dr Sisirawaty ㅡ Introduction Parasitology

The emerging & Re-emerging Parasitic Disease

Plasmodium knowlesi ➡ sudah ada dari dulu,pada primata dan orang utan yg sebafai hostnya disebut
sebagai simune malaria. Kalau vektor yg memiliki host sesuai, dia menghisap darah yg mengandung
P.knowlesi ➡ menularkan ke manusia lain melalui air liurnya yg mengandung sporozoit knowlesi

Plasmodium yg bahaya adalah falciparum, karena bisa manifestasinya ke cerebral dan apabila tidak bisa
ditangani dengan cepat menyebabkan kematian. Malaria berat bisa menyebabkan oedema paru, gagal
ginjal.

PR ➡ Kenapa infeksi P. Falciparum dan P. Knowlesi lebih menimbulkan gejala berat dan menyebabkan
berbagai komplikasi?

Emeging infectious disease ➡ malaria sejak dari dulu, tapi menjadi emeging semenjak ada species baru
P. Knowlesi. Sedangkan re-emaging ➡ yg dulunya tidak masalah menjadi masalah

Contoh penyakitnya :

1. Malaria ➡ drug resistant and vector has acquired resistance to peptisides. Ada beberapa peptide yg
menyebabkan partial resistant, makin hari makin tinggi resistensinya. Mencegah malaria dengan
melakukan penyemprotan untuk nyamuknya, tapi peptisidenya partial resistant

Perbedaan antara pemberantasan dan pembasmian?

Pemberantasan : menurunkan angka kesakitan sampai suatu level yg tidak menjadi masalah

Pembasmian : menurunkan angka kesakitan sampai 0

Essential Malariaology

2. Schistosomiasis ➡ dam construction; ecological changes favoring snail host. S. Japonicum (di daerah
endemik), mantoni, hematobium. Menjadi masalah di Sulawesi

3. Cyrptosporidiosis ➡ inadequate control in water supply; international travel,increased use of child-

care facilities. Disebabkan oleh protozoa cryptosporidium (fatum dan hominis), meningkat dan pernah
menjadi wabah di Amerika dan Canada karena supply minuman terkontaminasi. Pada penderita
imunocompremise, penyakit ini menyebabkan koinfeksi yaitu sering terjadi diare persisten. Diare
persisten pada penderita imunokompromis menyebabkan dehidrasi berat, opportunistic infeksi atau
secunder infeksi. Termasuk parasit di gastrointestinal, terutama pada penderita HIV/AIDS.

MALARIA

Situasi malaria secara global di daerah tropis dan sub tropis. Indonesia dari sabang-merauke yaitu
merupakan bagian cukup endemis malaria. Bagian merah (pada peta Indonesia) endemis tinggi, hijau
juga endemis, kuning itu rendah. Indonesia bagian timur memiliki endemisitasnya yg tinggi. Pulau jawa
hanya tertentu yg termasuk endemis. Putih artinya non edemik, kalau kena maka menderita malaria
import. Jakarta gak endemis, tidak ada vektor karena sudah ada pemberantasan dari awal saat jaman
Belanda. Gebrak Malaria ➡ karena adanya penyakit dimana-mana, maka menganut program WHO
yaitu role-back Malaria. Makin hari kejadian malaria di pulau jawa makin tinggi. Makanya kalau panas
tinggi lebih dari 7 hari maka harus tindak lanjuti dengan pemeriksaan wajib darah malaria atau lebih dari
5 hari dan riwayat travelling maka pemeriksaan malaria.

Malaria import ➡ weekend ke tempat lain (ex: pulau seribu), pas balik 1-2 minggu menderita demam.

