BAB I

PENDAHULUAN

Jaringan payudara pada pria dan wanita secara histologi sama saat lahir dan
cenderung untuk pasif selama masa anak-anak sampai pada saat pubertas. Pada
kebanyakan pria, proliferasi sementara duktus dan jaringan mesenkim sekitar terjadi
pada saat masa pematangan seksual, yang kemudian diikuti involusi dan atrofi
duktus. Sebaliknya duktus payudara dan jaringan periduktal pada wanita terus
membesar dan membentuk terminal acini yang memerlukan estrogen dan
progesterone. Ginekomastia merupakan pembesaran jinak payudara laki-laki yang
diakibatkan proliferasi komponen kelenjar atau meningkatnya jaringan lemak pada
dada. Ginekomastia dipertimbangkan sejak dulu akibat ketidakseimbangan antara
hormon tersebut.1,2
Ginekomastia merupakan kelainan bentuk jinak yang terjadi sekitar 60% dari
seluruh kelainan payudara pada laki-laki dan sekitar 85% dari kelainan benjolan pada
payudara laki-laki. Umumnya ginekomastia terjadi bilateral, 25-30% dapat muncul
unilateral. Insidensi terjadinya ginekomastia pada pria sekitar 30-60%, puncaknya
antara usia 13-14 tahun tetapi terjadi resolusi di usia 16-17 tahun. Pada orang dewasa
terjadi peningkatan kejadian yang signifikan pada usia diatas 50 tahun.3
Ada tiga distribusi periode usia tersering terjadinya ginekomastia yang diduga
akibat ketidakseimbangan hormon. Periode pertama ditemukan saat neonates yang
terjadi sekitar 60-90% dari seluruh kelahiran akibat penyaluran estrogen melalui
plasenta. Periode kedua terjadi saat pubertas, yaitu dimulai saat umur 10 tahun
dan puncaknya antara usia 13-14 tahun. Periode ketiga ditemukan pada orang dewasa
yang terjadi antara usia 50-80 tahun. Faktor ras tidak berpengaruh terhadap kejadian
ginekomastia.2,4,5
Secara umum ginekomastia merupakan kondisi yang idiopatik. Beberapa
literatur menyebutkan bahwa kondisi ini dipengaruhi oleh ketidakseimbangan
hormon estrogen dan testosteron pada pria. Kondisi ini dapat terjadi dikarenakan

1
defisiensi kadar testosteron atau peningkatan berlebih kadar estrogen sehingga
keseimbangannya berubah.2,4,5
Pengetahuan tentang ginekomastia di masyarakat masih sangat minimal
sehingga diharapkan dokter dapat berperan dalam pencegahan, edukasi maupun terapi
pada kasus ginekomastia. Penulis berusaha untuk menuliskan aspek-aspek yang
dirasakan perlu untuk dipahami melalui tinjauan pustaka dalam referat ini dan
diharapkan dapat bermanfaat.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Ginekomastia merupakan istilah yang berasal dari bahasa Yunani yaitu gyvec
yang berarti perempuan dan mastos yang berarti payudara, yang dapat diartikan
sebagai payudara seperti perempuan. Ginekomastia merupakan pembesaran jinak
payudara laki-laki yang diakibatkan proliferasi komponen kelenjar. Ginekomastia
biasanya ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan kesehatan rutin atau dapat
dalam bentuk benjolan yang terletak dibawah regio areola baik unilateral maupun
bilateral yang nyeri saat ditekan atau pembesaran payudara yang progresif yang tidak
menimbulkan rasa sakit.2

2.2 Anatomi dan Histologi

Payudara pada pria dan wanita sama sampai masa pubertas, sampai estrogen
dan hormon-hormon lainnya mempengaruhi perkembangan payudara pada wanita
dan pria. Payudara terdiri dari jaringan kelenjar fibrosa dan lemak. Jaringan-jaringan
ini terpisah dari otot-otot dinding dada, otot pektoralis dan seratus anterior oleh
jaringan ikat. Sedikit dibawah pusat payudara dewasa terdapat puting (papila
mamaria), tonjolan yang berpigmen dikelilingi oleh areola, puting mempunyai
perforasi pada ujungnya dengan beberapa lubang kecil-kecil, aperture duktus
laktiferosa. Tuberkel-tuberkel Montgomery adalah kelenjar lemak pada permukaan
areola.4,6,7
Jaringan kelenjar membentuk 15-25 lobus yang tersusun radier disekitar
puting dan dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya, yang
mengelilingi jaringan ikat (stroma) di antara lobus-lobus. Setiap lobus berbeda,
sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus lainnya.
Drainase atau lobus menuju ke dalam sinus laktiferosa, yang kemudian bermuara ke
puting. Di banyak tempat jaringan ikat akan memadat membentuk pita fibrosa yang
tegak lurus terhadap substansi lemak, mengikat lapisan dalam dari fasia subkutan

3
payudara pada kulit. Pita ini yaitu ligamentum cooper, merupakan ligamentum
suspensorium dari payudara.4,6,7

Gambar 1. Anatomi Payudara Wanita (kiri) dan Anatomi Payudara Pria (kanan)

Gambar 2. Tampilan dari samping dada pria menunjukkan lapisan yang berbeda,
mulai dari tulang rusuk, otot pectoralis, jaringan adiposa, dan kemudian jaringan
ginekomastia.

Studi histologi menunjukkan bahwa perubahan kelenjar di jaringan

payudara selama ginekomastia adalah sama terlepas dari etiologi, meskipun tingkat
proliferasi kelenjar tergantung pada intensitas dan durasi stimulasi. Tahap awal
ginekomastia ditandai dengan hiperplasia epitel duktus (proliferasi dan pemanjangan

4
duktus), peningkatan jaringan ikat dan periduktal perifer, peningkatan inflamasi
periduktal, edema periduktal intensif, dan proliferasi fibroblastik stroma. Ini semua
biasanya terjadi pada 6m pertama setelah onset dan juga berkorelasi dengan rasa sakit
atau nyeri. Pada tahap selanjutnya (setelah 12m), ada fibrosis stroma ditandai, sedikit
peningkatan jumlah duktus, tetapi sedikit atau tidak ada proliferasi epitel dan tidak
ada respons inflamasi. Akibatnya, rasa sakit atau kelembutan jarang terjadi pada
tahap ini. Perawatan medis karena itu dapat bermanfaat jika diimplementasikan
selama fase proliferasi awal, sebelum struktur kelenjar telah digantikan oleh stromal
hyalinization dan fibrosis.4,8
Beberapa klasifikasi morfologi telah dilaporkan, berdasarkan pada
elastisitas kulit, adanya lipatan inframammary (IMF), ptosis payudara, atau mengikuti
rekomendasi Cordova dan Moschella. Ginekomastia biasanya diklasifikasikan
menjadi empat tingkat keparahan yang meningkat, dari I hingga IV, mulai dari
tonjolan akar gigi sederhana, hingga payudara dengan penampilan wanita. Cordova
dan Moschella mengusulkan klasifikasi morfologi ginekomastia berdasarkan evaluasi
hubungan antara kompleks puting-areola dan lipatan inframammary, yang
memungkinkan untuk membentuk algoritma untuk intervensi yang paling sesuai.9

