LAPORAN KASUS

ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN :

Nama :Ny. S
Umur : 29 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Masuk Rumah Sakit : 11desember 2012

ANAMNESIS (Autoanamnesis) :
Keluhan Utama:
Sesak sebelum masuk rumah sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang :

3 bulan yang lalu SMRS pasien masih mengeluhkan batuk terus menerus, batuk berdahak
tidak ada, dahak kental berwarna putih kekuningan tidak ada, batuk darah tidak ada,pasien
mulai mengeluhkan sesak. Sesak tidak disertai nyeri dada, Pasien juga mengeluhkan nafsu
makan menurun, badan terasa lemas.2 bulan SMRS batuk lebih sering, batuk pada malam
hari, dahak kental berwarna kuning kehijauan, batuk disertai darah tidak ada, pasien
mengeluhkansesak bertambah, sesak saat batuk, tidak dicetuskan karena cuaca, posisi atau
aktifitas, sesak tidak disertai bunyi “ngik”, sesak pada malam hari tidak ada, dada terasa nyeri
saat bernapas, nyeri tidak menjalar ke lengan atau bahu.Sesak berkurang saat pasien tidur
miring kearah yang sakit. Demam tidak ada,sering berkeringat malam, nafsu makan menurun
dan berat badan pasien menurun. Pasien hanya minum obat herbal yang dibeli sendiri,
batuk berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu :

2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan hal yang sama seperti saat ini dan didiagnosa oleh
dokter sebagai TB Paru, Batuk berdarah 2 tahun yang lalu, Asma (-) ,Hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala penyakit seperti di atas.

Riwayat Pengobatan:
OAT (+) selama 6 bulan, 1 tahun yang lalu

Riwayat Kebiasaan :
Riwayat merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum Tanggal 11 Desember 2012

Kesadaran :
Composmentis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.
Tekanan darah : 110/70mmHg.
Nadi : 80x/menit.
Nafas : 25x/menit.
 Suhu : 38,4°C.
Keadaan gizi :Berat badan sebelumnya 68 KgBB => 54 Kg, TB = 166 cm, IMT = 20,3 Kg/m
2 (gizi kurang).

KEPALA & LEHER :

Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulatisokor, reflex cahaya (+/+), sianosis (-),
dipsnue (+). JVP 5-2 cmHg, pembesaran KGB (-).

THORAX :
Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetri, gerakan dinding dada simetris
Palpasi : Fremitus melemah pada lapangan paru kanan.
Perkusi : Lapangan paru kanan redup.Lapangan paru kiri sonor.
Auskultasi : Lapangan paru kanan egofoni (+),Wheezing (-/-), Ronkhi (+/+).

Jantung :
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus kordis teraba 1 jari medial Linea midclavicularis sinistra, pada spatium
intercostalis V
Perkusi : Batas jantung kanan Linea sternalis dextra.Batas jantung kiri 1 jari medial Linea
midclavicularis sinistra, pada spatium intercostalis V.
Auskultasi : Bunyi jantung normal, bising jantung (-)

ABDOMEN :
Inspeksi : Perut datar, jejas (-)
Palpasi : Perut supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-).
Perkusi : Timpani.
Auskultasi : Bising usus (+) normal.

EKSTREMITAS :
Akral hangat, oedem (-), sianosis (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium darah rutin tanggal 11 Desember 2012:
Leukosit : 28.000/µl.
Hb : 10,7 g/dl.
Ht : 30,9 %
Trombosit : 463.000/ µl.

RESUME :
Ny.S 29 tahun, datang ke RSUD Bangil dengan keluhan utama sesak 1 minggu SMRS. Dari
anamnesis ditemukan batuk terus menerus 3 bulan SMRS, keluhan demam sering pada
malam hari, demam naik turun, disertai menggigil. Demam disertai batuk berdahak, dahak
kental warna kekuningan. Sesak saat batuk, dada terasa nyeri saat napas dalam, pasien sering
tidur ke arah yang sakit. Sering berkeringat pada malam hari, badan sering terasa lemah, berat
badan menurun. Riwayat batuk berdarah dan mendapat OAT 1 tahun yang lalu.Pada
pemeriksaan fisik didapatkan status gizi kurang, frekuensi nafas 25x/menit, fremitus pada
lapangan paru kanan melemah, perkusi lapangan paru kanan redup, auskultasi pada lapangan
paru kanan egofoni. Pada hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan leukosit Leukosit : 28.000/µl.

