SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Satriya Wijayanto Putra
Tempat, Tanggal Lahir : Ngawi, 25 September 1994
NIM : 180130100111010
Program Studi : Pendidikan Profesi Dokter Hewan
Fakultas : Fakultas Kedokteran Hewan
Alamat : Perum Lawu indah blok 4 no 5, Ds. Jururejo Kec. Ngawi
Kab.Ngawi, Jawa Timur
No. HP : 085736351268

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima
sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa dari
Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa PT. New
Hope.

Malang, 23 Agustus 2018

Yang menyatakan,

Satriya Wijayanto Putra

NIM. 180130100111010