LAPORAN TUTORIAL GAWAT DARURAT I

MODUL 4 GANGGUAN KESADARAN

SKENARIO 1

OLEH: KELOMPOK 4A

SEKRETARIS : ARWAN ADI PUTRA (1501050)

ANGGOTA:
1. RESTU JANUAR RAMADHANI (1501036)
2. SISILIA INDA F.A. KOA (1501040)
3. ST. SAKIA (1501044)
4. PUTRI APRIANTI (1501028)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2017/2018

 MODUL 4

GANGGUAN KESADARAN

SKENARIO 1

Tn.Armin 58 tahun ditemukan tidak sadar disebuah taman tidak jauh dari tempatnya bekerja.
Dia terkena benda tumpul. Saat ditemukan kondisinya adalah sbb: laserasi kulit kepala dan ada
cairan bening keluar dari telinga, RR: 18x/menit dan dangkal, HR: 96x/menit, pupil isokor dan
refleks cahaya baik. Setelah dilakukan anamneses lebih lanjut maka pasien membuka mata dan
fleksi menarik saat di berikan ransangan nyeri disertai suara yang tidak koheren. Lalu beberapa
jam kemudian pasien tampak semakin gelisah, refleks pupil terhadap cahaya melambat
(midriasis kanan), hemiparese. Dan selanjutnya pasien tidak memberikan respon terhadap
rangsangan nyeri dan pernapasan cheine stokes.

A. KATA KUNCI
1. Tidak sadar
2. Laserasi kulit kepala
3. Cairan bening keluar dari telinga
4. Pernapasan dangkal
5. Pupil isokor
6. Koheren
7. Gelisah
8. Refleks pupil
9. midriasis
10. Hemiparese
11. Pernapasan cheine stokes

B. KLARIFIKASI KATA KUNCI

1. Tidak sadar adalah tidak terjaga/tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu
memberikan respons yang normal terhadap stimulus.
2. Laserasi kulit kepala adalah luka pada kulit yang di potong atau robek. Laserasi bersifat
dangkal hanya melukai permukaan kulit namun dapat juga dalam sehingga dapat
menyebabkan cedera pada otot ,tendon, ligamen, pembuluh darah atau saraf.
 3. Cairan bening keluar dari telinga, adanya trauma pada kepala atau bocornya cairan
serebrospinal
4. Pernapasan dangkal adalah bila udara yang yang melewati paru hanya sedikit
kualitasnya.
5. Pupil isokor adalah kedua bentuk pupil bentuknya sama
6. Koheren adalah dua gelembung dengan frekuensi yang sama tetapi kadang-kadang
suara yang terdengar tidak tepat sama tinggi rendahnya.
7. Gelisah adalah keadaan dimana seseorang merasa tidak tenang selalu merasa kawatir.
8. Refleks pupil adalah kontraksi pupil setelah aplikasi cahaya suara keras atau stimulus
lainnya.
9. Midriasis adalah dilatasi (pelebaran) pupil berlebihan karna penyakit, trauma atau obat-
obatan. Biasanya, pupil melebar dalam gelap dan menyempit dalam terang.
10. Hemiparese adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak.
11. Pernapasan cheine stokes(pernapasan periodik) adalah pernapasan tak normal yang
ditanndai dengan osilasi dari ventilasi antara apnea dan hiperapnea, untuk
mengompensasi perubahan tekanan parsial oksigen dan karbondioksida didalam serum

C. CORE PROBLEM
Dari kasus diatas maka dapat kami simpulkan bahwa penyakit yang muncul adalah
“ KOMA ”

D. PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING
 Pertanyaan terkait kasus
1. Jelaskan keadaan-keadaan yang berhubungan dengan gangguan kesadaran ?
2. Apa yang menyebabkan terjadinya laserasi pada kulit kepala?
3. Apa yang menyebabkan keluarnya cairan bening dari telinga?
4. Apa yang menyebabkan refleks pupil terhadap cahaya melambat?

 Pertanyaan umum
1. Jelaskan Anatomi fisiologi sistem persarafan ?
2. Jelaskan konsep medis pada penurunan kesadaran (koma) ?
a. definisi
b. klasifikasi
c. etiologi
 d. manifestasi klinis
e. patofisiologi
f. pemeriksaan diagnostik
g. penatalaksanaan
- medis
- keperawatan
h. Komplikasi
3. Jelaskan triase kegawatdaruratan pada penurunan kesadaran (koma) ?
4. Jelaskan konsep keperawatan pada kasus penurunan kesadaran (koma) ?
a. Pengkajian primer dan sekunder
b. Data penunjang
c. Diagnosa keperawatan
d. Intervensi gawat darurat

E. JAWABAN PENTING
 Jawaban kasus
1. keadaan-keadaan yang berhubungan dengan gangguan kesadaran ?
Jawab :
No. KEADAAN AKIBAT YANG MUNGKIN TERJADI

1. 1 Stroke Penderita bisa masuk kedalam keadaan koma,

segera setelah terjadinya stroke atau beberapa jam
kemudian.

2. Cedera kepala,perdarahan Penderita bisa masuk ke dalam koma segera atau

otak beberapa jam kemudian.
Penyebab koma bisa berupa cedera langsung pada
otak atau perdarahan di dalam tengkorak.

