LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. A DENGAN DIAGNOSA STATUS EPILEPTIKUS

DI RUANG ANAK RS PRIMA HUSADA MALANG

Disusun Oleh :

ARTIKA WULANDARI
1801100510

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDEDES MALANG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Jl. R. Panji Suroso No.6 Malang
Kode pos 65126 Telp. (0341) 488762 Faks : (0341) 488483
TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULAN
STATUS EPILEPTIKUS

1. Pengertian
Status epileptikus atau epilepsi adalah penyakit serebral kronik dengan
karekteristik kejang berulang akibatlepasnya muatan listrik otak yang
berlebihan dan bersivat reversibel.
Epilepsi adalah gangguan kronik otak dengan ciri timbulnya gejala-
gejala yang datang dalam serangan-serangan, berulang-ulang yang
disebabkan lepas muatan listrik abnormal sel-sel saraf otak, yang bersifat
reversibel dengan berbagai etiologi .
Epilepsi adalah sindroma otak kronis dengan berbagai macam etiologi
dengan ciri-ciri timbulnya serangan paroksismal dan berkala akibat lepas
muatan listrik neron-neron otak secara berlebihan dengan berbagai
manifestasi klinik dan laboratorik.
Epilepsi dapat menyerang anak-anak, orang dewasa, para orang tua
bahkan bayi yang baru lahir (Utopias,2008).

2. Etiologi
Penyebab pada kejang epilepsi sebagian besar belum diketahui
(Idiopatik) Sering terjadi pada:
1) Trauma lahir, Asphyxia neonatorum
2) Cedera Kepala, Infeksi sistem syaraf
3) Keracunan CO, intoksikasi obat/alkohol
4) Demam, ganguan metabolik (hipoglikemia, hipokalsemia,
hiponatremia)
5) Tumor Otak
6) Kelainan pembuluh darah
Faktor etiologi berpengaruh terhadap penentuan prognosis. Penyebab
utama, ialah epilepsi idopatik, remote symptomatic epilepsy (RSE), epilepsi
simtomatik akut, dan epilepsi pada anak-anak yang didasari oleh kerusakan
otak pada saat peri- atau antenatal. Dalam klasifikasi tersebut ada dua jenis

2
 epilepsi menonjol, ialah epilepsi idiopatik dan RSE. Dari kedua tersebut
terdapat banyak etiologi dan sindrom yang berbeda, masing-masing dengan
prognosis yang baik dan yang buruk..
Epilepsi simtomatik yang didasari oleh kerusakan jaringan otak yang
tampak jelas pada CT scan atau magnetic resonance imaging (MRI)
maupun kerusakan otak yang tak jelas tetapi dilatarbelakangi oleh masalah
antenatal atau perinatal dengan defisit neurologik yang jelas. Sementara itu,
dipandang dari kemungkinan terjadinya bangkitan ulang pasca-awitan,
definisi neurologik dalam kaitannya dengan umur saat awitan mempunyai
nilai prediksi sebagai berikut:
Apabila pada saat lahir telah terjadi defisit neurologik maka dalam
waktu 12 bulan pertama seluruh kasus akan mengalami bangkitan ulang,
Apabila defisit neurologik terjadi pada saat pascalahir maka resiko
terjadinya bangkitan ulang adalah 75% pada 12 bulan pertama dan 85%
dalam 36 bulan pertama. Kecuali itu, bangkitan pertama yang terjadi pada
saat terkena gangguan otak akut akan mempunyai resiko 40% dalam 12
bulan pertama dan 36 bulan pertama untuk terjadinya bangkitan ulang.
Secara keseluruhan resiko untuk terjadinya bangkitan ulang tidak konstan.
Sebagian besar kasus menunjukan bangkitan ulang dalam waktu 6 bulan
pertama. (Tarwoto,2007)

3. Klasifikasi Epilepsi
1) Epilepsi Grand Mal
Epilepsi grand mal ditandai dengan timbulnya lepas muatan listrik yang
berlebihan dari neuron diseluruh area otak-di korteks, di bagian dalam
serebrum, dan bahkan di batang otak dan talamus. Kejang grand mal
berlangsung selama 3 atau 4 menit.
2) Epilepsi Petit Mal
Epilepsi ini biasanya ditandai dengan timbulnya keadaan tidak sadar
atau penurunan kesadaran selama 3 sampai 30 detik, di mana selama
waktu serangan ini penderita merasakan beberapa kontraksi otot seperti
sentakan (twitch- like),biasanya di daerah kepala, terutama pengedipan

3
 mata.
3) Epilepsi Fokal
Epilepsi fokal dapat melibatkan hampir setiap bagian otak, baik regoi
setempat pada korteks serebri atau struktur-struktur yang lebih dalam
pada serebrum dan batang otak. Epilepsi fokal disebabkan oleh resi
organik setempat atau adanya kelainan fungsional. (Tarwoto,2007)

