilitas secara fisik minyak atsiri lada hitam (Piper nigrum L.)
dalam sediaan nanoemulsi.
 3

3. Mengetahui aktifitas antidepresan sediaan nanoemulsi minyak atsiri lada

hitam (Piper nigrum L.) dalam menurunkan kecanduan nikotin pada mencit
yang telah diinduksi nikotin.
1.4. Urgensi penelitian
Keutamaan dari penelitian ini adalah sebagai salah satu cara mengurangi
jumlah perokok aktif dan mengurangi angka kematian akibat rokok, serta
memanfaatkan bahan alam Indonesia salah satunya lada hitam (Piper nigrum L.)
sebagai alternatif terapi dalam upaya pengendalian merokok yang aman.
1.5. Luaran yang diharapkan
Sediaan nanoemulsi minyak atsiri lada hitam (Piper nigrum L.) yang
diperoleh diharapkan dapat menjadi alternatif obat anti rokok dan dikembangkan
menjadi produk inhalasi yang aman sehingga dapat dipasarkan di Indonesia serta
dapat dikembangkan untuk penelitian kecanduan lainnya. Hasil penelitian ini
diharapkan dapat dapat dipublikasikan dalam bentuk jurnal ilmiah atau seminar
nasional/internasional serta dapat dipatenkan apabila memiliki potensi yang
signifikan.
1.6. Manfaat penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat diantaranya :
1. Membuat formulasi minyak atsiri lada hitam (Piper nigrum L.) dalam sediaan
nanoemulsi sebagai alternatif untuk mengurangi kecanduan nikotin dalam
rokok.
2. Mengembangkan potensi obat alam di Indonesia sebagai alternatif
pengobatan.
3. Memberikan wawasan pada para peneliti dan mahasiswa agar dapat
bermanfaat untuk penelitian selanjutnya.
 4

BAB II.
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Pengaruh Nikotin
Nikotin adalah senyawa alkaloid toksik yang dipisahkan dari tembakau dan
merupakan senyawa amin tersier dengan rumus empiris C10H14N2 dan dalam kimia
organik sebagai 1-metil-2-pirolidin (3-piridin). Nikotin bersifat alkali kuat dan
terdapat dalam bentuk bukan ion sehingga dapat melalui membran sel saraf. Sifat
racun keras yang dimiliki nikotin dapat menyebabkan kelumpuhan saraf dan mudah
diserap melalui kulit. Rata-rata kadar nikotin dalam tembakau berkisar antara 0,5-4%
(Nururrahmah,2014).
Perilaku kecanduan merokok berkorelasi dengan area precuneus kiri, angular
gyrus kanan, superior parietal/motorcortex kiri, dan occipital gyrus tengah. Otak
perokok memiliki aktifitas yang berbeda dengan non‐perokok di area ventral (rostral
anterior cingulate cortex, insula, opercular, dan occipital gyrus), dorsal (dorsal
medial/lateral prefrontal cortex dan dorsal anterior cingulated cortex), serta jaringan
mesolimbic (anterior cingulate, hippocampus, dan medial orbital). Gangguan otak
juga terkait gangguan psikologis seperti cemas, depresi, sedih, dan gelisah. Gejala ini
juga umum muncul sebagai gejala putus zat. Kecanduan nikotin dapat meningkatkan
gray matter yang dapat mengganggu kontrol emosi, dapat juga terjadi peningkatan
produksi hormon dopamine dan serotonin sebagai penekan kantuk sehingga
menimbulkan gangguan tidur. Pecandu nikotin juga memiliki resiko penurunan
prospektif memori dan sulit berkonsentrasi. Selain itu, kecanduan rokok juga
berdampak pada ganggun fisiologis seperti terjadi vasokonstriksi, ateroklerosis yang
menyebabkan myocardial ischemic, dan myocardial hipoksia akibat CO (Liem,
2010).
2.2. Sindrom Nikotin Withdrawal pada Manusia dan Mencit
Pada manusia gejala nikotin withdrawal diklasifikasikan menjadi (i) afektif:
kecemasan, anhedonia, depresi, disforia, hiperalgesia dan iritabilitas, (ii)somatik:
tremor, bradikardi, gastrointestinal discomfort, dan peningkatan nafsu makan,
(iii)kognitif: sulit berkonsentrasi dan gangguan memori (Heishman et al., 2010).
 5