Parasit Malaria termasuk dari Protozoa dengan genus Plasmodium :

P. Vivax : malaria vivax / malaria tertiana ➡ demam timbul setiap hari ketiga, demam secara periodic
(besok demam, gak demam, demam lagi)

P. Falciparum : malaria falciparum / malaria tropica (buku lama)

P. Malariae : malaria malariae / malaria quartana ➡ demam timbul setiap hari keempat (quartet)

P. Ovale : malaria ovale

P. Knowlesi : malaria knowlesi ➡ Berasal dari Kalimantan dan Singapura yg menyebar ke Indonesia.

Note : Pas OPSE kalau nama spesies : P. VIVAX, sedangkan kalau nama penyakit ya MALARIA
TERTIANA/VIVAX

TRANSMISSION

1) naturally : gigitan dari nyamuk yg terinfeksi. Vektornya dan intermediate host adalah nyamuk
Anopheles betina, karena untuk bertelur membutuhkan darah manusia

2) induced :

 Blood transfusion ➡ darah yg tercemar bibit penyakit (2-3% per tahun), biasa disebut dengan
malaria induksi
 Contaminated syringes
 Across the placenta (congenital malaria) ➡ melalui ibu yg hamil sebagai penderita

LIFE CYCLE

Perlu menguasai life cycle, karena bisa lebih mengetahui patogenesis penyakitnya dan tidak perlu hapal.
Harus tau manifestasi kliniknya dan bagaimana mengombinasi obat. Karena malaria tidak bisa
monoterapi, harus perlu beberapa kombinasi terapi.

Malaria ada ditubuh nyamuk dan manusia. Didalam tubuh manusia ada di sel darah merah dan
parenkim hati. Ada obat yg memiliki sasaran pembunuhan di dalam eritrosis dan ada juga spesifik
kerjanya di hepar, maka dari itu obat harus dikombinasi.

Pada umumnya penyakit hospes definitifnya manusia, akan tetapi penyakit malaria memiliki hospes
intermediatenya adalah manusia. Terjadi perkembangbiakan di dalam tubuh nyamuk secara seksual,
hasil perkembangbiakan menghasilkan sporozoit menjadi sporogoni, tumbuh di tubuh nyamuk disebut
hospes definitive untuk malaria. Kalau ditubuh manusia perkembangbiakanya aseksual menghasilkan
skizogoni.

Tumbuh dalam 2 siklus :

 Erythrocyter skizogoni
 Exoerythrocyter skizogoni atau hepatic skizogoni
  Exoerythrocyter skizogoni primer atau pra erythrocyte
 Exoerythrocyter skizogoni sekunder

Nyamuk isap darah dan memasukan agennya yaitu sporozoit selama ½ jam masuk ke kapiler darah dan
bisa mencapai sel parenkim hati dan berkembang biak menjadi skizon muda, menjadi skizon matang,
skizon matang mengeluarkan merozoit dan akan menginvasi eritrosit, didalam eritrosit merozoit
menjadi stadium tropozoit muda dan parasitnya berbentuk seperti cincin. Dari stadium tropozoit muda
menjadi stadium tropozoit lanjut menjadi stadium skizon muda, lalu menjadi skizon matang. Skizon
matang mengandung beberapa merozoit (P.vivax bisa 24 merozoit), pada suatu saat merozoit yg pecah
akan keluar merozoit, merozoit akan menginvasi eritrosit lain.

 Siklus disini bisa terjadi beberapa puluh kali

- P. Vivax → terjadi setiap 3 hari, maka itu demamnya timbul setiap di hari ketiga. Karena
mengalami proses merozoit yg menginvasi eritrosit sehingga timbul demam

- P. Malariae setiap hari 4 karena siklusnya 72 jam

- P. Falciparum setiap <48 jam, biasanya 48-72 jam. Mirip sub tertian, tapi menjadi lanjut continue
demamnya (tiap hari), seperti gejala tifus. Kenapa tuh?