4. Patofisiologi

4
 Durasi pendek Durasi pendek
< 15 menit < 15 menit

Hiperkapni Hipoksemia Denyut jantung meningkat

Demam Meningkat Kerusakan Neuron otak

Dx : tidak efektif Takikardi Gangguan saraf otonom

termoregulasi
peningkatan suhu
Dx : jalan nafas tidak efektif

Gangguan keseimbangan membran sel neuron Dispnea O2 Menurun

Disfusi Na+& K+ Berlebilahan Kebutuhan O2 Meningkat

Pelepasan muatan listrik semakin meluas ke Kesadaran menurun

seluruh sel maupun membran sel disekitarnya
dengan bantuan neorotransiter
Dx : gangguan perfusi jaringan
Kejang
Dx : Resiko Cidera
Parsial
Umum

Sederhana Komplek
Mioklonik tonik Atonik

klonik Tonik-klonik

Otak merupakan pusat penerima pesan (impuls sensorik) dan sekaligus

5
merupakan pusat pengirim pesan (impuls motorik). Otak ialah rangkaian berjuta-
juta neuron. Pada hakekatnya tugas neron ialah menyalurkan dan mengolah
aktivitas listrik saraf yang berhubungan satu dengan yang lain melalui sinaps.

Dalam sinaps terdapat zat yang dinamakan nerotransmiter. Acetylcholine dan

norepinerprine ialah neurotranmiter eksitatif, sedangkan zat lain yakni GABA
(gama-amino-butiric-acid) bersifat inhibitif terhadap penyaluran aktivitas listrik
sarafi dalam sinaps. Bangkitan epilepsi dicetuskan oleh suatu sumber gaya listrik
saraf di otak yang dinamakan fokus epileptogen. Dari fokus ini aktivitas listrik
akan menyebar melalui sinaps dan dendrit ke neron-neron di sekitarnya dan
demikian seterusnya sehingga seluruh belahan hemisfer otak dapat mengalami
muatan listrik berlebih (depolarisasi). Pada keadaan demikian akan terlihat
kejang yang mula-mula setempat selanjutnya akan menyebar kebagian
tubuh/anggota gerak yang lain pada satu sisi tanpa disertai hilangnya kesadaran.
Dari belahan hemisfer yang mengalami depolarisasi, aktivitas listrik dapat
merangsang substansia retikularis dan inti pada talamus yang selanjutnya akan
menyebarkan impuls-impuls ke belahan otak yang lain dan dengan demikian
akan terlihat manifestasi kejang umum yang disertai penurunan kesadaran.
(Hidayat,2009)

6
7
5. Manifestasi klinik
1) Klinik dapat berupa kejang-kejang, gangguan kesadaran atau gangguan
penginderaan.
2) Kelainan gambaran EEG
3) Tergantung lokasi dan sifat Fokus Epileptogen
4) Dapat mengalami Aura yaitu suatu sensasi tanda sebelum kejang
epileptik (Aura dapat berupa perasaan tidak enak, melihat sesuatu, men
cium bau-bauan tak enak, mendengar suara gemuruh, mengecap
sesuatu, sakit kepala dan sebagainya) (Hidayat,2009).
6. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan adalah mencegah timbulnya sawan tanpa
mengganggu kapasitas dan intelek pasien. Pengobatan epilepsi meliputi
pengobatan medikamentosa dan pengobatan psikososial.
1) Pengobatan medikamentosa
Pada epilepsi yang simtomatis di mana sawan yang timbul adalah
manifestasi penyebabnya seperti tumor otak, radang otak, gangguan
metabolic, mka di samping pemberian obat anti-epilepsi diperlukan
pula terapi kausal. Beberapa prinsip dasar yang perlu dipertimbangkan:
a. Pada sawan yang sangat jarang dan dapat dihilangkan factor
pencetusnya, pemberian obat harus dipertimbangkan.
b. Pengobatan diberikan setelah diagnosis ditegakkan; ini berarti pasien
mengalami lebih dari dua kali sawan yang sama.
c. Obat yang diberikan sisesuaikan dengan jenis sawan.
d. Sebaiknya menggunakan monoterapi karena dengan cara ini
toksisitas akan berkurang, mempermudah pemantauan, dan
menghindari interaksi obat.
e. Dosis obat disesuaikan secara individual.
f. Evaluasi hasilnya, bila gagal dalam pengobatan, cari penyebabnya:
- Salah etiologi: kelaianan metabolisme, neoplasma yang tidak
terdeteksi, adanya penyakit degenerates susunan saraf pusat.
- Pemberian obat antiepilepsi yang tepat.
- Kurang penerangan: menelan obat tidak teratur.