Sedangkan pada mencit akan muncul gelaja (i)somatik: perawatan lebih sering,
banyak mengunyah, tremor, “wet-dog” shakes, banyak menguap, dan gigi berceloteh,
(ii)afektif: seperti manusia yang dapat diamati pada beberapa paradigma kebiasaan
seperti Open Field Test(OFT) untuk mengamati kecemasan mencit dengan
menghitung rasio waktu posisi mencit di bagian pusat atau tepi bidang persegi, jika
lebih sering di tepi menandakan kecemasan(anxiety) (Crawley et al., 2008), serta
Forced Swim Test(FST) untuk mengamati fase depresi dengan mengamati gerak pasif
mencit saat berenang, peningkatan immobilitas mengindikasikan fase depresi (Thanos
et al., 2013), (iii)kognitif: learning dan memori yang dapat diamati dengan
Contextual Fear Conditioning (FC) (Davis and Gould, 2008).
2.3. Lada hitam (Piper nigrum L.)
Buah lada mengandung bahan aktif seperti amida fenolat, asam fenolat, dan
flavonoid yang bersifat antioksidan sangat kuat. Selain mengandung bahan-bahan
antioksidan, lada hitam juga mengandung piperin yang diketahui berkhasiat sebagai
obat analgesik, antipiretik, antiinflamasi, serta memperlancar proses pencernaan
(Meghwal dan Goswami, 2012). Minyak atsiri lada hitam mengandung beberapa
senyawa antara lain -caryophilene (seskuiterpen) yang mempunyai efek anastetik
sebagai agonis reseptor cannabinoid 2 (CB2) yang memodulasi inflamasi dan nyeri
saraf, -pinene sebagai antidepresan, dan linalool yang mempunyai efek analgesik,
antiinflamasi, anxiolitik, dan mempengaruhi pengaturan pergerakan motorik dan
lokomotor (Costa, 2016).
2.4. Nanoemulsi Minyak Atsiri
Sediaan emulsi biasa umumnya dapat terjadi caking atau flokulasi dan untuk
bahan minyak akan sulit stabil terdispersi dalam pelarut air. Aplikasi nanoemulsi
bermanfaat dalan menjaga stabilitas dan aktivitas minyak atsiri dalam sediaan.
Aktivitas minyak atsiri data lebih efektif dan member efek lebih lama. Empat
komponen penting penyusun nanoemulsi yaitu fase minyak, fase air, surfaktan dan
ko-surfaktan. Implikasi kestabilan nanoemulsi akan meminimalkan proses creaming,
koalesens, dan sedimentasi(Gupta dkk, 2010). Tween 80 dan PEG 400 banyak
digunakan dalam formulasi nanoemulsi karena bersifat stabil, tidak toksik, dan
 6

biodegradable. Tween 80 dalam konsentrasi 20-40% bobot formula dapat membentuk

ukuran tetesan dibawah 100nm (Salim dkk, 2011). Penggunaan PEG 400 sebagai ko-
surfaktan untuk menstabilkan lapisan film dari globul nanoemulsi (Suciati dkk,
2014). VCO (Virgin Coconut Oil) digunakan sebagai pembawa minyak atsiri.
Berdasarkan penelitian sebelumnya, komposisi formulasi terdiri dari 4% VCO;17,3%
Tween 80; dan 8,7% PEG 400. (Widyaningrum, 2015).

BAB III.
METODE PENELITIAN
3.1. Rancangan Penelitian
Penelitian ini menggunakan metode pretest – posttest control group design
yang akan dilakukan di Laboratorium Biologi Farmasi, Laboratorium Farmakologi
dan Toksikologi, Laboratorium Teknologi Farmasi di Universitas Muhammadiyah
Purwokerto, Laboratorium Analisis Obat, Makanan dan Kosmetik serta Laboratorium
Matematik dan Sains di Universitas Islam Indonesia selama 4 bulan meliputi ektraksi
minyak atsiri, formulasi, evaluasi sediaan dan uji praklinis terhadap mencit meliputi
uji depresi dan uji kecemasan.
Variabel:
a. Variabel bebas: sejumlah minyak atsiri lada hitam
b. Variabel terikat: sifat fisik dari formulasi minyak atsiri lada hitam, efek
antidepresan minyak atsiri
c. Variabel kontrol: suhu dan kondisi hewan uji
3.2. Metode Pengambilan Minyak Atsiri
500g biji lada hitam dikecilkan ukurannya menggunakan blender selama 1-2
menit. Setelah itu, bubuk lada dilarutkan dalam 2 liter aquadest lalu disuling dengan
metode destilasi uap-air selama lebih kurang 5 jam. Kemudian minyak atsiri yang
diperoleh ditambahkan dengan natrium sulfat anhidrat untuk menyerap air. Ukur
volume/randemen minyak atsiri yang didapat.
 7