3. Infeksi Infeksi otak atau infeksi berat diluar otak di luar otak
(meningitis,ensefalitis,sepsis) bisa menyebabkan demam tinggi, adanya zat racun
dalam darah dan tekanan darah rendah, yang bisa
mempengaruhi fungsi otak dan menyebabkan koma.
4. 4. Kekurangan oksigen Hanya beberapa menit setalah kekurangan oksigen,
otak bisa mengalami kerusakan menetap.
Kekurangan oksigen paling sering terjadi pada
cardiak arrest akut dan agak sering terjadi pada
penyakit paru yang berat

5. 5. Menghirup karbonmonoksida Carbonmonoksida menempel pada hemoglobin sel

konsentrasi tinggi (mis: dari darah merah dan mempengaruhi kemampuan sel
asap mobil/sistem pernapasan darah merah dalam mengangkut oksigen.
ruangan) Keracunan carbonmonoksida yang berat dapat
menyebabkan koma atau kerusakan otak menetap
karna kekurangan oksigen.

6. Kejang epileptik Jarang terjadi koma setelah kejang, tetapi kalaupun

terjadi, biasanya berlangsung selama beberapa
menit.

7. Efek racun dari obat yang di Keracuan alcohol bisa menyebabkan keadaan stupor
resepkan,obat atau koma, terutama jika kadar alcohol dalam darah
terlarang/alcohol lebih dari 0,2%.
Banyak obat-obatan baik yang diresepkan maupun
obat terlarang, yang bisa menyebabkan koma.

8. Kelainan psikis Melingering (pura-pura sakit/terluka), histeria dan

kataton (keadaan skizofrenik dimana penderita
tanpak berada dalam keadaan stupor) bisa
menyerupai keadaan kehilangan kesadaran.

2. Terjadinya laserasi pada kulit kepala

Jawab :
Penyebab terjadinya laserasi pada kulit kepala di akibatkan adanya fraktur dari tulang
kepala. Dimana kulit kepala memiliki banyak pembuluh darah sehingga perdarahan
akibat laserasi kulit kepala akan menyebabkan banyak kehilangan darah.
3. Penyebab keluarnya cairan bening dari telinga
Jawab:
 Akibat trauma pada kepala atau bocornya cairan serebrospinal

4. Penyebab refleks pupil terhadap cahaya melambat

jawab:
dipengaruhi oleh beberapa factor antara lain: umur,tingkat kesadaran,kuatnya
penyinaran dan tingkat akomodasi.

 Jawaban kasus
1. Anatomi sistem persarafan :
Sistem saraf adalah sistem organ pada hewan yang terdiri atas sel neuron yang
mengkoordinasikan aktivitas otot, memonitor organ, membentuk atau menghentikan
masukan dari indra, dan mengaktifkan aksi. Komponen utama dalam sistem saraf
adalah neuron yang diikat oleh sel-sel neuroglia, neuron memainkan peranan penting
dalamkoordinasi.Sistem saraf pada vertebrata secara umum dibagi menjadi dua, yaitu
sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi.
Efektor yang paling penting pada manusia adalah otot dan kelenjar
1. Sel Saraf (Neuron)Sistem saraf terdiri atas sel-sel saraf yang disebut neuron.
Neuron bergabung membentuk suatu jaringan untuk mengantarkan impuls
(rangsangan). Satu sel saraf tersusun dari badan sel, dendrit, dan akson.

a. Badan sel
 Badan sel saraf merupakan bagian yang paling besar dari sel saraf. Badan sel berfungsi
untuk menerima rangsangan dari dendrit dan meneruskannya ke akson. Pada badan sel
saraf terdapat inti sel, sitoplasma, mitokondria, sentrosom, badan golgi, lisosom, dan
badan nisel. Badan nisel merupakan kumpulan retikulum endoplasma tempat
transportasi sintesis protein.
b. Dendrit
Dendrit adalah serabut sel saraf pendek dan bercabang-cabang. Dendrit merupakan
perluasan dari badan sel. Dendrit berfungsi untuk menerima dan mengantarkan
rangsangan ke badan sel.
c. Akson
Akson disebut neurit. Neurit adalah serabut sel saraf panjang yang merupakan
perjuluran sitoplasma badan sel. Di dalam neurit terdapat benang-benang halus yang
disebut neurofibril. Neurofibril dibungkus oleh beberapa lapis selaput mielin yang
banyak mengandung zat lemak dan berfungsi untuk mempercepat jalannya rangsangan.

Tabel Perbedaan sel saraf sensorik, penghubung, dan motorik

No Pembeda Sensorik Penghubung Motorik

Ukuran
1 Panjang Pendek Pendek
Dendrit

2 Ukuran Neurit Panjang Pendek Panjang

Menerima Menerima dan

Fungsi Menerima rangsangan
3 rangsangan merusak
Dendrit dari sel saraf lain
dari reseptor rangsangan

Meneruskan Menerima dan

Meneruskan
5 Fungsi Neurit rangsangan ke meneruskan
rangsangan ke efektor
sel saraf lain rangsangan