8
 - Faktor emosional sebagai pencetus.
- Termasuk intractable epilepsi.
g. Pengobatan dihentikan setelah sawan hilang selama minimal 2 – 3
tahun. Pengobatan dihentikan secara berangsur dengan menurunkan
dosisnya.
h. Jenis obat yang sering digunakan, yaitu:
- Phenobarbital (luminal).
Paling seringdipergunakan, murahharganya, toksisitasrendah.
- Primidone (mysolin)
Di hepar primidone di ubah menjadi phenobarbital dan
phenyletylmalonamid.
- Difenilhidantoin (DPH, dilantin, phenytoin).
Dari kelompok senyawa hidantoin yang paling banyak dipakai
ialah PH. Berhasiat terhadap epilepsi grand mal, fokal dan lobus
temporalis, takberhasiatterhadap petit mal, efek samping yang
dijumpai ialah nistagmus,ataxia, hiperlasi gingiva dan gangguan
darah.
- Carbamazine (tegretol).
Mempunyai khasiat psikotropik yang mungkin disebabkan
pengontrolan bangkitan epilepsy itu sendiri atau mungkin juga
carbamazine memang mempunyai efek psikotropik. Sifat ini
menguntungkan penderita epilepsi lobus temporalis yang sering
disertai gangguan tingkah laku. Efek samping yang mungkin
terlihat ialah nistagmus, vertigo, disartri, ataxia, depresi sumsum
tulang dan gangguanfungsi hati.
- Diazepam.
Biasanya dipergunakan pada kejang yang sedang berlangsung
(status konvulsi.).Pemberian i.m. hasilnya kurang memuaskan
karena penyerapannya lambat. Sebaiknyadiberikani.v.atau intra
rektal.

9
 - Nitrazepam (inogadon).
Terutama dipakai untuk spasme infantile dan bangkitan
mioklonus.
- Ethosuximide (zarontine).
Merupakan obat pilihan pertama untuk epilepsi petit mal
- Na-valproat (dopakene)
obat pilihan kedua pada petit mal
Pada epilepsi grand mal pun dapat dipakai.
obat ini dapat meninggikan kadar GABA di dalam otak.
- Acetazolamide (diamox).
Kadang-kadang dipakai sebagai obat tambahan dalam
pengobatan epilepsi. Zat ini menghambat enzim carbonic-
anhidrase sehingga pH otak menurun, influks Na berkurang
akibatnya membran sel dalam keadaan hiperpolarisasi.
- ACTH
Seringkali memberikan perbaikan yang dramatis pada spasme
infantil. (Hidayat,2009)

2) Pengobatan Psikososial.
Pasien diberikan penerangan bahwa dengan pengobatan yang optimal
sebagian besar akan terbebas dari sawan. Pasien harus patuh dalam
menjalani pengobatannya sehingga dapat bebas dari sawan dan dapat
belajar, bekerja dan bermasyarkat secara normal.
3) Penatalaksanaan status epileptikus
a) Lima menit pertama
- Pastikan diagnosis dengan observasi aktivitas serangan atau
satu serangan berikutnya.
- Beri oksigen lewat kanul nasal atau masker, atur posisi kepala
dan jalan nafas, intubasi bila perlu bantuan bentilasi.
- Tanda-tanda vital dan EKG, koreksi bila ada kelaianan.

10
 - Pasang jalur intravena dengan NaC10,9%, periksa gula darah,
kimia darah, hematology dan kadar OAE (bila ada fasilitas dan
biaya).

b) Menit ke-6 hingga ke-9

Jika hipoglikemia/gula darah tidak diperiksa, berikan 50 ml glukosa
50% bolas intravena (pada anak: 2 ml/kgBB/glukosa 25%) disertai
100 mg tiamin intravena.
c) Menit ke-10 hingga ke-20
Pada dewasa: berikan 0,2 mg/kgBB diazepam dengan kecepatan 5
mg/menit sampai maksimum 20 mg. Jika serangan masih ada
setelah 5 menit, dapat diulangi lagi. Diazepam harus diikuti dengan
dosis rumat fenitoin.
d) Menit ke 20 hingga ke-60
Berikan fenitoin 20 mg/kgBB dengan kecepatan <50 mg/menit pada
dewasa dan 1 mg/kbBB/menit pada anak; monitor EKG dan
tekanan darah selama pemberian.
e) Menit setelah 60 menit
Jika status masih berlanjut setelah fenitoin 20 mg/kg maka berikan
fenitoin tambahan 5 mg/kg sampai maksimum 30 mg/kg. Jika status
menetap, berikan 20 mg/kg fenobarbital intravena dengan kecepatan
60 mg/menit. Bila apne, berikan bantuan ventilasi (intubasi). Jika
status menetap, anestasia umum dengan pentobarbiatal, midazolam
atau propofal.

4) Perawatan pasien yang mengalami kejang :

a. Berikan privasi dan perlindungan pada pasien dari penonton yang
ingin tahu (pasien yang mempunyai aura/penanda ancaman kejang
memerlukan waktu untuk mengamankan, mencari tempat yang
aman dan pribadi
b. Pasien dilantai jika memungkinkan lindungi kepala dengan
bantalan untuk mencegah cidera dari membentur permukaan yang
keras.

