Kuisioner Demensia Internet
Kuisioner Demensia Internet
(SPMSQ)
Nama Pasien : (L / P)
Umur :
Tanggal :
Nama
:
Pewawancara
Interpretasi
Nilai Nilai
No. Aspek kognitif Kriteria
Maksimal Klien
Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
1 Orientasi 5
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
Dimana sekarang kita berada ?
1. Negara
2. Propinsi
3. Kabupaten
5
4. Kecamatan
Orientasi 5. Desa
2
Registrasi Sebutkan tiga nama Objek (Kursi , Meja,
Kertas) kemudian ditanyakan kepada Klien
3
,menjawab ;
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
Meminta Klien berhitung dari 100, kemudian
Perhatian dan
3 5 dikurangi 7 sampai lima tingkat
Kalkulasi
o 100, 93, 86 , ..
Meminta klien untuk mengulangi 3 objek
pada Poin 2
4 Mengingat 3 1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
Menanyakan kepada klien tentang benda
(Sambil menunjuk benda tersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta klien untuk mengulangi kata
berikut “tak ada jika , dan ,atau ,tetapi”
Klien menjawab _ “dan , atau , tetapi”.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari tiga langkah :
“Ambil bulpoint di tangan anda, ambil
5 Bahasa 9
kertas , menulis saya mau tidur”.
1. Ambil bolpen
2. Ambil kertas
3. ..
Perintahkan Klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai 1 point)
“Tutup mata anda”
1. Klien menutup mata
Perintahkan pada klien untuk menulis
kalimat atau menyalin gambar
Total 30 ...
Skor Nilai 24-30 : Normal (Demensia Ringan)