Setelah beberapa siklusa ada beberapa merozoit yg pecah dari skizon matang dan pada saat menginvasi
eritrosit tidak membentuk tropozit, tapi menjadi gametosit. Gametosit ada makrogametosit dan
mikrogametosit. Suatu darah mengandung gametosit, apabila nyamuk isap darah manusia, maka
gametosit masuk ke dalam lambung nyamuk, didalam lambung nyamuk akan berubah menjadi
makrogametosit menjadi makrogamet dan mikrogametosit menjadi mikrogamet. Lalu mikrogamet
mengalami ex-flagelasi menuju ke makrogamet, sehingga menjadi pembuahan yg disebut zigot dan akan
berkembang menjadi ookinet → berkembang menjadi ookista, dimana pembelahan intinya banyak dan
mengandung sporozoit banyak. Suatu saat ookista akan pecah keluar sporozoit, sporozoit akan
berenang dan menuju ke dalam kelenjar air liur nyamuk, didalam kelenjar air liur nyamuk akan
dipindahkan atau ditransmisikan ke manusia dengan cara mengigit.

Sporozoit yg masuk ke dalam siklus parenkim hati, perkembangannya didalam sel hati disebut jalur
exoerytrocyter primer. Suatu sporozoit masuk ke dalam sel parenkim hati, masuknya bisa beberapa
puluhan sporozoit yg masuk. Setelah masuk ada yg aktif berkembang biak dan ada yg fase tidur
(dorman). Dimana sel parenkim yg mengandung sporozoit yg tidak aktif → hipnozoit. Suatu saat
hipnozoit tiba-tiba bisa bangun dan kembali aktif menjadi skizon muda dan menjadi skizon yg matang
hati. Skizon matang akan pecah menjadi merozoit aktif yaitu disebut jalur exoerytrocyter sekunder.

 Kenapa malaria kembali kambuh terus?

Hipnozoit ➡ rekurdesensi. Ada relapse jangka panjang dan jangka pendek. Apabila ada hipnozoit maka
disebut relapse jangka panjang. Yang mempunyai siklus hipnozoit ini hanya P. vivax dan P. ovale.
Sedangkan untuk P. falciparum dan P. malariae tidak memiliki siklus exorytrocyter sekunder, sehingga
tidak punya relapse jangka panjang, akan tetapi hanya relapse jangka pendek.

 Rekrudesensi (short term relapse) → parasit daur eritrosit menjadi banyak, demam timbul 8
minggu setelah serangan pertama hilang

 Rekurens (long term relapse) → daur eksoeritrosit dari hati masuk ke dalam darah menjadi
banyak, demam timbul dalam waktu ≥24 minggu setelah serangan pertama hilang

NOTE reminder :

 Sexual cycle : sporozoit → sporogoni di Mosquito. Ada perkawinan seksual, yg betina adalah
makrogametosit, sedangkan yg jantan adalah mikrogametosit. Nyamuk sebagai hospes definitif

 Asexual cycle : skizon → skizogoni di Manusia. Selalu menghasilkan skizon hati dan eritrosit

MASA INKUBASI

P. falciparum : 9-14 hari (12)

P. vivax : 12-17 hari (15)

P. ovale : 18-40 hari (28)

P. malariae : 16-18 hari (17)

MALARIA POSITIF

Apabila dalam darahnya ditemukan Plasmodium melalui pemeriksaan mikroskopik atau Rapid Dipstic
Test (RDT) tapi cuma bisa detect si P. vivax aja, kalau negatif gak spesifik bisa segala spesies, tapi kalau
positif beratti cuma vivax. Kenapa RDT dipakai?

Malaria secara klinis :

- timbul demam periodik, disertai menggigil (tapi munculnya sebelum)

 Fever & Chills

Cold stage (15 menit-1 jam), hot stage dengan suhu bisa sampai 40C (2-6 jam), sweating stage (2-4 jam)

Sedangkan kalau DBD itu demamnya tiba-tiba, habis naik turun dan naik lagi selama 3 hari.

- flu like syndrome timbul sebelum demam (ngilu tulang, cephalgia, fatigue, dsb)

- classic symptoms : splenomegaly. Bisa sampai S4/5 atau kalau kronik bisa S6

- anemia (tipenya hemolytic) terjadi karena hidup eritrosit berkurang karena terinfeksi malaria, maka
belum waktunya udah lisis.
PR : penyebab anemia yg lain?

