PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB.01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama Pasien : ……………………………..……Telp. ………………… Tahun :
Alamat Lengkap : …………………………………………………………... No. Reg TB.03 UPK :
Nama Pengawas Pengobatan/PMO: ……………………………………..Telp. ……..…….. No.Reg. TB Kab/kota :
Alamat lengkap PMO : …………………………………………………………… Nama Unit Pelayanan Kesehatan :

KLASIFIKASI PENYAKIT
Jenis Kelamin : L P Umur : …. Thn. Parut BCG : Jelas Tdk ada Meragukan

Riwayat Pengobatan Sebelumnya: Belum pernah/ Pernah diobati lebih 1 bulan

Paru  Ekstra Paru 
Kurang dari 1 bulan Lokasi :
……………………

Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya Rontgen, Biopsi, kultur, TIPE PASIEN
item dan skoring TB Anak, dll)
- Baru - Kambuh
……………………………………………………………………………………….,.
Pemeriksaan Kontak Serumah :
.……………………………………………………………………………………….. - Pindahan - Gagal
- Pengobatan - Lain2
No. Nama L/P Umur Tgl Pemeriksaan Hasil Setelah Default (sebutkan)
1. ……………………………… …… ……… ………………….. ……… … ……….…………
2. ……………………………… …… ……… ………………….. ………
3. ……………………………… …… ……… ………………….. ………
HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
4. ……………………………… …… ……… ………………….. ………
5. ……………………………… …… ……… ………………….. ……… Bulan ke Laboratorium Pembaca BB (kg)
Tanggal No.Reg. lab. BTA*
0 (awal)
Jenis Obat : Kombipak  KDT (FDC)  2
3
I. TAHAP INTENSIF: 4
5/6
Kategori-1  Kategori-2  Kategori Anak  Sisipan  7/8
AP
4KDT(FDC) : ........... tablet/hari Streptomisin : ........... mg/hari
* Tulislah 1+. 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak.

BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

Berilah tanda  jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
 Pemeriksaan Kontak Serumah :
No. Nama L/P Umur Tgl Pemeriksaan Hasil
1. ……………………………… …… ……… ………………….. ………
II.2. ……………………………… …… ……… ………………….. ………
TAHAP LANJUTAN:
3. ……………………………… …… ……… ………………….. ………
4. ……………………………… …… ……… ………………….. ………
Beri tanda  pada kotak ……
5. ……………………………… sesuai jenis
……… paduan obat yang diberikan.
………………….. ………
6. …………………………………………………………………
Kategori - 1 Kategori - 2 Kategori anak

2 KDT (FDC) : ……. tablet/hari Ethambutol : …… tablet/hari

BULAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

Beri tanda  jika penderita mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai hari minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

CATATAN : Pasien dengan Ko-infeksi

_____________________________________________________________________ Layanan Konseling dan Test Sukarela
_____________________________________________________________________ Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
_____________________________________________________________________ Dianjurkan Dianjurkan Dianjurkan Dianjurkan Dianjurkan
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
HASIL AKHIR PENGOBATAN:
(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) Hasil test ditulis dengan kode :
Sembuh Lengkap Meninggal NR = non reaktif (negative) IR = Initial reaktif (1 x reaktif)
RR = Repeated reaktif (2 x reaktif) 3TR = (3 x reaktif)

Layanan Koinfeksi
Gagal Default Pindah Nama UPK
Tgl Rujukan
Tgl mulai ART