2.3 Etiologi
Ginekomastia dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologinya. Ginekomastia
idiopatik terjadi sekitar 75% dari kasus. Keadaan fisiologis terjadi pada bayi baru
lahir dan usia dewasa saat memasuki pubertas. Pada bayi baru lahir, jaringan
payudara yang membesar berasal dari interaksi estrogen ibu melalui transplasenta.
Ginekomastia pada orang dewasa sering ditemukan saat pubertas dan sering bersifat
bilateral. Ginekomastia pada masa remaja terjadi pada 2/3 remaja. Dan bertahan sampai
beberapa bulan. Jika ginekomastia selama masa pubertas ini menetap maka disebut
ginekomastia esensial.10

5
 Beberapa etiologi yang dapat menyebabkan ginekomastia: 2

 Pubertas
Tingkat E2 meningkat lebih cepat daripada T selama pubertas dini, yang
mengarah ke rasio estrogen / androgen tinggi. Pada sebagian besar laki-laki pra-
remaja, pembesaran payudara menurun seiring dengan perkembangan pubertas dan
peningkatan kadar T dan hanya sejumlah kecil pasien memiliki ginekomastia
persisten dan kondisi biasanya secara spontan mengalami kemunduran dalam dua
tahun onset. Menariknya, lebih dari separuh pasien dengan ginekomastia pubertas
persisten memiliki riwayat keluarga dengan kondisi tersebut.2,11,12
 Obat-obatan
Obat telah dilaporkan menyebabkan hingga 25% dari kasus ginekomastia dan
mereka dapat dikategorikan oleh aksi mirip hormon mereka. Obat jenis 1 bertindak
seperti estrogen dan termasuk diethylstilbestrol (DEB), kontrasepsi oral, fitoestrogen,
digitalis dan kosmetik yang mengandung estrogen. Penyebab tipe 2 termasuk
gonadotropin, clomiphene dan estrogen endogen yang disempurnakan, tipe 3

6
termasuk metronidazole, cimetidine, flutamide, cyproterone acetate dan bicalutamide.
Tipe 4 obat bertindak melalui mekanisme yang tidak diketahui dan termasuk
isoniazid (INH), metildopa, kaptopril, antidepresan trisiklik (TCAD), diazepam,
heroin dan ganja.2,13

Spironolakton adalah antimineralokortikoid steroid dan merupakan salah satu

obat yang paling terkait dengan ginekomastia. Ini meningkatkan aromatisasi T hingga
E2, mengurangi produksi T dalam testis, menggantikan T dari globulin ikatan Sex-
hormone (SHBG) dan meningkatkan pembersihan metabolik T. Ini juga mengikat
reseptor androgen, menghalangi pengikatan T dan DHT. , atau menggantikan mereka
dari reseptornya. Namun, tidak semua obat di kelas yang sama menyebabkan
ginekomastia: sedangkan calcium channel blocker nifedipine dan verapamil memiliki
tingkat kausatif tertinggi dari ginekomastia, diltiazem memiliki frekuensi terendah.

7
Sebaliknya, cimetidine memiliki korelasi tertinggi dari keluarga antagonis reseptor
H2, sedangkan ranitidin memiliki yang terendah. Cimetidine mengurangi 2-
hydroxylation dari E2, yang meningkatkan konsentrasi E2 aktif.2,13
 Sirosis dan penyakit hati
Ginekomastia pada pasien dengan sirosis atau penyakit hati disebabkan oleh
peningkatan produksi androstenedion (A) dari kelenjar adrenal, peningkatan
aromatisasi pada A hingga E1, peningkatan konversi E1 menjadi E2, penurunan
clearance androgen adrenal dari hati dan peningkatan SHBG, yang mengarah pada
penurunan level T bebas. Spironolactone juga digunakan untuk mengobati pasien
sirosis, yang dapat memperburuk kondisi. Penggunaan alkohol juga dapat
mengganggu aksis hipotalamus-hipofisis-testis, menyebabkan penurunan kadar serum
T. Akhirnya, tumor dapat menyebabkan ginekomastia karena aktivitas aromatase
yang meningkat pada tumor itu sendiri.11,12
 Kelaparan
Malnutrisi dapat menyebabkan ginekomastia karena penurunan kadar
gonadotropin dan T, ditambah dengan produksi estrogen normal (dan prekursor
mereka) dari kelenjar adrenal. Gonadotropin yang re-feeding meningkat,
menyebabkan sekresi T dan produksi E2, yang meniru pubertas normal. Pasien yang
mengalami re-feeding ginekomastia karena itu sering digambarkan untuk menjalani
'pubertas kedua'.2
 Hipogonadisme
Pria Hipogonadisme primer dapat menyebabkan penurunan produksi T,
peningkatan LH kompensasi, stimulasi sel Leydig, penghambatan aktivitas 17, 20-
lyase dan 17-hidroksilase, peningkatan aromatisasi T hingga E2 dan akhirnya
peningkatan rasio E2 ke T. Sindrom Klinefelter dikaitkan dengan ginekomastia pada
sekitar 80% kasus dan merupakan satu-satunya penyebab kondisi yang juga
menyebabkan peningkatan risiko kanker payudara (risiko meningkat 10-20 kali lipat).
Pada hipogonadisme sekunder, produksi LH rusak, yang menyebabkan penurunan
produksi T dan E2 pada testis. Korteks adrenal terus menghasilkan prekursor estrogen
yang mengalami aromatisasi pada jaringan ekstra-kelenjar, menghasilkan estrogen

