Tembusan:

1. PT VIRAMA KARYA 1 & 2

2. PT WASKITA KARYA PERSERO TBK SEKSI 1A &2
 CONTOH
LAPORAN MINGGUAN
& CARA PENGISIAN
 LOGO BUJT

CCT

JUDUL PROJECT

LOGO K3

ISI LAPORAN

PERIODE LAPORAN

LOGO Konsultan LOGO Kontraktor

Supervisi

Alamat Kantor Konsultan Supervisi

 PEMBANGUNAN JALAN TOL CIMANGGIS CIBITUNG SEKSI 1A

LAPORAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA LINGKUNGAN DAN MUTU

Minggu KE ….
Periode 1 Februari s/d 5 Februari 2019

KONSULTAN KONTRAKTOR

Alamat Kantor Konsultan Supervisi

 DAFTAR ISI

I. COVER

II. DAFTAR ISI

III. KINERJA K3LM & 5R

1. STATISTIK KECELAKAAN KERJA

2. KINERJA HARIAN K3LM & 5R

3. LAPORAN KINERJA K3LM & 5R

4. PERMASALAHAN DAN TINDAKAN K3L

IV. LAMPIRAN

1. LAMPIRAN MEMO K3LM & 5R

2. LAMPIRAN TRAINING
 1. STATISTIK KECELAKAAN KERJA
PERIODE KERJA TANGGAL

TANGGAL
NO KLASIFIKASI TOTAL
25 26 27 28 1 2 3

KECELAKAAN
A. Hampir Celaka (Near Misses)
B. Kecelakaan (Accident)
B.1 Luka Ringan (FAC)
1
B.2 Perawatan (MTC)
B.3 Kehilangan Hari Kerja (LTI)
B.4 Kejadian Fatal (Fatality)
a. Cacat Permanen
b. Meninggal
B.5 Kerusakan lingkungan
B.6 Kerusakan property

JAM KERJA
A. Jumlah Tenaga Kerja
2 A.1 WASKITA
A.2 MANDOR
A.3 SubKontraktor
B. JUMLAH TENAGA Kerja dan jam kerja
B.1 WASKITA
3 B.2 MANDOR
B.3 SubKontraktor

4 TBM (Safety talk )

5 Safety Induction

6 Training
Form Ukuran : A3
KINERJA MINGGUAN K3LM & 5R
TANGGAL Logo WTR Logo BUJT
UPDATE
PROYEK
SEKSI
BUJT
KONSULTAN
PERENCANA Penanggungjawab yang
KONSULTAN menyelesaikan perbaikan
SUPERVISI
KONTRAKTOR

Permasalahan Penanganan Hasil Evaluasi

Ketidaksesuaian & Target
Penyebab Ketidaksesuaian Status
Risiko (M1: Manusia ; M2: Alat ; M3: Tindakan Penyelesaian Uraian Foto Hasil
No. Tanggal No. Memo Lokasi Foto Kejadian PIC (Open/
(T: Tinggi ; S: Sedang ; R: Material ; M4: Metode Kerja ; M5: Perbaikan Progress Perbaikan
Rendah ; 5R) Lingkungan) Rencana Realisasi Closed)

1 T M1 Tanggal Tanggal
2 5R M4
3
4
5 di isi tingkat risiko & 5R di isi penjelasan penyebab
di isi penjelasan
6 di isi faktor penyebab ketidaksesuaian
ketidaksesuaian
ketidaksesuaian
7
(M1/M2/M3/M4/M5)

Dibuat oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh

K3LM HSE CCT Pimpinan Proyek CCT

Rekapan jumlah kasus per hari
4. Format dari WTR Permasalahan dan Tindakan Perbaikan K3LM
 Daily Site MEMO

DAILY SITE MEMO K3LM & 5R Logo Konsultan

No. Memo

NAMA & LOKASI PROYEK Pengawas

Tanggal

Temuan Verifikasi ke - 1 Verifikasi ke - 2

KE P A D A : P ARAF : KE P A D A : P ARAF : KE P A D A : P ARAF :

KE P A LA P R O Y E K ( .............................................) KE P A LA P R O Y E K ( .............................................) KE P A LA P R O Y E K ( ...........................................)