11
 c. Lepaskan pakaian yang ketat
d. Singkirkan semua perabot yang dapat menciderai pasien selama
kejang.
e. Jika pasien ditempat tidur singkirkan bantal dan tinggikan pagar
tempat tidur.
f. Jika aura mendahului kejang, masukkan spatel lidah yang diberi
bantalan diantara gigi, untuk mengurangi lidah atau pipi tergigit.
g. Jangan berusaha membuka rahang yang terkatup pada keadaan
spasme untuk memasukkan sesuatu, gigi yang patah cidera pada
bibir dan lidah dapat terjadi karena tindakan ini.
h. Tidak ada upaya dibuat untuk merestrein pasien selama kejang
karena kontraksi otot kuat dan restrenin dapat menimbulkan cidera
i. Jika mungkin tempatkan pasien miring pada salah satu sisi dengan
kepala fleksi kedepan yang memungkinkan lidah jatuh dan
memudahkan pengeluaran salifa dan mucus. Jika disediakan
pengisap gunakan jika perlu untuk membersihkan secret
j. Setelah kejang: pertahankan pasien pada salah satu sisi untuk
mencegah aspirasi, yakinkan bahwa jalan nafas paten. Biasanya
terdapat periode ekonfusi setelah kejang grand mal. Periode apnoe
pendek dapat terjadi selama atau secara tiba-tiba setelah kejang.
Pasien pada saat bangun harus diorientasikan terhadap
lingkungan

7. Pemeriksaan Diagnostik
1) Elektrolit : Tidak seimbang dapat berpengaruh atau menjadi
predisposisi pada aktivitas kejang.
2) Glukosa : Hipoglikemia dapat menjadi presipitasi(pencetus kejang.
3) Ureum/Kreatinin : Meningkat dapat meningkatkan resiko timbulnya
aktivitas kejang.
4) Sel Darah Merah : Anemia Aplastik mungkin sebagai akibat terapi
obat.
5) Kadar obat pada serum: Untuk membuktikan batas obat anti epilepsi.

12
6) Punksi lumbal : untuk mendeteksi tekanan abnormal dari css, tanda-
tanda infeksi, perdarahan (hemoragik, subarakhnoid, subdural) sebagai
penyebab kejang tersebut.
7) Foto ronsen kepala :Untuk mengidentiikasi adanya SOL,fraktur.
8) Elektroensefalogram: Melokalisasi daerah serebral yang tidak berfungsi
dengan baik, mengukur aktivitas otak. Gelombang otak untuk
menentukan karakteristik dari gelombang pada masing –masing tipe
dari aktivitas kejang tersebut.
9) Pemantauan video EEG 24 jam : dapat mengidentifikasikan fokus
kejang secara tepat.
10) Scan CT : mengidentifikasi letak lesi serebral, hematoma, edema
serebral, trauma, abses,tumor,dan dapat dilakukan dengan / tanpa
kontras.
11) Positron emission tomography : Mendemontrasikan perubahan
metabolik. Misalnya penurunan metabolisme pada sisi lesi.
12) MRI : Melokalisasi lesi-lesi lokal.
13) Magnetoensefalogram : Memetakan impuls/potensial listrik otak pada
pola pembebasan yang abnormal.
14) Wada : Menentukan hemisfer dominan (dilakukan sebagai evaluasi
awal dari praoperasi lobektomi temporal).
(Rencana Asuhan Keperawatan :262)

13
 DAFTAR PUSTAKA

Arif, et. All.2000.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-3. Jilid 2. Jakarta : Media
Aesculaius.
Doengoes, M.E , Moorhouse, M. F & Geissler, A. C. (2002). Rencana Asuhan
Keperawatan. Jakarta : EGC.
Nurarif,A.H & Kusuma,H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & Nanda Nic-Noc.Yogyakarta : Media Action.
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G.(2002). BukuAjar Keperawatan Medical Bedah.
volume II. Jakarta : ECG

14
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. Identitas Klien
Nama : An. AK Nama Ayah : Tn. S
Usia : 4 th Usia : 37 th
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Swasta
Alamat : Karangwaru,candirenggoNama Ibu : Ny. W
No. RM : 148635 Usia : 36 th
Tanggal MRS : 10-7-2020 Pekerjaan : IRT
Tanggal Pengkajian : 13-7-2020 Alamat : Karangwaru,
candirenggo
Sumber Informasi : Ibu Kandung dan pasien
Keluarga yang bisa dihubungi : Ibu Kandung

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat MRS : pasien datang dengan keluhan kejang 5x selama ± 1
menit sejak 1 hari yang lalu. Pasien tidak sadar saat kejang, setelah
kejang pasien sadar. Demam (-) Riwayat trauma (-) Nyeri kepala (+)
2. Keluhan saat Pengkajian : pasien megatakan kepalanya pusing, keluarga
pasien mengatakan terkadang pasien masih kejang. Hari ini pasien
kejang 1x kurang lebih 10 detik. Ketika kejang pasien melirik ke atas,
badan kaku, serta mengeluarkan air liur. Saat kejang pasien tidak sadar,
ketika kejang selesai pasien sadar kembali. Mual(-) muntah (-) nyeri
kepala (-) sesak (-) demam (-). Pasien riwayat konsumsi obat Asam
valproat syr 2x3cc rutin
3. Riwayat Penyakit Sekarang : epilepsi
4. Diagnosa Medis : Status Epileptikus