3.3. Formulasi Sediaan Nanomeulsi dan Evaluasi

Bahan Formula Formula I Formula II Formula III

Kontrol
Minyak atsiri lada - 10% 20% 30%
(MA)
Tween 80 17,3% 17,3% 17,3% 17,3%
PEG 400 8,7% 8,7% 8,7% 8,7%
VCO 4% 4% 4% 4%
Aquadest Ad 50ml Ad 50ml Ad 50ml Ad 50ml
Minyak atsiri dan eksipien dicampur menggunakan homogenizer dengan
kecepatan putar tinggi selama 10 menit, diultrasonikasi 10 menit. Air bersuhu 70°C
ditambahkan sedikit demi sedikit ke campuran dalam magnetic stirrer, diultrasonikasi
kembali selama 10 menit. Evaluasi emulsi dilihat dari uji stabilitas, uji viskositas, uji
potensial zeta dan pengukuran nano partikel (Widyaningrum, 2015), uji pH serta uji
hemolisis(Park, 2014)
3.4. Uji Antidepresan pada Mencit
Kelompok mencit:
Kontrol(-) Kontrol(+) FormulaI FormulaII FormulaIII
5 5 5 5 5

Fase kecanduan: pemberian pakan dicampur tembakau (24 mg/kg/hari)

dengan rasio 1:1 selama 14 hari

Fase withdrawal: pemberian tembakau pada pakan dihentikan selama 1-2 hari
Mengamati gejala depresi dan anxiety pada semua kelompok dengan metode
Open Field Test(OFT) dan Forced Swim Test (FST)

Pemberian terapi
Kontrol(-) Kontrol(+) FormulaI FormulaII FormulaIII
- MA:eksipien MA:eksipien MA:eksipien MA:eksipien
- 0:50 10:50 20:50 30:50

Terapi diberikan secara inhalasi menggunakan nebulizer selama 2 minggu. Diberikan kembali pakan
yang dicampur tembakau lalu mengamati pengurangan pakan setiap kelompok setiap harinya

Mengamati perubahan gejala dengan metode OFT dan FST, bandingkan perbedaan data waktu
dengan hasil pada fase withdrawal

3.5. Analisis Data

 8

Analisis data atau uji hipotesis menggunakan metode one way ANOVA
(Analysis of Variance) untuk membandingkan beberapa sampel dengan data yang
berbeda-beda dengan mengukur variabilitasnya.

BAB IV.
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1. Anggaran Biaya
No. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1. Peralatan Penunjang Rp 7.554.000
2. Bahan Habis Pakai Rp 1.262.000
3. Perjalanan Rp 1.500.000
4. Lain-lain Rp 2.184.000
Jumlah Total Rp 12.500.000

4.2. Jadwal Kegiatan

Bulan
No Agenda
1 2 3 4
1. Persiapan dan pengumpulan bahan
2. Ekstraksi minyak atsiri
3. Formulasi nanoemulsi
4. Evaluasi sediaan
5. Uji Kecanduan
6. Analisis data

DAFTAR PUSTAKA
Ahmad N, dkk. 2012. Biological Role of Piper nigrum L. (Black pepper): a Review.
Asian Pac J Trop Biomed. S1945-S1953.
 9