8
pada ketidakseimbangan androgen. Meskipun pengobatan dengan gonadotropin dapat
menyebabkan hipogonadisme sekunder, mereka tidak secara langsung menyebabkan
ginekomastia.6,7
 Prolaktin-secreting pituitary adenoma.
Tumor ini juga telah dikaitkan dengan peran kausatif dalam ginekomastia.2
 Hipertiroidisme
Ginekomastia diamati pada 10-40% pria dengan Penyakit Graves. Ini sering
disebabkan oleh stimulasi langsung aromatase perifer, karena peningkatan kadar LH
berkontribusi pada peningkatan kadar E2 dan produksi T dari sel Leydig. Selain itu,
SHBG sering meningkat, yang mengarah ke peningkatan konsentrasi E2. Dalam
kasus hipertiroidisme, pembesaran payudara biasanya diselesaikan setelah pemulihan
keadaan eutiroid.11,12
 Gagal ginjal dan dialysis
Ginekomastia diamati pada sekitar 50% pasien hemodialisis, terutama karena
disfungsi sel Leydig. Gagal ginjal menyebabkan kelainan hormonal, khususnya
penurunan T, peningkatan kadar E2 dan LH dan peningkatan PRL yang sederhana.
Abnormalitas hormonal dapat dibalik dengan transplantasi ginjal tetapi tidak diubah
oleh dialisis. Ginekomastia yang berhubungan dengan dialisis mungkin secara
patogenik sebanding dengan ginekomastia yangre-feeding. Sebelum dialisis, pasien
gagal ginjal telah membatasi diet, bisa kekurangan gizi dan cenderung menurunkan
berat badan. Setelah dialisis, pasien bebas untuk melanjutkan diet reguler dan sering
mendapatkan kembali berat badan. Pada pasien transplantasi ginjal, ginekomastia
juga bisa menjadi efek samping obat, seperti siklosporin.11,12
 Produksi hCG ektopik
Laki-laki yang sehat memiliki tingkat serum hCG yang tidak terdeteksi.
Namun, karsinoma paru, karsinoma lambung, karsinoma sel ginjal dan jarang
hepatoma dapat menyebabkan produksi ektopik hCG, menyebabkan ginekomastia.
Pada laki-laki pra-remaja dengan hCG-mensekresi hepatoblastoma, pubertas sebelum
waktunya juga dapat terjadi.2,7

9
  Hermafroditisme sejati
Pasien dengan hermafroditisme sejati memiliki jaringan ovarium dan testis.
Estrogen yang berlebihan yang disekresikan dari komponen ovarium dapat
menyebabkan ginekomastia dengan menghambat aktivitas cytochrome P450 C17
intra-testis, yang menyebabkan penurunan produksi testosteron.11,12
 Aromatase excess syndrome
Ini adalah bentuk keluarga OD dan X-linked ginekomastia prapubertas.
Inversi heterogen atau polimorfisme gen aromase p450 mengarah ke peningkatan
aktivitas aromatase di jaringan perifer, sehingga kadar estrogen meningkat. Pasien
dengan sindrom kelebihan aromatase ditandai dengan peningkatan kadar E2,
ginekomastia pra-pubertas, usia tulang yang dipercepat pada masa kanak-kanak dan
berkurangnya tinggi dewasa akhir karena fusi epifisis awal.2,11,12
 Stressful life events
Meningkatnya stres dapat menstimulasi kelenjar adrenal untuk mensekresikan
kelebihan prekursor estrogen. Peningkatan kadar kortisol dan E2 serum,
dikombinasikan dengan penurunan serum T, telah dilaporkan pada pasien di bawah
tekanan ekstrim.7
 Tipe I diabetes mellitus
Pria dengan diabetes mellitus tipe 1 yang sudah lama dapat mengalami
mastopathy diabetik, dengan pembesaran difus yang keras pada salah satu atau kedua
payudara. Dalam kasus ini, lesi inflamasi yang ditandai oleh infiltrasi limfositik
duktus mammae dan lobulus diamati secara mikroskopis.2,11,12
 Sindrom Kennedy
Ini ditandai oleh X-linked atrofi otot tulang belakang dan bulbar,
ginekomastia, dan atrofi testis yang umum. Binaragawan yang menyalahgunakan
steroid anabolik untuk meningkatkan massa otot juga dapat mengembangkan
ginekomastia.2,11,12

10
2.4 Epidemiologi
Prevalensi ginekomastia dilaporkan antara 32-65%, karena penggunaan
metode penilaian yang berbeda dan analisis laki-laki dari berbagai usia dan dengan
gaya hidup yang berbeda, sementara data otopsi menunjukkan prevalensi 40%.
Umumnya, distribusi usia trimodal diamati. Puncak pertama terjadi pada masa bayi
atau periode neonatal, dengan kejadian 60-90%. Selama kehamilan, plasenta
mengubah DHEA (dehydroepiandrosterone) dan DHEA‑SO4
(dehydroepiandrosterone ‑ sulfate), yang diturunkan dari ibu dan janin, ke estrone (E1)
dan estradiol (E2), masing-masing. E1 dan E2 kemudian memasuki sirkulasi janin dan
kemudian menstimulasi proliferasi kelenjar payudara, yang menghasilkan
ginekomastia neonatal transien. Biasanya, kondisi ini mengalami regresi dalam 2‑3
minggu setelah persalinan. Puncak kedua terjadi selama masa puber dan memiliki
prevalensi 4-69%. Variasi yang luas ini mungkin disebabkan oleh perbedaan pada apa
yang dianggap sebagai jaringan glandular sub‐areolar normal, dokter yang
mendiagnosis dan yang paling penting variasi dalam distribusi usia populasi pasien.
Gynecomastia pubertas biasanya dimulai pada usia 10-12 tahun dan puncak pada usia
13-14 tahun. Biasanya mengalami kemunduran dalam 18m dan jarang terjadi pada
laki-laki berusia 17 dan lebih tua. Puncak terakhir terjadi pada laki-laki yang lebih tua
(terutama pada mereka yang berusia 50-80 tahun), dengan prevalensi 24-65%.
Ginekomastia senilis umumnya dapat dikaitkan dengan peningkatan adiposa dengan
penuaan, karena jaringan adiposa adalah jaringan utama di mana androgen dikonversi
menjadi estrogen. Tingkat produksi estrogen yang lebih tinggi pada pria yang lebih tua
terkait dengan peningkatan yang berkaitan dengan usia dalam sitokrom sitokrom P19
(CYP19) aktivitas di jaringan adiposa. Faktor lain yang berkontribusi adalah
penurunan testosteron (T) dan penggunaan obat yang dapat mengubah konsentrasi
atau tindakan orrogen atau estrogen.2

2.5 Patogenesis
Jaringan payudara pada kedua jenis kelamin pria dan wanita sec ara
histologi sama saat lahir dan cenderung untuk pasif selama masa anak-anak sampai

