CASE REPORT

TUMOR PAYUDARA

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Intership Indonesia

Disusun oleh:
Mochamad Rizki Budiman

Pembimbing:
Devi Rina Mayhesti, dr.,

PROGRAM INTERNSHIP INDONESIA

RSUD KOTA MATARAM
MATARAM
2018
 STATUS PASIEN

I. KETERANGAN UMUM
Nama : Ny. T D

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Marital : Menikah

Alamat : Mataram

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Benjolan di payudara kanan

Anamnesis :

Sejak ± 1 tahun yang lalu penderita mengeluh adanya benjolan pada payudara
kanan, penderita baru menyadari benjolannya setelah sebesar telur puyuh. Dan tidak
membesar semenjak 1 tahun terakhir.

Pasien mengeluhkan adanya luka borok yang masuk kedalam payudara dan
mengerut dibagian dekat puting susu dengan rasa gatal, kemerahan sekitar luka dan
berdarah. Pasien menyangkal adanya kulit seperti kulit jeruk dan benjolan lain dekat
dengan benjolan yang dikeluhkannya.

Pasien menyangkal adanya benjolan di atas tulang selangka, pusing, nyeri

kepala, muntah , terasa penuh di bagian ulu hati, sesak nafas, sakit dibagian tulang
punggung dan tidak bisa digerakkannya anggota gerak.

Pasien mengakui tidak ada yang mengalami riwayat yang sama serta keluhan
benjolan pada keluarganya. Menstruasi pertama didapat pada usia 12 tahun dan sampai
saat ini masih menstruasi tetapi mulai tidak teratur, pasien memiliki anak 2 dan
menyusui anaknya sampai usia 1,5 tahun. Pasien bekerja sebagai guru dan mengaku
bahwa pasien tidak pernah di sinar sebelumnya, merokok dan minum alkohol. Pasien
mengaku suaminya merokok dan sering merokok di dalam rumah.

Pasien tidak mengeluhkan adanya denam, batuk batuk , penurunan berat badan,
keringat malam, nafsu makan menurun, atau sedang menjalani pengobatan 6 bulan.
Pasien juga mengaku bahwa tidak pernah ada riwayat terjatuh ataupun benjolan di
leher, ketiak, selangkangan atau di bagian perut kiri atas. Pasien juga mengaku tidak
dalam menyusui anaknya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : komposmentis

Gizi : cukup

Sistem limfatik : nodus limfatikus a/r coli, inguinal, LUQ dan axillae kiri dalam
batas normal

Thoraks : Bentuk dan gerak simetris

Pulmo : Sonor, VBS normal kiri=kanan, ronkhi -/-, wheezing -/-,

vokal fremitus (-/-), vokal resonance (-/-), dullness -/-

Abdomen : datar, lembut, hepar dan lien tidak teraba.

Punggung : nyeri ketok tulang vertebrae (-)

Ekstremitas : motorik : ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/5.

Status lokalis :

a/r Mammae dextra

Inspeksi : Asimetris, tertinggal saat diangkat tangannya, ulkus dengan kemerahan

disekitar luka.

Warna : hiperemis (-)

Peau’ de Orange :-

Dimpling :-

Retraksi Puting :+

Krusta :-

Nipple Discharge :-

Edema :-

Nodul satelit :-

Ulkus discharge dan berdarah :+

Palpasi : terdapat massa di bagian central mammae dengan jumlah soliter, ukuran
4x4x3 cm, immobile, konsistensi keras, permukann tidak rata, batas tidak
jelas.

Axillary lymph node: teraba masa di axilla kanan ukuran 2x2x1, soliter, konsistensi keras,
permukaan rata, berbatas tegas.

IV. RESUME

Seorang perempuan, 54 tahun, datang ke poliklinik bedah dengan keluhan

utama benjolan di mammae kiri. Nyeri pada mammae kanan (-), febris (-), KGB axilla (-),
supraclavukula (-), massa di mammae kanan (-), tanda-tanda metastase (-). Menarche 12
tahun, penderita mempunyai 2 orang anak, menyusui anak sampai usia 1,5 tahun.