A T A S A N KE P A LA P R O Y E K ( .............................................) A T A S A N KE P A LA P R O Y E K ( .............................................) A T A S A N KE P A LA P R O Y E K ( ...........................................)

P IM P R O ( .............................................) P IM P R O ( .............................................) P IM P R O ( ...........................................)

D IR E KT UR T E KN IK B UJ T ( .............................................) D IR E KT UR T E KN IK B UJ T ( .............................................) D IR E KT UR T E KN IK B UJ T ( ...........................................)

D IB A H A S D A LA M R A P A T M IN G G UA N

1. Photo evidence 1. Photo evidence 1. Photo evidence

2. Ada tanggal pengambilan photo 2. Ada tanggal pengambilan photo 2. Ada tanggal pengambilan photo
3. Lokasi yang sama dengan photo pertama 3. Lokasi yang sama dengan photo pertama
4. Sudut pengambilan yang sama dengan photo pertama 4. Sudut pengambilan yang sama dengan photo pertama

Lokasi : Respon Kontraktor : Respon Kontraktor :

Ketidaksesuaian :
Penyebab Ketidaksesuaian : Hasil Evaluasi : Hasil Evaluasi :
Tingkat Resiko :
Solusi : Rekomendasi : Status Perbaikan : Closed
Rekomendasi : Status Perbaikan : Closed Open
Tanggal Pengamatan : Open
Target Penyelesaian : Tanggal : Tanggal :

Tim QHSE ...........................

(Konsultan Pengawas)
 PELATIHAN MINGGU INI

No Pelatihan Lembaga Pelatihan Peserta Pelatihan

Dutaselaras
1 Ahli K3 UMUM Arif
Solusindo
 CONTOH FORMAT
PELAPORAN BULANAN
DAN CARA PENGISIAN
 LOGO BUJT

CCT

JUDUL PROJECT

LOGO K3

ISI LAPORAN

PERIODE LAPORAN

NO KONTRAK
LOGO Kontraktor
LOGO VK

Alamat Kantor
 PEMBANGUNAN JALAN TOL CIMANGGIS CIBITUNG SEKSI 1A

LAPORAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA LINGKUNGAN
Periode 1 Februari s/d 28 Februari 2019
NO KONTRAK :

KONSULTAN KONTRAKTOR

Alamat Kantor Konsultan Supervisi

 PEMBANGUNAN JALAN TOL CIMANGGIS CIBITUNG SEKSI…….
STA .27+070-STA.50+373

PEKERJAAN
JALAN TOL CIMANGGIS CIBITUNG SEKSI ………
CONTRACTOR: PT WASKITA KARYA
KONSULTAN : PT VIRAMA KARYA
PERSETUJUAN
UNTUK LAPORAN K3LM
1 APRIL – 30 APRIL 2019

NO DESCRIPTION SIGNATURE
1 KONTRAKTOR

PROJECT MANAGER
2 KONSULTAN SUPERVISI

HSE SPESIALIST
3 PEMILIK PROYEK

PIMPINAN PROYEK
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN…………………………………………………………………….
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………………….
LAPORAN KINERJA BULAN MARET
A. Catatan Kinerja Bulan ini……………………………………………….……………
B. Toolbox meeting dan safety morning…………………….…………..………..
C. Data induksi pekerja bulan ini…………………………….………….……………
D. Laporan Training Bulan ini…………………………………………………………..
E. Laporan Investigasi Kecelakaan…………………………………………...……..
LAPORAN IZIN KERJA BULAN MARET…………………………………………………..
A. Izin kerja zona 1………………………………………..………………………………
B. Rekapitulasi izin kerja bulan ini……………………………………………………
LAPORAN INSPEKSI BULAN APRIL
1. Inspeksi zona 1……………………………………………………………………………
 CATATAN KINERJA BULAN MARET