11
pada saat puberitas. Pada kebanyakan pria, proliferasi sementara duktus dan jaringan
mesenkim sekitar terjadi saat masa pematangan seksual, yang kemudian diikuti
involusi dan atrofi duktus. Sebaliknya, duktus payudara dan jaringan periduktal pada
wanita terus membesar dan membentuk terminal acini, yang memerlukan estrogen dan
progesteron.14
Karena stimulasi estrogen terhadap jaringan payudara dilawan dengan efek
androgen, ginekomastia dipertimbangkan sejak dulu akibat ketidakseimbangan antar
hormone tersebut. Masa transisi dari prepuber ke post-puber diikuti oleh peningkatan
30 kali lipat hormon testosteron dan 3 kali lipat hormon estrogen. Ketidakseimbangan
relatif antara level estrogen dan androgen menghasilkan ginekomastia. Perubahan rasio
estrogen dan androgen ditemukan pada pasien ginekomastia yang berhubungan dengan
obat-obatan, neoplasma adrenal dan testis, sindrom Klinefelter, tirotoksikosis, sirosis,
hipogonadisme, malnutrisi, dan penuaan.14
Estradiol adalah hormon pertumbuhan pada payudara, yang dapat
meningkatkan proliferasi jaringan payudara. Sebagian estradiol pada pria didapat dari
konversi testosteron dan adrenal estrone. Mekanisme dasar ginekomastia adalah
penurunan produksi androgen, peningkatan produksi estrogen dan peningkatan
availabilitas prekursor estrogen untuk konversi estradiol.14

12
  Peningkatan konsentrasi estrogen serum
Normalnya testis pria dewasa menghasilkan 15 persen estradiol dan kurang dari
5 persen estron dalam sirkulasi. Dan 85 persen estradiol dan lebih dari 95 persen estron
diproduksi di jaringan ekstragonad melalui aromatisasi prekusor. Prekusor utama dari
estradiol adalah testosterone, 95% dihasilkan oleh testis. Androstenedion, androgen
yang disekresikan oleh kelenjar adrenal, menjadi prekursor pada pembentukan estron.
Tempat ekstragrandular yang penting terhadap aromatisasi adalah jaringan adipose,
hati, dan otot. Derajat intervensi substasial antara estron dan estradiol terjadi melalui
reduktase enzim 17-kortikosteroid, yang juga mengkatalis konversi andostenedion ke
testosteron.2,14
Peningkatan patologis dari konsentrasi estrogen dalam serum ditemukan pada
beberapa keadaan. Tumor sel Leydig dan neoplasma adrenokortikal feminis
mensintesis dan menghasilkan jumlah estrogen yang meningkat. Aromatisasi prekusor
estrogen yang meningkat terjadi pada sel sertoli atau tumor seksual testis, tumor sel-
germ testis terdiri dari jaringan tropoblastik, beberapa kanker nontropoblastik, dan pada
pasien obesitas, penyakit hati, hipertiodisme, feminisasi testicular, atau pada sindrom
Klinefelter, pria yang mengkonsumsi spironolakton. Peningkatan aromatisasi juga
ditemukan ditemukan pada penuaan, yang menggambarkan peningkatan lemak tubuh.
Peningkatan idiopatik pada aromatisasi ekstraglandular, biasanya berhubungan dengan
aromatase janin yang mengakibatkan produksi estrogen perifer yang masif.2,14
Meskipun globulin pengikat hormone seksual sama-sam mengikat estrogen dan
androgen, afinitas pengikatan terhadap androgen lebih besar daripada estrogen.
Kemudian, obat-obatan seperti spironolakton dan ketokonazol, yang dapat memecah
ikatan steroid dengan globulin, memecah estrogen lebih mudah daripada endrogen pada
konsentrasi yang rendah. Situasi lain dimana level sirkulasi estrogen bebas dapat
meningkat antara lain metabolism estrogen yang menurun, sebuah mekanisme yang
menyebabkan ginekomastia pada pasien dengan sirosis. Hal ini tidak sepenuhnya benar
karena laju klearens metabolic dari estrogen normal pada pasien sirosis. Konsumsi
estrogen baik sengaja maupun sebagai obat, juga dapat memicu peningkatan dari
konsentrasi estrogen total dan bebas dan menimbulkan ginekomastia pada beberapa

13
pasien. Aktivasi dari reseptor estrogen pada jaringan payudara dapat terjadi pada
konsumsi obat yang memiliki struktur yang sama dengan esterogen seperti
digoksin.2,7,14
 Penurunan konsentrasi androgen serum
Peningkatan rasio estrogen-androgen akan ditemukan pada pasien dengan level
estrogen yang normal atau meningkat tapi mengalami penurunan konsentrasi androgen.
Penurunan sekresi androgen biasanya ditemukan pada pria tua sebagai akibat dari
proses penuaan, pasien dengan hipogonadisme primer atau sekunder, pasien dengan
kekurangan enzim testikuler, atau pada konsumsi obat seperti spironolakton dan
ketokonazol yang menginhibisi biosintesis testosterone. Penurunan sekresi juga
ditemukan pada keadaan hiperesterogenik, baik pada supresi hormone LH hipofisis
yang diinduksi estrogen, yang menghasilkan supresi sekresi hormone testosterone,
maupun pada inhibisi aktivitas enzim sitokrom P-450c 17 di testis yang diiduksi
estrogen yang dibutuhkan pada biosintesis testosterone. Efek yang sama terlihat pada
stimulasi LH pada sel interstisial testis yang terjadi pada hipogonadisme primer,
gonadotropin korionik yang dihasilkan oleh tumor germ-sel testikuler dan ekstragonad
dan pada beberapa neoplasma nontropoblastik, seperti tumor paru-paru, abdomen, hati,
atau ginjal. Level gonadotropin serum yang tinggi menstimulasi aktivitas aromatase sel
interstisial dan peningkatan sekresi estradiol yang kemudian menginhibisi aktivitas
enzim sitokrom P-450c 17. Level testosterone serum juga dapat turun sebagai akibat
peningkatan aromatase testosterone ke estradiol pada beberapa kondisi berhubungan
dengan ginekomastia atau peningkatan klirens dari sirkulasi melalui aktivitas reduktase
cincin reduktase-A testosterone hepatic sebagai akibat konsumsi alcohol. Karena
androgen terikat erat dengan globulin pengikatan hormon seks, maka kondisi-kondisi
yang meningkatkan level dari protein ini dapat mengakibatkan konsentrasi androgen
bebas rendah, terutama jika kondisi tersebut juga menurunkan produksi androgen.7,14
 Masalah reseptor androgen
Defek pada struktur dan fungsi dari reseptor androgen, yang ada pada pasien
dengan sindrom insensitivitas androgen komplit atau parsial, atau pelepasan androgen
dari reseptor androgen payudara oleh obat seperti spironolakton, cyproterone asetat,