Cordell, Barbara, and Jane B. 2013. The Effect of Aromatheraphy on Nicotine

Craving on a U.S. Campus: a Small Comparison Study. The Journl of
Alternative and Complementary Medicine. Vol 19 no.8 pp 709-713.
Crawley JN (2008) Behavioral phenotyping strategies for mutant mice. Neuron
57:809–818
Davis JA, Gould TJ (2008) Associative Learning, The Hippocampus, and Nicotine
Addiction. Curr Drug Abuse Rev 1:9–19
Gupta, P.K., Prandit, JK., Kumar, A., Swaroop, P., dan Gupta, S., 2010,
Pharmaceutical Nanotechnologypharma Novel Nanoemulsion – High Energy
Emulsification Preparation, Evaluation, and Application, The Pharma Research
Journal, (3), 117 – 138.
Heishman SJ, Kleykamp BA, Singleton EG (2010) Meta-analysis of The Acute
Effects of Nicotine and Smoking on Human Performance.
Psychopharmacology 210:453–469
Liem Andrian. 2010. Pengaruh Nikotin terhadap Aktivitas dan Fungsi Otak serta
Hubungannya dengan Gangguan Psikologis pada Pecandu Rokok. Buletin
Psikologi UGM Vol.18 No 2 page 37-50. ISSN:0854-7108
Meghwal, M. dan T. K. Goswami. 2012. Chemical Composition, Nutritional,
Medicinal And Functional Properties of Black Pepper. Science Report Indian
Article, 30 Juli. Vol 1, No.2
Monica, R.F., dkk. 2012. Reward Sensitization: Effect of Repeated Nicotin Exposure
and Withdrawal in Mice. Neuropsychopharmacology 37 2661-2670.
Nururrahmah. 2014. Pengaruh Rokok Terhadap Kesehatan dan Pembentukan
Karakter Manusia. . Prosiding Seminar Nasional. Volume 01, Nomor 1, hal 77-
84
Park, Min Ho, Keum C.G., Song J.Y, Kim Daehee, Cho C.W. 2014. A Novel
Aqueous Parenteral Formulation of Docetaxel Using Prodrug. International
Journal of Pharmacceutic 462 pp1-7.
 10

R. Costaa, J. Machadoa,b and C. Abreu. 2016. Evaluation of Analgesic Properties of

Piper nigrum Essential Oil: a Randommized, Double-blind, Placebo-controlled
Study. World J Tradit Chin Med 2(2);60-64.
Salim, N., Basri, M., Rahman, M.B.A., Abdullah, D.K., Basri, H., dan Bakar, A.,
2011, Phase Behaviour, Formation and Characterization of Palm-Based Esters
Nanoemulsion Formulation containing Ibuprofen, Journal of Nanomedicine
and Nanotechnology, 2 (4), 113.
Sharma, N., Bansal, M., Visht S., Kulkarni, G.T. and Sharma,P.K. 2010.
Nanoemulsion: A New Concept of Delivery System, Department of
Pharmaceutical Technology Meerut Inst of Engg and Tech. pp 2-6
Suciati, T., Aliyandi, A., dan Satrialdi, 2014, Develompent of Transdermal
Nanoemulsion Formulation for Simultaneous Delivery of Protein Vaccine and
Artin-M Adjuvant, International Journal of Pharmacy and Pharmaceutical
Sciences, 6 (6), 536-546.
Thanos P, Delis F, Rosko L, Volkow ND (2013) Passive Response to Stress in
Adolescent Female and Adult Male Mice After Intermittent Nicotine Exposure
in Adolescence. J Addict Res Ther Suppl 6:007
Widyaningrum, S.A., 2015, Formulasi Dan Uji Aktivitas Antimikroba Nanoemulsi
Minyak Manis-Jangan(Cinnamomum burmanniNees ex. BI.) terhadap
Pseudomonas aeruginosa NCTC 12924 dan Staphylococcus aureusATCC
29213, Thesis, Fakultas Farmasi, Universias Gadjah Mada, Yogyakarta.
 11

LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing
BIODATA KETUA
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Nursyifa Rahmadani
2. Jeni Kelamin Perempuan
3. Program Studi S1 Farmasi
4. NIM 1508010062
5. Tempat dan Tanggal Lahir Banyumas, 26 Januari 1997
6. E-mail Nsyifarahma26@gmail.com
7. No.Telp/HP (0281)6845018/0838442984488
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SD 4 Kranji SMP N 8 SMA N 1
Purwokerto Purwokerto
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Lulus
C. Pemakalah Seminar (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/Ilmiah Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-P.
Purwokerto, 10 November 2017
Pengusul, .