2. Sel saraf penghubung Sel saraf penghubung adalah sel saraf yang berfungsi
menghubungkan sel saraf satu dengan sel saraf lainnya. Sel saraf ini banyak
ditemukan di otak dan sumsum tulang belakang. Sel saraf yang dihubungkan adalah
 sel saraf sensorik dan sel saraf motorik.Saraf yang satu dengan saraf lainnya saling
berhubungan. Hubungan antara saraf tersebut disebut sinapsis. Sinapsis ini terletak
antara dendrit dan neurit. Bentuk sinapsis seperti benjolan dengan kantung-kantung
yang berisi zat kimia seperti asetilkolin (Ach) dan enzim kolinesterase. Zat-zat
tersebut berperan dalam mentransfer impuls pada sinapsis.
3. Impuls adalah rangsangan atau pesan yang diterima oleh reseptor dari lingkungan
luar, kemudian dibawa oleh neuron. Impuls dapat juga dikatakan sebagai
serangkaian pulsa elektrik yang menjalari serabut saraf. Contoh rangsangan adalah
sebagaiberikut.
a. Perubahan dari dingin menjadi panas.
b. Perubahan dari tidak ada tekanan pada kulit menjadi ada tekanan.
c. Berbagai macam aroma yang tercium oleh hidung.
d. Suatu benda yang menarik perhatian.
e. Suarabising.
f. Rasa asam, manis, asin dan pahit pada makanan.
Impuls yang diterima oleh reseptor dan disampaikan ke efektor akan
menyebabkan terjadinya gerakan atau perubahan pada efektor. Gerakan tersebut
AdalahSebagaiberikut.
a. Gerak Sadaratau gerak biasa adalah gerak yang terjadi karena disengaja atau
disadari. Impuls yang menyebabkan gerakan ini disampaikan melalui jalan
yang panjang. Bagannya adalah sebagai berikut.

b. Gerak Reflex adalah gerak yang tidak disengaja atau tidak disadari. Impuls
yang menyebabkan gerakan ini disampaikan melalui jalan yang sangat
singkat dan tidak melewati otak.
4. Susunan Sistem Saraf
Di dalam tubuh kita terdapat miliaran sel saraf yang membentuk sistem
saraf. Sistem saraf manusia tersusun dari sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi.
Sistem saraf pusat terdiri atas otak dan sumsum tulang belakang. Sedangkan sistem
saraf tepi terdiri atas sistem saraf somatis dan sistem saraf otonom.
a. Sistem saraf pusat
1. Otak

Otak merupakan alat tubuh yang sangat penting dan sebagai pusat pengatur
dari segala kegiatan manusia. Otak terletak di dalam rongga tengkorak,
beratnya lebih kurang 1/50 dari berat badan. Bagian utama otak adalah otak
besar (Cerebrum), otak kecil (Cerebellum), dan batang otak.
Otak besar merupakan pusat pengendali kegiatan tubuh yang disadari.
Berpikir, berbicara, melihat, bergerak, mengingat, dan mendengar termasuk
kegitan tubuh yang disadari.
2. Sumsum tulang belakang
Sumsum tulang belakang terletak memanjang di dalam rongga tulang
belakang, mulai dari ruas-ruas tulang leher sampai ruas-ruas tulang
pinggang yang kedua. Sumsum tulang belakang terbagi menjadi dua lapis,
yaitu lapisan luar berwana putih dan lapisan dalam berwarna kelabu.
Lapisan luar mengandung serabut saraf dan lapisan dalam mengandung
badan saraf.
b. Sistem Saraf Tepi
Sistem saraf tepi tersusun dari semua saraf yang membawa pesan dari dan ke
sistem saraf pusat. Kerjasama antara sistem pusat dan sistem saraf tepi
membentuk perubahan cepat dalam tubuh untuk merespon rangsangan dari
 lingkunganmu. Sistem saraf ini dibedakan menjadi sistem saraf somatis dan
sistem saraf otonom.
1. Sistem saraf somatic
Sistem saraf somatis terdiri dari 12 pasang saraf kranial dan 31 pasang saraf
sumsum tulang belakang. Kedua belas pasang saraf otak akan menuju ke
organ tertentu, misalnya mata, hidung, telinga, dan kulit. Saraf sumsum
tulang belakang keluar melalui sela-sela ruas tulang belakang dan
berhubungan dengan bagian-bagian tubuh, antara lain
kaki, tangan, dan otot lurik. Saraf-saraf dari sistem somatis menghantarkan
informasi antara kulit, sistem saraf pusat, dan otot-otot
rangka.
2. Sistem saraf otonom
Contohnya apabila kita kejatuhan cicak, kita merasa kaget ketakutan, dan
menjerit keras. Jantung berdetak dengan cepat. Pikiran kacau. Reaksi yang
membuat respon dalam situasi ketakutan ini dikontro oleh sistem saraf
otonom. Sistem saraf otonom mengatur kerja jaringan dan organ tubuh yang
tidak disadari atau yang tidak dipengaruhi oleh kehendak kita. Jaringan dan
organ tubuh diatur oleh sistem saraf otonom adalah pembuluh darah dan
jantung.

Tabel Perbedaan Fungsi sistem saraf simpatetik dan parasimpatetik.

Saraf Simpatik Saraf Parasimpatik

Memperlebar pembuluh darah. Memperkecil pembuluh darah.

Mempercepat denyut jantung. Memperlambat denyut jantung.

Memperlebar pupil mata. Memperkecil pupil mata.

Mempertinggi tekanan darah. Memperendah tekanan darah.

Meningkatkan pernapasan. Mengurangi pernapasan.

Meningkatkan kadar gula dalam Mengurangi kadar gula dalam darah.

darah.
 Mengerutkan limpa. Mengembangkan limpa.