14
flutamide, atau cimetidine mengakibatkan efek yang tidak diinginkan pada jaringan
payudara.7,14
 Hipersensitivitas pada jaringan payudara
Ginekomastia terjadi jika jaringan payudara pada pria memiliki sensitivitas
yang meningkat pada estrogen. Meskipun, peningkatan aktivitas aromatase ditemukan
pada pasien ginekomastia. Aromatase androgen ke estrogen dalam jaringan payudara
merupakan penyebab dari ginekomastia idiopatik. Ginekomastia yang terjadi pada
neonatus biasanya diikuti pada masa pubertas yang mendukung bahwa jaringan
glanduler payudara lebih sensitif terhadap stimulasi estrogen pada beberapa pria
dibandingkan pria lainnya.7,14
Hormon utama pada laki-laki adalah testosteron, yang dihasilkan testis . Pada
wanita hormon utama adalah estrogen, yang dikeluarkan oleh ovarium. Kedua
hormon tersebut masing-masing diproduksi oleh kedua kelenjar. Estrogen juga
diproduksi di testis dan sejumlah testosteron juga diproduksi di ovarium.
Ginekomastia terjadi karena ketidakseimbangan antara estrogen (yang menstimuli
jaringan payudara) dan androgen (yang menghambat stimulus).7,14

2.6 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit,
riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Semua laki-laki dengan pembesaran payudara harus diperiksa dengan
maksud untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut seperti (1) Bagaimana onset
pembesaran payudara? (2) Apakah pembesaran berhubungan dengan rasa sakit atau
nyeri ? (3) Apakah pembesaran karena proliferasi kelenjar atau penumpukan lemak?
(4) Apakah pasien memiliki tanda atau gejala kanker payudara? Mungkinkah kondisi
ini terkait dengan tumor testis? (6) Apakah pasien merasa tidak nyaman akibat
pembesaran payudara?2,10,15
Pria sehat dengan ginekomastia stabil dan riwayat negative, pemeriksaan fisik
umumnya tidak memerlukan evaluasi lebih lanjut. Kehadiran nyeri payudara atau
nyeri yang tidak dilaporkan sebelumnya, atau timbulnya pembesaran baru,

15
pertumbuhan yang cepat, atau ukuran payudara> 5 cm, harus segera dilakukan
evaluasi lebih lanjut untuk mendeteksi masalah sistemik yang mendasari.2,10,15
Pada anamnesis riwayat terperinci harus mencakup onset dan lamanya
pembesaran payudara, gejala nyeri atau nyeri tekan, kehilangan atau kenaikan berat
badan, perubahan ukuran, keluarnya puting, retraksi, gejala virilisasi, riwayat
pengobatan (misalnya jika ginekomastia membaik setelah penghentian obat, itu
sangat menunjukkan bahwa obat itu bertanggung jawab), kehadiran penyakit
sistemik, kesuburan, fungsi seksual, riwayat testis tidak turun dan gondong.
Akhirnya, riwayat keluarga ginekomastia harus dinilai, yang mungkin menunjukkan
sindrom insensitivitas androgen, kelebihan aromatase familial, atau tumor sel
Sertoli.2,10
Pada pemeriksaan fisik membedakan ginekomastia sejati dari
pseudogynecomastia dan tumor didasarkan pada pemeriksaan fisik. Pasien berbaring
telentang dengan kedua tangan di belakang kepalanya dan dokter menempatkan ibu
jari dan telunjuknya di setiap sisi payudara dan secara perlahan menyatukannya.
Dalam kasus ginekomastia sebenarnya, dokter akan merasakan cakram atau jaringan
keras yang konsentris dengan kompleks puting-areolar. Pada pasien dengan
pseudoginekomastia jari-jari tidak akan menemui resistensi sampai mereka mencapai
puting. Sebaliknya, karsinoma payudara biasanya muncul sebagai massa unilateral
keras dan tidak teratur yang terletak di luar areola, yang mungkin disertai dengan
dimpling kulit, retraksi puting dan limfadenopati aksila. Pemeriksaan fisik juga harus
mencakup pemeriksaan perut (mungkin ada massa perut) dan testikel. Tanda-tanda
hati, penyakit ginjal, atau hipertiroidisme dapat ditentukan dengan pemeriksaan fisik.
Jika pasien adalah remaja dan hasil pemeriksaan fisik dan genital normal, pubertas
ginekomastia mungkin dan evaluasi harus dilanjutkan pada interval 6 bulan.2,10
Evaluasi laboratorium dalam kasus ginekomastia sejati tanpa penyebab yang
jelas, tes laboratorium harus dikejar, dan harus mencakup, tes fungsi hati, ginjal dan
tiroid (untuk mengecualikan kondisi medis masing-masing), serta tes hormonal (E2,
total dan testosteron bebas, A, LH, FSH, PRL, hCG, DHEA-SO4 atau 17 ketosteroid,
SHBG dan αFP). Pada laki-laki yang menua, hipogonadisme umumnya diamati dan

16
mengukur kadar T dalam semalam dapat informatif: jika levelnya rendah, level T dan
LH harus diukur. Jika testis kecil, kariotipe pasien harus diperoleh untuk
menyingkirkan Sindrom Klinefelter. Jika semua tes negatif, pasien harus didiagnosis
dengan ginekomastia idiopatik.2,10
Metode Imaging Mammography (MMG) adalah metode pencitraan utama
yang digunakan ketika ada kecurigaan kanker. Secara akurat membedakan antara
penyakit payudara laki-laki yang ganas dan jinak dan dapat membedakan
ginekomastia sejati dari massa yang membutuhkan pengambilan sampel jaringan
untuk menyingkirkan keganasan, mengurangi kebutuhan akan biopsi. Sensitivitas dan
spesifisitas MMG untuk kondisi payudara jinak dan ganas lebih besar dari 90%,
tetapi nilai prediktif positif untuk keganasan rendah (55%), karena prevalensi
keganasan rendah pada pasien yang datang dengan ginekomastia. Dalam kasus
pseudogynecomastia, jaringan payudara dipenuhi dengan adipose radiolusen.
Ultrasonografi payudara (USG) secara luas digunakan dalam diagnosis kasus
ginekomastia dan lebih nyaman untuk pasien pria. USG skrotum dan tomografi
komputer terkomputer (CT) juga dapat digunakan. Namun, ketika tidak ada riwayat
atau pemeriksaan fisik yang menunjukkan penyebab patologis yang mendasari, tes ini
tidak dianjurkan dalam praktek klinis, karena mereka tidak akan berguna jika tidak
ada patologi yang mencurigakan. [10] Jika perlu, pencitraan resonansi magnetik
hipofisis dianjurkan.2,10
Biopsi jaringan diperlukan jika membedakan antara ginekomastia dan kanker
payudara tidak dapat dicapai dengan menggunakan temuan fisik dan pencitraan,
biopsi perkutan harus dilakukan. Namun, hasil dari sel yang diambil dalam biopsi
ginekomastia sering tidak cukup, karena ginekomastia adalah lesi yang terutama
berserat. Disarankan bahwa dokter mengikuti algoritma untuk ginekomastia pada
pasien di bawah usia 50 tahun.2,10