Haid tidak teratur. Riwayat penyakit serupa ataupun tumor sebelumnya(-).

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa ataupun tumor (-). Riwayat terkena asap roko
dari suami (+).

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Dari
status lokalis didapatkan a/r mammae dextra terdapat massa di bagian central mammae
dengan jumlah soliter, ukuran 4x4x3 cm, immobile, konsistensi keras, permukann tidak
rata, batas tidak jelas. Dengan pembesaran KGB a/r axillae ipsilateral.

Perubahan kulit Kemerahan (-), dimpling (-), edema (-), nodul satelite (-),
gambaran kulit jeruk (-), ulserasi (+). Nipple : Tertarik (+), erosi (-), krusta (+) , Discharge
(+), discharge ulcer and bleeding (+). Status KGB : KGB aksila (+), KGB infraclavikula (-),
KGB supraclavikula (-).

V. DIAGNOSA KLINIS

• DIAGNOSA KLINIS :

Tumor Mammae dextra dengan gambaran paget disease.

e.c dd/- Suspek keganasan.

- Suspek Fibrokistik.

Infeksi:
 - Mastitis.
- Galaktokel.

Keganasan lain:

- Melanoma kutaneus.
- Melanoma maligna.

• DIAGNOSIS KLINIS ONKOLOGI:

Tumor mammae dextra dengan gambaran paget disease suspek maligna, yang
telah menginfiltrasi kulit dan dinding dada, dengan pembesaran KGB axilla ipsilateral,
metastase jauh belum diketahui (T4bN1Mx)

VII. USULAN PEMERIKSAAN

– Pemeriksaan darah rutin
– Pemeriksaan kimia darah: SGOT, SGPT, ureum, kreatinin
– Foto thorax PA
– Pemeriksaan histopatologis (biopsi insisi) dan
– USG Hepar
– Uji reseptor estrogen

VIII. TERAPI
1. MRS
2. INFUS NS 0.9 % 20 TPM
3. Cefoperazon 2 gr. Preop
4. Rencan Op Pro Eksisi
 TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Payudara

Payudara pada wanita menonjol mulai dari iga ke II/III sampai ke VI/VII dan
dari dekat pinggir sternum sampai garis axilla anterior. Tetapi jaringan payudara
sebenarnya bisa lebih luas lagi sampai ke klavikula sebagai suatu lapisan jaringan tipis
dan ke medial sampai ke garis median, ke lateral sampai pinggir otot latissimus dorsi.
Ada suatu bagian dari payudara yang disebut buntut dari payudara atau “axillary
projection of the breast”.

Struktur Dasar

Terdiri atas kelenjar, jaringan ikat fibrosa dan jaringan lemak Jaringan kelenjar,
yang dinamakan kelenjar dan saluran tubuloalveolar, membentuk 15 sampai 20 lobus
yang mengelilingi nipple, masing-masing bermuara ke duktus lactiferous. Di tiap lobus
terdapat lobulus-lobulus. Jaringan ikat fibrosa memberikan struktur penahan dalam
bentuk tali fibrosa atau ligament suspensorium yang dihubungkan baik ke kulit maupun
ke fascia. Jaringan lemak terutama pada permukaan dan area tepi.

Gambar 1. Struktur Dasar Payudara

Setiap kelenjar mammae terdiri atas sekitar 15 sampai 20 lobus. Terdapat ligament
Cooper yang meluas dari fascia pectoralis profunda ke fascia kulit superficial yang
memberikan tahanan. Payudara dibagi menjadi empat kuadran, yaitu upper inner
quadrant (UIQ), lower inner quadrant (LIQ), upper outer quadrant (UOQ) dan lower
outer quadrant (LOQ).

Upper inner
Upper outer
quadrant (UIQ)
quadrant (UOQ)

Upper lower
Lower outer
quadrant (UIQ)
quadrant (UIQ)

Gambar 2. Pembagian Kuadran Payudara

Vaskularisasi

Perdarahan payudara terutama dari cabang arteri perforantes anterior dari

arteri mammaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari arteri aksilaris,
dan beberapa arteri interkostalis.