3. Kelainan pada Sistem Saraf

Sistem saraf dapat mengalami gangguan atau kelainan. Beberapa contoh
gangguan pada sistembuh) saraf manusia adalah sebagai berikut.
a. Epilepsi, merupakan kelainan pada sel-sel saraf di otak sehingga
penderita tidak dapat merespon berbagai rangsangan. Otot-otot rangka
penderita sering berkontraksi secara tidak terkontrol. Epilepsi dapat
disebabkan karena cacat sejak kelahiran, kelainan metabolisme, infeksi,
adanya racun yang merusak sel-sel saraf, kecelakaan pada kepala, dan
tumor.
b. Neuritis, adalah luka pada neuron atau sel-sel saraf. Disebabkan oleh
infeksi, kekurangan vitamin, karena pengaruh obat-obatan dan racun.
c. Amnesia, atau penyakit lupa, yaitu sulit mengingat kejadian-
kejadian yang telah berlalu. Amnesia dapat disebabkan karena
goncangan batin atau cidera pada otak.
d. Strok, adalah kerusakan otak akibat pecah, penyempitan,
atau tersumbatnya pembuluh darah di otak. Strok sering terjadi pada
orang yang menderita tekanan darah tinggi.

2. konsep medis pada penurunan kesadaran (koma) meliputi :

A. DEFINISI
Koma adalah keadaan turunnya kesadaran yang paling berat, dimana klien tidak
bereaksi lagi terhadap ransangan nyeri. Koma terjadi apabila gangguan atau
kerusakan pada pusat kesadaran timbul pada migrain atau thalamus. Pada koma
ada reaksi dengan gerakan pertahanan primitive, seperti reflek kornea,reflex pupil
dan menarik tungkai.
Menurut Price Sylvia ( 2005 ) ada beberapa tingkat kesadaran antara lain:
1. Sadar
Karakteristik :
a. Sadar penuh akan sekeliling, orientasi baik terhadap orang, tempat dan
waktu.
 b. Kooperatif
c. Dapat mengulang beberapa angka beberapa menit setelah diberitahu.
2. Otomatisme
Karakteristik :
a. Tingkah laku relatif normal ( misal : mampu makan sendiri )
b. Dapat berbicara dalam kalimat tetapi kesulitan mengingat dan memberi
penilaian, tidak ingat peristiwa-peristiwa sebelum periode hilangnya
kesadaran; dapat mengajukan pertanyaan yang sama berulang kali.
c. Bertindak secara otomatis tanpa dapat mengingat apa yang baru saja atau
yang telah dilakukannya.
d. Mematuhi perintah sederhana.
3. Konfusi
Karakteristik :
a. Melakukan aktivitas yang bertujuan ( misal : menyuapkan makanan ke
mulut ) dengan gerakan yang canggung.
b. Disorientasi waktu, tempat dan atau orang ( bertindak seakan-akan tidak
sadar ).
c. Gangguan daya ingat, tidak mampu mempertahankan pikiran atau ekspresi.
d. Biasanya sulit dibangunkan.
e. Menjadi tidak kooperatif.
4. Delirium
Karakteristik :
a. Disorientasi waktu, tempat dan orang.
b. Tidak kooperatif.
c. Agitasi, gelisah, bersifat selalu menolak ( mungkin berusaha keluar dan
turun dari tempat tidur, gelisah di tempat tidur, membuka baju).
d. Sulit dibangunkan.
5. Stupor
Karakteristik :
a. Diam, mungkin tampaknya tidur.
b. Berespons terhadap rangsang suara yang keras.
c. Terganggu oleh cahaya.
d. Berespons baik terhadap rangsangan rasa sakit.
6. Stupor dalam
 Karakteristik :
a. Bisu.
b. Sulit dibangunkan ( sedikit respons terhadap rangsanag nyeri ).
c. Berespons terhadap nyeri dengan gerakan otomatis yang tidak bertujuan.
7. Koma
Karakteristik :
a. Tidak sadar, tubuh flaksid.
b. Tidak berespons terhadap rangsangan nyeri maupun verbal.
c. Refleks masih ada : muntah, lutut, kornea.
8. Koma irreversibel dan kematian
Karakteristik :
a. Refleks hilang.
b. Pupil terfiksasi dan dilatasi.
c. Pernapasan dan denyut jantung berhenti.

B. KLASIFIKASI
1. Koma Epileptic
Pengeluaran listrik menyeluruh dan berkelanjutan dari korteks (seizure/ kejang)
berhubungan dengan koma, walaupun tidak ada aktivitas motor epileptik
(convlsion). Koma yang terjadi setelah kejang, merupakan tahap postictal, yang
disebabkan oleh kekurangan persediaan energi ata efek molekul toksik lokal
yang merupakaan hasil dari kejang.
2. Koma Farmakologis
Pada keadaan seperti ini sangat reversibel dan tidak menimbulkan kerusakan
residual yang menyebabkan hipoksia. Overdosis beberapa obat dengan toksik
dapat menekan fungsi sistem saraf.