Catatan
Catatan Periode Catatan Kumulatif
No. Keterangan Kumulatif
Ini Sampai Periode Ini
Periode Lalu
1 2 3 4 5
1. Jumlah Total Jam Kerja Orang (Jam Orang) 2,543,942 8976 2,552,918
2. Jumlah Kasus
A. Hampir Celaka (Near Misses) 0 0 0
B. Kecelakaan (Accident)
B.1. Luka Ringan (FAC) 0 0 0
B.2. Perawatan Dokter (MTC) 1 0 1
B.3. Kehilangan Hari Kerja (LTI) 0 0 0
B.4. Kejadian Fatal (FATALITY)
a. Cacat Permanen 0 0 0
b. Meninggal 0 0 0
3. FREQUENCY RATE 0.39 0.00 0.39
4. Jumlah Total Hari Yang Hilang *) (Hari) 0 0 0
5. Kecelakaan Terakhir (tgl/bln/thn) 3 September 2017 - 3 September 2017
6. Kecelakaan Fatal Terakhir (tgl/bln/thn)
7. Jumlah Total Orang (Orang)
a. Cacat Permanen 0 0 0
b. Meninggal 0 0 0
Hari Tanpa Kecelakaan Fatal sejak Kecelakaan
8. (Hari) 903 31 934
Fatal Terakhir
 1. Tool Box Meeting
NO Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah keterangan
peserta
1 Jumaat 12 April 08.00 Zona 1 20 Terlampir
2019

2. Safety morning
NO Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah Keterangan
peserta
1 Sabtu 13 08.00 Zona 1 25 Format terlampir
April

3. Data Induksi Bulan ini

NO Hari/Tanggal Waktu Tempat Jumlah Keterangan
peserta
1 Jumaat 12 April 08.00 Zona 1 1 Terlampir
2019

4. Data Training Bulan ini

NO Hari/tanggal Judul Jumlah Lembaga Keterangan
pelatihan peserta Pelatihan
1 Jumaat 12 April Working 2 Kemenaker Surat
2019 at height keterangan
sementara
terlampir

5. Laporan Kecelakaan
NO Hari / Jenis Jumlah hari Catatan Keterangan
Tanggal kecelakaan yang hilang
1 Jumaat Luka 0 Sudah Laporan
12 APRIL Ringan bekerja Terlampir
2019 kembali
 A. IZIN KERJA ZONA 1
NO Hari/ Jenis izin Mandor lokasi Pekerjaan keterangan
tanggal kerja
1 Jumaat Bekerja M.Sofian Zona Pasang Terlampir
12 April diketinggian 1 shoring
2019

Rekapitulasi Total izin kerja bulan ini

NO Jenis izin kerja Zona 1 Zona 2
1 Hot work 1 1
2 Working at 3
height
3 Confined space 2 2
4 Lifting 1 3
 LAPORAN INSPEKSI HARIAN
A. INSPEKSI AREA KERJA/LINGKUNGAN
NO Hari/tanggal Area Kerja Catatan Keterangan
1 Jumaat 12 Zona 1 Memenuhi Terlampir
April 2019 persyaratan

B. INSPEKSI /PEMERIKSAAN KENDARAAN

NO Hari/Tanggal Area Merk SIA SIO Catatan Keterangan
kerja
1 Dump truck Zona 1 Hino ada ada Tanggal Terlampir
dutro SIO sudah
kadaluarsa

C. Inspeksi Scafollding
NO Hari/Tanggal Area Jenis Catatan Keterangan
Kerja perancah
1 Jumaat 12 Zona 1 Scafolding Layak pakai Terlampir
April 2019 frame

D. Inspeksi Alat kerja

No Hari/Tanggal Area Nama Catatan Keterangan
Kerja alat
1 Jumaat 12 April Zona 1 Gerinda Layak Terlampir
2019 tangan pakai
E. Inspeksi full Body Harnes
NO Hari/Tanggal Area Jenis Body Catatan Keterangan
Harnes
1 Jumaat 12 Zona Double hook Tidak layak Terlampir
April 2019 1 pakai

F. Inspeksi APAR
NO Hari/Tanggal Area Jenis Kondisi Catatan Keterangan
Apar tabung
1 Jumaat 12 Zona Powder Kosong Isi Terlampir
April 2019 1 ulang

G. Inspeksi kotak P3K

No Hari/Tanggal Area Catatan Keterangan
1 Jumaat 12 April Zona 1 Lengkap Terlampir
2019