Drainase limfatik

 Kelenjar getah bening pectoralis (anterior), berlokasi di lipatan aksila anterior (di
antara batas bawah M. Pectoralis mayor).
 Kelenjar getah bening Subscapular (posterior), berlokasi di lipatan aksila
posterior (daerah batas lateral scapula). Drainasenya dari dinding belakang dada
dan sebagain lengan.
  Kelenjar getah bening lateral, berlokasi di daerah humerus atas. Drainasenya
dari lengan.
 Drainase dari KGB pusat di aksila, kemudian ke KGB infraclavicular dan
supraclavicular.
 Sebagian drainase dari payudara ada yang langsung berhubungan dengan KGB
infraclavicular.

Gambar 3. Drainase Limfatik Payudara

Persarafan payudara juga harus diperhatikan dalam proses pembedahan

payudara, apabila ada kerusakan akibat proses pembedahan maka dapat terjadi deficit
fungsional pada saraf yang terkena, sebagai contoh :

Nervus Otot/area persarafan Defisit fungsional

N. torasikus (of Bell) Serratus anterior Winging scapula

N. torakodorsalis Latissimus dorsi Tidak dapat mendorong diri

sendiri untuk berdiri dari
posisi duduk
N. pektoralis medial dan Pektoralis mayor dan minor Kelemahan dari otot
lateral pektoralis
N. interkostobrakhial Menyebrang axilla secara Anestesi pada bagian dalam
transversal menuju bagian dalam lengan
lengan

Gambaran Klinik Karsinoma Payudara

Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke dokter. Benjolan

yang ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan yang jinak, tetapi kadang dapat
diraba benjolan ganas yang melekat pada jaringan sekitarnya. Bila tumor telah besar,
perlekatan biasanya lebih jelas. Kosistensi tumor ganas biasanya keras. Pengeluaran
cairan dari puting biasanya mengarah kepada papiloma atau karsinoma intradukltal.,
sedangkan adanya nyeri lebih mengarah ke kelainan fibrokistik.

Tanda atau gejala yang memndorong penderita karsinoma mamae Persentase

ke dokter
Benjolan mammae yang tidak nyeri 66 %
Benjolan yang nyeri 10 %
Pengeluaran cairan dari puting 10 %
Perubahan mammae (retraksi atau udem setempat) 10 %

Kanker payudara berasal dari jaringan epitelial, dan paling sering terjadi pada
sistem dultal. Mula – mula terjadi hiperplasia sel – sel denga perkembangan sel – sel
atipik. Sel – sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma.
Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sebuah sel tunggal sampai
menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kira – kira diameter 1 cm). Pada
ukuran itu, kira – kira seperempat dari kanker payudara telah bermetastasis.
Kebanyakan dari kanker ditemukan jiaka sudah teraba. Gejala kedua yang paling sering
adalah keluarnya cairan dari puting susu. Yang khas adalah cairan keluar dari muara
duktus satu payudara dan mungkin berdarah. Tanda – tanda lain dapat berupa adanya
perlekatan pada kulit, lekukan pada kulit (akibat distorsi ligamentum Cooper), dan rasa
sedikit tidak enak dan tegang. Pembesaran dan invasi dari sel – sel tumor ke jaringan
parenkin sekitar payudara akan meyebabkan respon fibrosis dan desmoplastik yang
akan menyebabkn pemendekan dari ligamentum Cooper yang akan menyebabkan
retraksi dari kulit (peau d’orange). Yang lebih jarang adalah retraksi puting payudara,
pembengkakan lokal, eritema, atau nyeri. Mungkin terjadi pembesara KGB regional. Jika
penyakit telah berlanjut, dapat terjadi pecahnya benjolan – benjolan pada kulit dan
ulserasi.

Etiologi dan Faktor Resiko

Keluarga
 Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker
payudara dua sampai tiga kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara
kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau
saudara kandung penderita itu menderita kanker bilateral atau pramenopause.