C. ETIOLOGI
Sebab terjadinya koma dibagi menjadi 2. Diantaranaya:
1. Faktor intra cranial
A. Perdarahan
 Dapat berupa perdarahan epidural, pedarahan subdural atau intra cranial.
Terutama pada perdarahan epidural dapat berbahaya karena perdarahan
berlanjut akatn mengakibatkan peningkatan tekanan intra cranial yang lebih
berat
B. Lesi besar pada serebral dan herniasi
Lubang cranial pipisahkan menjadinya kompartewmaen oleh lipatan.
Herniasi adalah pergeseran jaringan otak ke kompartemen yang secara
normal
C. Gangguan metabolic
Gangguan metabolic mengakibatkan koma dan mengganggu pengiriman
subrstak energy (hipoksia, iskemia, hipoglikemia) mengganti eksitabilitas
neuron.
D. Epileptik
Pengeluaran listrik menyeluruh dn berkelanjutan dari korteks berhubungan
dengan koma, koma yang terjadi setelah koma disebakan oleh kekurangan
persediaan energy atau efek molekul toksik local yang merupakan hasil dari
kejang.
2. Faktor ekstra cranial
1. Fraktur tengkorak kepala
Fraktur kalvaria (atap tengkorak) apabila tidak terbuka (tidak ada hubungan
otak dengan dunia luar) tidak memerlukan perhatian segera. Yang lebih
penting adalah keadaan intra kranialnya. Pada fraktur basis cranium dapat
berbahaya karena terjadi perdarahan yang ditimbulkan sehingga
menimbulkan ancaman penurunan kesdaran dan jalan nafas.
2. Kelainan psikis
Malingerin(pura-pura sakit atau terluka)histeria dan kataton (keadaan
skizofrenikdimana penderita tampak dalam keadaan stupor).
3. Mengkonsumsi obat-obatan
Overdosis beberapa obat dan toksin dapat menekan fungsi system saraf.
Ada pula yang menyebabkan koma dengan menggunakan nucleus batang
otak termasuk RAS dan kortek serebral. Diantara obatnya: obat dieretik,
narkotika, anestetik, sedative. ( Aru W. Sudoyo, dkk,2007)

D. MANIFESTASI KLINIS
1. System prsepsi sensori
a. Perubahan respon pupil
Perubahan pupil yang sering terjadi pada kerusakan otak adalah pupil pinpoint
yang tampak pada overdosis opiate serta dilatasi dan fiksasi pupil bilateral yang
biasanya terjadi pada akibat overdosis babiturat.cedera batang otak
memperlihatkan fiksasi pupil bilateral dengan posisi di tengah.
b. Perubahan gerakan mata
Pada cedera batang otak, terjadi gangguan gerakan mata, dan mata terikfasi
dalam posisi kedepan langsung.
c. Disfasia
Disfasia adalah gangguan pemahamaan atau pembentukan bahasa. Afasia
adalah kehilangan total pemahaman atau pembenyukaan bahasa. Disfasia
biasanya disebabkan oleh hipoksia serebral yang sering berkaitan dengan stroke,
tetapi dapat juga disebabkan oleh trauma atau infeksi. Kerusakan otak yang
menyebabkan disfasia biasanya mengenai hemisfer serebri kiri.
d. Perubahan respons motorik dan gerakan
Respons motorik abnormal meliputi tidak sesuainya atau tidak adanya gerakan
sebagai respons terhadap stimulus nyeri, refleks batang otak seperti respons
mengisap dan menggengam terjadi apabila pusat otak yang lebih tinggi rusak.
e. Agnosia
Agnosia adalah kegagalan mengenali obyek karena ketidaknyamanan
memahami stimulus sensorik yang datang. Agnosia dapat berupa visual,
pendengaran, taktil, atau berkaitan dengan pengucapan atau penciuman.
Agnosia terjadi akibat kerusakan pada area sensorik primer atau asosiatif
tertentu di korteks serebri.
f. Disfasia broca
Disfasia broca terjadi akibat kerusakan area broca di lobus frontalis. Individu
yang mengalami disfasia broca memahami bahasa,tetapi kemampuanya untuk
mengekspresikan kata secaara bermakna dalam bentuk tulisan atau lisan
terganggu. Hal ini disebut disfasia ekspresif.
g. Disfasia Wernicke
Disfasia wernicke terjadi akibat kerusakan area wernicke di lobus temporalis
kiri. Pada disfasia wernicke, ekspresi bahasa secara verbal utuh, tetapi
 pemahaman bermakna terhadap kata yang diucapkan atau tertulis terganggu.
Hal ini disebut disfasia reseptif.
2. System respirasi
a. Kerusakan pada batang otak
Pusat pernafasan di batang otak bagian bawah mengontrol pernafasan
berdasarkan konsentrasi ion hidrogen dalam CSS yang mengelilinginya.
Kerusakan batang otak menyebabkan pola nafas yang tidak teratur dan tidak
dapat diperkirakan. Overdosis opiat merusak pusat pernafasan dan
menyebabkan penurunan frekwensi pernafasan secara bertahap sampai
pernafasan terhenti.
b. Kerusakan serebral
Pernafasan cheynes-stokes juga merupakan pernafasan yang didasarkan pada
kadar karbondioksida. Pada kasus ini pusat pernafasan berespons berelebihan
terhadap karbondioksida yang menyebabkan pola nafas tenang meningkat
frekwensi dan kedalaman pernafasan kemudian turun dengan mudah sampai
terjadi apnea ( decrescendo breathing ). Pernafasan chynes-stokes mirip dengan
apnea pasca ventilasi, yang dijumpai pada kerusakan hemisfer serebri, dan
sering berkaitan dengan koma metabolic
3. Tanda dan gejala herniasi otak
a. kontusio serebri
manifestasinya tergantung area hemisfer otak yanag kena. Kontusio pada lobus
temporal: agitasi, konfusi. Kontusio frontal: hemiparise. Kontusio
frontotemporal: aphasia
b. kontusio batang otak
1. Respon segera menghilang dan koma
2. Penurunan tingkat kesadaran berhari-hari, bila keruskan berat
3. Pada system reticular terjadi komatose permanen
4. Pada perubahan tingkat kesadaran:
- Respirasi: dapat normal/periodic/cepat
- Pupil: simetris konstriksidan reaktif
- Kerusakan pada batang otak bagian atas pupil abnormal
- Gerakan bola mata: tidak ada ( Corwin Elizabeth, 2009)
E. PATOFIOLOGI
 Perubahan kesadaran biasanya dimulai dengan gangguan fungsi diensefalon yang
ditandai dengan kebuntuan, kebingungan, letargi dan akhirnya stupor. Penurunan
kesadaran yang berkelanjutan terjadi pada disfungsi otak tengan dan ditandai dengan
semakin dalamnya keadaan stupor. Akhirnya dapat terjadi disfungsi medula dan pons
yang menyebabkan koma. Penurunan progresif kesadaran ini digambarkan sebagai
perkembangan rostal-kaudal. Menurut Brunner dan Suddarth (2001) Ruang kranial
yang kaku berisi jaringan otak (1400 g),darah (75 ml), dan cairan serebrospinalis (75
ml),volume dan tekanan .pada ketiga komponen ini selalu berhubungan dengan
keadaan keseimbangan.adanya peningkatan salah satu dari komponen ini
menyebabkan perubahan pada volume yang lain. Keadaan patologis seperti
lesi,epileptik,stroke,infeksi dan bedah intrakranial dapat mengubah hubungan antara
volume intrakranial dan tekanan.sehingga dapat menyebab kan gangguan pada batang
otak / diensefalon.ketika terjadi gangguan kompensasi intracronial gagal dan terjadi
peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan TIK secara singnifikan dapat
menurunkan aliran darah dan menyebabkan iskemia. Bila terjadi iskemia komplet dan
lebih dari 3 sampai 5 menit, otak akan menderita kerusakan yang tidak dapat di
perbaiki. Hal ini terjadi di sebabkan oleh penurunan perfusi serebral yang
mempengaruhi perubahan keadaan sel dan mengakibatkan hipoksia serebral. Pada
fase-fase ini menunjukkan perubahan status mental dan tanda – tanda vital bradikardi,
tekanan denyut nadi melebar dan perubahan pernafasan.