- relapse, terjaid jangka pendek dan panjang

TEMPERATURE CURVES

P. vivax : demam, turun, apirexia, dan demam lagi. Timbulnya

demam akrena skizon pevah mengeluakan merozoit dan
menginvasi eritrosit

P. falciparum : naik, turun sebentar. Demamnya baisa tidak

tercatat, tapi tinggi banget continue seperti demam tifus.

DIAGNOSTIC

1. Demamnya spesifik
2. Anamnesis : riwayat berpergian ➡ wajib tanya
3. Malaria smear
4. Rapid dipstick methods (pada keadaan tertentu
5. Serology untuk epidemiology
6. Autopsi : ada pigmen di kapiler otak
BLOOD EXAMINATION
Sediaan darah tebal dan tipis dengan pewarnaan GIEMSA menjadi gold standard.

Untuk mengetahui darah tipis dan tebal. Kalau eritrosit masih satu-satu : tipis, sedangkan dinding
eritrosit sudah lisis : tebal

- P.vivax : eritrosit membesar, inti merah, sitoplasma biru, titik pigmen disebut menunjukkan
stadium tropozoit.

- Eritrosit yg terinfeksi P. falciparum atau P. malariae tidak membesar

Tipis : satu tetes darah di usap dan Tebal : 3 tetes darah dibuletin

 Kenapa malaria perlu periksa darah tipis dan tebal?

- Karena sediaan darah tipis untuk diagnosis spesies dan morfologi, karena eritrosit maish utuh
- Sediaan darah tebal lebih concentrate, maka jumlah parasit lebih terdeteksi dan mata pemeriksa
memiliki ambang mikroskopik dan untuk memudahkan mata mendeteksi parasit. Biasanya
digunakan untuk diagnosis cepat, baru kalau mau konfirmasi spesies ke sediaan dzrah tipis.
Evaluasi pengobatan : sediaan tebal untuk menghitung parasit dan menilai keberhasilan pengobatan

Hitung parasit menggunakan metode kualitatif untuk menilai keberhasilan pengobatan dan resistensi.

Semi kuantitatif : dikatakan positif 1 apabila ada 1-10 parasit per 100 lapang pandang

- (++) : 11-100 parasit per 100 lpg

- (+++) : 1-10 parasit per 1 lpg → malaria berat
- (++++) : >10 parasit per 1 lpg → malaria cerebral
- (+++++) : >100 parasit per 1 lpg
DIAGNOSIS PARASITOLOGIS
P. vivax

- Stadium tropozoit muda : ada bentuk cincin, intinya merah, sitoplasma biru. Besarnya cincin 1/3 dari
besarnya eritrosit.
- Stadium lanjut : ada titik scuffner, pembentukan karena ada pengendapan dari sisa metabolism
hemoglobin. Berbagai variasi, sitoplasma berantakan
seperti amoeboid
- skizon muda : pembelahan inti
- skizon matang : mengandung merozoit, pembelahan
inti diikuti oleh pembelahan sitoplasma
- makrogametosit (female) : inti terdesak ke tepi,
sitoplasma biru
- mikrogametosit (male) : intinya diffuse dan sering
ditengah, sitoplasma merah keunguan

P. Falciparum

Eritrosit tidak membesar

- Besarnya cincin 1/6 dari besar eritrosit
- Double dotted : ada 2 inti, dalam satu eritrosit
ada 3 parasit. Apabila dalam 1 eritrosit >1
parasit disebut infeksi multiple. Infeksi
campuran adalah manusia terinfeksi lebih >1
species.
- Skizon muda : pembelahan inti
- Skizon matang : sudah ada pembelahan
sitoplasma
- Gametosit : seperti pisang (banana form)
- Makrogametosit : masih ada lengkungan
- Mikrogametosit : intinya diffuse, tidak
kompak, tidak ada pinggang, seperti sosis
- Apabila bertemu dengan skizon, maka bisa
dibilang malaria berat.