Wanita yang pernah ditangani karsinoma payudaranya mempunyai resiko tinggi

mendapat karsinoma di tempat lain.

Usia

Seperti pada banyak kanker, insiden menurut usia naik sejalan bertambahnya
usia. Usia penderita tumor ganas mamma diatas 25 tahun sampai 65 tahun, terbanyak
40-55 tahun untuk Jepang dan negara-negara yang rendah insidensinya, sedang yang
insidensinya tinggi meningkat makin tua usia (aged-adjusted incidence).

Hormon

Pertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan

keseimbangan hormon. Hal ini terbukti pada hewan coba dan pada penderita karsinoma
mamma. Tikus yang disuntikan estrogen, menderita karsinoma mamma. Perubahan
pertumbuhan tampak setelah penambahan atau pengurangan hormon yang
merangsang atau menghambat pertumbuhan karsinoma mamma. Menarche yang
terlalu cepat atau menopause yang lambat ternyata disertai dengan peninggian resiko.
Resiko terjadinya karsinoma mamma lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak
pertama pada usia lebih muda. Laktasi tidak mempengaruhi tidak mempengaruhi resiko.
Kemungkinan resiko meninggi terhadap adanya kanker payudara pada wanita yang
menelan pil KB dapat disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan
tahun.

Diet

Sampai sekarang tidak terbukti bahwa diit lemak berlebihan dapat

memperbesar atau memperkecil resiko kanker payudara. Namun ada pula yang
berpendapat bahwa diit lemak meninggikan kemungkinan karsinoma mamma karena
peninggian pembentukan estrogen di sub kutis.

Virus

Pada air susu ibu ditemukan (partikel) virus yang sama dengan yang terdapat
pada air susu tikus yang menderita karsinoma mamma. Tetapi perannya sebagai faktor
penyebab pada manusia tidak dapat dipastikan.

Sinar Ionisasi

Pada hewan coba terbukti adanya peran sinar ionisasi sebagai faktor penyebab
kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau
penelitian pada orang setelah pajanan sinar Roentgen, peran sinar ionisasi sebagai
faktor penyebab pada manusia lebih jelas.

Prosedur Diagnostik

I. Pemeriksaan Klinis

I.1. Anamnesis

I.1.1. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya

 Benjolan
 Kecepatan tumbuh
 Rasa sakit
 Nipple discharge
 Nipple retraksi dan sejak kapan
 Krusta pada areola
 Kelainan kulit : dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi
 Perubahan warna kulit
 Bejolan ketiak
  Edema lengan

I.1.2. Keluhan di tempat lain yang berhubungan dengan metastase

 Nyeri tulang
 Rasa penuh di ulu hati
 Batuk
 Sesak
 Sakit kepala hebat, dll

I.1.3. Faktor-faktor resiko

 Usia penderita
 Usia melahirkan anak pertama
 Punya anak atau tidak
 Riwayat menyusukan
 Riwayat menstruasi :
- menstruasi pertama pada usia berapa

- keteraturan siklus menstruasi

- menopause pada usia berapa

 Riwayat pemakaian obat hormonal

 Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain
 Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
 Riwayat radiasi dinding dada

I.2. Pemeriksaan Fisik

I.1.2. Status generalis → cantumkan performance status

I.1.2. Status lokalis

 Payudara kanan dan kiri harus diperiksa

 Massa tumor :
 - lokasi

- ukuran

- konsistensi

- permukaan

- bentuk dan batas tumor

- jumlah tumor

- terfiksasi atau tidak ke jaringan mama sekitar, kulit, m. pectoralis, dan

dinding dada

 Perubahan kulit :
- kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit

- peau d’orange, ulserasi

 Nipple :
- tertarik

- erosi

- krusta

- discharge

 Status kelenjar getah bening :

- KGB axilla : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau
jaringan sekitar

- KGB infra clavicula : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain
atau jaringan sekitar

- KGB supra clavicula : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain
atau jaringan sekitar

 Pemeriksaan daerah yang dicurigai metastasis → paru, hepar, otak

II. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging

II.1. Diharuskan (recomended)

 USG payudara dan mammografi untuk tumor ≤ 3 cm

 Foto thorax
 USG abdomen
II.2. Optional (atas indikasi)

 Bone scanning atau bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis sangat
mencurigai pada lesi > 5 cm
 CT Scan

III. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy

→ Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik dicurigai ganas.