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah di alami : Status Epileptikus
2. Kecelakaan : tidak pernah
3. Operasi (Jenis dan Waktu) : tidak pernah

15
 4. Penyakit kronis/akut : epilepsi
5. Terakhir kali MRS : 10 Februari 2020
6. Imunisasi : Lengkap

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram:

Keterangan

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Tinggal Satu Rumah

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Anak Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan bayi Masalah
ke- kelahiran Persalinan Kelamin lahir waktu lahir kehamilan
1 2003 Normal Dukun Perempuan 2500 Menangis spontan Tidak ada
dan tidak ada
trauma persalinan

16
 2 Menangis spontan
2010 Normal RS Perempuan 3300 dan tidak ada HT
trauma persalinan
3 Bidan Menangis spontan
2016 Normal praktek Perempuan 2800 dan tidak ada Tidak ada
mandiri trauma persalinan

Saat ini hamil anak ke-4 usia 6 bulan

Pengalaman menyusui : ya ,selama 2 tahun
Riwayat Kehamilan klien.
1. Ibu pasien periksa hamil : selama hamil ibu pasien mengatakan selalu
memeriksakan kehamilan kurang lebih 6 kali yaitu 2 kali di trimester pertama,
3 kali di trimester kedua, dan 1 kali di trimester ketiga di posyandu terkadang
di bidan praktek mandiri terkadang juga ke rs prima husada
1. Masalah kehamilan :
 Ibu pasien mengatakan saat hamil anak pertama, waktu menjelang
persalinan sudah akan pergi ke bidan tapi bayi sudah mau keluar,
sehingga memanggil dukun bayi didekat rumah, kemudian lahiran
dirumah
 Ibu pasien mengatakan saat hamil anak kedua, ibu pasien selalu
mengalami darah tinggi saat akan persalinan beliau selalu
memeriksakan ke RS Prima husada namun ibu dirujuk ke RSSA
karena tensi terlalu tinggi. Saat dirawat di RSSA malang beliau lahiran
normal
 Ibu pasien mengatakan saat hamil anak ketiga tidak ada masalah

17
F. POLA NUTRISI-METABOLIK
Item Deskripi
di Rumah di Rumah Sakit
Jenis diet/makanan/ TKTP Cair dan Nasi tim
Komposisi
Menu
Frekuensi/pola 3x1 6x100 cc + nasi 3x1
Porsi/jumlah Habis 1 porsi Habis ¾ porsi
Pantangan Tidak ada Tidak ada selama px bisa
makan/dalam kondisi sadar
Nafsu makan Baik Sedikit berkurang
Peningkatan/Penurunan BB Tidak Tidak
6 bulan terakhir
Sukar menelan Tidak Tidak

G. POLA ELIMINASI
Item Di Rumah di Rumah Sakit
Saat Sehat Saat Sakit
BAB 1-2x/hari 1-2x/hari Belum BAB
Frekuensi/pola
Konsistensi lembek Lembek Belum BAB
Warna/bau Khas Khas Khas
Kesulitan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi - - -
BAK
Frekuensi/pola 5-6 x/hari 5-6 x/hari Pakai pampers
Konsistensi Jernih Jernih Jernih
Warna/bau Khas Khas Khas
Kesulitan - - -
Upaya mengatasi - - -
Personal Hygiene Mandiri dengan sedikit ADL dibantu Ketergantungan berat
bantuan ibu/kakak dengan skor 55 dengan

18
 status fungsional
menggunakan bartel
indeks

H. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

 BB saat ini : 17 kg
 TB : 120 cm
 BB lahir : 2,8 kg
 Tahap perkembangan psikososial dan Psikoseksual: tahap perkembangan
tidak ada masalah, sesuai dengan usia pasien saat ini

J. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaaan Umum : Cukup
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : 456
 TD : 110/60 mmHg
 Nadi : 126 x/m
 Suhu : 36,3 oC
 RR : 28 x/m
1. Kepala :Dalam batas normal(simetris, tidak ada lesi)
2. Mata :Dalam batas normal(simetris)
3. Hidung :Dalam batas normal(simetris, tidak ada lesi)
4. Mulut dan Tenggorokan :Dalam batas normal
(simetris, tidak ada nyeri telan)
5. Telinga :Dalam batas normal(simetris, tidak ada lesi)
6. Leher :Dalam batas normal(simetris, tidak ada lesi)
7. Dada

Inspeksi
Bentuk thorak Simetris
Palpasi Tidak ada nyeri tekan dan krepitasi
Vocal fremitus Teraba
Perkusi Sonor

19
Auskultasi Paru, rhonchi(-),wz (-)
SuaraNafas Deskripsi
Ο Bronkial -
Ο Bronkovesikuler -
Ο Vesikuler √
SuaraUcapan Dextra Sinistra
Bronkoponi/pectoryloquy/egophony - -
SuaraTambahan Dextra Sinistra
Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Frictionk - -