Daftar Masalah :
Efusi pleura ec TB Paru

ANALISA MASALAH
Pada pasien ini ditegakkan diagnosis efusi pleura ec TB. Hal iniberdasarkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan 1 tahun SMRS,
pasien didiagnosa dokter sebagai TB Paru(gejala klinis : batuk, penurunan berat badan,
demam, dan sesak nafas) dan dianjurkan makan obat selama 6 bulan. Pasien hanya
mengkonsumsi obat selama 1 bulan. Saat ini, gejala klinis pasien masih ada dan disertai sesak
dan nyeri dada.Gejala-gejala tersebut merupakan gambaran gejala klinis respiratorik dan
gejala umum dari TB paru.Pada pemeriksaan fisik didapatkan status gizi kurang, frekuensi
nafas25x/menit, fremitus pada lapangan paru kanan melemah, perkusi lapangan paru kanan
redup, auskultasi pada lapangan paru kanan egofoni. Hal ini disebabkan adanya penumpukan
cairan diparu, pasien ini dikategorikan TB paru kasus lama Yakni pasien yang telah berobat
kurang dari 1 bulan dengan efusi pleura. Efusi pleura pada TB diperkirakan berhubungan
dengan pecahnya fokus kaseosa subpleural diorgan paru ke cavum pleura.

Diagnosis kerja:
TB paru kasus lama dengan efusi pleura

Rencana Pemeriksaan :
Pemeriksaan Sputum BTA
Rongten Thorax
Punksi cavum pleura
Analisis cairan pleura

Rencana Penatalaksanaan :
Non Farmako : Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein
Farmaka : - Ambroxol 3x1.- Ceftriaxon 1x2- IVFD RL 20 tpm- OAT I jika BTA sputum
positif dan Hasil Rongten Thorax positif

Rontgen Thorax PA tanggal 11 Desember 2012 :

Rontgen Thorax PA pasien S Keterangan:
 Tampak infiltrat pada lapangan paru bilateral,
 tampak perselubungani homogen di apex paru lobus superior dextra,
 perselubungan homogen pada lapangan paru lobus inferior dextra dengan
sudut kostofrenikus yang tumpul.
 Tampak lesi opak homogeny dengan densitas sama dengan bayangan jantung
 Batas atas efusi cekung (garis elisdamoiase).
Kesan: Efusi Pleura ec TB paru
 DAFTAR PUSTAKA

Price, Sylvia A. Dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi konsep klinisproses-

proses penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta: EGC2.

Abrahamiam FM. Pleural Effusion. 2008.http://www.emedicine.com[dialysestanggal

19Juni 2012].

Soe Z, Shwe W, Moe S. 2011. A study on tuberculosis pleural effusion.Malaysia.

http://www.iomcworld.com/ijcrimph/pdf.[dialyses tanggal 19Juni2012].

Aditama TY, Soepandi PZ, Syafrizal, Yusuf A. 2004. Penilaian keberhasilan

Directly Observed Therapy
(DOTS) pada pengobatan TB paru di RSPersahabatan. J Respir Indo. Jakarta5.

Dapartemen Kesehatan RI. 2002. Pedoman Nasional PenanggulanganTuberkulosis.

Jakarta.6.

Tirtana BT. 2011. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan pengobatanpada

pasien tuberkulosis paru dengan resistensi obat tuberkulosis di wilayahJawa Tengah.
Semarang7.

Halim, Hadi. 2007.Penyaki-Penyakit Pleura dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,
Jilid II, Edisi IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.8.

Kresno SB. 2001 Reaksi hepersensitivitas tipe lambat. Dalam : Imunologi :Diagnosis
dan prosedur laboratorium. Edisi 4. Jakarta : Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia.9.

Aditama TY,et al. 2011. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosisdi

Indonesia. Jakarta: perhimpunan Dokter Paru Indonesia10.

Kisworo B. Efusi Pleura Keganasan;http://www.kalbe.co.id[diakses 2 juli201