( Bunner & Suddarth, 2001)

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC
Menurut Brunner dan Suddart ( 2001 ), uji laboratorium digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab kesadaran yang mencakup tes glukosa darah, elektrolit,
amonia serum, nitrogen urea darah ( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan,
kandungan keton serum, alkohol, obat-obatan dan analisa gas darah arteri.
Selain itu pemriksaan tes BGA yang berfungsi untuk mengetahui kandungan oksigen
dalam darah. Ada pun pemeriksaan lainya :

1. Laboratorium
a. Urine : protein, glukosa, aseton
b. Darah : Hb, AL, Hmt, AGD, Ph, elektrolit, glukosa, kadar amonia darah, dll
 c. Pungsi lumbal
2. CT scan
3. Brain scanning

G. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan medis
1. Mempertahankan jalan nafas
Pasien dapat di intubasi melalui hidung atau mulut
2. Pemasangan Kateter Intravena
Digunakan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan pemberian
makanan dilakukan dengan selang makanan atau selang gastrostomy
3. Memantau status sirkulasi pasient (tekanan darah, frekuensi jantung)
untuk mengetahui perfusi tubuh yang adekuat dan perfusi otak dapat
dipertahankan.
4. Intravena feeding
Untuk mengetahui terjadinya perut kembung dan perdarahan pada lambung.
( bunner & suddarth, 2001)

 Penalaksanaan Keperawatan
penatalaksanaan keperawatan trauma kepala menurut Batticaca. FB. 2008 :
1. Riwayat kesehatan
a. Kapan cedera terjadi
b. Apa penyebab cedera
c. Apa peluru kecepatan tinggi
d. Apa objek yang membentur
e. Bagaimana proses terjadinya cedera pada kepala, apa karena jatuh
f. Darimana arah datangnya pukulan, bagaimana kekuatan pukula
g. Apakah klien kehilangan kesadaran
h. Berapa lama durasi dari periode sadar
i. Dapatkah klien dibangunkan
2. Riwayat tidak sadar atau anamnesis setelah cedera kepala menunjukkan derajat
kerusakan otak yang berarti, dimana perubahan selanjutnya dapat menunjukkan
pemulihan atau terjadinya kerusakan otak sekunder.
3. Tingkat kesadaran dan responsivitas dengan GCS
 4. Tanda vital
5. Fungsi motorik

H. KOMPLIKASI
Komplikasi yang terjadi diantaranya:
1. Gagal pernafasan dapat terjadi dengan cepat setelah pasien tidak sadar.jika pasien
tidak dapat bernafas sendiri, beri dukungan perawatan dengan memulai pemberian
ventilasi adekuat.
2. Pneumonia umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan ventilator atau
mereka yang tidak dapat untuk mempertahankan jalan nafas.
3. Pasien tidak sadar tidak mampu untuk bergerak atau membalikkan tubuh, hal ini
menyebabkan dalam tetap pada posisi yang terbatas. Keadaan ini menyebabkan
pasien mengalami dekubitus, yang akan mengalami infeksi dan merupakan sumber
sepsis.
4. Aspirasi isi lambung atau makanan dapat terjadi yang mencetuskan terjadinya
pneumonia atau sumbatan jalan nafas.
5. Kardiovaskuler terganggu sehingga irama jantung terganggu
6. Ginjal terganggu sehingga mengalami penurunan fungsi ginjal dan juga sekresinya
terganggu

3. Triase kegawatdaruratan pada penurunan kesadaran (koma)

Tingkat CTAS Keterangan

gangguan Pernapasan berat

1 Syok

bawah sadar (GCS 3-9)

Gangguan pernapasan sedang

Gangguan Hemodinamik
2
Perubahan tingkat kesadaran (GCS 10-13)