Dada
 Bentuk: simetris, Pergerakan Dada: dbn
 Nyeri/nyeri tekan (-) Massa (-) Peradangan
(-) Taktil Fremitus (-)
Pola Nafas: adekuat
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak nampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak terdapat suara jantung tambahan
 Paru:
Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri seimbang,
tidak ada penggunaan otot bant nafas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan krepitasi, vocal fremitus
teraba
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler

8. Payudara dan ketiak

 Benjolan/Massa: (-) Nyeri/nyeri tekan (-)
 Bengkak (-) Kesimetrisan: simetris

20
 9. Abdomen
Inspeksi Lesi (-) scar (-) massa (-) distensi (-) asites (-)
Auskusltasi Bising usus 6x/menit
Palpasi Tidak teraba massa
Perkusi Timpani
Lain-lain Tidak ada

11. Genetalia
Pengkajian Data/Gejala Deskripsi
Inspeksi Normal, tidak ada lesi, edema, -
dan tidak ada hemoroid
Palpasi Tidak teraba massa -
Keluhan Tidak ada -
Lain-lain - -
12. Ekstremitas
Atas Lesi ( - ), edema( - ), deformitas ( - )
Akral: hangat
Bawah Lesi ( - ), edema ( - ), deformitas ( - )

KekuatanOtot o Ekstremitas Atas 5

o Ekstremitas Bawah 5
13. METABOLISME/INTEGUMEN
Kulit
Warna : Sawo Matang Akral : Hangat
Suhu : 36,4 Turgor : Lembab
Edema : Tidak Memar : Tidak
Kemerahan : Tidak Pruritus : Tidak
Lain-lain: -
14. NEUROSENSORI
Pupil : Isokor
Reflek terhadap cahaya: (+)
Reflek-reflek: menghisap (√), menoleh (√), menggenggam (√)

21
15. TERAPI:
Infus:
 IVFD d5 ½ Ns 14 tpm makro
Injeksi:
 Injeksi phenobarbital 200 mg im jika kejang (IM)
 Injeksi dizapam 4,5 mg bolus pelan jika kejang (IV)
 Injeksi santagesik 200 mg (ekstra)
 Injeksi ceftriaxon 2x400 mg
 Injeksi phenitoin 3x15 mg
Oral:
Vallepsi 2x3 cc

16. DATA PENUNJANG

(EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain)

22
23
24
25
26
 FORMAT ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS = Kejang Resiko perfusi serebral
 Pasien mengatakan tidak efektif
kepalanya pusing Kebutuhan O2 Meningkat
 Keluarga mengatakan
pasien terkadang masih Kesadaran menurun
kejang tiba-tiba
DO =
 Tampak kejang (+)
2 DS = Kejang Resiko cedera
 Keluarga mengatakan
anaknya kadang masih
kejang
DO=
 Pasien tampak tenang
 Keluarga dan pasien
kooperatif
3 DS = Kurang informasi Kurangnya pengetahuan
 Keluarga mengatakan
tidak tahu pasti tentang
penyakit yang diderita
pasien
DO =
 Keluarga tampak masih
bingung dengan kondisi
pasien yang terkadang
masih kejang-kejang
 Keluarga dan pasien
kurang mampu menjawab
dengan tepat seputar
penyakit yang diderita
pasien

27
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Ruang : Anak (Irna 2B)

Nama Pasien : An. A
Diagnosa : Status epileptikus
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda
Muncul Teratasi Tangan
1 13-07-2020 Resiko perfusi serebral tidak efektif dd infeksi 14-07-2020
otak (D.0017)
Artika
2 13-07-2020 Resiko Cedera dd kejang (D.0136) 13-07-2020

Artika
3 13-07-2020 Defisit pengetahuan berhubungan dengan13-07-2020
kurangnya informasi (D. 0111)
Artika

28
 RENCANA KEPERAWATAN
(INTERVENSI)

No. Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1 Resiko Setelah dilakukan Menejemen Peningkatan Tekanan
perfusi tindakan keperawatan Intrakranial (I. 06198)
serebral dd selama 2x24 jam,
 Observasi
infeksi otak perfusi serebral
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK
(D.0017) meningkat. KH :
(mis. Lesi, gangguan metabolisme,
1. Tingkat
edema serebral
kesadaran
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK
meningkat
(mis. Lesi, gangguan metabolisme,
2. Kognitif
edema serebral)
meningkat
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
3. gelisah menurun
(mis. Tekanan darah meningkat, tekanan
4. TIK menurun
nadi melebar, bradikardia, pola napas
5. Sakit kepala
ireguler, kesadaran menurun)
menurun
 Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
6. Demam menurun
7. Nilai rata- rata  Monitor CVP (Central Venous