(Nursyifa Rahmadani)
NIM. 1508010062
 12

BIODATA ANGGOTA
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Ratna Nur Apitasari
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi Farmasi
4. NIM 1508010068
5. Tempat dan Tanggal Lahir Banyumas, 25 Maret 1997
6. E-mail apitasari27@gmail.com
7. No.Telp/HP 08368236699
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 1 SMP Diponegoro SMAN 1 Wangon
Rancabanteng 5 Wangon
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Lulus
C. Pemakalah Seminar (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/Ilmiah Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-P.

Purwokerto, 10 November 2017

Pengusul, .

( Ratna Nur Apitasari ) .

NIM. 1508010068
 13

BIODATA ANGGOTA

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Isti Wilda Safitri
2. Jeni Kelamin Perempuan
3. Program Studi Farmasi
4. NIM 1608010071
5. Tempat dan Tanggal Lahir Cilacap, 31 Desember 1997
6. E-mail Istiwildas@gmail.com
7. No.Telp/HP 085857717964
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN SMP N 3 SMA N 1
PADANGJAYA MAJENANG MAJENANG
02
Jurusan IPA
Tahun Masuk- 2004 - 2010 2010 - 2013 2013 -
Lulus 2016
C. Pemakalah Seminar (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Ilmiah/Ilmiah Tempat
- - -
D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari peemrintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
- - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya anggup menerim sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-P.
Purwokerto, 10 November 2017
Pengusul, .

(Isti Wilda Safitri)

NIM. 1608010071
 14

Identitas Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri Pembimbing
1. Nama Lengkap Elza Sundhani, M.Sc., Apt.
2. Tempat dan Tanggal Lahir Banyumas, 3 Juni 1991
3. Jabatan Fungsional/Struktural -
4. NIK/NIDN 2160494/0603069101
5. Golongan/Pangkat IIIb/ Penata Muda
6. Prodi/Fakultas Fakultas Farmasi
7. Perguruan Tinggi Universitas Muhammadiyah Purwokerto
8. Alamat Rumah Kedungwuluh Kidul RT 01 RW 01
Kecamatan Patikraja Banyumas
9. No. Telp/Faks/HP 0857-4325-9333
10. Alamat Kantor Jl. Raya DukuhWaluh, PO BOX 202
11. Nomor/Faks (0281) 636751, 630463, Fax. (0281)
637239
12. Email elzasundhani1991@gmail.com
B. RiwayatPendidikan
S-1 S-2 Profesi
NamaPerguruanTinggi Universitas Universitas Universitas
Muhammadiyah Gadjah Mada Muhammadiyah
Purwokerto Purwokerto
BidangIlmu Ilmu Farmasi Farmasi Sains Apoteker
dan Teknologi
(Penemuan
Obat Baru)
TahunMasuk-Lulus 2009-2013 2013-2015 2015-2016
C. Penghargaandalam 10 tahunTerakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusilainnya)
No JenisPenghargaan InstitusiPemberiPenghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerimas anksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-P.
Purwokerto, 10 November 2017
DosenPembimbing,

(Elza Sundhani,M.Sc.,Apt)
NIDN. 0603069101
 15

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan Penunjang
Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian (Rp)
Perangkat destilasi Penelitian 1 set 700.000 Rp 700.000
Timbangan elektrik Penelitian 1 400.000 Rp 400.000
Labu ukur 50ml Penelitian 3 60.000 Rp 180.000
Tabung reaksi Penelitian 5 10.000 Rp 50.000
Pipet tetes Penelitian 2 4.000 Rp 8.000
Erlenmeyer 100ml Penelitian 1 55.000 Rp 55.000
Blender Penelitian 1 set 500.000 Rp 500.000
Corong Penelitian 2 23.000 Rp 46.000
Cawan porselein penelitian 4 5.000 Rp 20.000
Vial 15ml dan Penelitian 5 set 3.000 Rp 15.000
penutup
Kertas saring Penelitian 1 pack 20.000 Rp 20.000
Sarung tangan Penelitian 3 box 30.000 Rp 90.000