17
 Gambar 3. Algoritma evaluasi hormonal pada Ginekomastia.2

2.7 Diagnosis Banding

Pada pasien yang datang dengan jaringan payudara yang teraba, ginekomastia,
pseudogynecomastia, karsinoma payudara dan lesi jinak (termasuk kista dermoid,
lipoma, kista sebasea, peradangan limfoplasmosit, duktus ektasia, hematoma dan
nekrosis lemak) harus dipertimbangkan. Pseudogynecomastia dan ginekomastia benar
dapat dibedakan dengan pemeriksaan fisik, seperti yang dijelaskan di atas. Kondisi
ganas dan jinak dapat dibedakan menggunakan MMG atau jaringan sampling.2

18
2.8 Grading

Grade 1 : Minor but visible breast enlargement without skin redundancy

Grade 2A : Moderate breast enlargement without skin redundancy
Grade 2B : Moderate breast enlargement with minor skin redundancy
Grade 3 : Gross breast enlargement with skin redundancy that looks like a
pendulous female breast.9

2.9 Terapi
Sebelum memulai pengobatan, pasien harus diberitahu bahwa kasus-kasus ini
biasanya jinak dan membatasi diri dan bahwa seiring waktu jaringan fibrotik
menggantikan proliferasi jaringan kelenjar yang bergejala, yang berarti bahwa rasa
sakit dan nyeri akan hilang. Selain itu, ginekomastia onset baru (<6 bulan) sering
secara spontan mengalami regresi baik pada remaja maupun dewasa dan oleh karena
itu pada sebagian besar pasien hanya follow-up yang diperlukan. Pada pria pubertas;

19
85-90% dari kasus regresi antara 6m dan 2 tahun dan kelanjutan setelah usia 17
sangat jarang. Pada orang dewasa, laki-laki asimtomatik dengan pembesaran
payudara lama tidak memerlukan pengobatan dan sebagai gantinya jaminan sudah
cukup. Namun, jika ginekomastia berlangsung selama lebih dari 1 tahun, kejadian
regresi lengkap adalah rendah, karena dominasi jaringan fibrosa padat. Jika
ginekomastia menetap dan berhubungan dengan nyeri yang hebat, nyeri tekan dan
dengan tekanan psikologis, medis dan pilihan bedah tersedia.16-18
Perawatan dipandu oleh penyebab yang mendasarinya dan tujuan intervensi
(menghilangkan ketidaknyamanan, pemulihan penampilan normal, jaminan mengenai
kanker, atau perawatan penyakit yang mendasarinya). Jika ginekomastia diinduksi
obat, gejala dapat menurun ketika obat penyebab dihentikan atau diubah.
Gynecomastia terkait penyakit sistemik mengalami kemunduran dengan pengobatan
gangguan ini (misalnya pengobatan hipertiroidisme, atau operasi pengangkatan testis,
adrenal, atau tumor penyebab lainnya dapat menyebabkan regresi). Pada pasien
hipogonad, pengobatan dengan T dapat menyebabkan regresi dengan memproduksi
androgen, meskipun pada beberapa pasien T dapat mengalami aromatisasi pada E2,
menghasilkan pembesaran payudara lebih lanjut. Dialisis atau pemberian
ginekomastia terkait biasanya terbatas dan jaminan mungkin cukup.16-18
Durasi ginekomastia merupakan faktor utama yang mempengaruhi
pendekatan awal untuk pengobatan. Pada tahap awal, hiperplasia duktus dan
periductal peradangan adalah umum dan ini juga merupakan tahap yang paling
simtomatik dan dapat diobati. Dalam kasus dengan durasi lebih dari 12m, fibrosis
terjadi, sementara peradangan berkurang. Jika intervensi medis direncanakan, maka
harus digunakan pada tahap awal ginekomastia. Di bawah ini, opsi pengobatan
dibahas secara lebih rinci.16-18
 Observasi
Karena ginekomastia biasanya mengalami kemunduran secara spontan, jika
pekerjaan yang sesuai tidak mengungkapkan patologi yang mendasarinya, jaminan
dan follow up periodik direkomendasikan pada interval 6 bulan. Dalam beberapa
kasus, pengobatan mungkin diperlukan, misalnya jika pembesaran payudara yang

20
parah, rasa sakit, atau kelembutan mengganggu aktivitas sehari-hari pasien yang
normal.19-21
 Perawatan medis
Meskipun tidak ada perawatan medis yang menyebabkan regresi ginekomastia
lengkap, mereka dapat memberikan regresi parsial, atau bantuan gejala. Beberapa
agen mengatur ketidakseimbangan hormon yang diduga menyebabkan ginekomastia.
Namun, sebagian besar uji klinis yang mengevaluasi keampuhan dan keefektifannya
kecil dan tidak terkontrol. Pilihan intervensi medis utama adalah androgen, anti-
estrogen dan aromatase inhibitor.22,23
Terapi Androgen - Pada pria dengan hipogonadisme, penggantian testosteron
biasanya meningkatkan ginekomastia, tetapi tidak ada data pendukung untuk
penggunaan androgen pada pria eugonodal. Pada pasien ini, penggantian testosteron
dapat memperburuk ginekomastia karena aromatisasi T to E2. Memang, uji coba
mengungkapkan bahwa testosteron tidak efektif dibandingkan dengan plasebo.
Dehydrotestosterone (DHT) adalah androgen non-aromatizable yang telah disetujui
untuk pengobatan ginekomastia di beberapa negara dan ditemukan efektif dalam studi
yang tidak terkontrol. Danazole adalah androgen lemah yang menghambat sekresi LH
dan FSH dari kelenjar pituitari. Uji coba terkontrol pertama yang menyelidiki
keampuhan danazole pada gynecomastia idiopatik dewasa diterbitkan pada tahun
1979 dan menunjukkan bahwa danazole 200mg / hari dapat secara efektif
mengendalikan gejala, meskipun tidak ada efek yang ditemukan pada kasus
ginekomastia pubertas. Dalam penelitian acak, double blind, danazole secara
signifikan mengurangi kelembutan dan ukuran payudara. Dalam laporan tambahan,
danazole ditemukan kurang efektif dibandingkan tamoxifen (Tmx) dan tingkat
kekambuhan lebih tinggi. Meskipun kedua Tmx dan danazole telah digunakan untuk
mengobati ginekomastia, efek 20 mg / hari Tmx memberikan resolusi 78%, yang
lebih baik danazol 400 mg / hari, yang hanya memiliki tingkat resolusi 40%. Efek
samping danazol termasuk edema, jerawat, mual, kram otot, dan kenaikan berat
badan.24-26