TD membaik Pressure), jika perlu

8. Kesadaran  Monitor PAWP, jika perlu

membaik  Monitor PAP, jika perlu

9. Tekanan darah  Monitor ICP (Intra Cranial Pressure),

sitolik membaik jika tersedia
10. Tekanan darah  Monitor CPP (Cerebral Perfusion
diastolik Pressure)
membaik  Monitor gelombang ICP
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor cairan serebro-spinalis (mis.
Warna, konsistensi)

29
  Terapeutik
 Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi fowler
 Hindari maneuver Valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan PEEP
 Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis,
jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
perlu

Pemantauan tekanan intrakranial (I.06198)

 Observasi
 Observasi penyebab peningkatan TIK
(mis. Lesi menempati rang gangguan
metabolisme, edema serebral,
peningkatan tekanan vena , obstruksi
aliran cairan serebrospinal, hipertensi
intracranial idiopatik)
 Monitor peingkatan TD
 Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih
TDS dan TDD)
 Monitor penurunan frekuensi jantung
 Monitor irreguleritas irama jantung

30
  Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor pelambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
 Monitor kadar O2 dan pertahankan
dalam rentang yang diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinalis
 Monitor efek stimuls lingkungan
terhadap TIK
 Terapeutik
 Ambil sampel drainase cairan
serebrospinalis
 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
 Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
 Bilas sitem pemantauan, jika perlu
 Atur interval pemantauan sesai kondisi
pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
 Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
2 Resiko Setelah dilakukan intervensi Manajemen Keselamatan Lingkungan
Cedera dd selama 1x24 jam, diharapkan (I.14513)
kejang tingkat cedera menrun Observasi
(D.0136) (L14136) dengan kriteria - Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis.
hasil: Kondisi fisik, fngsi kognitif dan riwayat
 Toleransi aktivitas perilaku)
31
 meningkat - Monitor perubahan status keselamatan
 Kejadian cedera menurun lingkungan
 Ketegangan otot menurun Terapeutik

 Gangguan mobilitas - Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan

menurun (mis. Fisik, biologi dan kimia), jika

 Gangguan kognitif memungkinkan

menurn - Modifikasi lingkungan untuk

 TD membaik meminimalkan bahaya dan resiko

- Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
 Frekuensi nadi membaik
(mis. Commode chair dan pegangan tangan)
 Frekuensi nafas membaik
- Gunakan perangkat pelindung (mis.
Pengekangan fisik, rel samping, pintu
terknci, pagar)
- Hubungi pihak berwenang sesuai masalah
komunitas (mis. Puskesmas, polisi, damkar)
- Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
- Lakukan program skrining bahaya
lingkungan (mis. Timbal)
- Ajarkan individu, keluarga dan kelompok
resiko tinggi bahaya lingkungan

Pencegahan cedera (I. 14537)

Observasi
- Identifikasi area lingkungan yang berpotensi
menyebabkan cedera
- Identifikasi obat yang berpotensi
menyebabkan cedera
- Identifikasi kesesuaian alas ata stoking
elastis pada ekstremitas bawah
Terapeutik
- Sediakan pencahayaan yang memadai
- Gunakan lampu tidur selama jam tidur
- Sosialisasikan pasien dan keluargadengan
lingkungan ruang (mis. Pengguanaan
32
 telepon, tempat tidur, penerangan ruangan
dan lokasi kamar mandi)
- Gunakan alas lantai jika beresiko
mengalami cedera serius
- Sediakan alas kaki anti slip
- Sediakan pispot atau urinal ntuk eliminasi di
tempat tidur, jika perlu
- Pastikan bel panggilan atau telepon mdah
dijangkau
- Pastikan barang-barang pribadi mudah
dijangkau
- Pertahankan posisi tempat tidur di posisi
terendah saat digunakan
- Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda
dalam kondisi terkunci
- Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
dengan kebijakan fasilitas pelayanan
kesehatan
- Pertimbangkan penggunaan alarm
elektronik pribadi atau alarm sensor pada
tempat tidur atau kursi
- Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
- Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas
yang sesuai (mis. Tongkat atau alat bantu
jalan)
- Diskusikan bersama anggota keluarga yang
dapat mendapingi pasien
- Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
- Edukasi
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh
ke pasien dan keluarga

33
 - Anjurkan berganti posisi secara perlahan
dan duduk selama beberapa menit sebelum
bediri
3 Defisit Setelah dilakukan intervensi Edukasi Kesehatan (1.12383)
pengetahuan selama 1x24 jam, diharapkan Observasi
berhubungan tingkat pengetahuan - Identifikasi kesiapan dan kemampuan
dengan kurang membaik dengan kriteria menerima informasi
terpapar hasil : - Identifikasi factor-faktor yang dapat
informasi (D.  Perilaku sesuai anjuran meningkatkan dan menurunkan motivasi
0111) meningkat perilaku hidup bersih dan sehat
 Kemampuan Terapeutik
menjelaskan - Sediakan materi dan media Pendidikan
pengetahuan tentang kesehatan
suatu topik meningkat - Jadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai
 Perilaku sesuai dengan kesepakatan
pengetahuan meningkat - Berikan kesempatan untuk bertanya

