BIODATA PESERTA SAYEMBARA

STIKEN JAYANEGARA MALANG 2019

Nama Lengkap : .....................................................

T.T.Lahir : .....................................................

Jenis Kelamin : .....................................................

Alamat Rumah : .....................................................

No. HP/Whatsapp : .....................................................

Email : .....................................................

Asal Sekolah* : .....................................................

Nis* : .....................................................

Alamat Sekolah* : .....................................................

Kategori

• SMP/sederajat (....)

• SMA/Sederajat (....)

• Mahasiswa/Umum (....)

Jenis Lomba Yang diikuti

• Puisi (....)

• Esai (....)

Cat:

1. Tuliskan jika peserta kategori SMP – SMA / Sederajat (*)

2. Centang yang terdapat dalam kurung

3. Kosongkan yang tidak penting

4. CP: 085299672008 (WA/SMS)

5. Kirim ke: literasibangsaku@gmail.com

 LEMBAR ORISINALITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :............................................................

Alamat Asal :............................................................

Kategori dan Jenis Lomba :............................................................

Judul Esai/Puisi :............................................................

Menyatakan bahwa karya yang saya ikut sertakan dalam Sayembara Nasional oleh STIEKN
Jayanegara Malang adalah murni karya buatan saya sendiri dan belum pernah diikutsertakan
dalam lomba lain yang sejenis.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan kesungguhan.

Kota, tanggal bulan tahun

(Nama Lengkap)