21
 Anti-estrogen - Dalam beberapa tahun terakhir, anti-estrogen telah semakin
digunakan untuk mengurangi efek stimulasi estrogen pada payudara pria. Meskipun
data klinis terbatas, lebih banyak penelitian telah menentukan kemanjuran anti-
estrogen dibandingkan dengan terapi ginekomastia lainnya. Yang penting, ada juga
semakin banyak bukti yang mendukung kegunaan dari golongan obat ini di
ginekomastia, khususnya Tmx. Tmx adalah antagonis estrogen, dan dapat ditolerir
dengan baik, dapat diandalkan dan tidak beracun. agen. Karena dengan cepat
mengurangi rasa sakit, itu harus dianggap sebagai perawatan lini pertama untuk
kasus-kasus simptomatik ginekomastia akut, atau yang gagal sembuh secara spontan.
Namun, ini kurang efektif dalam kasus ginekomastia kronis. Studi mengungkapkan
bahwa rentang dosis efektif Tmx di ginekomastia adalah 10-20Mg / hari untuk 2-4m.
Dalam satu penelitian, Alagaratnam et al. merawat enam puluh satu pria Cina dengan
ginekomastia dengan median 2m. Setelah 36m follow-up, 84% pasien mengalami
remisi total. Dosis efektif raloxifen (Rlx, alternatif anti-estrogen) ditemukan 60 mg /
hari. Lawrence et al. mengobati 38 pasien ginekomastal pubertas persisten dengan
Tmx atau Rlx dan menunjukkan penurunan rata-rata nodul payudara ke diameter 2,1
cm, tanpa efek samping yang serius.Akhirnya, 50 mg / hari clomiphene citrate telah
digunakan untuk mengobati ginekomastia, tetapi memiliki efek terbatas dan
bervariasi. Meskipun anti-estrogen tidak menghasilkan regresi lengkap, mereka
mungkin efektif pada pasien dengan ginekomastia yang menyakitkan.24-26
Inhibitor Aromatase-agen kuat ini memblokir sintesis estrogen dan dengan
demikian menurunkan rasio estrogen terhadap androgen. Anastrozole adalah inhibitor
aromatase yang kuat dan sangat selektif yang menurunkan konsentrasi estrogen pada
pria. Pengobatan Anastrozole dapat ditoleransi dengan baik dan lebih efektif pada
pasien dengan ginekomik pubertas. Itu juga berhasil digunakan untuk mengurangi
kelebihan estrogen dan pembesaran payudara pada pasien dengan kelebihan familial
aromatase, pasien dengan tumor sel Sertoli, dan dua pria hipogonad dengan
ginekomastia yang telah diinduksi oleh terapi testosteron. Testolactone adalah
inhibitor aromatase yang diuji dalam uji klinis ginekom pubertas kecil yang tidak
terkontrol; hasilnya positif. Secara keseluruhan, penggunaan aromatase inhibitor

22
didukung oleh bukti yang tidak lengkap dan manfaat potensial dan efek samping
harus dipertimbangkan sebelum memulai pengobatan.27-29
 Bedah
Pembedahan harus dipertimbangkan sebagai upaya terakhir pada pasien
dengan ketidaknyamanan yang cukup, tekanan psikologis, masalah kosmetik,
ginekomitas lama (> 12m) dan dugaan keganasan. Hal ini tidak dianjurkan pada
remaja sampai testis telah mencapai dewasa. ukuran, karena jika operasi dilakukan
sebelum pubertas selesai, jaringan payudara dapat tumbuh kembali. Tujuan dari
operasi adalah untuk mencapai penampilan normal dari toraks maskulin dengan bekas
luka terkecil yang mungkin. Teknik bedah yang digunakan tergantung pada tingkat
ginekomastia dan distribusi dan proporsi komponen payudara yang berbeda (lemak,
parenkim dan kelonggaran selaput kulit). Teknik yang paling umum digunakan
adalah mastektomi subkutan, yang melibatkan reseksi langsung jaringan kelenjar
menggunakan pendekatan peri-isolar atau trans-areolar, dengan atau tanpa sedot
lemak. Pembedahan yang lebih luas, termasuk reseksi kulit, diperlukan untuk pasien
dengan ginekomastia yang ditandai dan mereka yang mengalami kerutan berlebihan
pada jaringan payudara (dengan penurunan berat badan). Sedot lemak saja sudah
cukup, jika pembesaran payudara murni karena jaringan lemak berlebih tanpa
hipertrofi kelenjar substansial. Analisis histologi jaringan gynecomastia
direkomendasikan karena temuan yang tidak terduga seperti hemangioendothelioma
spindle-cell dan papilloma terjadi pada 3% kasus. Komplikasi operasi mungkin
termasuk kontur ketidakteraturan, hematoma / seroma, mati rasa pada puting dan area
areolar, penumpahan jaringan karena kehilangan suplai darah, asimetri payudara,
nekrosis puting atau flattening dan hipertrofi atau bekas luka yang luas. Penting untuk
dicatat bahwa hasilnya tidak memuaskan secara kosmetik pada 50% pasien.9,15,30