Masker Penelitian 3 box 30.000 Rp 90.000

Tissue Penelitian 2 box 15.000 Rp 30.000

Mencit Penelitian 25 ekor 30.000 Rp 750.000

Kandang ,tempat Penelitian 7 set 40.000 Rp 280.000

makan&minum
Nebulizer Penelitian 2 set 800.000 Rp 1.600.000

Tempat vakum Penelitian 2 kotak 50.000 Rp 100.000

Sewa laboratorium Penelitian 1 bulan 30.000/bulan Rp 30.000

Biologi Farmasi
Sewa laboratorium Penelitian 2 bulan 30.000/bulan Rp 60.000
Farmakologi dan
Toksikologi
Sewa laboratorium Penelitian 1 bulan 30.000/bulan Rp 30.000
Teknologi Farmasi
Sewa labiratorium Evaluasi 2 lab Rp 2.500.000
UII Nanoperti
kel
 16

SUB TOTAL (Rp) Rp 7.554.000

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian (Rp)
Lada hitam Bahan baku 1,5 kg 250.000/kg Rp 370.000
Aquadest Pelarut 3 liter 80.000/L Rp 240.000
Tween 80 Surfaktan 51,6ml 12.000/100g Rp 12.000
PEG 400 Ko-surfaktan 29,8ml 25.000/250g Rp 25.000
VCO Pembawa 12ml 15.000/botol Rp 15.000
minyak
Rokok Penelitian 30 bungkus 20.000/bungkus Rp 600.000
kretek
SUB TOTAL (Rp) Rp 1.262.000

3. Perjalanan
Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian (Rp)
Transportasi Penelitian 3 orang 250.000/orang Rp 750.000
penelitian
Transportasi Penelitian 3 orang 250.000/orang Rp 750.000
ke luar kota
SUB TOTAL (Rp) Rp 1.500.000

4. Lain-lain
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
Kertas A4 Pembuatan 2 rim 42.000/rim Rp 84.000
laporan
Fotokopi dan Pembuatan Rp 100.000
jilid laporan
Publikasi Publikasi Rp 2.000.000
SUB TOTAL (Rp) Rp 2.184.000
TOTAL (Rp) Rp 12.500.000
 17

LAMPIRAN 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Bidang
No. Nama/NIM waktu Uraian Tugas
Studi Ilmu
(jam/minggu)
1. Nursyifa Farmasi Farmasi 10 jam -Sebagai ketua
Rahmadani pelaksana penelitian
/1508010062 -Mengatur dan ikut
melaksanakan
penelitian
-Membangun
komunikasi dengan
pihak lain
-Membantu
pengadaan barang dan
sarana yang
mendukung
-Mengolah dan
menganalisis data
-Menyiapkan desain
produk
-Mengevaluasi setiap
kegiatan
2. Ratna Nur Farmasi Farmasi 10 jam - Melaksanakan
Apitasari penelitian
/1508010068 - Megolah dan
menganalisis data
-Mengatur keuangan
-Membantu
komunikasi dengan
pihak lain
-Mengatur
administrasi
3 Isti Wilda Famasi Farmasi 10 jam -Melaksanakan
Safitri penelitian
/1608010071 - Pengadaan barang,
tempat dan sarana
-Mendokumentasikan
kegiatan
-Mengatur keuangan
 18

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

KampusI: Jl. Raya Dukuhwaluh PO. BOX 202 Purwokerto

53182, Telp. (0281)636751, 634424 Fax. (0281)637239
Kampus II: Jl. Letjen Soepardjo Roestam Km7 PO. BOX 229
Sokaraja Purwokerto 53181, Telp (0281)6844252, 6844253
Fax (0281)637293

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nursyifa Rahmadani

NIM : 1508010062
Program Studi : Farmasi
Fakultas : Farmasi
Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM-P saya dengan judul: Pi-Cotine:
Nanoemulsi Minyak Atsiri Lada Hitam (Piper nigrum L.) sebagai Antidepresan
untuk Lawan Adiksi Nikotin pada Perokok yang diusulkan untuk tahun anggaran
2018 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber
dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Purwokerto, 10 November 2017
Mengetahui,
Wakil Dekan III Yang menyatakan
Fakultas Farmasi, Ketua Pengusul,

(Didik Setiawan, M.Sc. Apt.) (Nursyifa Rahmadani)

NIK.210393 NIM 150010062