Demam, gangguan system imun

 Tampak septic (3 kriteria SIRS)

Nyeri akut sentral berat (8-10)

Gangguan perdarahan (perdarahan mengancam kehidupan)

Resiko tinggi mekanisme cedera

Gangguan pernapasan ringan

Tekanan/ frekuensi nadi abnormal (hemodinamik stabil)

3 Demam (tampak tidak sehat), < 3 kriteria SIRS

Nyeri akut sentral sedang (4-7)

Gangguan perdarahan (perdarahan sedang atau ringan)

Demam, (tampak sehat), 1 kriteria SIRS

4
Nyeri akut sentral ringan (<4)

RESPIRASI

Tingkat
Tingkat Gangguan Respirasi
CTAS

Berat: Kelelahan pernapasan dari kerja yang berlebihan, sianosis,

1 bicara satu kata, tidak bisa bicara, obstruksi jalan napas bagian atas,
lesu atau bingung. Saturasi O2<90%.

Sedang: Peningkatan kerja pernapasan, berbicara dengan frase atau

2 kalimat terpotong, stridor signifikan atau memburuk tapi saluran napas
dilindungi. Saturasi O2<92%.

Ringan: Dispnea, takipnea, sesak napas saat beraktivitas, tidak ada

3 peningkatan kerja pernapasan yang jelas, mampu berbicara, stridor
tanpa obstruksi jalan napas yang jelas. Saturasi O2 92-94%.

HEMODINAMIK
Tingkat
Status Sirkulasi
CTAS

Syok : hipoperfusi berat pada ujung bagian tubuh : ditandai pucat, kulit
dingin, diaforesis, nadi lemah, hipotensi, sinkop, takikardia signifikan
1 atau bradikardia, ventilasi atau oksigenasi tidak efektif, penurunan
tingkat kesadaran. Bisa juga muncul sebagai memerah, demam,
beracun, seperti pada syok septik .

Gangguan hemodinamik: perfusi terbatas; pucat, riwayat diaphoresis,

takikardia tidak jelas , hipotensi (berdasarkan riwayat), rasa lemas saat
2 duduk dan berdiri, atau dicurigai hipotensi (lebih rendah dari tekanan
darah normal atau tekanan darah yang diharapkan untuk pasien yang
diberikan)

TINGKAT KESADARAN
Tingkat
Tingkat Kesadaran
CTAS

Bawah sadar: tidak mampu melindungi jalan napas, respons terhadap

1 rasa sakit atau suara keras saja dan tanpa tujuan, kejang terus menerus
atau kerusakan progresif tingkat kesadaran. GCS 3-9

Perubahan tingkat kesadaran: respon yang tidak pantas terhadap

2 stimulus lisan; kehilangan orientasi orang, tempat atau waktu;
gangguan memori ; perubahan perilaku.

TEMPERATURE/ SEPSIS
Tingkat
Fever ≥ 380 C
CTAS

Gangguan system imun: neutropenia (atau dicurigai), kemoterapi

2
atau obat immunosupressive termasuk steroid .
 Tampak septik: memiliki 3 kriteria SIRS positif atau kompromi
2 hemodinamik, gangguan pernapasan sedang atau perubahan
tingkat kesadaran.

Tampak tidak sehat: memiliki < 3 kriteria SIRS positif tetapi muncul
3
sakit tampak (memerah, lesu, cemas atau gelisah.

Tampak sehat: demam sebagai satu-satunya kriteria SIRS positif dan

4
terlihat nyaman dan tidak tertekan.

4. Konsep keperawatan penurunan kesadaran (koma)?

A. Pengkajian
 Pengkajian primer
1. Airway: - Perubahan irama nafas , adanya hemiparese , gelisah.

Dx Keperawatan :
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d disfungsi neuromuskular

Tujuan/kriteria hasil :
setelah diberikan tindakan keperawatan gawat darurat , status respirasi :
irama nafas teratur

Intervensi Keperawatan :
Manajemen jalan nafas : Buka jalan nafas, menggunakan tehnik chin lift
atau jaw thrust yang sesuai lalu lakukan tehnik cross finger

2. Breathing: pola pernafasan klien chine Stokes serta dangkal

Dx Keperawatan: ketidakefektifan pola nafas b/d gangguan pusat

pernafasan di medula oblongata

Tujuan/kriteria hasil:
 setelah diberikan tindakan keperawatan gawat darurat pola pernafasan
regular

Intervensi Keperawatan :
Berikan terapi oksigen (3320)

3. Circulation : - aliran darah ke otak menurun , aliran O2 ke otak terjadi

Penurunan,adanya hemiparese

Dx Keperawatan :
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d hipoksia Otak

Tujuan/kriteria hasil :
setelah diberikan tindakan keperawatan gawat darurat ,TD dalam rentang
normal dan Tidak ada tanda peningkatan TIK

Intervensi Keperawatan :
Terapi oksigen dan manajemen medikasi

4. Disability : klien tidak sadarkan diri , refleks pupil terhadap cahaya

melambat ( midriasis kanan )