23
 BAB III
PENUTUP

Ginekomastia merupakan kelainan bentuk jinak yang terjadi sekitar 60% dari
seluruh kelainan payudara pada laki-laki dan sekitar 85% dari kelainan benjolan pada
payudara laki-laki. Ginekomastia berhubungan dengan beberapa kondisi yang
menyebabkan pembesaran abnormal dari jaringan payudara pada pria. Ginekomastia
merupakan pembesaran jinak payudara laki-laki yang diakibatkan proliferasi
komponen kelenjar. Ginekomastia biasanya ditemukan secara kebetulan saat
pemeriksaan kesehatan rutin atau dapat dalam bentuk benjolan yang terletak dibawah
regio areola baik unilateral maupun bilateral yang nyeri saat ditekan atau pembesaran
payudara yang progresif yang tidak menimbulkan rasa sakit.1,2
Ginekomastia dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologinya. Ginekomastia
idiopatik terjadi sekitar 75% dari kasus. Keadaan fisiologis terjadi pada bayi baru
lahir, masa pubertas dan lanjut usia (memasuki usia 50-80 tahun). Kondisi patologik
diakibatkan oleh defisiensi testosteron, peningkatan produksi estrogen atau
peningkatan konversi androgen ke estrogenmisalnya pada sindrom klinefelter,
karsinoma adrenal, kelainan hati dan lain-lain juga bisamenyebabkan ginekomastia.
Selain itu, penggunaan obat-obatan juga dapat menyebabkan terjadinya ginekomastia.
Penanganan ginekomastia dilakukan berdasarkan penyebabnya. Secara umum
tidak ada pengobatan bagi ginekomastia fisiologis. Tujuan utama pengobatan adalah
untuk mengurangi kesakitan dan menghindari komplikasi. Penanganan ginekomastia
meliputi tigahal yaitu observasi, medikamentosa dan operasi.1,2

24
 DAFTAR PUSTAKA

1. Braunstein GD. Clinical Practise. Gynecomastia. N Engl J Med

2007;20:357:1229‑37
2. Neslihan C, Sefika BP, Berna E, Reyhan E, Bekir C. Gynecomastia: Clinical
Evaluastion and management. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism.
2014;18:150-58.
3. Carlson HE. Approach to the patient with gynecomastia. J Clin Endocrinol Metab
2011;96:15‑21.
4. Jong WD, Syamsuhidajat R. Editor. Payudara. In. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed 2.
EGC Jakarta : 2005. p: 387-401.
5. Clarke PJ, Hands L. Abnormalities of The male breast. In: Morris PJ, Wood WC,
editors. Oxford Textbook of surgery 2n d Ed. Oxford Press : 2002 Braunstein
GD.
6. Johnson RE, Kermott CA, Murad MH. Gynecomastia‑evaluation and current
treatment options. Ther Clin Risk Manag 2011;7:145‑8.
7. Johnson RE, Murad MH. Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and
management. Mayo Clin Proc 2009;84:1010‑5.
8. Daniels IR, Layer GT. Gynaecomastia. Eur J Surg 2001;167:885‑92.
9. Cordova A, Moschella F. Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment
of gynaecomastia. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008;61:41‑9.
10. Rahmani S, Turton P, Shaaban A, Dall B. Owerview of gynecomastia in the
modern era and the Leeds Gynaecomastia Investigation algorithm. Breast J
2011;17:246‑55.
11. Barros AC, Sampaio Mde C. Gynecomastia: Physiopathology, evaluation and
treatment. Sao Paulo Med J 2012;130:187‑97.
12. Bembo SA, Carlson HE. Gynecomastia: Its features, and when and how to treat it.
Cleve Clin J Med 2004;71:511‑7.
13. Deepinder F, Braunstein GD. Drug‑induced gynecomastia: An evidence‑based
review. Expert Opin Drug Saf 2012;11:779‑95.

25
14. Wilson JD, Aiman J, MacDonald PC. The pathogenesis of gynecomastia. Adv
Intern Med 1980;25:1‑32.
15. Handschin AE, Bietry D, Hüsler R, Banic A, Constantinescu M. Surgical
management of Gynecomastia‑ a 10 year analysis. World J Surg 2008;32:38‑44.
16. Kuhn JM, Roca R, Laudat MH, Rieu M, Luton JP, Bricaire H. Dies on the
treatment of idiopathic gynaecomastia with percutaneous dihydrotestosterone.
Clin Endocrinol (Oxf) 1983;19:513‑20.
17. Eberle AJ, Sparrow JT, Keenan BS. Treatment of persistent pubertal
gynecomastia with dihydrotestosterone heptanoate. J Pediatr 1986;109:144‑9.
18. Jones DJ, Holt SD, Surtees P, Davison DJ, Coptcoat MJ. A comparison of
danazol and placebo in the treatment of adult idiopathic gynaecomastia: Results
of a prospective study in 55 patients. Ann R Coll Surg Engl 1990;72:296‑8.
19. Ting AC, Chow LW, Leung YF. Comparison of tamoxifen with danazol in the
management of idiopathic gynecomastia. Am Surg 2000;66:38‑40.
20. Parker LN, Gray DR, Lai MK, Levin ER. Treatment of gynecomastia with
tamoxifen: A double‑blind crossover study. Metabolism 1986;35:705‑8.
21. Khan HN, Rampaul R, Blamey RW. Management of physiological
gynaecomastia with tamoxifen. Breast 2004;13:61‑5.
22. Hanavadi S, Banerjee D, Monypenny IJ, Mansel RE. The role of tamoxifen in the
management of gynaecomastia. Breast 2006;15:276‑80.
23. Lawrence SE, Faught KA, Vethamuthu J, Lawson ML. Beneficial effects of
raloxifene and tamoxifen in the treatment of pubertal gynecomastia. J Pediatr
2004;145:71‑6.
24. Derman O, Kanbur NO, Kutluk T. Tamoxifen treatment for pubertal
gynecomastia. Int J Adolesc Med Health 2003;15:359‑63.
25. Alagaratnam TT. Idiopathic gynecomastia treated with tamoxifen: A preliminary
report. Clin Ther 1987;9:483‑7.
26. Plourde PV, Reiter EO, Jou HC, Desrochers PE, Rubin SD, Bercu BB, et al.
Safety and efficacy of anastrozole for the treatment of pubertal gynecomastia: A

26
 randomized, double‑blind, placebo‑controlled trial. J Clin Endocrinol Metab
2004;89:4428‑33.
27. Binder G, Iliev DI, Dufke A, Wabitsch M, Schweizer R, Ranke MB, et al.
Dominant transmission of prepubertal gynecomastia due to serum estrone excess:
Hormonal, biochemical and genetic analysis in a large kindred. J Clin Endocrinol
Metab 2005;90:484‑92.
28. Lefevre H, Bouvattier C, Lahlou N, Adamsbaum C, Bougnères P, Carel JC.
Prepubertal gynecomastia in Peutz‑Jeghers syndrome: Incomplete penetrance in a
familial case and management with an aromatase inhibitor. Eur J Endocrinol
2006;154:221‑7.
29. Rhoden EL, Morgentaler A. Treatment of testosterone‑induced gynecomastia
with the aromatase inhibitor, anastrozole. Int J Impot Res 2004;16:95‑7.
30. Dobs A, Darkes MJ. Incidence and management of gynecomastia in men treated
for prostate cancer. J Urol 2005;174:1737‑42.

27