 Pertanyaan tentang Edukasi

masalah yang dihadapi - Jelaskan factor resiko yang dapat

menurun mempengaruhi kesehatan

 Perilaku membaik - Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

- Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan perilaku hidup berish
dan sehat

34
 IMPLEMENTASI

No Tgl/jam No. Implementasi Paraf

Dx pelaksana
1` 13-07-2020
08.00 1 1. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
08.20 2. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
(mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema
08.25 serebral Artika
3. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
08.30 bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran
10.00 menurun)
10.30 4. Memonitor status pernapasan
5. Memonitor intake dan output cairan
10.45 6. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
11.00 7. Mencegah terjadinya kejang, injeksi diazepam 4,5
11.15 mg k/p kejang
8. Mempertahankan suhu tubuh normal
12.00 9. Berkolaborasi pemberian sedasi dan
12.20 antikonvulsan, injeksi diazepam 4,5 mg k/p
12.25 kejang
10. Memonitor peningkatan TD
13.00 11. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
12. Memonitor kadar O2 dan pertahankan dalam
rentang yang diindikasikan
13. Menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu

2 13-07-2020 2
09.00 1. Menjelaskan alasan intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan keluarga
2. Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan
35
 09.10 (pasien memiliki riwayat kejang) Artika
3. Memonitor perubahan status keselamatan
09.20 lingkungan
09.30 4. Mengidentifikasi area lingkungan yang
berpotensi menyebabkan cedera
5. Menyediakan pencahayaan yang memadai
10.00 6. Menggunakan lampu tidur selama jam tidur
10.10 7. Memastikan bel panggilan atau telepon mdah
10.15 dijangkau
8. Mempertahankan posisi tempat tidur di posisi
11.00 terendah saat digunakan
9. Memastikan roda tempat tidur atau kursi roda
11.10 dalam kondisi terkunci
10. Menggunakan pengaman tempat tidur sesuai
11.20 dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
11. Meningkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
12.00 12. Menganjurkan keluarga untuk selal
mendapingi pasien
12.05
3 13-07-2020 3
08.20 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
08.30 2. Mengidentifikasi factor-faktor yang dapat Artika
meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku
hidup sehat
3. Menyediakan materi dan media Pendidikan
12.00 kesehatan
12.05 4. Menjadwalkan Pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
13.00 5. Memberikan kesempatan untuk bertanya
13.10 6. Menjelaskan factor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
7. Mengajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
36
 meningkatkan perilaku hidup sehat terutama
13.30 penatalaksaan ketika anak demam dan bila kejang
selama di rumah

No Tgl/jam No. Implementasi Paraf

Dx pelaksana
1` 14-07-2020
08.00 1 1. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran
menurun) Artika

08.30 2. Memonitor status pernapasan

10.00 3. Memonitor intake dan output cairan
10.30 4. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
10.45 5. Mencegah terjadinya kejang, injeksi diazepam 4,5
mg k/p kejang
11.00 6. Mempertahankan suhu tubuh normal
11.15 7. Berkolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan, injeksi diazepam 4,5 mg k/p
12.00 kejang
12.20 8. Memonitor peningkatan TD
12.25 9. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
10. Memonitor kadar O2 dan pertahankan dalam
rentang yang diindikasikan

37
 EVALUASI

Hari / tgl / No. Evaluasi TTD

jam Dx
Kep
13-07-2020 1 S:
14.00 Pasien mengatakan kepala pusing berkurang, ibu pasien
mengatakan pasien masih sering merasa ngantuk dan lebih banyak
tidur, kejang 1 x ± 10 detik
Artika
O:
 Sakit kepala menurun
 TTV :
TD= 110/70 mmHg
N= 126 x/m
S= 36,3 0C
RR= 28 x/m

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi No. 3,4,5,6,7,8,9,10,11,12

13-07-2020 2 S:
14.00  Keluarga pasien mengatakan pasien hari ini masih kejang 1x
dan keluarga selalu mendampingi pasien. Artika
 Keluarga pasien mengatakan paham tentang cara mencegah
agar pasien tidak cedera

O:
 Kejadian cedera tidak terjadi
 Ketegangan otot menurun
 TTV :
TD= 110/70 mmHg
N= 126 x/m
S= 36,3 0C
RR= 28 x/m

A: Masalah teratasi

P: Hentikan Intervensi
38
13-07-2020 3 S:
14.00 keluarga pasien mengatakan sudah paham dengan penyakit pasien
saat ini Artika

O:
 Perilaku sesuai anjuran
 Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik
meningkat
 Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
 Perilaku membaik

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

14-07-2020 1 S:
14.00 Pasien mengatakan kepala sudah tidak pusing, ibu pasien
mengatakan pasien sudah tidak kejang sama sekali, dari pagi pasien
sudah lebih banyak bangun dan bercerita
Artika
O:
 Sakit kepala (-)
 TTV :
TD= 110/70 mmHg
N= 100 x/m
S= 36,6 0C
RR= 26 x/m

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

39