5. Exposure : -

 Pengkajian sekunder
a) Identitas klien :
 Nama : Tn “ M “
 Umur : 58 thn
 Jenis kelamin : Laki-laki
b) Pengkajian AMPLE
 A : Tidak ada alergi pada klien
 M : Klien tidak mengkomsumsi obat-obatan sebelumnya
 P : Klien memiliki riwayat trauma kepala
  L : Klien tidak mengkomsumsi obat atau makanan yang baru saja
dikomsumsi beberapa jam sebelum kejadian
 E : Klien ditemukan tidak sadar diri di sebuah taman tidak jauh dari tempat
kerjanya dan terkena benda tumpul .saat kondisinya ditemukan terdapat
laserasi kulit kepala dan terdapat cairan bening keluar dari
telinganya .Namun setelah di anamneses pasien dapat membuka matanya
ketika diberikan ransangan nyeri disertai suara yang tidak koheren lalu
beberapa jam kemudian pasien Nampak gelisah ,refleks pupil cahaya
( midriasis kanan ) melambat.hemiparese dan selanjutnya pasien tidak
memberikan respon nyeri dan pernafasan chiene stokes

c) Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
a. Urine : protein, glukosa, aseton
b.Darah : Hb, AL, Hmt, AGD, Ph, elektrolit, glukosa, kadar amonia darah,
dll
c. Pungsi lumbal
2. CT scan
3. Brain scanning

d) Pemeriksaan fokus pada pasien koma

a. Pemeriksaan Fisik :
 Keadaan Umum : klien tidak sadarkan diri
 Sistem saraf :
o Status kesadaran: nilai GCS (Glasgow Coma Scale) : 3
o Pemeriksaan menentukan letak lesi: kortek, sub kortek, atau batang
otak :
1. Inspeksi bagian lengan : terjadi fleksi yang menandakan ada
kelainan pada hemisperium namun fungsi batang otak baik
2. Refleks cahaya melambat : menandakan terjadinya kelainan di
thalamus
 B. Diagnosa keperawatan sekunder
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d spasme jalan nafas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d gangguan aliran darah
3.
C. Perencanaan
NANDA NOC NIC

Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas

bersihan jalan napas b/d keperawatan selama yang
1. Buka jalan nafas dengan
spasme jalan nafas diharapkan dengan
teknikchin lift atau jaw
Outcome : status thurst, sebagaimana
pernafasan : kepatenan jalan mestinya
Batasan karakterisitik :
nafas 2. Posisikan pasien untuk
1. Perubahan frekuensi memaksimalkan ventilasi
kriteria hasil :
nafas 3. Identifikasi kebutuhan
2. Perubahan pola nafas 1. frekuensi pernafasan dari actual/potensial pasien
3. Gelisah deviasi berat dari kisaran untuk memasukkan alat
normal (1) menjadi membuka jalan nafas
deviasi ringan dari 4. Masukkan alat
kisaran normal (4) nasophayngeal airway
2. irama pernafasan dari (NPA) atau oropharyngeal
deviasi berat dari kisaran aorway (OPA),
normal (1) menjadi sebagaimana mestinya
deviasi ringan dari 5. Posisikan untuk
kisaran normal (4) meringankan sesak nafas
3. kedalaman inspirasi dari
deviasi berat dari kisaran
Perawatan gawat darurat :
normal (1) menjadi
6200
deviasi ringan dari
kisaran normal (4) 1. Aktifkan system medis
darurat
2. Buat atau mempertahankan
jalan nafas terbuka
 3. Periksa tanda dan gejala
pernafasan terancam
(misalnya, dada yang
terpukul)
4. Pantau tanda-tanda vital
jika memungkinkan dan
tepat
5. Imobilasi fraktur dan setiap
bagian yang cedera
6. Pantau tingkat kesadaran
(pasien)
7. Pertimbangkan riwayat
kecelakaan dari pasien atau
orang lain pada area
tersebut
Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan Peningkatan perfusi serebral
jaringan serebral b/d keperawatan selama yang 1. Monitor tanda-tanda
gangguan aliran darah diharapkan maka dengan perdarahan (sebagai contoh
pada pemeriksaan feses dan
Batasan karakteristik: Outcome
darah pada saluran
1. Perubahan pada Perfusi jaringan : serebral nasogastrik)
status mental 2. Monitor TIK pasien dan
Kriteria hasil :
2. Perubahan dalam respon neurologi terhadap
reaksi perifer 1. tekanan intracranial dari aktivitas perawatan
3. Sangat lemah deviasa berat kisaran 3. Monitor status pernafasan
4. Ketidakabnormalan normal (1) menjadi (misalnya., frekuensi,
dalam berbicara deviasi sedang dari iarama, dan kedalam
kisaran normal (3) pernafasan , PaO2, PCO2,
2. tekanan darah sistol dari pH dan level bikarbonat )
deviasa berat kisaran 4. Monitor parameter
normal (1) menjadi pengiriman oksigen
deviasi sedang dari jaringan (misalnya.,
kisaran normal (3) PaCO2, SaO2, dan level
3. tekanan darah diastole hemoglobin dan curah
dari deviasa berat kisaran jantung), jika tersedia
normal (1) menjadi
deviasi sedang dari
kisaran normal (3)
4. penurunan tingkat
kesadaran dari deviasa
berat kisaran normal (1)
menjadi deviasi sedang
dari kisaran normal (3)
 Daftar Pustaka

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015 -2017 Edisi
10. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Krisanty, P., Manurung, S., Suratun, Wartonah, Sumartini, M., Ermawati, et al. (2009). Asuhan
Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta: CV. Trans Info Media.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing Outcomes Classification ( NOC )
Edisi Kelima. Jakarta: Elsevier.

Morton, P. G., Fontaine, D., Hudak, C. M., & Gallo, B. M. (2013). Keperawatan Kritis Volume 1
Pendekatan Asuhan Holistik Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

brooker, c. (2001). kamus saku keperawatan. jakarta: EGC.

Dorland, W. N. (2002). Kamus Kedokteran. Jakarta: EGC.