IV. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic)

→ Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau paraffin.

→ Bahan pemeriksaan diambil melalui :

- Core biopsy
- Bopsi eksisional untuk tumor ukuran < 3 cm
- Biopsi insisional untuk tumor :
operable ukuran > 3 cm sebelum operasi definitf,

inoprable

- Spesimen masektomi disertai dengan pemeriksaan KGB

→ Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER 2-neu), cathepsin-D, p53
(situasional)

V. Pemeriksaan Laboratorium
→ rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai perkiraan metastase.

VI. Pentalaksanaan

Sebelum biopsi diagnostik, seorang ahli bedah harus membicarakan kepada

pasien adanya kemungkinan temuan keganasan yang membutuhkan pembedahan,
radiasi dan kemoterapi. Sekali diagnosis karsinoma mamae ditegakan, terapi selanjutnya
ditentukan oleh staging karsinoma tersebut.

Pembedahan

Bila pemerikasaan histopatologis menunjukan tanda tumor ganas, maka

dilanjutkan dengan tindakan bedah kuratif. Bedah kuratif yang mungkin adalah
mastektomi radikal, bedah radikal yang diubah, dan bedah konservatif. Bedah
konservatif selalu ditambah dengan diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa
payudara tersebut. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang harus
dilaksanakan serentak atau disebut juga terapi dengan mempertahankan payudara.
Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke
dinding dada, kulit mamae atau infiltrasi dari kelenjar linf ke struktur sekitarnya. Tumr
disebut operable jika dengan tindakan bedah radikal seluruh tumor dan penyebarannya
di kelenjar limf dapat dikeluarkan.

Bedah paliatif

Bedah paliatif pada karsinoma mamae hampir tidak pernah dilakukan. Karena mungkin
saja tampak massa soliter, tetapi sebenarnya sudah menyebar.

Radioterapi

Radiasi harus dipertimbangkan pada karsinoma mamae yang inoperable atau jika sudah
ada metastase
Kemoterapi

Merupakan terapi sistemik bila sudah ada penyebaran secara sistemik dan juga
sebagai terapi adjuvan. Kemoterapi adjuvant diberikan kepada pasien dengan
metastasis si satu atau beberapa KGB berdasarkan penemuan histo[atologis pasca
mastektomi. Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis dalam tubuh. Diberikan
kombinasi obat berupa siklofosfamid, metrotreksat dan 5 fluorourasil CMF selama 6
bulan pada wanita usia pra menopause. Sedangkan pada wanita pasca menopause
diberikan terapi adjuvan hormonal berupa pil anti estrogen. Kemoterapi paliatif
diberikan pada pasien dengan metastasis sistemik. Obat yang diberikan berupa
kombinasi CMF atau Vinkristin dan Adriamisin (VA) atau 5-fluorourasil, Adriamisin
(adriablastin) dan siklofosfamid (FAC).

Terapi hormonal

Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila telah metastasis jauh. Terapi hormonal
biasanya diberikan paliatif. Tetapi tidak semua karsinoma mamae sensitif terhadap
terapi hormonal. Hanya kurang lebih 60% yang bereaksi baik. Penderita yang responsif
dapat diketahui lewat uji reseptor estrogen pada jaringan tumor.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Seymour I. Schwartz, MD., F.A.C.S. Schwartz’s, Principles of Surgery. 8th Edition.

McGraw-Hill. 2005.
2. Sjamsuhidajat, R.,De Jong, Wim.1997. “Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi”.

Penerbit EGC : Jakarta.

3. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani Wi, Setiowulan W. Kapita Selekta

Kedokteran. 2 ed. Jakarta: Media Aesculapius Universitas Indonesia; 2000.